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第三篇 循环系统疾病 第三章 心律失常 （Arrhythmia） 杜玉芝 学时数：4学时
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讲授目的和要求 1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则
2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗 3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法
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心电图
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正常心电图
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心脏传导系统 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网
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心脏传导系统解剖图
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心肌细胞具有四个特性 1 自律性； 窦房结 ：频率60-100次/分； 房室结 ：频率40-60次/分； 心室肌：30-40次/分。
2 兴奋性； 3 传导性； 4 收缩性。
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心律失常的定义 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现
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传导系统神经支配与血供 传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支
房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉
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心律失常发生机制 冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动 冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）
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折返机制（reentry） 发生折返的条件： 存在折返环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动
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心律失常的分类 一、冲动的形成异常 二、冲动传导异常 （一）窦房结心律失常 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律
（一）窦房结心律失常 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性） 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动 二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征
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按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常 按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常
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快速性心律失常 期前收缩 心动过速 扑动 颤动
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期前收缩 （premature contraction）
房性期前收缩 交界性期前收缩 室性期前收缩
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心动过速（tachycardia） 窦性心动过速 房性心动过速 交界性心动过速（AVNRT， AVRT） 室性心动过速
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扑动与颤动 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动
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缓慢性心律失常 窦性缓慢性心律失常: 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞
逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律
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心律失常的原因 器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常
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心律失常的症状 主要取决于： 心率 心律 基础心脏病 心律失常类型
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心律失常的诊断方法 病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查
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心律失常的治疗 病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 RFCA 起搏器
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抗心律失常药物（1） Ⅰ类：阻滞Na+通道 Ⅰa：奎尼丁（APD） Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD） Ⅰc：心律平（APD）
Ⅲ类：K+通道阻滞剂 Ⅳ类：CCB
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其它有抗心律失常作用的药物 洋地黄 ATP MgSO4 KCl
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快速性心律失常
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期前收缩（premature beats）
是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适
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（atrial premature beats）
房性前期收缩 （atrial premature beats） 特征： 1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒 2.P'后QRS波群正常 3.其后代偿间歇不完全
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（junction premature beats ）
交界性早搏 （junction premature beats ） 特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波, P'-R 间期<0.12秒 2.其后代偿间歇不完全
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室性期前收缩 （ventricular premature beats）
特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波 2.呈二联律
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期前收缩的治疗 房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂 交界性期前收缩：同房性期前收缩
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室性期前收缩的处理（1） 无器质性心脏病室性期前收缩的治疗
一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主
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室性期前收缩的处理（2） 需要紧急处理的室性期前收缩： 急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次）
2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）
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室性期前收缩的处理（3） 慢性器质性心脏病 急性心肌缺血 治疗基础疾病 β-受体阻滞剂 乙胺碘呋酮 改善缺血状况 首选利多卡因
无效则改用β-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物
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窦性心动过速 窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起
心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，频率>100次/分,多为100～180次/分 一般针对原发病及诱因治疗
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窦性心动过速 （sinus tachycardia）
特征： 窦性P波规律出现， 频率为101～160次/分
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房性心动过速（atrial tachycardia）
心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒 心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞
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房性心动过速 特征： 短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。 P’-P’不等，部分未不下传
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房速的治疗 洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物
非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗
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阵发性室上性心动过速 （paroxysmal supraventricular tachycardia）
是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）
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房室结内折返性心动过速 （AVN reentry tachycardia）
本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返 多数患者无器质性心脏病
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房室结双径理象及折返
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心脏电生理检查 存在跳跃现象，且随之发生心动过速 程控刺激可诱发和终止 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性 I II V His d
CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d RV
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房室折返性心动过速 （AV reentry tachycardia）
发生机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速
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房室旁路折返示意图
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预激综合征示意图
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预激综合征心电图 预激综合征右侧显性旁路
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电生理特点 程控刺激可诱发和终止 显性旁路，窦性心律有预激图形 逆行心房激动顺序异常（偏心性） I II V His d CS3,4 p
CS2,3 m CS1,2 d ABL d RV
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室上性心动过速的治疗 1. 兴奋迷走神经的手法 2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄 3. 超速抑制 4. 电复律 5. 药物预防发作
6. 治愈：RFCA
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阵发性室上性心动过速的心电图 特征： 1.P’波不能明视 2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分
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房扑和房颤—病因 阵发性：可见于无器质性心脏病
持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术
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心房扑动（atrial flutter） 特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分
2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐
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心房纤颤（atrial fibrillation）
特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 ～600次/分 2. R-R间期绝对不等
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心房纤颤（atrial fibrillation）
心房纤颤伴室内传导差异 特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分 2.R-R间期绝对不等，心室率快 3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期
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心房扑动的治疗 为右心房内大折返环所致 控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平
预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：RFCA
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房颤的分类 持续时间： 1. 阵发性（paroxysmal）（<48h） 2. 持续性（persistent）（>48h）
3. 永久性（permanent） （>6个月） 发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性） 心室率快慢：快速性房颤（心室率>110次/分）
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房颤的发生机制 折返机制 主导环学说 异位局灶自律性增高 预激合并房颤
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房颤的治疗 病因治疗 控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类 预防复发 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律 抗凝：预防栓塞 治愈：RFCA
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房颤的抗凝治疗 房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗
一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.0～3.0之间 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg 警惕抗凝药物的出血并发症
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预激合并房颤 房颤经旁路前传 容易出现室颤 QRS波形态多样 禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类 减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律
治愈：RFCA
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预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 β受体阻滞剂、异搏定等）
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室性心动过速 （ventricular tachycardia）
自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理
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室速病因 各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病 电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征 少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者
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室速心电图特征 连续三个以上的室早 QRS宽大畸形，常超过0.12秒 心室率为100～250次/分，节律规则 P波与QRS无关系（室房分离）
心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）
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室性心动过速 （ventricular tachycardia）
特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分） QRS波群时间≥0.12秒 2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确 图中箭头所示为心室夺获
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室性心动过速 （ventricular tachycardia）
图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形
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室性心动过速的治疗 补钾，补MgSO4 利多卡因、胺碘酮、异搏定、--B 电复律 手术 RFCA ICD
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室扑室颤 （ventricular flutter and ventricular fibrillation）
为致命性心律失常 临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音 病因同室速 除颤，ICD置入
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缓慢性心律失常
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窦性心动过缓—病因 常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸
心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死 药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平
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窦性心动过缓（sinus bradycardia）
特征： 窦性P波频率<60次/分. 常伴有窦性心律不齐
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窦性停搏 由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动 常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药
迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏
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窦性停搏 特征： 在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数 关系
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病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状
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SSS —原因 冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症 迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物
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SSS—心电图特征 持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分） 窦性停搏、窦房阻滞 常同时合并房室传导阻滞
心动过缓—心动过速综合征：慢—快综合征
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SSS —诊断 典型心电图结合临床症状 Holter 阿托品试验（2mg iv, 15min<90次/分为阳性）
固有心率测定(0.2mg/kg 心得安，0.04mg/kg阿托品) 窦房结恢复时间：确诊SNRT>2000ms
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房室传导阻滞（A-V block） 房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支
按严重程度分：Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB:有部分心房激动不能传入心室；Ⅲ度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室
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房室传导阻滞—病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱
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Ⅰ度AVB 特征: P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般>0.20秒
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Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞 特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始
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Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞 特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常
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Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律） 特征： 1.P-P间期相等,R-R间期相等 2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)
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缓慢性心律失常的治疗 病因治疗 药物治疗 1. 阿托品 2. 异丙肾 3. 氨茶碱 4. 糖皮质激素 起搏器
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起搏器治疗指征 SSS 2度2型以上AVB 长R—R间期 伴有血流动力学异常的表现
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起搏器类型 临时起搏器 永久起搏器
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永久起搏器
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复习思考题 心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？ 期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？
阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行发作期治疗和预防复发治疗？ 房颤的治疗原则有哪些？ 阵发性室性心动过速发作时应如何救治？ 如何诊断和处理病态窦房结综合征？ 房室传导阻滞的分型和治疗原则。
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