Download presentation
Presentation is loading. Please wait.
1
内 科 学 心律失常 （Cardiac Arrhythmia） 内科教研室
2
课时安排：5节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握:常见心律失常的病因、临床表现、心电图 特征和治疗原则 熟悉:心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗 了解:心律失常的发病机制和射频消融治疗方法
3
教学重点与教学难点 重点:常见心律失常的心电图特征 难点:心律失常风险评估及处理方法选择 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体教学
4
心脏传导系统 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网
6
心律失常的定义 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常 。几乎见于所有人,有心脏疾病者更易出现
7
传导系统神经支配与血供 传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支
房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉
8
心律失常发生机制 冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动（后除极） 冲动传导异常 1、传导阻滞（生理性与病理性）
2、折返（reentry）
9
折返机制（reentry） 发生折返的条件： 传导性与不应期各不同的两条或多条通路联成一闭合环
传导快但不应期长的通道发生单向传导阻滞（如期前激动时） 另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再 次激动
10
心律失常的分类 按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常 按发生时心率快慢分类 快速性心律失常 缓慢性心律失常
11
心律失常的分类 窦性心律失常：过速、过缓、心律不齐、停搏 异位心律： 1.被动性：逸搏与逸搏心律（房性、交界区性、室性）
■冲动的形成异常 窦性心律失常：过速、过缓、心律不齐、停搏 异位心律： 1.被动性：逸搏与逸搏心律（房性、交界区性、室性） 2.主动性：期前收缩与阵发性心动过速（房性、交界区性、室性，后者还有房室折返性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动
12
心律失常的分类 ■冲动传导异常 生理性：干扰及房室分离
病理性：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） 房室间传导途径异常：预激综合征
13
心律失常的分类 ■快速性心律失常 期前收缩：房性、交界区性、室性 心动过速：窦性、房性、交界区相关性、室性 扑动：房、室 颤动：房、室
14
心律失常的分类 ■缓慢性心律失常 窦性:过缓、不齐、停搏 传导阻滞：窦房、房内、房室及室内传导阻滞 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律
15
心律失常的原因 器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常
16
心律失常的症状 主要取决于： 心率 心律 基础心脏病 心律失常类型
17
心律失常的诊断方法 病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查
18
心律失常的治疗 病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 RFCA 起搏器
19
抗心律失常药物（1） Ⅰ类：阻滞Na+通道 Ⅰa：奎尼丁（APD） Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD） Ⅰc：心律平（APD）
Ⅲ类：K+通道阻滞剂 Ⅳ类：CCB
20
其它有抗心律失常作用的药物 洋地黄 ATP MgSO4 KCl
21
快速性心律失常
22
期前收缩（premature beats）
是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适
23
（atrial premature beats）
房性前期收缩 （atrial premature beats） 特征： 1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒 2.P'后QRS波群正常 3.其后代偿间歇不完全
24
（junction premature beats ）
交界性早搏 （junction premature beats ） 特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R 间期<0.12秒 2.其后代偿间歇不完全
25
室性期前收缩 （ventricular premature beats）
特征： 1.提前出现的增宽畸形的QRS波群,其前无提前的P波 2.配对间期恒定（折返） 3.代偿间期完全
26
期前收缩的治疗 房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂 交界性期前收缩：同房性期前收缩
27
室性期前收缩的处理（1） 无器质性心脏病室性期前收缩的治疗
一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主
28
室性期前收缩的处理（2） 需要紧急处理的室性期前收缩： 急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次）
2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）
29
室性期前收缩的处理（3） 慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 β-受体阻滞剂 乙胺碘呋酮 急性心肌缺血 改善缺血状况 首选利多卡因
无效则改用β-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物
30
窦性心动过速 窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起
心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，频率>100次/分,多为101～180次/分 一般针对原发病及诱因治疗
31
窦性心动过速 （sinus tachycardia）
特征： 窦性P波规律出现， 频率为101～160次/分
32
房性心动过速（atrial tachycardia）
心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒 心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞
33
房性心动过速 特征： 发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。 P’-P’不等，部分未不下传
34
房速的治疗 洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物
非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗
35
阵发性室上性心动过速 （paroxysmal supraventricular tachycardia）
是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 根据折返的部位分为4种，后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）
36
阵发性室上性心动过速的心电图 特征： 1.心率150～250次/分,节律规则;
2. QRS波群为室上性;3.P波为逆行性,常难区分:4.起始突然,常由房早诱发，PR间期显著延长（仅慢-快型AVNRT有此特征）
37
房室结内折返性心动过速 （AVN reentry tachycardia）
本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返 多数患者无器质性心脏病
38
房室结双径理象及折返
39
心脏电生理检查 存在跳跃现象，且随之发生心动过速 程控刺激可诱发和终止 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性
40
房室折返性心动过速 （AV reentry tachycardia）
发生机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速
41
房室旁路折返示意图
42
预激综合征示意图
43
心电图表现 P-R间期＜0.12s QRS波起始部粗钝预激波（△波） 继发性ST-T改变
44
预激综合征心电图 预激综合征右侧显性旁路（B型预激）
45
电生理特点 程控刺激可诱发和终止 显性旁路，窦性心律有预激图形 逆行心房激动顺序异常（偏心性）
46
室上性心动过速的治疗 1. 兴奋迷走神经的手法 2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄 3. 超速抑制 4. 电复律 5. 药物预防发作
6. 治愈：RFCA
47
房扑和房颤—病因 阵发性：可见于无器质性心脏病
持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术
48
心房扑动（atrial flutter） 特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分
2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐
49
心房扑动的治疗 为右心房内大折返环所致 控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平
预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：RFCA
50
房颤的分类 持续时间： 1. 阵发性（paroxysmal）（<48h） 2. 持续性（persistent）（>48h）
3. 永久性（permanent） （>6个月） 发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性） 心室率快慢：快速性房颤（心室率>110次/分）
51
房颤的发生机制 折返机制 主导环学说 异位局灶自律性增高 预激合并房颤
52
心房纤颤（atrial fibrillation）
特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 ～600次/分 2. R-R间期绝对不等
53
心房纤颤（atrial fibrillation）
房颤伴室内传导差异 特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分 2.R-R间期绝对不等，心室率快 3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期
54
房颤患者脑卒中危险分层 参考 CHADS2方案 ACC/AHA/ESC指南 ACCP指南 充血性心衰：1 高血压： 1 ＞75岁： 1
高血压： ＞75岁： 糖尿病： 脑卒中或缺 血性脑病 低危=0 中危=1 高危≧2 高危：血栓史 ≧2个中危特征 中危：≧75岁 高血压 心衰 糖尿病 LEF≦35%或缩 短分数<25% 低危:无中或高危特征 高危：血栓史 ≧2个中危 中危: ≧75岁 高血压 心衰 糖尿病 左室收缩功能 中至重度损害 低危:无中或高危特征
55
卒中危险与处理 参考 低危：卒中发生率为1.0％/y，可用阿司 匹林75-150mg/d预防。
中危：卒中发生率为1.5％/y，可用华法令 （INR 2-3）或阿司匹林75-150mg/d。这 可综合患者的意愿，出血风险，INR检测条 件来选择。 高危：卒中发生率为2.5-5％/y，需用华法 令（INR 2-3）。
56
卒中危险与处理 参考 如果患者年龄大于75岁，因老年患者出血 风险较年轻患者高1倍，INR可控制在 。同时血压控制不佳的患者也要注意出 血风险。 极高危： >4分，卒中发生率>7%/y。 另外华法令抗凝患者一旦发生脑梗塞，因 INR一般大于1.4往往无法溶栓。
57
房颤研究现状与思考 参考 近代大规模临床试验的结论：死亡率﹑住院率和心血管事件等方面，控制心室率与转复窦律组之间没有明显差别。
维持窦律不降低卒中/动脉栓塞。 维持窦律对心衰是否有益仍然存在疑问。 维持窦律对大多数患者的症状和生活质量影响轻微。 维持窦律需要更多的费用。
58
房颤的治疗 病因治疗 控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类 预防复发 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律 抗凝：预防栓塞 治愈：RFCA
59
房颤的抗凝治疗 房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗
一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.0～3.0之间 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg 警惕抗凝药物的出血并发症
60
预激合并房颤 房颤经旁路前传 容易出现室颤 QRS波形态多样 禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类 减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律
治愈：RFCA
61
预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 β受体阻滞剂、异搏定等）
62
室性心动过速 （ventricular tachycardia）
自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理
63
室速病因 各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病 电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征 少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者
64
室速心电图特征 连续三个以上的室早 QRS宽大畸形，常超过0.12秒 心室率为100～250次/分，节律规则 P波与QRS无关系（室房分离）
心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据） 持续性室速：发作＞30秒
65
室性心动过速 （ventricular tachycardia）
特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分） QRS波群时间≥0.12秒 2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或 室性融合波，则诊断明确 图中箭头所示为心室夺获
66
室性心动过速 （ventricular tachycardia）
图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图， ORS波宽大畸形
67
室性心动过速的治疗 补钾，补MgSO4 利多卡因、胺碘酮、异搏定、--B 电复律 手术 RFCA ICD
68
室扑室颤 （ventricular flutter and ventricular fibrillation）
为致命性心律失常 临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音 病因同室速 除颤，ICD置入
69
心电图表现 心室扑动 快速而规则的大幅度的正弦曲线状波，频率为150～250次/min QRS波与T波融合无法辨认，等电线消失 心室颤动
70
心室扑动和心室颤动
71
缓慢性心律失常
72
窦性心动过缓—病因 常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸
心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死 药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平
73
窦性心动过缓（sinus bradycardia）
特征：窦性P波频率<60次/分. 常伴有窦性心律不齐
74
窦房阻滞 I度在ECG无法诊断，Ⅲ度与窦性停搏难以鉴别 Ⅱ度I型：PP间期逐渐缩短，直至出现一次长PP间期，该长间期小于基本PP间期的两倍
75
窦性停搏 由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动 常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药
迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏
76
窦性停搏 特征： 在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)；长的P-P与短的P-P不成数关系；长间隙中可有交界性或室性逸波
77
病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状
78
SSS —原因 冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症 迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物
79
SSS—心电图特征 持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分） 窦性停搏、窦房阻滞 常同时合并房室传导阻滞
心动过缓—心动过速综合征：慢—快综合征 注:窦性慢,异位快(房性)
80
SSS —诊断 典型心电图结合临床症状 Holter 固有心率测定(0.2mg/kg 心得安，0.04mg/kg阿托品)
正常值:118.1-(0.57×年龄) 窦房结恢复时间：确诊SNRT>2000ms
81
房室传导阻滞（A-V block） 房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支
按严重程度分：Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB:有部分心房激动不能传入心室；Ⅲ度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室
82
房室传导阻滞—病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱
83
Ⅰ度AVB 特征: P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率﹑年龄有关),一般>0.20秒
84
Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞 特征: P-R间期逐渐延长，直至P波后脱落一个QRS波群；P-R间期缩短，继之又逐渐延长，周而复始
85
Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞 特征: P-R间期固定，下传的QRS波群正常；P波呈比例脱落，
86
Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律） 特征： 1.P-P间期相等,R-R间期相等 2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)
87
室内传导阻滞 指希氏束分叉以下部位的传导阻滞,可分左束支、右束支、左前分支、左后分支阻滞,完全性和不完全性阻滞
单支、双支阻滞无临床症状，三支阻滞与完全性房室传导阻滞有相同的临床表现。 病因治疗，单支心室内阻滞无需特殊治疗，双支、三支阻滞应安装人工心脏起搏器
88
病因与发病机制 右束支细而长，易于受损。也见于健康人 。左束支阻滞常提示心肌弥漫性病变，多见于左心室负荷过重的心脏病变
左前分支、左后分支阻滞：以左前分支阻滞多见，常见于冠心病 双束支、三束支阻滞多见于原因不明的传导系统退行性变，也见于心肌炎、急性心肌梗死
89
右束支传导阻滞心电图表现 QRS波群在V1、V2导联呈rSR′或M型， V5、V6导联呈qRS或RS型，S波宽钝
QRS波群时间≥0.12s为完全性，＜0.12s为不完全性 继发性ST-T改变，以R波为主的导联ST段压低，T波倒置
90
右束支传导阻滞
91
左束支传导阻滞心电图表现 ■继发性ST-T改变，以R波为主的导联ST段压低，T波倒置
■ V1 、 V2呈QS或rS波形，V5、V6导联QRS波群呈粗钝、切迹的R波，其前无q波 ■ QRS波群时间≥0.12s为完全性，＜0.12s为不完全性 ■继发性ST-T改变，以R波为主的导联ST段压低，T波倒置
92
左束支传导阻滞
93
左前分支传导阻滞心电图表现 ■心电轴左偏在-45°～-90°之间 ■ Ⅰ，aVL导联呈qR波，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联呈rS波形，SⅢ＞SⅡ
■ QRS波群时间＜0.12s
94
左前分支传导阻滞
95
左后分支传导阻滞心电图表现 ■心电轴右偏＞+120° ■ Ⅰ，aVL导联呈rS波形，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联呈qR形
■ QRS波群时间＜0.12s
96
复习思考题 1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律 失常有哪些？ 2.期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？
3.阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种 不同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行 发作期治疗和预防复发治疗？ 4.房颤的治疗原则有哪些？ 5.阵发性室性心动过速发作时应如何救治？ 6.如何诊断和处理病态窦房结综合征？ 7.房室传导阻滞的分型和治疗原则。
Similar presentations
