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腹 泻 病 Diarrhea Diseases 授课对象:03级七年制 授课时间:06年10月16日.

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1 腹 泻 病 Diarrhea Diseases 授课对象:03级七年制 授课时间:06年10月16日

2 世界银行最新发布的《2005年世界发展指标》如是说:
只有33个国家有望在2015年实现在1990年的基础上把儿童死亡率降低三分之二的目标。 发展中国家有近1100万儿童在五岁前夭折,他们大多数死于在发达国家很容易预防的疾病,包括急性气管炎、痢疾、天花和霍乱,这些疾病是造成发展中国家48%儿童死亡的原因。 **《世界发展指标》是世界银行一年一度的经济、社会、环境、商业、技术指标汇编

3 一、概述 (Overview) 腹泻病的定义(Definition): 多病原多因素引起的大便次数增多,大便性状改变为特点的消化道综合征。
是我国婴幼儿最常见的疾病之一 小婴儿发病率高(6月~2岁)

4 急性:<2周 迁延性:2周2月 慢性:>2月 感染性腹泻 按病因分 非感染性腹泻 按病程分 轻型腹泻 按腹泻程度分 中型腹泻
重型腹泻

5 二、临床表现(Clinical Manifestation)
胃肠道症状 Symptom of gastrointestinal 水、电解质 酸碱平衡紊乱 Disturbance of water、electrolyte and acid-base balance 腹泻(Diarrhea) 呕吐(Vomiting) 腹痛(Abdominal pain) 脱水(Dehydration) 代谢性酸中毒(Metabolic acidosis) 电解质紊乱(Disturbance of electrolyte)

6 不同程度脱水表现 轻 中 重 失水量(占体重%) 5% 5~10% >10% 精神 良好或稍萎 萎、烦躁 极萎、淡漠 眼泪 有 少 无
轻 中 重 失水量(占体重%) % ~10% >10% 精神 良好或稍萎 萎、烦躁 极萎、淡漠 眼泪 有 少 无 口干 皮肤弹性 无变化 较差 极差 眼眶、前囟 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 尿量 稍减 明显减少 极少或无 循环 好 四肢凉 四肢冰凉或BP

7 不同性质脱水体征 等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水 血钠 130~150mEq/L <130mEq/L >150mEq/L
等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水 血钠 ~150mEq/L <130mEq/L >150mEq/L 皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有/无 皮肤温度 凉 冰凉 凉或热 皮肤弹性 差 极差 尚可 皮肤湿度 干 湿而粘 极干 粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴 眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷 神志 嗜睡 昏迷 易激惹 脉搏 快 快 稍快 血压 正常或低 很低 正常或稍低

8 不同性质脱水 低渗性脱水 (Hypotonic) 细胞  细胞 间质 细胞 间质  间质 水 正常 若用水治疗 缺电解质 血浆低渗
(缺Na+>缺水) 细胞 细胞 间质 细胞 间质 间质 正常 若用水治疗 缺电解质 血浆低渗 间质\细胞液高渗 细胞外液仍低渗 更多的水进入细胞 水由血浆区进入间质区 并进入细胞内 细胞膨胀 细胞更膨胀

9 不同性质脱水 高渗性脱水 (Hypertonic)   细胞  细胞 间质 细胞  正常 缺水 用生理盐水治疗 细胞外液渗透压
(缺水>缺Na+) 间质 间质 细胞 细胞 间质 细胞 生理 盐水 正常 缺水 用生理盐水治疗 细胞外液渗透压 血浆高渗 水从间质区和细胞区 进入血浆 更多的水进入细胞外液 水 肿 胞内脱水

10 Summary 一、腹泻病 二、临床表现: 多病原多因素引起的大便性质改变,大便次数增加的常见疾病。 1、腹泻等胃肠道症状
小婴儿发病率高(6月~2岁) 二、临床表现: 1、腹泻等胃肠道症状 2、脱水:程度、性质 3、代谢性酸中毒 4、电解质紊乱:低血钾、低血镁 、低血钙

11 简史:腹泻4天,发热1天,大便次数增多,6~7次/天,为黄色水样便, 无粘胨、脓血,量中等。有时伴有呕吐,吐出为胃内容物,吐后
病例一: 顾沁,女,10个月,于2001年3月2日入院。 简史:腹泻4天,发热1天,大便次数增多,6~7次/天,为黄色水样便, 无粘胨、脓血,量中等。有时伴有呕吐,吐出为胃内容物,吐后 仍能进食,胃纳可,入院当天发热38.7℃。病程中一直服用口服 补液盐溶液补充液体,尿量多。无不洁饮食史。 体检:T 37℃,P120次/分,R30次/分,Bp11/7.5Kpa。神清,精神好, 哭声响亮,哭时泪多,口唇红润,前囟平,颈软,心肺㈠,全腹 平软,肝肋下1.5cm,质软,肠鸣音活跃。四肢暖,皮肤弹性好。 实验室检查:粪常规㈠,粪轮状病毒抗原㈠ 血Na+135mmol/L,K mmol/L ,Cl-104 mmol/L, 血CO2CP 22mmol/L 粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌):无细菌生长 2006年10月16日讨论 

12 简史:腹泻3天伴呕吐4次,大便次数增多,3~4次/天,渐增至8~9次/天, 为蛋花汤样便,无粘胨、脓血,量多。伴有呕吐4次,为胃内容物,
病例二: 陈子豪,男,9个月(10kg),于2001/10/27入院。 简史:腹泻3天伴呕吐4次,大便次数增多,3~4次/天,渐增至8~9次/天, 为蛋花汤样便,无粘胨、脓血,量多。伴有呕吐4次,为胃内容物, 非喷射性,胃纳不佳,否认不洁饮食史。入院当天患儿精神软, 胃纳差,尿量明显减少。 体检:T 37.8℃,P130次/分,R23次/分,Bp11/8Kpa,神清,精神萎, 刺激后哭声响亮,哭时泪少,眼眶稍凹陷,唇红、干燥, 前囟1.0×1.0cm,凹陷,颈软,浅表淋巴结㈠,心肺㈠,全腹 平软,肝脾肋下未及,肠鸣音活跃。四肢暖,皮肤弹性差, 皮疹㈠,NS㈠。 实验室检查:粪常规㈠,粪轮状病毒抗原㈠,血柯萨奇病毒抗原(+) 10/27:血Na+130mmol/L,K mmol/L ,Cl-105 mmol/L, CO2CP17 mmol/L 10/28:血Na+130mmol/L,K mmol/L ,Cl-103 mmol/L , CO2CP22 mmol/L 血常规:Hb 130g/L,WBC 4.3×109/L,N 22%,L78% 粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌):无细菌生长 2006年10月16日讨论

13 要求: ⒈总结本病例的病史特点。 ⒉做出初步诊断并说明诊断依据。 ⒊制定相应的诊疗计划。 ⒋需要继续注意观察的事项。

14 代谢性酸中毒(Metabolic acidosis)
血浆CO2-CP < 40Vol%(17.8mEq/L) 重症代酸—血浆CO2-CP < 25Vol%(11mEq/L) 原因: 1)碱性物质随大便丢失 2)进食少等,脂肪氧化酮体产生多 3)血容量肾循环差排出酸性代谢产物 4)血液粘稠血循环缺氧乳酸堆积 临床:神萎、嗜睡、呼吸深快(<6M婴儿呼吸代偿功能差,呼吸节律改变不明显) 严重者意识不清、口唇樱红、呼气有丙酮味(烂苹果味)

15 低钾血症(Hypokalemia) 常在水泻一周以上才有明显表现 原因: 低钾血症的临床表现不仅取决于血K的浓度,更取决于缺钾的速度。
1)丢失过多 2)摄入少 3)肾保钾较保钠功能差,缺水时仍有钾离子继续排出 低钾血症的临床表现不仅取决于血K的浓度,更取决于缺钾的速度。 临床:肌无力(肌麻痹、麻痹性肠梗阻)、腱反射、腹壁反射减弱或消失 肾浓缩功能  多尿、心率紊乱、BP

16 低血镁低血钙症 低血钙 (Hypocalcaemia): 酸中毒未纠正:血Ca++浓度相对增高 (结合钙 ,离子钙 )
酸中毒纠正后:血清结合钙,离子钙 低血镁 (Hypomagnesaemia) 较少见,多为营养不良和久泻者 正常:1.6~2.6mEq/L,< 1.3mEq/L时出现症状

17 为什么脱水早期,钾离子总量减少,而血清钾多数正常?
为什么随着脱水的纠正,低血钾的症状反而会出现呢?

18 血液浓缩 酸中毒 尿少 脱水、酸中毒时: 随着酸中毒的纠正: 酸中毒纠正,K+进入细胞内 排尿增加,排K+ 糖原合成时消耗K+ 
(输入GS合成糖原时) 血K+ ,出现症状

19 二、病因 (Etiology) (一)易感因素(内因)Predisposing factor 消化系统发育不成熟 机体防御功能差 人工喂养

20 (二)感染(外因)Infectious factor
肠道内病毒感染 占80% 轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等 肠道内细菌感染(不含法定传染病:菌痢、伤寒、霍乱) 大肠杆菌:肠致病性 (EPEC)、产肠毒素(ETEC)、 肠侵袭性 (EIEC )、肠粘附性 (EAEC)、 肠出血性 (EHEC) 其他细菌:空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、 鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌

21 肠道内真菌感染 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 肠道内寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等 肠道外感染:症状性腹泻 上感、肺炎败血症等 (可能的原因)

22 (三)喂养及护理不当(10%)Inappropriate of feeding and nursing
喂养质和量不当 环境、情绪影响 (四)食物过敏及吸收不良 Food allergy and malabsorption 牛奶、豆浆过敏 酶的缺乏、脂肪泻 喂养质和量不当:食物过量或食物成分不恰当 环境、情绪影响:1、受凉(肠蠕动);2、过热(胃酸、消化酶分泌);3过渡哭叫、情绪紧张或低落(植物N紊乱)

23 三、发病机制 (一)肠毒素(enterotoxin)作用 Pathogenesis 腹 泻 ATP 不耐热 腺苷酸 (LT) 环化酶
激活 腺苷酸 环化酶 水、钠、氯 向肠腔转移 CAMP 小肠液总量增加 腹 泻 耐热 (ST) GTP 激活 鸟苷酸 环化酶 CGMP 肠液分泌

24 (二)细菌直接侵袭作用 炎性变化明显: 粘膜充血、水肿、 渗出、溃疡、出血 小肠 结肠 直接侵袭 肠壁

25 (三)病毒感染 病毒侵入 回吸收功能 渗透性腹泻 双糖酶 (乳糖酶) 乳糖 水 电解质 双糖 分解不全 Na转运 障碍

26 (四)非感染性腹泻 饮食不当 消化功能 紊乱 食物 发酵腐败 食物过量 成份不当 肠腔内渗透压 渗透性腹泻

27 五、诊断 诊断不困难 Diagnosis 根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状 判断 脱水程度 性质 判断 电解质紊乱 酸碱平衡紊乱
判断 电解质紊乱 酸碱平衡紊乱 判断 感染性 非感染性 1、有无感染症状 2、大便Rt:无或偶见WBC 较多WBC

28 六、鉴别诊断 (differential diagnosis) 生理性腹泻 (physiological diarrhea)
细菌性痢疾 (bacillary dysentery) 导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 (乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、过敏性腹泻)

29 七、治 疗 (Treatment) (一)调整饮食、减轻胃肠道负担 (二)纠正水及电解质紊乱 (三)控制感染、合理应用抗生素
微生态疗法、肠粘膜保护剂、避免用止泻剂 (四)加强护理,避免继发感染

30 八、预防 (prophylaxis) (一)加强卫生宣教,培养良好卫生习惯 (二)提倡母乳喂养 (三)避免滥用抗生素、防止肠道、菌群失调
(四)腹泻流行时加强消毒隔离

31 几种不同病原所致的肠炎 轮状病毒肠炎 (rotavirus enteritis)
致病性大肠杆菌肠炎(pathogenic colibacillus enteritis) 空肠弯曲菌肠炎 耶尔森菌小肠结肠炎 鼠伤寒沙门菌肠炎 伪膜性小肠结肠炎(抗生素诱发) 白色念珠菌肠炎(candida enteritis)

32 几种不同病原所致的肠炎 秋季腹泻 粪-口或呼吸道传播 6~24月小婴儿 伴发热、上感、呕吐
大便:三多(次数多、量多、水分多)黄色水样或蛋花汤样,少量粘液 脱水:轻/中度,等渗/高渗 常有酸中毒 轮状病毒 肠炎 (rotavirus enteritis)

33 几种不同病原所致的肠炎 多发于夏季 各年龄期(营养不良、人工喂养) 起病缓慢,部分迁延 病初不发热,少有呕吐
大便:黄绿色稀便或蛋花汤样,较多粘液,腥臭味 大便培养 脱水:多为等渗/低渗 致大肠菌 肠炎 (pathogenic colibacillus enteritis)

34 几种不同病原所致的肠炎 常并发于其他感染 大便:黄色稀便、泡沫多、带粘液 大便镜检:有真菌孢子体及菌丝 白色念珠菌 肠炎 “豆腐渣”样
(candida enteritis) 常并发于其他感染 大便:黄色稀便、泡沫多、带粘液 “豆腐渣”样 大便镜检:有真菌孢子体及菌丝

35 掌 握 病因 发病机制 临床表现 诊 断 鉴别诊断 治 疗


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