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类风湿关节炎 Rheumatoid Arthritis RA
基础知识
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一种慢性的以侵犯关节方式为主要特征的，原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病
定义 一种慢性的以侵犯关节方式为主要特征的，原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病
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流行病学特点 地区性 全球范围 患病率 国外1~2%，中国0.35~0.4% 性别 女 > 男 年龄 各年龄段，40~50岁发病高峰
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病 因 遗传 同卵双生30-40，异卵双生5% HLA-DR4，白人60-70%，对照20-25% 中国人40-45%，对照14-18%
病 因 遗传 同卵双生30-40，异卵双生5% HLA-DR4，白人60-70%，对照20-25% 中国人40-45%，对照14-18% HLA-DR1，6，9，10 DQ 感染：病毒，细菌
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发病机制 分子模拟学说 外来抗原 人体免疫反应 Ag分子某些片断类似机体内结构 自身免疫反应 局部组织MHC-II分子过度表达
外来抗原 人体免疫反应 Ag分子某些片断类似机体内结构 自身免疫反应 局部组织MHC-II分子过度表达 外来抗原 MHC-II过度表达 自身抗原暴露 T细胞
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病 理 滑膜炎症反应 衬里细胞层增厚 间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成 软管和骨破坏 微血管新生 滑膜细胞表达多种激活抗原 关节腔积液
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临床表现 (1) 一般症状 典型表现 关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限 急性，慢性 单关节，少关节，多关节 对称 每个动关节均可受累 晨僵
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临床表现 (2) 关节外表现 类风湿结节 % 血管炎 心脏 肺：5种表现，Caplan综合征 肾：注意药物损伤 神经病变 眼
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实验室检查 血液 常规 ESR，CRP ANA等 RF 滑液 粘蛋白试验降低 WBC 5,000-20,000/mm3, 多核为主
蛋白 > 3.5 g/dl 滑膜活检
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放射学检查 骨质疏松 囊性变 侵蚀性改变 关节僵直融合
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诊断：87年美国风湿病学会(ACR) 诊断标准 (1)
晨僵 - 关节及其关节周围晨僵持续至少1小时 3个或3个以上的关节炎 - 医生所观察到的14个关节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）中，至少3个关节区有软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生） 手关节炎 - 腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀
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诊断：87年美国风湿病学会(ACR) 诊断标准 (2)
对称性关节炎 - 同时累及左右两侧相同的关节区 类风湿结节 - 位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节 血清RF阳性 - 无论何种检测方法都应有对照，并要求在正常对照组中阳性率小于5％
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诊断：87年美国风湿病学会（ACR） 诊断标准 (3)
X线改变 - 前后位手和腕X线有典型的类风湿关节炎改变，必须包括骨侵蚀或肯定的关节局限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙 上述7条中满足4条或4条以上可诊断RA 其中第1～4条至少持续6周
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关节功能状态分类标准 I级：能完成日常工作而无障碍。 II级：能从事正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适。
IV级：大部分或完全失去活动能力，患者长期卧床或依靠轮椅，生活不能自理。
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进展性类风湿关节炎分类标准 I期：正常或关节端骨质疏松。 II期：有骨质疏松，并偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀。
IV期：除II，III期的改变外，并有关节融合，关节纤维化或骨强直。
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RA临床缓解标准 至少符合五项，并持续至少2个月
晨僵<15分钟 无疲乏感 无关节痛(病史) 无关节压痛或活动时关节痛 关节或腱鞘无软组织肿胀 ESR：男<30mm/hr, 女<20mm/hr
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特殊临床类型 Still 病 Felty 综合征 回纹型风湿病 RS3PE (血清阴性拌可凹性浮肿和 对称性滑膜炎)
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几种新的自身抗体 在RA中的意义 AKA (抗角质蛋白抗体) APF (抗核周因子) 抗Sa抗体 抗RA33/RA36 抗CCP抗体
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诊断要点 鉴别诊断 骨关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 结缔组织病所致的关节炎 其他
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病理性变形 - 脊柱强直
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RA和OA的鉴别要点(1) RA OA 发病年龄 中老年，高峰30-50岁 原发性OA多在50岁以上 性 别 女性优势 女性优势
性 别 女性优势 女性优势 诱发因素 HLA-DR4 损伤，肥胖，先天异常 起病方式 多数缓慢，有时急性 缓慢 全身症状 有 几乎不存在 早期症状 晨僵，关节肿痛 活动后疼痛加剧 受累关节 掌指，腕，MCP关节 负重关节(膝、髋、颈腰椎) DIP关节(Heberden结节)
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RA和OA的鉴别要点(2) RA OA 体征 软组织肿胀，关节梭形变 有骨贽，软组织肿胀少见 受累关节呈对称性 非对称性
体征 软组织肿胀，关节梭形变 有骨贽，软组织肿胀少见 受累关节呈对称性 非对称性 肌肉萎缩明显 肌肉萎缩不明显 可有皮下结节 无皮下结节 化验 ESR快，WBC有时高 ESR、WBC正常 RF多数阳性 RF阴性 X 线 骨质疏松，间隙变窄 间隙变窄，骨贽，骨硬化 骨侵蚀，半脱位，强直 无强直 病程 两头(进行性及缓进性)小 缓进性 中间(反复发作性)大
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治 疗 药物 非甾类消炎药 慢作用药 皮质激素 细胞毒药物 中药 手术 功能锻炼、理疗
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治疗方案——药物治疗 NSAIDs 具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAIDs相比，能明显减少胃肠道不良反应 不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等 剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种
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{ 作用机制:现在使用的NSAIDs 花生四烯酸 环 氧 化 酶 前列腺素 现有的 NSAIDs 抗炎 镇痛 胃肠毒性 肾毒性 炎症、疼痛
维护肾及 血小板功能 保护胃、 十二指肠粘膜 抗炎 镇痛 胃肠毒性 肾毒性 现有的 NSAIDs {
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抗炎药的新目标：COX-2 COX-1 COX - 2 花生四烯酸 COX-2 ( 基础性) ( 特异性抑制剂 诱导性) ( -- )
前列腺素 前列腺素 NSAIDs 发炎部位 胃肠道 非甾体抗炎药 巨噬细胞 滑膜细胞 内皮细胞 肾 血小板
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常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs 分类 英文 每日总剂 （mg） 每次剂量 半衰期（h） 次/d
布洛芬 ibuprofen 萘普生 naproxen 洛索洛芬 loxoprofen 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 舒林酸 sulindac 阿西美辛 acemetacin 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 丙酸衍生物
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常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs 半衰期（h) 每日总剂量（mg) 每次剂量（mg) 次/d 分类 英文 非酸性类
萘丁美酮 nabumetone 息康类 炎痛喜康 piroxicam 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 昔布类 塞来昔布 celecoxib 罗非昔布 rofecxib
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治疗方案——药物治疗 DMARDs 较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 有改善和延缓病情进展的作用
一般首选甲氨蝶呤
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常用于类风湿关节炎的DMARDs 药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应 甲氨蝶呤 1-2个月 7.5-15mg Qw
药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应 甲氨蝶呤 1-2个月 7.5-15mg Qw 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变(罕见但严重，可能危及生命) 口服 肌注 静注 柳氮磺吡啶 1-2个月 1000 mg Bid-Tid 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用 口服 来氟米特 1-2个月 50mg Qd 第1-3天 20mg Qd 腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹 口服 氯喹 2-4个月 250 mg Qd 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 口服
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常用于类风湿关节炎的DMARDs 药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应 200mg Bid
药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应 200mg Bid 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 羟氯喹 2-4个月 口服 3 mg Qd-Bid 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。 金诺芬 4-6个月 口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常） 硫唑嘌呤 2-3个月 mg Qd 口服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病 mg Qd 青霉胺 3-6个月 口服
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治疗方案——药物治疗 糖皮质激素 激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次
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治疗方案——药物治疗 植物制剂 雷公藤 青藤碱 白芍总甙
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治疗方案——外科治疗 滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术
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治疗方案 ——心理和康复治疗 应该注重类风湿关节炎的心理治疗 在治疗方案的选择和疗效评定上还应结合患者精神症状的改变
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治疗方案——其他治疗 生物制剂如抗TNF-α、干细胞移植的新疗法已开始用于类风湿关节炎的治疗，其疗效还待长期随诊观察
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治疗策略 治疗时机非常重要 早期合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键 推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹
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DMARDs联合用药方案 MTX+柳氮磺吡啶 MTX+羟氯喹（或氯喹） MTX+青霉胺 MTX+金诺芬 MTX+硫唑嘌呤 MTX+植物药
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常用DMARD的组合方案 MTX+LEF MTX+SASP+HCQ(CQ) MTX+infliximab MTX+etanercep
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案例分析
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主 诉 反复多关节肿痛6年，加重1个月 患者男，50岁，6年前因受凉出现乏力,肌痛,双膝、双手关节及腕关节肿胀、疼痛，持续10余天无缓解，并伴晨僵及受累关节活动障碍。 在当地医院查血沉增快，血小板增高，服用止痛药、中草药药物治疗3个月,关节肿胀疼痛时重时轻，并渐出现双膝关节活动时痛，伴有右肘关节、近端指间关节伸侧出现数个质硬小结节。
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现病史（续一） 患者近两个月出现腰骶痛明显，翻身、下 蹲、抬肩困难。腰痛夜间重，活动后减轻，咳嗽时腰痛无加重，无放射痛。
患者近两个月出现腰骶痛明显，翻身、下 蹲、抬肩困难。腰痛夜间重，活动后减轻，咳嗽时腰痛无加重，无放射痛。 近一个月来间断发热，体温在37～38℃之间，发热以午后为重，无寒战，无咳嗽、咯痰，无腹痛、腹泻，在家自服中草药及芬必得治疗，关节肿胀及疼痛时轻时重，为进一步诊治来我院就诊。 近3年来口干明显，进干食困难,饮水增加，轻度眼干，龋齿较多，无反复腮腺肿大。
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现病史（续二） 患者发病以来，无明显脱发，无皮疹、日光过敏，无反复口腔、外阴溃疡，无雷诺现象。
无双眼疼痛、发红，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无血尿史。 近一月患者体重下降2公斤。
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既往史 2001年因“腹股沟疝”手术治疗。 2002年4月患“淋巴结核”，手术切除后予利福平、异烟肼、乙胺丁醇等抗痨治疗3个月，已愈。
否认慢性病史。 否认冶游史。 否认家族遗传病病史。
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现病史（讲解一） 关节炎特点：部位、数量、对称性（关节区）、持续时间、肿痛持续时间 皮下结节：部位、活动性、有无压痛、与周围组织关系
晨僵：持续时间 皮肤血管炎
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现病史（讲解二） 发热：口腔溃疡、皮疹 下腰痛：腰痛特点、家族史？皮损？肠炎史？泌尿系感染史？ 口干：进干食困难？夜尿增多？四肢乏力？
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体格检查（一） 双手多个近端指间、掌指关节肿胀、压痛，屈曲受限，双腕关节固定。腰骶部无明显压痛，浮髌试验（-）。
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体格检查 （二） 体温 36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。
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体格检查 （三） 双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。胸廓活动度正常。心界不大，心率82次/分，心音律齐有力，未闻杂音。腹软，无压痛，肝脾肾肋下未及，移动性浊音（-）。
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体格检查（讲解四） 关节炎症特点：部位、压痛、肿胀、晨僵 关节外表现特点：皮下结节？皮肤血管炎？
腰部累及检查：Schober试验？腰椎后仰、侧弯活动度？直腿抬高试验？4字试验？足跟压痛？ 其他：指甲等改变？皮损？龟头炎？溢脓性皮肤角化？
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辅助检查（一） 血常规：WBC 10.9×109/L， Hb87g/L， Plt 350×109/L。
尿便常规无异常。24小时尿蛋白定量正常。 血沉86mm/h，CRP23.9mg/l 电解质正常 HBSAg、抗HCV（－） CYFRA21－1、NSE、TPSA、AFP、CA125、 CA199（－）
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辅助检查（二） IgA5.14g/l，IgG16.3g/l。 C3C4正常。 蛋白电泳：γ35.6％。
RF IgM型1570IU/ml，IgG型640IU/ml、IgA型>1600IU/ml。 AKA、APF(－)，抗CCP 8.7(+)。 HLA-DR4(－)。 ANA(+)1:160均质型。 ANCA、PCNA、ACA(-)。 冷球蛋白正常。
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辅助检查（三） 骶髂关节片：左侧骶髂 关节轻度侵蚀。 腹部超声：腹主动脉旁多1×1.5-2cm淋巴结 肺功能正常
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辅助检查（讲解） 特异性抗体： 免疫球蛋白 双手X片？ 口干、眼干客观检查 抗ENA结果
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诊 断 类风湿关节炎？ 其他关节炎？
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鉴别诊断 发热：感染 肿瘤 风湿病 多关节炎 腰痛
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