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乳腺癌术后患肢置管技术的 论证与思考 江苏省人民医院普外乳腺病科 伍焱
各位好！今天我带来的这个题目叫患肢置管技术，我相信在座的各位近年来也一直在思考这样的问题。作为一个静疗专科护士，在我们的身边，在我学习的过程中，有很多同仁们都在讨论这个问题，那么，借这次学习班的机会，我就希望把我的思路以及我所了解的讯息给大家做一个汇报。 江苏省人民医院普外乳腺病科 伍焱 1
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前言 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率 在近几年呈逐年递增之势，且年轻化趋势显著。根据 国家癌症中心2015年公布的最新数据，我国女性乳腺 癌发病率占女性全部恶性肿瘤发病率的17.1%，高居第 一位。预计到2030年，我国女性乳腺癌发病数将达 23.4万例 。 大家都知道，乳腺癌是女性的一大常见肿瘤，其发病率近年来呈上升趋势，而我国。。。。
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乳腺癌治疗手段 手术 放疗 化疗 分子靶向治疗 内分泌治疗 参考文献:
目前乳腺癌的治疗手段有手术、放疗、化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗。手术是最常用的治疗方法，而手术方式也经历了几代演变，下面我们来看看每种方式的不同之处：→ 化疗是乳腺癌另一重要治疗手段，主要通过输液完成。→ 参考文献: ［1］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京: 人民卫生出版社，2010:
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乳腺癌手术方式的演变 19世纪末 20世纪60年代 20世纪80年代 20世纪90年代 根治性乳房切除术
切除范围包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。 19世纪末 改良根治术 保留了胸肌，术后外观效果好，目前在我国为主导。 20世纪60年代 保乳手术 切除范围包括肿块及腋窝淋巴结，外观不受影响。 20世纪80年代 可以看出，乳腺癌手术切除的范围是由大到小发生着变化，这与社会的进步、人们对生活品质需求的提高密不可分。→ 前哨淋巴结活检术 对腋窝淋巴结阴性的病人避免腋窝淋巴结清扫 20世纪90年代 参考文献: 张彦收,刘运江.乳腺癌手术治疗回顾和进展[J]. 现代肿瘤医学. 2015(05) ：
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化疗输液的禁忌症 乳腺癌根治术切除范围大，创伤大，术后病人恢复慢，对功能锻炼要求高；而且术中大量切除淋巴组织和腋静脉分支，导致患侧上肢静脉和淋巴回流不畅，因而产生水肿。 基于以上特点，临床上行乳腺癌根治术的患侧上肢常被列为静脉输液是的禁忌症，同时也是PICC置管的禁忌症[1] 。 参考文献: [1] 输液治疗护理实践标准，2011年修订版，s37.
![化疗输液的禁忌症 乳腺癌根治术切除范围大，创伤大，术后病人恢复慢，对功能锻炼要求高；而且术中大量切除淋巴组织和腋静脉分支，导致患侧上肢静脉和淋巴回流不畅，因而产生水肿。 基于以上特点，临床上行乳腺癌根治术的患侧上肢常被列为静脉输液是的禁忌症，同时也是PICC置管的禁忌症[1] 。](http://slidesplayer.com/slide/11395765/61/images/5/%E5%8C%96%E7%96%97%E8%BE%93%E6%B6%B2%E7%9A%84%E7%A6%81%E5%BF%8C%E7%97%87+%E4%B9%B3%E8%85%BA%E7%99%8C%E6%A0%B9%E6%B2%BB%E6%9C%AF%E5%88%87%E9%99%A4%E8%8C%83%E5%9B%B4%E5%A4%A7%EF%BC%8C%E5%88%9B%E4%BC%A4%E5%A4%A7%EF%BC%8C%E6%9C%AF%E5%90%8E%E7%97%85%E4%BA%BA%E6%81%A2%E5%A4%8D%E6%85%A2%EF%BC%8C%E5%AF%B9%E5%8A%9F%E8%83%BD%E9%94%BB%E7%82%BC%E8%A6%81%E6%B1%82%E9%AB%98%EF%BC%9B%E8%80%8C%E4%B8%94%E6%9C%AF%E4%B8%AD%E5%A4%A7%E9%87%8F%E5%88%87%E9%99%A4%E6%B7%8B%E5%B7%B4%E7%BB%84%E7%BB%87%E5%92%8C%E8%85%8B%E9%9D%99%E8%84%89%E5%88%86%E6%94%AF%EF%BC%8C%E5%AF%BC%E8%87%B4%E6%82%A3%E4%BE%A7%E4%B8%8A%E8%82%A2%E9%9D%99%E8%84%89%E5%92%8C%E6%B7%8B%E5%B7%B4%E5%9B%9E%E6%B5%81%E4%B8%8D%E7%95%85%EF%BC%8C%E5%9B%A0%E8%80%8C%E4%BA%A7%E7%94%9F%E6%B0%B4%E8%82%BF%E3%80%82+%E5%9F%BA%E4%BA%8E%E4%BB%A5%E4%B8%8A%E7%89%B9%E7%82%B9%EF%BC%8C%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E4%B8%8A%E8%A1%8C%E4%B9%B3%E8%85%BA%E7%99%8C%E6%A0%B9%E6%B2%BB%E6%9C%AF%E7%9A%84%E6%82%A3%E4%BE%A7%E4%B8%8A%E8%82%A2%E5%B8%B8%E8%A2%AB%E5%88%97%E4%B8%BA%E9%9D%99%E8%84%89%E8%BE%93%E6%B6%B2%E6%98%AF%E7%9A%84%E7%A6%81%E5%BF%8C%E7%97%87%EF%BC%8C%E5%90%8C%E6%97%B6%E4%B9%9F%E6%98%AFPICC%E7%BD%AE%E7%AE%A1%E7%9A%84%E7%A6%81%E5%BF%8C%E7%97%87%5B1%5D+%E3%80%82.jpg "参考文献: [1] 输液治疗护理实践标准，2011年修订版，s37.")
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输液工具的发展 头皮钢针（外周） CVC（中心） 留置针（外周） PICC、PORT（中心）
在中心静脉置管开展之前，化疗输液只能选择外周静脉，常用的工具有头皮钢针、静脉留置针，那时侯“打针”是对护士技术水平的一大考验。之后开展了CVC技术，但是CVC是需要医生置入的，留置时间只有短短几周，常用锁骨下静脉和股静脉穿刺，皮肤上需用缝线固定，对病人的活动和舒适度都有一定影响，所以只是在血管条件极差的病人中使用，其余病人还是用外周静脉化疗输液。90年代后，随着医学的发展、科技的进步，新型中心静脉置管技术孕育而生 留置针（外周） PICC、PORT（中心）
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PICC技术的特点 PICC技术在化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗领域逐渐被应用，临床主要适用于危重症和肿瘤患者。 A E B 优点 C
D B C E 感染率低 减少化疗渗漏 创伤小 风险小 留置时间长 成功率高
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乳腺癌术后输液的局限性 若双侧乳腺癌的患者，或健侧上肢血管条件极差的患者，无法在上肢置入PICC管，发达地区可选择输液港，其他区域可能选择外周静脉化疗。 此类患者的化疗通路选择一直是护理人员探讨的热点！ 化疗后皮肤并发症也屡见不鲜，如静脉炎、渗漏导致局部组织坏死、皮肤破损、感染等
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乳腺癌术后患肢置PICC管，可行吗？
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乳腺癌术后患肢置PICC管的循证一 2004年，国内首次报导[1] 参考文献:
[1]于立娟，刘钢新，罗延伟.乳腺癌术后患肢置 PICC 管化疗的临床应用［J］．护理研究，2004，18( 4) : 615.
![乳腺癌术后患肢置PICC管的循证一 2004年，国内首次报导[1] 参考文献:](http://slidesplayer.com/slide/11395765/61/images/10/%E4%B9%B3%E8%85%BA%E7%99%8C%E6%9C%AF%E5%90%8E%E6%82%A3%E8%82%A2%E7%BD%AEPICC%E7%AE%A1%E7%9A%84%E5%BE%AA%E8%AF%81%E4%B8%80+2004%E5%B9%B4%EF%BC%8C%E5%9B%BD%E5%86%85%E9%A6%96%E6%AC%A1%E6%8A%A5%E5%AF%BC%5B1%5D+%E5%8F%82%E8%80%83%E6%96%87%E7%8C%AE%3A.jpg "[1]于立娟，刘钢新，罗延伟.乳腺癌术后患肢置 PICC 管化疗的临床应用［J］．护理研究，2004，18( 4) : 615.")
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乳腺癌术后患肢置PICC管的循证二 2007年，我院开始实施[1] 参考文献:
[1]解丽娟,王蓓.乳腺癌术后健肢与患肢置PICC管的临床效果[J]. 江苏医药. 2007,33(11):1185.
![乳腺癌术后患肢置PICC管的循证二 2007年，我院开始实施[1] 参考文献:](http://slidesplayer.com/slide/11395765/61/images/11/%E4%B9%B3%E8%85%BA%E7%99%8C%E6%9C%AF%E5%90%8E%E6%82%A3%E8%82%A2%E7%BD%AEPICC%E7%AE%A1%E7%9A%84%E5%BE%AA%E8%AF%81%E4%BA%8C+2007%E5%B9%B4%EF%BC%8C%E6%88%91%E9%99%A2%E5%BC%80%E5%A7%8B%E5%AE%9E%E6%96%BD%5B1%5D+%E5%8F%82%E8%80%83%E6%96%87%E7%8C%AE%3A.jpg "[1]解丽娟,王蓓.乳腺癌术后健肢与患肢置PICC管的临床效果[J]. 江苏医药. 2007,33(11):1185.")
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乳腺癌术后患肢置PICC管的循证三 2009年我院总结报告 参考文献:
[1]王蓓.乳腺癌术后患肢置管化疗技术(附100例报告)[J]. 南京医科大学学报(自然科学版). 2009，29(12):
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我们的做法 预防 静脉炎 预防 感染 静脉选择 导管选择 送管过程 置管体位 全面评估 穿刺部位 规范活动 呼吸运动 观察记录 渗液处理
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预防水肿 1.评估： 了解手术过程和手术中血管损伤的情况 确定患者没有淋巴水肿的既往史 手术后没有出现肿胀的情况 参考文献:
[1] 袁海娟，王炜，张媛媛.双侧同时性原发乳腺癌患者术后患肢 PICC置管可行性研究及护理[J].护理学报，2012，19（12）：33-35.
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预防水肿 2.穿刺部位：肘下 止血带结扎不宜过紧，时间不宜过长,以免长时间阻断静脉回流造成肢体肿胀 腋窝淋巴丛丰富 淋巴结清扫术腋窝处有伤口
参考文献: [1] 慈静，候艳玲.PICC置管在双侧乳腺癌化疗中的应用及护理[J]. 基层医学论坛.2014,18（18）：
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预防水肿 01 04 02 03 3.活动及功能锻炼 洗脸、刷牙、进食、梳头等日常活动正常进行 置管后鼓励患者尽早做握拳运动
避免置管侧肢体提重物、过度外展、上举或旋转运动 每天早、中、晚各做一组，每组25次，每次连续握拳10s，间歇10s 03 参考文献: [1] 周晔，刘扣英，崔焱.预防PICC术后深静脉血栓形成的最佳握拳运动[J].江苏医药.2015,41（11）： [2]袁海娟，王炜，张媛媛.双侧同时性原发乳腺癌患者术后患肢 PICC置管可行性研究及护理[J].护理学报，2012，19（12）：33-35.
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预防水肿 4.呼吸运动 呼吸运动能够起到泵一样持续增加胸腹腔内淋巴回流的作用[1]，预防水肿。
1.双脚与肩同宽站立，双手握拳向上，肘部90°弯曲 2.深吸气，双臂向两侧打开，扩展胸部，收回时吐气 参考文献: [1]刘宁飞.淋巴水肿—诊断与治疗[M].北京：科学出版社，2014.1
![预防水肿 4.呼吸运动 呼吸运动能够起到泵一样持续增加胸腹腔内淋巴回流的作用[1]，预防水肿。](http://slidesplayer.com/slide/11395765/61/images/17/%E9%A2%84%E9%98%B2%E6%B0%B4%E8%82%BF+4.%E5%91%BC%E5%90%B8%E8%BF%90%E5%8A%A8+%E5%91%BC%E5%90%B8%E8%BF%90%E5%8A%A8%E8%83%BD%E5%A4%9F%E8%B5%B7%E5%88%B0%E6%B3%B5%E4%B8%80%E6%A0%B7%E6%8C%81%E7%BB%AD%E5%A2%9E%E5%8A%A0%E8%83%B8%E8%85%B9%E8%85%94%E5%86%85%E6%B7%8B%E5%B7%B4%E5%9B%9E%E6%B5%81%E7%9A%84%E4%BD%9C%E7%94%A8%5B1%5D%EF%BC%8C%E9%A2%84%E9%98%B2%E6%B0%B4%E8%82%BF%E3%80%82.jpg "1.双脚与肩同宽站立，双手握拳向上，肘部90°弯曲. 2.深吸气，双臂向两侧打开，扩展胸部，收回时吐气. 参考文献: [1]刘宁飞.淋巴水肿—诊断与治疗[M].北京：科学出版社，")
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预防水肿 5.观察与记录 置管前，准确测量双上肢臂围，做好记录，以便置管后进行对比。
每次输液前后或是管道维护时均应测量上臂围，注意观察有无水肿发生，做好记录直至化疗周期结束。 参考文献 [1]郭潇.三向瓣膜式PICC在乳腺癌病人患肢置管中的应用及护理[J].护理研究2007,21(01) :
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我们的做法 预防 水肿 预防 静脉炎 预防 感染 静脉选择 导管选择 送管过程 置管体位 评估 穿刺部位 活动及功能锻炼 呼吸运动 观察记录
渗液处理
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肘下置管首选贵要静脉，不建议做正中静脉、头静脉置管
预防静脉炎 1.静脉选择： 贵要静脉 正中静脉 头静脉 由下至上逐渐变粗，静脉瓣较少，利于置管的顺利完成 有静脉瓣，且不同病人之间解剖差异较大 管腔由下至上逐渐变细，分支多，静脉瓣相对较多 肘下置管首选贵要静脉，不建议做正中静脉、头静脉置管 参考文献: [1]王蓓.乳腺癌术后患肢置管化疗技术(附100例报告)[J]. 南京医科大学学报(自然科学版). 2009，29(12):
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预防静脉炎 2.导管选择：第二代三向瓣膜型PICC 三向瓣膜式PICC 耐高压型PICC 聚氨酯材质，在体外较硬，遇血后变软，倒三角式的结构
硅胶材质，柔软、光滑，对局部的刺激性比较小 耐高压型PICC 聚氨酯材质，在体外较硬，遇血后变软，倒三角式的结构
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预防静脉炎 3.送管过程：动作轻柔、匀速送入 减少机械性静脉炎的发生 减少PICC相关性血栓的发生 参考文献:
[1]朱惠珊，胡德红.乳腺癌术后患肢PICC置管化疗的临床应用[J]. 中国药物经济学.2013(03) ：65-67.
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预防静脉炎 4.置管体位的改革：送管中，如遇到阻力，可选择先平 卧后坐立的置管体位
缓解血管的痉挛和瓣膜的干扰 既降低一过性静脉炎的发生率，又解决血管畸形引起的送管不畅的难题 患侧局部组织增生、疤痕牵拉会导致患肢血管解剖位置的改变 利用血液的重力、地球引力和血循环力 减少导管与血管壁之间的摩擦力 参考文献: [1]王莉莉,王蓓.体位选择对PICC置管成功率影响的探讨[J].实用临床医药杂志.
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我们的做法 预防 水肿 预防 静脉炎 静脉选择 导管选择 送管过程 置管体位 评估 穿刺部位 活动及功能锻炼 呼吸运动 观察记录 渗液处理
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预防感染 1.渗液处理：明胶海绵、威尔膜、爱立敷 明胶海绵： 具吸水性，对创面渗血、渗液有一定作用 威尔膜：
含有特殊水凝胶成分，具有消炎和促进创面愈合的作用 爱立敷： 伤口接触面为涂有丙烯酸(Acrylic)粘合剂的多孔聚氨酯薄膜，适用于大量的渗液
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结 果
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结 论 随着医学技术的不断发展，乳腺癌手术方式的改进，临床上传统根治术已很少施行，而改良根治术只结扎腋静脉分支，对腋静脉没有影响[1]
手术减少了切除的范围，术后病人恢复快，并发症少，因此患侧上肢PICC置管不再是绝对禁忌证。 参考文献: [1]吴祥德，耿翠芝. 乳腺外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2009:50-52
![结 论 随着医学技术的不断发展，乳腺癌手术方式的改进，临床上传统根治术已很少施行，而改良根治术只结扎腋静脉分支，对腋静脉没有影响[1]](http://slidesplayer.com/slide/11395765/61/images/27/%E7%BB%93+%E8%AE%BA+%E9%9A%8F%E7%9D%80%E5%8C%BB%E5%AD%A6%E6%8A%80%E6%9C%AF%E7%9A%84%E4%B8%8D%E6%96%AD%E5%8F%91%E5%B1%95%EF%BC%8C%E4%B9%B3%E8%85%BA%E7%99%8C%E6%89%8B%E6%9C%AF%E6%96%B9%E5%BC%8F%E7%9A%84%E6%94%B9%E8%BF%9B%EF%BC%8C%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E4%B8%8A%E4%BC%A0%E7%BB%9F%E6%A0%B9%E6%B2%BB%E6%9C%AF%E5%B7%B2%E5%BE%88%E5%B0%91%E6%96%BD%E8%A1%8C%EF%BC%8C%E8%80%8C%E6%94%B9%E8%89%AF%E6%A0%B9%E6%B2%BB%E6%9C%AF%E5%8F%AA%E7%BB%93%E6%89%8E%E8%85%8B%E9%9D%99%E8%84%89%E5%88%86%E6%94%AF%EF%BC%8C%E5%AF%B9%E8%85%8B%E9%9D%99%E8%84%89%E6%B2%A1%E6%9C%89%E5%BD%B1%E5%93%8D%5B1%5D.jpg "手术减少了切除的范围，术后病人恢复快，并发症少，因此患侧上肢PICC置管不再是绝对禁忌证。 参考文献: [1]吴祥德，耿翠芝. 乳腺外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2009:")
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思 考 乳腺癌术后患肢置PICC管具有理论依据及实践可行性，增加了乳癌患者化疗输液通道的选择。
有条件的患者也可选择PORT置入，但其因为损伤大、价格昂贵、穿刺要求高等特点，使用受到限制。因此，我们要辩证的看待问题，针对患者的具体情况，提供个性化的置管方案。
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2017/3/11 2017/3/11
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