白癜风治疗共识2013.

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1 白癜风治疗共识2013

2 2009版病期分类 进展期： +4分：近6周内出现新皮损或原皮损扩大 +3分:近3个月出现新皮损或原皮损扩大
+2分：近6个月出现新皮损或原皮损扩大 +1分：近1年出现新皮损或原皮损扩大 0分：至少1年内稳定 -1分：至少1年内稳定却有白发色素再生 总分>1分即为进展期 总分>4分为快速进展期 稳定期： 皮损停止发展，境界清楚的色素脱失斑，损害边缘色素加深

3 2013版病期分类 同形反应：Njoo MD等发现实验性同形反应阳性患者的VIDA评分明显高于阴性患者提示同形反应可反应疾病的活动性
同形反应的判定：根据病史及临床，在物理性（创伤、割伤、搔 抓伤），机械性（摩擦），化学性/灼热伤、过敏性（接触性皮炎）或刺激反应（接种疫苗、纹身等）、慢性压力、炎症性皮肤病、治疗性（放射治疗、光疗）等损伤刺激下，局部出现白斑。 伍德灯检测：伍德灯下皮损呈灰白色，边界不清，皮损面积大于目测面积，提示为进展期；皮损呈白色，边界清，皮损面积等于或小于目测面积，提示为稳定期。 皮肤CT：进展期，白斑部分色素环缺失，真皮乳头内炎症细胞浸润，边界模糊；稳定期，白斑区色素完全缺失，无炎症细胞，边界清晰，周围正常皮肤色素环完整。

4 药物治疗效果评估 同形反应诱导：在泛发型白癜风患者（皮损面积>60%BSA）12 个皮损测试区域通过冷冻疗法，755nm激光疗法和表皮磨削法诱导同形反应（KP），应用他克莫司、吡美莫司、糖皮质激素和安慰剂治疗的疗效评估 三种方法都可以诱导同形反应，冷冻疗法最有效，其次是755nm激光疗法和表皮磨削 他克莫司和局部外用激素治疗同形反应最有效，优于吡美莫司（P<0.05）。他克莫司治疗区域脱色区缩小84.3%，激素70.6%，两者无差别：吡美莫司42.8%，逊于前两者。安慰剂治疗皮损处，脱色面积增大。在第3、7、30天活检，病理显示CD4+，CD8+T淋巴细胞浸润数量安慰剂治疗区域明显多于药物治疗区域 结果重复性好，可作为评估疗效的模型 In vivo vitiligo induction and therapy model :double-blind

5 2009版白癜风面积评估 白斑面积（占体表面积） 1级：轻度<1% 2级：中度：1%-5% 3级：中重度，6%-50%
4级：重度，>50% 手掌面积为体表面积的1%

6 2013白癜风临床分型 节段型（SV）：沿某一神经节段分布（完全或部分匹配神经节段），单侧的不对称的白癜风：单节段型和多节段型
非节段型（NSV）：肢端型、粘膜型、散发型、泛发型 混合型：节段型和非节段型并存 未定类型：局限型，粘膜型（单发） 局限型：面积为1级，局限一个解剖区 散发型：面积为2-3级，多个解剖区 泛发型：面积为4级（或>50%） 肢端型

7 各类型特点 限局型白癜风（Focal type）:局限、稳定
节段型白癜风（segmental type）:第1-2年皮损进展，之后皮损静止；儿童常见；单侧分布，很少发展呈泛发型；累及毛囊，临床难治，对NB-UVB反应欠佳 节段型白癜风出现晕痣或白发，易发展成混合型白癜风（MV） 泛发型白癜风（diffuse type）：常从面、肢端起病

8 Concept changing 节段型白癜风：不符合Blaschko’s line

9 符合Blaschko’s line的色素性皮肤病

10 治疗原则 进展期白癜风 局限型、节段型：可外用糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂，也可以外用低浓度光敏药，如小于0.1% 8-甲氧沙林，维生素D3、局部光疗可选NB-UVB，308n准分子光或激光，高能紫外光 散发型、泛发型和肢端型：VIDA 3分 则系统应用糖皮质激素，中医中药，NB-UVB、308nm准分子光或激光。快速进展期采用光疗联合口服或外用激素，抗氧化剂，避免光疗引起的氧化应激而导致皮损扩大

11 治疗原则 稳定期白癜风 局限型：外用光敏剂、激素、钙调磷酸酶抑制剂，维生素D3衍生物等；自体表皮移植级黑素细胞移植；局部光疗
散发型、泛发型和肢端型：光疗或光化学疗法，如NB-UVB，308nm准分子光或激光和PUVA等；中医中药；自体表皮移植或黑素细胞移植（暴露部位或患者要求的部位），局部外用药物同上 节段型：自体表皮移植或黑素细胞移植（稳定超过1年以上），其他同上

12 治疗细则 激素治疗 钙调磷酸酶抑制剂 维生素D3衍生物 光疗及光化学疗法 移植疗法 中医中药 脱色疗法、遮盖疗法 辅助治疗 儿童白癜风

13 激素治疗 局部外用激素：适合于白斑面积2%-3%的进展期皮损，成人外用强效激素，儿童可外用中效激素；如果连续外用3-4月无复色，可更换为其他疗法 系统用激素：主要适用于VIDA>3分的白癜风患者，口服或肌注激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。成人进展期可小剂量口服泼尼松0.3mg/kg/d，连续1-3月，无效终止。见效后每2-4周递减5mg,至隔日5mg,维持3-6月。或复方倍他米松1ml肌注，每20-30天1次，可用1-4次，或酌情增加次数

14 钙调磷酸酶抑制剂 系统应用糖皮质激素：有利于控制疾病活动和皮损的复色：（In JD）
局部外用糖皮质激素：儿童、面部慎重；选择合适效能的TCS 他克莫司软膏0.03%/0.1%：适用于面颈部、联合NB-UVB或准分子激光增强疗效 维生素D3衍生物：不建议单一使用，建议与TCA或光疗组合 防晒霜：防止白癜风皮损处被晒伤，减少色差，避免同型反应 仿过氧化氢酶霜：联合NB-UVB，预防疾病扩展

15 治疗原则---光疗 Topical PUVA:对儿童、成人均安全（>2yr），适应于局限型，一般需要80次治疗
Oral PUVA:适应于皮损>20%BSA，需要定期随访检查眼睛，顺从性差 NB-UVB：无须系统服药，无需眼睛检查，红斑副反应少，对儿童安全；（JAAD 2000） 准分子激光：靶式光疗，适用于面部，见效快疗程短，皮损周围无色沉 脱色疗法：皮损面积>50%BSA,MBEH（monobenzoyl ether of HQ） 医学遮盖剂：适应于局限型暴露部位，较传统的粉底、美黑产品和染色剂效果更好 手术治疗：环钻移植法，负压吸疱移植法，取皮刀薄层移植法等

16 脱色疗法 适应症 主要适用于白斑累计面积>95%的患者 已经证实对复色治疗的各种方法抵抗，患者要求脱色
常用脱色剂：20%莫诺苯-（氢醌单苯醚），每日2次，连用3-6周；也可用20%4-甲氧基苯酚乳膏（对苯二酚单甲醚），起始10%浓度，以后每1-2月逐渐增加浓度，每日2次，先脱色曝光部位，再脱色非曝光部位，1-3月出现临床疗效。 注意减少皮肤对脱色剂的吸收，身体擦药后2-3小时，禁止接触他人皮肤

17 儿童白癜风 局限型白斑：<2岁的儿童，外用中效激素治疗，采用间歇外用疗法较为安全；>2岁的儿童，可外用中效或强效激素。局部外用改调磷酸酶抑制剂，如他克莫司或吡美莫司，可用于儿童白癜风治疗 快速进展期：采用小剂量激素口服治疗，推荐剂量口服泼尼松5-10mg/d,连续2-3周，如有必要，可以4-6周后再重复治疗一次

18 治疗细则 激素治疗：局部、系统应用 钙调磷酸酶抑制剂：他克莫司软膏、吡美莫司软膏 维生素D3衍生物：不建议单一使用，建议与TCS或光疗联合
光疗及光化学疗法：NB-UVB/308nm准分子光或激光、PUVA 移植疗法：表皮/细胞移植 中医中药：风湿郁热证、肝郁气滞、肝肾不足证、淤血阻络证 脱色疗法、遮盖疗法 辅助治疗：补充VITB、叶酸、锌剂、硒等，主要防晒 儿童白癜风