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第二十一章乳房疾病
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第一节概述 乳房的解剖生理 15~20个腺叶，腺叶再分成腺小叶 乳腺的基本单位：腺小叶，由小乳管和腺泡组成 小乳管 乳管 乳头
第一节概述 乳房的解剖生理 15~20个腺叶，腺叶再分成腺小叶 乳腺的基本单位：腺小叶，由小乳管和腺泡组成 小乳管 乳管 乳头 乳管开口处膨大是乳管内乳头状瘤的好发部位
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乳房的淋巴分组和引流范围 以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：
Ⅰ组即腋下（胸小肌外侧）组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结 Ⅱ组即腋中（胸小肌后）组：引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结 Ⅲ组即腋上（锁骨下）组：引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结
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乳房的淋巴引流途径 四个输出途径 ⑴ 经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁 骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或 右淋巴导管入静脉血流 ⑵ 向内侧→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上 淋巴结→如上途径→静脉 ⑶ 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管→从一侧乳房 引流到对侧。 ⑷ 乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋 巴管→肝脏
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正 常 乳 头
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扁 平 乳 头
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乳头方向异常
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乳 头 内 陷
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皮肤瘢痕星状收缩
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酒 窝 征
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局部皮肤向内收缩
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橘 皮 征
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皮 肤 红 斑
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乳房局部皮肤隆起
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肿 块 突 起
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肿 块 突 起
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腋窝淋巴结突起
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溃 疡
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乳 头 溢 液
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Paget 病
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B.炎性乳癌
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乳房检查 一. 视诊： 1、一般视诊 ⑴ 不对称则常是有病变所在。 ⑵ 局限性皮肤隆起――乳房肿块的部位。
一. 视诊： 1、一般视诊 ⑴ 不对称则常是有病变所在。 ⑵ 局限性皮肤隆起――乳房肿块的部位。 ⑶ 局限性皮肤凹陷（酒窝征）――深部 癌肿或脂肪坏死及Cooper氏韧带所致。 ⑷ 单侧乳房表面静脉曲张――晚期乳癌 或乳房肉瘤。
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3、乳房皮肤 2、乳头 ⑵ 乳头凹陷：乳头深部有癌肿。 ⑶ 乳头湿疹：癌细胞侵及乳头皮肤。
⑴ 乳头偏位：牵向侧有癌灶。 ⑵ 乳头凹陷：乳头深部有癌肿。 ⑶ 乳头湿疹：癌细胞侵及乳头皮肤。 3、乳房皮肤 ⑴ 乳房皮肤红肿 乳房炎症。 ⑵ 乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿 炎性 乳癌。 ⑶ 乳房皮肤“ 桔皮样”外观 癌细胞侵及乳房 表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。
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二．扪诊： 了解乳房有无肿胀及性质。 乳房检查的顺序：内上 →外上→外下→内下→中 央（乳头、乳晕）区。
乳房检查的顺序：内上 →外上→外下→内下→中 央（乳头、乳晕）区。 肿块：记录大小、外形是否规则、硬度？边界清 楚？表面光滑？周围组织粘连情况。 腋窝淋巴结（四组）： 中央组→胸肌组→肩胛下组→锁骨上、下组。 记录位置、数字、大小、硬度及移动度。
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乳头溢液 ⑴ 血性溢液――乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌。
乳头溢液 ⑴ 血性溢液――乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌。 ⑵ 棕褐色溢液――乳管阻塞的乳管内乳头状瘤/ 因上皮增生有乳头状体形成的乳房 囊性增生病。 ⑶ 黄色或黄绿色溢液――乳房囊性增生病，少见于乳癌。 ⑷ 乳汁样溢液――停止哺乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进。 ⑸ 浆液样溢液――正常月经期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。 9～14％溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌的可能。
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三.特殊检查 （一） 乳房的X线检查 1.钼靶摄片： 良性病变――块影密度均匀，周围有透亮度高 的脂肪圈，钙化影粗大而分散。
良性病变――块影密度均匀，周围有透亮度高 的脂肪圈，钙化影粗大而分散。 恶性病变――块影不规则、分叶状、中心密度 高，边缘毛刺状，钙化细小而密集。 2.平板静电摄影： 有边缘加强效应。 3.乳管造影： 乳管内病变的性质。
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（二）其他影像学检查 B型超声结合彩色多普勒检查：
鉴别肿块系囊性还是实质性。进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。 热图像： 系根据癌细胞代谢快，产热较周围组织高，液晶膜可显示异常热区而诊断。 红外线扫描： 利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块。另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。
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（三）. 活组织检查: 组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法 。 1.活切病检： 有促进癌转移的可能。
（三）. 活组织检查: 组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法 。 1.活切病检： 有促进癌转移的可能。 2.针吸细胞学检查： 80～90％正确诊断率。 3.结合X线摄片、电脑计算进行立体定位活组织检查： 此法定位准，取材多，阳性率高。
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（四）其它: 同位素32P扫描： 乳头溢液涂片细胞学检查： 乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查：
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乳腺疾病的分类： 一.炎症：急性乳房炎 二.乳腺囊性增生症： 三.肿瘤： 1.良性肿瘤： 乳腺纤维瘤；乳管内乳头状瘤
2.恶性肿瘤：乳房肉瘤；乳癌 四.多乳头、多乳房畸形
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第二节急性乳腺炎
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一. 病因: 除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因： （2）乳汁过多或吸奶过少； （3）乳管不通。
一. 病因: 除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因： 1. 乳汁淤积 ： （1）乳头过小或内陷； （2）乳汁过多或吸奶过少； （3）乳管不通。 2. 细菌侵入：细菌→沿淋巴管侵入∕经乳 管侵入 。
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二．临床表现: 可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。 第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红 热；
第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红 热； 第二阶段：乳房跳痛；寒战、高热、 WBC+DC升高，腋窝淋巴结肿大； 第三阶段：脓肿形成：局部有波动或穿刺有 脓。
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三. 治疗： 1. 停哺乳，防治乳汁淤积：乙烯雌酚 5mg Tid。 2.局部热敷或理疗。
三. 治疗： 1. 停哺乳，防治乳汁淤积：乙烯雌酚 5mg Tid。 2.局部热敷或理疗。 3.应用抗菌素：青霉素局封；抗生素或磺胺类药 物全身应用。 4.脓肿切开引流： （1）切口选择：弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部 及乳房后脓肿。 （2）放射状切口：乳房浅脓肿 。 （3）引流要点：麻醉要完善；低位、对口引流； 沟通间隔，充分引流；记清引流 条数目。
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四. 预防: ① 纠正乳头内陷； ② 养成良好哺乳习慣； ③ 尽量排空多余乳汁； ④ 预防乳头损伤； ⑤ 经常清洁乳头；
四. 预防: ① 纠正乳头内陷； ② 养成良好哺乳习慣； ③ 尽量排空多余乳汁； ④ 预防乳头损伤； ⑤ 经常清洁乳头； ⑥ 注意婴儿口腔卫生。
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第三节 乳房囊性增生病
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乳腺囊性增生病的特征： 常见于25～40岁，有2～3％的恶变率。 增生发生于： 腺管周围伴有大小不等的囊肿形成
腺管上皮乳头样增 生伴乳管囊性扩 张 小叶实质增生
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一. 病因 与卵巢功能失调（黄体素分泌减少，雌激素呈相对增多所致）。 部分乳腺实质中女性激素受体质和量异常
一. 病因 与卵巢功能失调（黄体素分泌减少，雌激素呈相对增多所致）。 部分乳腺实质中女性激素受体质和量异常 有较多的流产率，症状与月经周期有关。
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二．临床表现 1. 乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期。
2. 乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节状， 大小不一，肿块结节状质韧而不 硬。 3 .乳头溢液：黄绿色、棕色或血性。 4. 有2～3％恶变：应注意有无迅速增长或质地变 硬的单个肿块出现，一旦有， 高度怀疑恶性可能。
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三．治疗 1. 无特殊的方法，但多数在数月～1～2年 间可以自行缓解，多不需特殊治疗。 2. 中药逍遥散。 3. 雄激素、三苯氧胺。
1. 无特殊的方法，但多数在数月～1～2年 间可以自行缓解，多不需特殊治疗。 2. 中药逍遥散。 3. 雄激素、三苯氧胺。 4. 上述治疗无效、发现局部病变有明显改变 时，应行活组织检查：如上皮细胞增生显 著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶变 时，则行乳房根治性切除术。
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乳房纤维腺瘤
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一. 病因 与雌激素作用活跃有关，小叶内纤维细胞的ER的量或质发生异常，使其对雌激素敏感性异常增高。 18～25岁多发；15％为多发性。
一. 病因 与雌激素作用活跃有关，小叶内纤维细胞的ER的量或质发生异常，使其对雌激素敏感性异常增高。 18～25岁多发；15％为多发性。 最常见的乳房良性肿瘤（3/4）
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二．临床表现 主要是乳房肿块，与月经周期无关。 多见于乳房外上象限，75％单发，少数多发。 质硬、光滑、活动。 有恶变的可能。
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三. 治疗 手术切除，肿块应常规送病检。
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乳管内乳头状瘤
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一. 病理 可见于任何年龄的成年妇女，40～50岁多发。 多发生于大乳管近乳头的膨大部分，瘤体很小，带蒂而有绒毛。
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二．临床表现 1．乳头血性溢液： 2．局限性疼痛：当较大的肿瘤堵塞 乳管时。 3. 肿块：大乳管的乳头状瘤可扪及，挤压 肿块出现乳头溢液。
2．局限性疼痛：当较大的肿瘤堵塞 乳管时。 3. 肿块：大乳管的乳头状瘤可扪及，挤压 肿块出现乳头溢液。 4．可以经乳管造影见有膨大的乳管。
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三．处理 因有6～8％病例发生恶变，应早期手术切除。
1. 在出血乳管内插入探针或美兰，沿探针作放射状切口，楔形切除包括病变乳管在内的乳腺组织。 2. 年龄大的妇女，可行单纯任何切除术。 3. 恶变时行乳癌根治术。
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乳 癌
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乳癌是女性最常见肿瘤 在我国占全身各种恶性肿瘤的7～10％； 男性占全部乳癌1％。
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一. 病因 发病二个高峰期： 45～49岁（更年期）和60～64岁。 45～49岁与肾上腺皮质产生雌激素有关。
一. 病因 发病二个高峰期： 45～49岁（更年期）和60～64岁。 45～49岁与肾上腺皮质产生雌激素有关。 60～64岁与肾上腺皮质产生雄激素有关。 2. E1（雌酮）有明显的致癌作用；E2、E3则有抗癌作用。 3. 与月经、生育和哺育的关系：月经初潮年龄早、绝经年龄晚；未生育、晚生育或未哺乳的乳癌发病率高。
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4.家族史： 一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2—3倍 5.乳腺良性疾病与乳腺癌的关系: 尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关 6.其他： 营养过剩、肥胖、脂肪饮食，可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激 环境因素及生活方式：北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的4倍，而低发地区居民移居至高发地区后，第二、三代移民的乳腺癌发病率逐渐升高
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二．病理类型 1．非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹 样癌；早期、预后好 2．早期浸润癌：早期浸润性导管癌、小叶癌；属早 期预后较好
1．非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹 样癌；早期、预后好 2．早期浸润癌：早期浸润性导管癌、小叶癌；属早 期预后较好 3．浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺 样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌； 分化较高，预后尚好 4. 浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、小叶癌、髓样 癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；分化低，预后差 5. 其它：罕见癌
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三．转移途径 1．直接转移：侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等。 3．血运转移：可以经上述途径进入静脉，也可以直接 侵入血循环。主要是肺、骨、肝
2．淋巴转移：（四个输出途径） ⑴ 经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下 淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴导 管侵入静脉血流→远处转移。 ⑵ 向内侧→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→如上途径 →静脉。 ⑶ 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管→从一侧乳房转移 到对侧。也可通过逆行转移至对侧腋窝或腹股沟淋巴结 ⑷ 乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管 →肝脏。 3．血运转移：可以经上述途径进入静脉，也可以直接 侵入血循环。主要是肺、骨、肝
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四. 临床表现 最多见乳房的外上象限（45～50％），乳头、 晕（15～20％），内上象限（12～15％）。
1. 乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬， 境界不清，不易推动。 2. 乳癌局部体征: ⑴ 癌肿处皮肤凹陷：侵及 Cooper’s韧带，“酒窝征” ⑵ 乳头内陷和乳头偏位： ⑶ “橘皮样”改变：肿瘤侵及内 皮和皮下淋巴管所致。
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3．侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定： 4．远处转移：⑴ 腋窝淋巴结肿大，可以引起上 肢淋巴水肿；锁骨上淋巴结肿 大；对侧腋窝淋巴结肿大 ⑵ 肺转移：胸痛、气急。 ⑶ 肝转移：肝肿大、黄疸。
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5. 二种特殊乳癌： ⑴炎性乳癌：① 年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期。 ② 乳房如同急性炎症，无明显的肿块， 肿瘤在短期内侵及整个乳房，患乳 淋 巴管内充满癌细胞。 ③ 转移早而广，预后极差。 ⑵乳头湿疹样乳癌：① 乳头呈湿疹样改变、皮肤发 红、糜烂、潮湿，继而乳头 内陷、破损。 ② 乳晕深部扪及肿块。 ③ 恶性度低，转移慢。行乳癌 根治术。
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五. 辅助检查 （一）活组织检查：针吸细胞检查；切除活检 ； 术中快速冰冻（95％以上）, 蜡片（不可取，有转移）
五. 辅助检查 （一）活组织检查：针吸细胞检查；切除活检 ； 术中快速冰冻（95％以上）, 蜡片（不可取，有转移） （二）X线检查：（1）乳房平片：致密、不规则， 毛刺状阴影。 （2）乳房干板照像：有边缘效应， 准确90％。 （3）乳管造影：诊断乳管内病变。 （三）皮肤温度测定：液晶热图像‘ 恶性肿瘤的糖酵 解增高，高于正常组织温度， >1.50C以上怀疑。 （四）乳房红外线检查:
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六. 乳癌分期（国内） Tis:原位癌（非浸润性癌；未查到肿块的乳头湿疹样癌） Ⅰ期： 癌瘤 ≤2cm，与皮肤无粘连，腋下淋 巴结(—)。
六. 乳癌分期（国内） Tis:原位癌（非浸润性癌；未查到肿块的乳头湿疹样癌） Ⅰ期： 癌瘤 ≤2cm，与皮肤无粘连，腋下淋 巴结(—)。 Ⅱ期： 癌瘤＞ 2cm, ≤ 5cm，与皮肤有粘连， 腋下淋巴结(十)。 Ⅲ期：癌瘤＞5cm，与皮肤有粘连，有溃疡形 成，锁骨下与胸骨旁淋巴结(+)。 Ⅳ期：癌瘤与胸壁固定；锁骨上及远处淋巴 结转移。
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六. 乳癌分期：T（原发癌）NM T0：原发癌未查出 Tis:原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌） T1: 癌瘤长经≤2cm
T2: 癌瘤长经＞2cm，≤5cm T3：癌瘤长经＞5cm T4: 癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌
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六. 乳癌分期：TN（淋巴结）M N0：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动
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六. 乳癌分期：TNM（远处转移） M0：无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移
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六. 乳癌分期：TNM 0期：TisN0M0 Ⅰ期：T1N0M0 Ⅱ期：T0~1N1M0, T2N0~1M0, T3N0M0
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七. 治疗原则 手术治疗的适应征：临床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人 手术治疗的禁忌征：远处转移、全身情况差的病人
七. 治疗原则 有多种方法，包括手术、放疗、激素、化疗、中药，最佳的方法是早期的手术治疗，余为辅助治疗。 手术治疗的适应征：临床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人 手术治疗的禁忌征：远处转移、全身情况差的病人 首先考虑肿瘤的根治，其次考虑外观和功能
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（一）. 手术治疗: 第一期乳癌可采用保留胸肌的简化乳癌根治术/经典根治术，如病理报告有腋窝淋巴结的转移，可手术后追加放疗。
（一）. 手术治疗: 第一期乳癌可采用保留胸肌的简化乳癌根治术/经典根治术，如病理报告有腋窝淋巴结的转移，可手术后追加放疗。 第二期行经典的乳癌根治术，术后根据腋窝淋巴结的数目、范围、病理类型而决定加用放疗；胸骨旁→扩大根治术。 第三期可选择适当病例行姑息切除，以放疗为主的综合治疗或全部放疗。 第四期以内分泌、化疗、中药治疗为主，辅以化疗。 有晚期 征象和炎性乳癌、或妊娠、哺乳期的乳癌应视为手术禁忌症；少数肿瘤破溃者可行姑息性单纯乳房切除术。
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乳癌根治术 （radical mastectomy)
皮肤切除：距肿块3cm以上 手术范围：上：锁骨 下：腹直肌上段 外：背阔肌前缘 内：胸骨旁或中线 切除：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝和锁 骨下淋巴结
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间臂神经
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2. 乳癌扩大根治术 （extensive radical masteectomy)
手术有以下范围： 乳癌根治术 胸廓内动、静脉切除及其周围淋巴结清扫
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3. 乳癌改良根治术 （modified radical mastectomy)
术式一： 保留胸大肌，切除胸小肌的乳癌根治术 术式二： 保留胸大肌、胸小肌的乳癌根治术，不能清扫腋上组淋巴结
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4. 全乳房切除术 （total mastectomy)
手术范围： 整个乳腺，包括腋尾部、胸大肌筋膜 适用于： 原位癌 微小癌 年迈体弱不宜行根治术者
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5. 保留乳房的乳癌切除术 （lumpectomy and axillary dissection)
完整切除乳房肿块及其肿块周围适量的正常乳腺组织，切片检查确保切缘无肿瘤残留 腋窝淋巴结清扫 术后加强辅助治疗
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（二）. 化疗: (chemotherapy)
手术后化疗以后，凡腋窝有转移者，五年内将有2/3病人出现复发，如受侵淋巴结达4个以上，则复发率更高， 提示在手术时，已有血运的播散。 术后早期，联合化疗 指征： 浸润性乳癌伴有腋淋巴结转移者 腋淋巴结阴性但有高危复发因素者：肿瘤＞2cm；组织学分化差；ER和PR（－）；S期细胞高；异倍体肿瘤；癌基因C－erb B-2有过度表达者 CMF方案：环磷酰胺―氨甲喋呤― 5-Fu。
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（三）. 内分泌治疗: (endocrinotherapy)
激素的治疗与病人年龄、尤其是否绝经有很大关系。把月经中止后1年作为绝经前与绝经后的分界线。 绝经前――绝经措施、卵巢切除或X线照射卵 巢以达到抑制乳癌及转移灶的目的。 雄激素对骨骼转移较为满意。 ER（＋）者对激素的治疗效果好， 可用 Tamoxifen 进行治疗。 绝经后5年以上――雌激素，乙烯雌酚 2～5mg Ti d，2月效果明显，维持 ～18月。
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（四）. 放射治疗: (radiotherapy)
放射治疗仅次于手术。用于术前和术后，现在术前放疗已淘汰，而术后放疗效果较好。 指征：主要适用Ⅱ期以后的病例 术后病理证明有腋中或腋上淋巴结转移者 阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上阳性 胸骨旁淋巴结阳性 癌位于乳房中央或内侧术后，特别腋窝淋巴转移者 单纯放疗效果不满意。
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