失眠 (Insomnia) 趙大中 台北榮民總醫院內科部腫瘤科.

Presentation on theme: "失眠 (Insomnia) 趙大中 台北榮民總醫院內科部腫瘤科."— Presentation transcript:

1 失眠 (Insomnia) 趙大中 台北榮民總醫院內科部腫瘤科

2 學習目標 敍述失眠對癌症病患的重要性 列出評估失眠的步驟 敍述行為治療及藥物治療對引發睡眠及維持睡眠的角色 敍述治療失眠的三種行為治療模式
列出各種可用於引發睡眠及維持睡眠的安眠、鎮靜、抗憂鬱藥物 這個課程的學習目標著重在失眠對癌症病患的重要性，評估失眠的步驟，及行為治療及藥物治療對引發睡眠及維持睡眠的角色，同時強調三種行為治療模式，及各種可用於引發睡眠及維持睡眠的安眠、鎮靜、抗憂鬱藥物。

3 定義 失眠是指一種不適當或不良品質的睡眠經驗，具有下列一種或以上的特性：
難以入睡 (入眠困難) (initial or sleep onset insomnia) 難以維持睡眠狀態 (middle or maintenance insomnia) 早醒 (且無法再入睡) (terminal or late insomnia) 無法提振精神的睡眠 (nonrestorative sleep) 白天的不良影響 (如：疲倦、無精打采、注意力不佳、易怒等) 失眠是指導致睡眠損害的各種問題。病患主述失眠可能反應了他難以入睡，難以維持睡眠、早醒、或這些問題的合併。失眠的另一種表現是睡眠無法提振病患的精神。另外失眠可能會對病患造成白天的不良影響，包括疲倦、無精打采、注意力不集中、易怒等，這些會造成病患更多的不適與痛苦。

4 失眠 重要性 對生活品質的影響 鑑別診斷 評估 處置 現行處置的評估 本課程要談的失眠的下述各項要點，首先要談失眠的重要性

5 失眠的重要性 在一般人中 曾有過失眠相關問題的佔30~40% 10~15%有慢性或嚴重性失眠 失眠的比例隨著年齡增加及生理疾病而增高
癌症病患失眠比率比一般人高 在一般人中，失眠是很常見的問題。雖然失眠是幾乎每個人都會遭遇到的問題，但反覆發生或持續的失眠便會造成臨床上的問題。30~40%的成人曾有失眠的相關問題，約10~15%的成人有慢性或嚴重性失眠，而失眠的比例會隨著年齡增加及生理疾病(如癌症)而增高。已有不少研究指出癌症病患失眠比率比一般人高。

6 失眠的重要性 癌症病患中 30-50%新診斷或剛開始治療的癌症病患有睡眠障礙 44%的乳癌及肺癌的病患有睡眠障礙
在有晚期癌症 (advanced cancer)的病患，52.8%有睡眠困難的問題 住在緩和醫療單位的病患，77%正服用安眠藥物 23-44%的病患在癌症治療2-5年後仍有失眠的症狀 癌症病患有失眠問題的比例雖然因為失眠的定義差異而有不同，但失眠毫無疑問地是癌症病患相當普遍的問題。大約30-50%新診斷或剛開始治療的癌症病患有睡眠障礙。其中一項以電話訪談所做的研究發現，罹患乳癌及肺癌而尚能行走的病患有44%有睡眠障礙。若以Memorial Symptom Assessment Scale對有晚期癌症的病患做評估，則52.8%有睡眠困難的問題。另一個評估癌症病患失眠症狀的嚴重性的方式是有多少人接受治療。在一項研究住在緩和醫療單位之病患的研究中發現，77%的病患在住院時正服用安眠藥，在住院前平均已服用了11個星期。而23-44%的病患在癌症治療2-5年後仍有失眠的症狀，顯示失眠在部分癌症病患可變成慢性問題。

7 失眠的重要性 睡眠的喪失會加重其他癌症相關症狀的嚴重性 疼痛 (Pain) 疲倦 (Fatigue) 憂鬱 (Depression)
焦慮 (Anxiety) 失眠的另一項重要性在於它會加重癌症病患的症狀，一些例子包括疼痛、疲倦、憂鬱和焦慮。這些症狀同樣也是使癌症病患睡眠不佳的因子。因此，這說明了打破這個症狀困擾的必要性。

8 生活品質 失眠 降低生活品質 增加痛苦、疾病嚴重性的感受、及被隔離的感受 加重疼痛及不適 減少病患應付的能力 失眠也是對癌症病患家庭的困擾
失眠會降低生活品質，特別是關於癌症診斷方面。在睡眠不良的情況下，病患的痛苦、挫折、疾病嚴重性的感受均會增加。病患可能會有被隔離的感受，特別是在深夜獨自醒著的時候。失眠會加重疼痛及不適，同時減少病患有效應付癌症的能力。失眠和其他的症狀對癌症病患的家庭也是一個困擾。既然支持性治療是藉由減輕痛苦來增進生活品質，所以失眠是醫療介入十分重要的一個標的。

9 癌症病患失眠潛在的不良後果 心理與行為方面 疲倦 認知功能受損 (如記憶、注意力) 情緒困擾與精神疾患 生理與健康方面
健康問題與生理症狀 (如疼痛) 壽命 免疫抑制 癌症病患失眠將造成許多不良影響，包括心理及行為的影響，與生理及健康的影響。除了對病患造成疲倦及認知功能受損的影響外，雖然睡眠障礙常與一些心神疾患(如憂鬱症及焦慮症)同時存在，但根據一些研究指出，失眠本身即是造成心神疾患的原因之一。失眠的病患比較容易抱怨有頭痛、腹瀉、胃部不適、心悸、及不特定之疼痛等問題。有研究指出，適當的睡眠時間長度是每晚7-8小時，太長或太短皆會增加死亡率、影響壽命。另外，失眠也可能和病患免疫力下降有關，如自然殺手細胞的活性可因失眠而下降，但這方面仍須進一布證實。 Savard J, Morin CM. JCO 2001

10 鑑別診斷 睡眠障礙 (不常見但可能需要轉介) 下肢抖動不安症 (restless legs syndrome)
周期性肢動症 (periodic limb movement disorder) 睡眠呼吸中止 (sleep apnea) 心神疾患 (mental disorders) (常見但可能需要轉介): 失眠的癌症病患中約 21%有同時存在的心神疾患 憂鬱 焦慮 譫妄 (delirium) 有很多的問題及情況會導致癌症病患的睡眠障礙。一些正式的睡眠相關病患，雖然在癌症病患很少見，但仍應在診斷流程早期加以考慮；有時也可能需要轉介。如下肢抖動不安症的特徵是夜間腳部不適或感覺不良(dysesthesia)，可暫時因動作而緩解，且會干擾睡眠的引發。周期性肢動症的特徵是睡眠時肢體不自主的抽動(jerking)，常導致驚醒及睡眠不良。睡眠呼吸中止，可能是最常見的睡眠障礙，其特徵是打鼾及呼吸暫停，而導致驚醒及睡眠不良。上述這些障礙皆足以造成白天嗜睡、易怒及其他的表現。這些正式的睡眠病患可能需要在睡眠專科門診進一步評估。 有些最常見的心神障礙發生在癌症病患身上會影響睡眠。在一個以肺癌病患為對象的研究中，失眠的癌症病患中約 21%有同時存在的心神疾患。憂鬱症(major depression)最典型的睡眠障礙是早醒，而睡眠引發問題、睡眠連續問題、甚至嗜睡也很常見。焦慮症患者常因為無法放鬆而導致睡眠引發困難。他們也會因為白天服用的短效性抗焦慮劑代謝完、藥效過了而發生夜間恐慌發作或復發性焦慮，進而使睡眠片片段段(fragmented)。譫妄常和睡眠－驚醒週期 (sleep-wake cycle)障礙有關，最常見的是白天嗜睡而夜間煩亂，有些病患睡眠－驚醒週期完全顛倒。在一個以急性緩和醫療單位中的侵襲性癌症病患所做的研究中發現，42%的病患初住入時即有譫妄，而剩下的45%也在後續住院時發生譫妄。心神疾患相當常見，如果是慢性病患或對一開始的治療無效，則可能需要轉介。

11 鑑別診斷 生理症狀 疼痛 疼痛的癌症病患，56%認為睡眠因疼痛而受損。其中37%有入眠困難，58-60%則因疼痛造成半夜睡醒的問題
呼吸困難(端坐呼吸) 咳嗽 噁心 癢 物質(酒精、咖啡因、菸草) 物質禁斷(substance withdrawal) 任何生理症狀皆可干擾提供休息的睡眠。一些症狀是癌症本身所引起，也有一些是因為治療所造成。這些症狀是評估癌症病患失眠很重要的部分。不適當的止痛可導致疼痛，使病患睡眠不良。疼痛的癌症病患，56%認為睡眠因疼痛而受損。其中37% 有入眠困難，58-60%則因疼痛造成半夜睡醒的問題。 其他症狀，如呼吸困難、咳嗽、噁心、癢都可干擾睡眠。使用刺激性或鎮靜性物質(如酒精、咖啡因、菸草)也可能影響睡眠。對已有習慣性的病患停用這些物質也會影響睡眠，不管是否已發生明顯的禁斷症狀。

12 鑑別診斷 情緒挫折與煩惱 藥物副作用 (如刺激劑或類固醇)
如接受tamoxifen治療的病患約1/2有夜半熱潮紅及盜汗的副作用，進一步造成病患失眠 治療相關之副作用 不良之睡眠習慣 陌生、吵鬧、不舒適的睡眠環境 情緒挫折對病患而言也是導致失眠的重要因子，這種挫折可以發生在任何時候，如癌症診斷確定時，或在臨終病患煩惱他的家庭該怎麼辦時等等。病患可能對藥物的預期副作用而焦慮，特別是那些可能導致噁心與嘔吐的藥物。而接受tamoxifen治療的病患約1/2有夜半熱潮紅及盜汗的副作用，進一步造成病患失眠。此外，如刺激劑或類固醇等藥物也會導致失眠。不良的睡眠習慣，不論是疾病發生前即存在或是疾病或治療造成的結果，都是造成失眠的重要因素。一個陌生、吵鬧、或不舒適的睡眠環境(如醫院)，都可能使病患難以入睡。

13 這張幻燈片將癌症病患失眠的潛在致病因子分為三類，分別是傾向因子 (predisposing factors) 、促進因子(precipitating factors) 、存續因子(perpetuating factors) ， 非常值得參考。 Savard J, Morin CM. JCO 2001

14 急性失眠可能是與環境相關，或是因壓力或是新發生的生理症狀所造成。 較長期的失眠則較可能和睡眠與其他疾病有關(如憂鬱症)。
失眠評估 了解失眠發生的時間 急性失眠可能是與環境相關，或是因壓力或是新發生的生理症狀所造成。 較長期的失眠則較可能和睡眠與其他疾病有關(如憂鬱症)。 了解失眠發生的模式 入眠困難、睡眠的維持、或早醒等的問題 要評估一個癌症病患失眠的問題要先了解這個問題發生的時間。急性失眠可能是與環境相關，或是因壓力或是新發生的生理症狀所造成，這些可能可以經由建議、放鬆，或短期使用安眠藥物來有效地處理。較長期的失眠則較可能和睡眠與其他疾病有關，如憂鬱症，這比較需要較複雜的介入。其次，要了解失眠發生的模式，換言之，要了解此睡眠障礙是入眠困難、睡眠的維持，或是早醒問題？入眠困難及睡眠維持問題在等一下會討論到，睡眠的早醒問題常可能代表憂鬱症(major depression)。

15 失眠評估 評估睡眠環境 陌生 影響睡眠的環境干擾 評估影響睡眠的生理症狀 評估精神疾患 憂鬱症 焦慮
睡眠的環境必須小心的評估。不熟悉、陌生的環境可能導致焦慮，而噪音、燈光、溫度或不舒服的床都可能能導致失眠。有許多可與癌症相關或不相關的症狀及其治療都可能干擾睡眠。這些症狀包括疼痛、呼吸困難、頭痛、熱潮紅、肢體不自主動作、及噁心／嘔吐。精神疾患，特別是憂鬱症及焦慮，在癌症病患是很常見的。

16 失眠評估 評估睡眠病患 腳部爬行的感覺 睡眠時抽搐的動作 打鼾及呼吸中止 獲得物質使用的病史 咖啡因及其他刺激劑 菸草 酒精
是否有一些正式的睡眠疾患之存在是下一個評估的重點；問病患是否在腳部有爬行的感覺，是否在睡眠時有抽搐的動作，以及打鼾或呼吸中止。醫師也應獲得病患完整的物質使用病史。咖啡因、菸草、及其他刺激劑都可延遲睡眠的開始，而酒精則會干擾睡眠的維持。

17 失眠評估 評估睡眠週期的規則性 規則的睡眠與警醒時間 小睡 工作日與週末 因癌症治療造成的影響 評估睡眠的成果
睡眠的品質與平靜是最重要的成果 病患睡眠的規則性是另一個評估的重點。病患過去維持規則的睡眠與警醒時間嗎？病患在白天需要小睡一下嗎？在工作日與週末有不同的睡眠週期與睡眠模式嗎？到診所或醫院治療會影響病患平時的睡眠習慣嗎？最重要的是，評估病患睡眠所獲得的成果。不論病患睡幾個小時，每天要睡幾次以獲得適當的休息，或是病患平時睡眠習慣的改變，最重要的是病患總體的睡眠品質與平靜。

18 處置目標 安靜的、適當的、滿足的睡眠及更好的生活品質 針對失眠這個症狀治療的總目標是：安靜的、適當的、滿足的睡眠與更好的生活品質

19 處置 依需要針對潛在問題處理 針對疼痛適當的止痛 其他症狀的解除 抗憂鬱劑或抗焦慮治療 針對特定睡眠疾患的特殊治療
停用刺激性藥物或其他成癮性物質 癌症病患失眠的處置要點如上所述，第一步是治療造成失眠的潛在問題。這些問題例如針對疼痛給予適當的止痛，其他症狀如噁心、嘔吐的解決，抗憂鬱劑或抗焦慮治療的給予，針對特定睡眠疾患的特殊治療，及停用刺激性藥物或其他成癮性物質。

20 處置 睡眠衛生法則 (sleep hygiene) 每天定時起床 減少咖啡因及尼古丁的使用，特別是在一天的後半段時間及夜間睡醒時
避免在深夜使用酒精 避免在深夜吃大量的肉類；而一個少量的睡前點心可能有助睡眠 避免睡前喝太多的水 良好的睡眠衛生法則在於發展並維持一個最能保持良好夜眠機會的習慣及行為的模式。經常注意以下幾點就能改善睡眠。每天定時起床、減少咖啡因及尼古丁的使用，特別是在一天的後半段時間及夜間睡醒時、避免在深夜使用酒精、避免在深夜吃大量的肉類；而一個少量的睡前點心可能有助睡眠，避免睡前喝太多的水。

21 處置 睡眠衛生法則 考慮適量規則的運動(如果病患可以承受)，但不應在睡前立即做 減少臥室的噪音、光線及溫度的變化 嘗試簡單的放鬆技巧
考慮睡前的習慣(如溫暖的沐浴或閱讀)來幫助放鬆 考慮適量規則的運動(如果病患可以承受)，但不是立即在睡前做，減少臥室的噪音、光線及溫度的變化，嘗試簡單的放鬆技巧，考慮睡前的習慣(如溫暖的沐浴或閱讀)來幫助放鬆。

22 處置 行為治療 放鬆治療 (relaxation therapy) 睡眠限制 (sleep restriction)
刺激控制 (stimulus control) 除了良好的睡眠衛生法則外，治療失眠病患廣泛性的治療可包括行為治療及可能的藥物治療。行為治療合併良好的良好的睡眠衛生法則是慢性失眠治療的主要方式，而且它們的效果能持續很久，根據一些研究指出， 70-80%的病患可因行為治療獲益，效果甚至可超過24個月。而且它們有避免長期藥物治療併發症的好處。這些行為治療的技巧需要訓練及足夠的時間以求發揮最大的效果。但若癌症病患太虛弱、無法實行這些技巧，則就不太能因此獲益。最常使用於治療失眠的行為治療技巧是放鬆治療、睡眠限制及刺激控制。除非病患已存有因對睡眠不正確的想法與態度而導致的失眠，否則認知治療(cognitive therapy)通常效果不大。

23 行為治療 放鬆治療 目標在減少壓力；對入眠困難最有幫助
治療方式的內容包括：簡單的腹式呼吸、漸進的肌肉放鬆、到正規的、專業的治療介入(如放鬆訓練、催眠術、及生物回饋訓練(biofeedback )) 錄音帶、沉思、冥想的祈禱 需要訓練才能有效 失眠的病患在夜晚及白天常表現高度地生理、認知及情緒的警覺，放鬆治療的目標即在減少這些警覺，因此對入眠困難最有幫助，但也可改善睡眠維持問題。減少身體警覺(如肌力張力)有效的方式包括漸進的肌肉放鬆、自主訓練、及肌電圖式生物回饋訓練(electromyographic biofeedback)。注意力集中技巧包括意象訓練(imagery training)及沉思均是意圖降低睡前認知的警覺程度(例如侵入性的想法或競爭心理)。腹式呼吸可單獨或合併其他放鬆技術一起實行。放鬆心情的錄音帶對一些病患可能有用，較正規的治療介入(如放鬆訓練、催眠術、及生物回饋訓練)可能須由專業人員指導實行。治療失眠的放鬆治療和其他所有行為治療方式一樣，都必須訓練才能有效。

24 行為治療 睡眠限制 改善睡眠效率 改善睡眠維持的問題(如睡眠斷斷續續)
每晚花在床上的時間就限制在每晚估計需要睡眠的時間，然後在數星期中漸漸增加 雖然就寢的時間有變，但醒來的時間保持一定 一個短暫的日間小睡(午睡)可能是需要的 睡不好的人常常增加躺在床上的時間，以求增加多睡點的機會，但這時常導致斷斷續續與不良品質的睡眠。睡眠限制這種行為治療的技巧是用來減少躺在床上的時間，增加花在真正睡眠上的時間比率，以增高睡眠的效率。典型的情況是，雖然就寢的時間會改變(延後)，但維持醒來(起床)的時間保持一定。若睡眠的品質及睡眠的效率改善，則把在床上的時間在數星期中逐漸增加(一般一次增15～30分鐘)。 這個技巧造成了輕微的睡眠剝奪，但藉由更快的睡眠引發及更有效率的睡眠可改善睡眠維持的問題(斷斷續續的睡眠)，一個短暫的日間小睡可以幫助對此技巧的適應力，特別是在最初的幾天內。但太長的小睡或多次連續的小睡反而會干擾睡眠限制這種行為治療方式。

25 睡眠限制治療法(sleep restriction therapy)
實施步驟： 1. 請個案記錄兩週的睡眠日誌 2. 由個案的睡眠日誌中計算出個案平均每晚的睡眠總時數(total sleep time; TST)，以此TST作為治療一開始每晚允許在床上的時間(total time in bed; TIB)。如果平均的TST小於4.5小時，則以4.5小時為一開始的TIB。 3. 根據上述的TIB以及個案必須要起床的時間，與個案一起訂出治療一開始的上床及起床的時間表。 4. 依照訂定的作息時間實行一週，在這一週內持續記綠睡眠日誌，於一週後再與醫師討論該週的睡眠狀況，並計算出該週平均的睡眠效率(sleep efficiency; SE=TST÷ TIB× 100% )，再根據這一週的睡眠效率，調整下一週的TIB 5. 調整TIB的規則如下： (1) 如果該週的睡眠效率大於90%，下週的TIB可延長15(或30)分鐘。 (2)如果該週的睡眠效率小於85%，下週的TIB需縮短15(或30)分鐘。 (3)如果該週的睡眠效率在85%至90%之間，維持原來的TIB。 6. 重複第4及第5步驟 睡眠限制治療法的實施步驟細則如下。

26 行為治療 刺激控制 對入眠困難最有幫助 把失眠視為一種“制約反應”(conditioned response)
目標：重新學習“上床”與“睡著”的關連 把床限制成只用來睡眠 病患只有在要睡覺時才上床 若20分鐘睡不著，就起床直到再想睡 規律的睡醒時間；不要小睡　 刺激控制的這個技巧是將睡眠視為一種制約反應，這個治療的目的在重新學習“上床”與“睡著”的關係：床只能用來睡眠(不能用來閱讀或翻來覆去，性交除外)。病患只在想睡時才能上床。若20分鐘內仍不能睡著，則必須起床離開臥房，並從事一些刺激輕微的活動，直到他們又覺得想睡。指導病患要有規律的起床時間，不能小睡。刺激控制對入眠困難最有幫助。

27 刺激控制治療法 (stimulus control therapy)
施行原則： 1. 除了睡覺外不要待在床上或臥房裡(性行為除外) 2. 只有在想睡時才躺到床上 3. 躺在床上20分鐘後如果無法入睡，起床到別的房間做些輕鬆的事，直到又想睡時再回到床上 4. 如果仍然無法入睡，或睡著後又醒來而無法再睡，重複第3步驟的程序 5. 無論前一晚睡了多久，隔天早晨保持固定的起床時間 刺激控制治療法的施行原則如下所述。

28 這個表格說明各種心理行為治療的作法及目標可供參考。其實這些治療方式都不難，醫師及護理人員經簡單適當之訓練後應該都可實行。
Savard J, Morin CM. JCO 2001

29 處置 安眠藥物 Benzodiazepines (BZDs) 其他GABA/BZD藥物 抗憂鬱劑 抗組織胺 其他替代藥物
安眠藥物常被用來當作失眠一開始(或惟一)的治療，因為它們通常能提供快速的症狀解除。 benzodiazepines和其他刺激benzodiazepine及/或gamma-aminobutyric acid (GABA)接受器的藥物是常用來引發腄眠的藥物。其它具有鎮靜作用的藥物，如抗憂鬱劑及抗組織胺也可以使用。在小心地選擇病患、使用藥物、及效果監控的情況下，對大多數的病患這些藥物均能達到最佳的效果。但若沒有謹慎注意它們潛在誤用的可能及失眠的併發症，這些藥物反而會對有效解除失眠的這個目標有害。

30 處置 Benzodiazepines (BZD)類安眠藥物 短期使用 (<2週)或間斷使用(如一星期不要超過四次)最有效
耐受性 (tolerance)很快會產生 慢性長期使用可能反而加重失眠症狀，而且導致睡眠斷斷續續及藥物依賴 可能加重睡眠呼吸中止所造成的失眠 對換氣不足 (hypoventilation)的病患要小心 BZD是安眠藥物中最常使用的一類。這類的藥物均是有效的安眠藥物，但短期使用(<2週)或間斷使用(如一星期不要超過四次)最為有效。BZD的安眠效果之耐受性很快產生，而且慢性長期使用反而可能加重失眠症狀，而且導致睡眠斷斷續續及對引發睡眠的藥物依賴。BZD的使用可能加重睡眠呼吸中止所造成的失眠。而且BZD對因肺部疾病或其他原因導致換氣不足的病患要小心使用。

31 處置 Benzodiazepines (BZD)類安眠藥物 使用有效的最低劑量 副作用(如白天鎮靜、認知受損)是和劑量相關的
快速作用的藥劑 (如triazolam)常是短效性 長效藥劑 (如chlordiazepoxide、flurazepam)會蓄積於人體內 BZD應該使用其有效的最低劑量，因為其副作用(如白天鎮靜、認知功能受損)均和劑量與其藥效持續時間有關。快速作用的BZD，如triazolam，常是短效性的，因此容易造成反覆性的失眠。而長效藥物如chlordiazepoxide或flurazepam則可能蓄積在人體內而造成白天鎮靜或意識不清。

32 處置 其他GABA/BZD藥物 Zolpidem Zaleplon 作用於和BZD相同的複合接受體 相同的適應症及注意事項
對癌症病患是否有臨床優點未知 其他常用的安眠藥物，如zolpidem (Stilnox FC®)和zaleplon也是GABA/BZD接受體的促進劑，雖然其化學性質不同於BZDs，但這些藥物作用於與BZD相同的複和接受體。 Zolpidem和zaleplon被認為具有睡眠結構分化的效果，對癌症病患是否有特別的好處目前未知。臨床醫師應該依照與BZDs相同的適應症及注意事項開立藥物。

33 常用的安眠藥物 Onset Duration Dose (mg) Lorazepam intermediate 0.25-2.0
Temazepam 15-30 Triazolam fast short Zolpidem 5-20 Zaleplon 5-10 沒有一種安眠藥物是完美的。首先要考慮的是藥物發生作用的速度(onset)與藥效持續時間(duration)。一些發生作用快速的藥物如triazolam 、zolpidem、 zaleplon ，對入睡困難的病患特別有幫助。短效的藥對在白天因為工作或社會需要，必須保持清醒的病患比較好。然而，半夜睡醒可能會發生。如此，則可考慮藥效持續時間中等的藥物。這些藥效持續時間中等的藥物對憂鬱症(可能容易早醒)的病患或白天十分焦慮的病患可能更有幫助，這些藥物包括lorazepam及temazepam。

34 此表提供更多藥物以供參考選擇。 Savard J, Morin CM. JCO 2001

35 處置 抗憂鬱劑 對非憂鬱症病患使用的療效及安全性，目前沒有很好的支持。 當失眠是因為憂鬱而引起則應使用
鎮靜藥劑(如doxepin、imipramine、mirtazapine)特別有效 睡前口服trazodone 25~100mg可能有效 對失眠病患給予抗憂鬱劑雖然很常見，但其實並無療效及安全性數據很好的支持。若失眠是因為憂鬱及神經性疼痛(此時三環抗憂鬱劑特別值得考慮使用)所引起，則抗憂鬱劑應當被使用。 一些鎮靜藥劑如doxepin、imipramine或mirtazapine，是特別有效的藥物。雖然缺乏科學証據，睡前口服25~100mg的trazodone(此劑量明顯低於抗憂鬱劑量)常被用來當作鎮靜劑而且有效。 雖然所有有效的抗憂鬱劑對因憂鬱造成的睡眠障礙有很大的幫助，但仍應避免刺激性藥物 (如SSRIs)。

36 處置 抗憂鬱劑 副作用 　＊三環類：anticholinergic effects、心律不整 (dysrhythmia)、便祕、及下肢抖動不安症等 　＊SSRIs：性功能障礙、下肢抖動不安症等 低劑量三環藥物未明顯較安全 抗憂鬱劑會導致許多麻醉的副作用，因此限制了它在一些病患的使用。其中三環類會產生anticholinergic effects、 便祕、也可能造成心律不整等。此外三環類藥物及SSRIs可能引發或加重一些病患的下肢抖動不安症及周期性肢動症，而這些可能使失眠更惡化。SSRIs一般而言鎮靜效果不強，但卻可能導致性功能障礙。值得注意的是降低三環類藥物的劑量可能不能減少副作用的發生。

37 處置 抗組織胺 短期作用有效 副作用包括認知障礙、便祕 其他替代藥物 Melatonin (褪黑激素)，L-tryptophan等 效果不明
雖然並未在失眠上有良好的研究，抗組織胺仍是短期使用有效的安眠藥物，最常使用的是diphenhydramine及hydroxyzine。抗組織胺使用於癌症病患常見的副作用包括認知障礙及便祕。其他替代藥物，如melatonin、L-tryptophan已經被視為治療失眠的天然藥物,但其效果及安全性數據相當混亂。一些較古老的藥物，如barbiturates、chloral hydrate及meprobamate則不建議使用，因為他們的therapeutic index很窄，且耐受性發展很快，有全身性毒性，有藥物濫用危險，及禁斷時可能發生嚴重的併發症。

38 處置：摘要 入眠困難 行為治療 ＊放鬆治療、睡眠限制、及刺激控制 安眠藥物治療
　＊放鬆治療、睡眠限制、及刺激控制 安眠藥物治療 　＊ Zolpidem 、 zaleplon、及triazolam 　＊Diphenhydramine及hydroxyzine 總之，處理有睡眠引發障礙的病患可包括行為治療、合併或不合併安眠藥物治療。行為治療包括放鬆治療、睡眠限制及／或刺激控制。如果需要使用藥物，一些快速有效的藥物，如zolpidem 、 zaleplon或triazolam是較為推薦的。有時也可使用diphemhydramine及hydroxyzine。一般而言，安眠藥物的使用不應超過數個星期(如四星期)。

39 處置：摘要 睡眠維持問題 行為治療 ＊放鬆治療及睡眠限制 安眠藥物治療 ＊Lorazepam及temazepam
　＊放鬆治療及睡眠限制 安眠藥物治療 　＊Lorazepam及temazepam 　＊Imipramine、mirtazapine及trazodone 對有維持睡眠困難的病患而言，行為治療、合併或不合併安眠藥物治療也是適當的。行為治療包括放鬆治療、睡眠限制。安眠藥物應使用藥效持續中等的藥物，如lorazepam及temazepam，一般而言，安眠藥物的使用不應超過數個星期。有憂鬱症的病患常不易維持睡眠，這時應使用非刺激性的抗憂鬱劑。一些具有鎮靜效果的藥物較為推薦，如imipramine、mirtazapine或trazodone等。

40 現行處置的評估 睡眠的品質與平靜 相關症狀的改善 (如疼痛、疲倦或憂鬱) 持續的耐受性及治療的有效性
任何癌症病患失眠的治療方式之評估都應注意睡眠的品質與平靜，對相關症狀(如疼痛、疲倦或憂鬱)是否得到最大的改善，及對持續的耐受性及治療有效性的評估。一旦病患學習並有效執行行為治療，則安眠藥物應當可停用(或慢慢減少使用)。

41 結論 失眠是病患常見的困擾 完整的評估最為重要 包括憂鬱等的其他成因應當積極處理 對原發性失眠治療的主體是行為治療
短期使用安眠藥物是有幫助的 定期再評估是很重要的 失眠是癌症病患常見的困擾。而失眠的原因必須明確評估以求給予最適當的治療。這些需要一個對病患睡眠病史完整的評估，包括睡眠引發、模式及睡眠環境。癌症的併發症及其治療、以及其他的醫學原因，包括正規的睡眠疾患，都應該被積極的處理。不論是入眠困難或睡眠維持的失眠問題，行為治療都是主體。若有需要，短期使用安眠藥物是有幫助的。 短效樂物一般對入眠困難的失眠問題較有效。而中效藥物則對睡眠維持障礙的失眠問題較有效。對因憂鬱造成的失眠使用抗憂鬱劑是必須的。必須規則評估病患治療的效果以確定病人達到我們所要的目標：病患有一個更平靜、適當、滿意的睡眠，而且有更好的生活品質。

42 誌謝 PPTT Members 王玉祥 王全正 王宏銘 王正旭 邱昌芳 巫宏博 林炯森 林哲斌 林勝豐 吳銘芳 高瑞和 張正雄
張明志 張義芳 郭集慶 陳仁熙 陳彥仰 陳博明 曹朝榮 黃文豊 黃文聰 黃承華 黃叔牧 黃明立 葉士芃 葉光揚 馮盈勳 葉坤輝 趙大中 蕭士銓 蕭惠樺 鄭丞傑 劉青山 謝瑞坤 謝長堯 顏家瑞