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第十一章颌面部神经疾患 颌面部有两对较大的脑神经即:三叉神经和面神经 三叉神经 主要司面部感觉并支配面部表情肌运动 面神经

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1 第十一章颌面部神经疾患 颌面部有两对较大的脑神经即:三叉神经和面神经 三叉神经 主要司面部感觉并支配面部表情肌运动 面神经
主要支配面部表情肌 常见的疾病是三叉神经痛和面神经麻痹。

2 第一节 三叉神经痛 三叉神经痛; 为三叉神经分布区域内(一种原因不明的,无器质性病变的,)反复突然发作的阵发性剧痛。历时数秒至数分,间歇期无症状.

3 病因:不完全明确 1、中枢病变学说 (1)三叉神经脊束核内-感觉过敏 (2)三叉神经感觉核的兴奋性改变 (3) 丘脑-感觉中心-强烈自发痛 2、周围病变学说: (1)三叉神经感觉根和半月神经 节受侵犯或压迫(血管压迫) (2)解剖结构异常 (3)颈内动脉管前端骨质缺损 (4)神经分支经过的骨孔狭窄 (5)寒冷刺激 (6)动脉硬化

4 三、病理 电子显微镜下:半月神经节和感觉根内节细胞消失,有炎症浸润,动脉粥样硬化及脱髓鞘改变。主要为髓鞘改变:增厚、破碎、退行性变等

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8 第一节 三叉神经痛 临床表现 1、疼痛的性质 2、疼痛的位置 3、诱因及扳机点 4、其他 疼痛发作时伴有面部潮红、结膜充血、流泪、出汗等。

9 四、临床表现 1、 三叉神经分支区域内,突然发生闪电式极为剧烈的疼痛,可自发或轻微的刺激“扳机点”引起。如表情肌运动、微笑、轻微触摸、微风吹拂、刷牙漱口等 2、疼痛如电击、针刺、刀割或撕裂样,多白天,持续数秒、数十秒或1-2分钟后突然停止,两间歇期无任何疼痛。早期发作次数较少,时间短,间歇长,随后发作愈频繁,间歇缩短。

10 3、病程周期性发作,每次发作持续数周或数月,然后自动缓解期,缓解期可数天或几年,以后疼痛复发。
4、三叉神经痛很少自愈,春季及冬季易发作。 5、患者疼痛时,用力揉搓皮肤—皮肤粗糙、增厚、色素沉着、脱发、脱眉等=继发感染

11 五、检查 (一)、定分支检查—扳机点(掌握) 1、眼支:眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部 2、上颌支:眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角区,上颌结节或腭大孔 3、下颌支:颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊黏膜、颊脂垫尖、舌颌沟等 方法:拂诊、触诊、压诊、揉诊

12 (二)三叉神经功能检查 1、感觉功能:探针-触痛觉。原发-相等,若痛温觉丧失,触觉存在-脊束核损伤 2、角膜反射-刺激患侧,双侧无反应 3、腭反射-软腭不上提 4、运动功能-咀嚼肌麻痹,松弛无力

13 六、诊断 病史、疼痛部位、性质、发作表现、 神经系统无阳性-原发性。但要排除继发性 关键查找扳机点 1、第一支—封闭眶上孔及其周围 2、第二支—眶下孔、切牙孔、腭大孔,上颌结节或圆孔 3、第三支—颏孔、下牙槽神经孔或卵圆孔

14 第一节 三叉神经痛 鉴别诊断(熟悉) 1、非典型面痛(扳机点) 2、牙痛或牙源性疾患 3、鼻旁窦炎 4、颞下颌关节紊乱病
第一节 三叉神经痛 鉴别诊断(熟悉) 1、非典型面痛(扳机点) 2、牙痛或牙源性疾患 3、鼻旁窦炎 4、颞下颌关节紊乱病 5、舌咽神经痛:多男性,疼痛部位在咽后壁、舌根、软腭、扁桃体、咽部等,吞咽、说话引起

15 治疗(掌握) (一)、药物治疗 1、卡马西平:是治疗三叉神经痛的首选药物。用法:早期100㎎/次,一次/日 无效渐增量;每天用量可达600~800㎎。肝脏及造血系统毒性,定期查血及肝功能 副作用:眩晕、眼震、嗜睡、复视共济失调、恶心、呕吐;严重的有再障

16 2、苯妥英钠:100mg,tid;极量600mg/d。中毒:头晕、走路不稳、震颤和视力障碍。可导致牙龈增生
5、七叶莲:3片,qid;4ml im bid

17 (三)、针刺疗法 (四)、封闭疗法 1、麻药封闭 2、酒精封闭 95%或无水酒精0.5毫升。疗效一般为6~12个月。
(二)、半月神经节射频温控热凝法 (三)、针刺疗法 (四)、封闭疗法 1、麻药封闭 2、酒精封闭 95%或无水酒精0.5毫升。疗效一般为6~12个月。

18 (五)、理疗 (六)、注射疗法 (七)、手术疗法 1、病变骨腔清除术 2、三叉神经周围支切断撕脱术 适用于下牙槽神经和眶下神经 3、颅内手术 减压术 (八)、冷冻激光等

19 第二节 舌咽神经痛(glossopharyngeal neuralgia)

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21 一、病因:不明 二、临床表现 35-50岁, 部位—扁桃体、咽部、舌根、颈深、耳道深部、颌后区 间歇发作,早晨上午频繁,下午傍晚减少,可睡眠发作,持续数秒至1-2分钟,性质刺戳、刀割样,频频咳嗽 扳机点-扁桃体、咽部、舌根 可伴有心率不齐或骤停,喉部痉挛及唾液多

22 三、诊断 临床特点、部位、性质、神经系统无阳性等可诊断 地卡因局部涂抹暂时止痛

23 四、治疗 (1)、药物治疗:同三叉神经痛治疗 (2)、封闭治疗 (3)、手术治疗 (4)、病因治疗

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30 第二节 面神经麻痹 面神经麻痹是以面部表情肌运动障碍为主的一种疾病。也称面瘫。 据临床的病损部位分为中枢型(核上瘫)和周围型(核下瘫)两类。
第二节 面神经麻痹 面神经麻痹是以面部表情肌运动障碍为主的一种疾病。也称面瘫。 据临床的病损部位分为中枢型(核上瘫)和周围型(核下瘫)两类。 中枢型面神经麻痹 1、面下2/3表情肌麻痹 2、同侧肢体瘫痪和舌麻痹

31 第二节 面神经麻痹 但不伴有味觉和涎腺分泌障碍(和周围型面神经麻痹相鉴别) 周围型面神经麻痹 1、全面部表情肌麻痹
第二节 面神经麻痹 但不伴有味觉和涎腺分泌障碍(和周围型面神经麻痹相鉴别) 周围型面神经麻痹 1、全面部表情肌麻痹 2、有时伴有味觉和涎腺分泌障碍 3、有多种类型最常见的是贝尔氏麻痹 也是本节讨论的内容

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34 解剖: 两侧皮质脑干束—面神经核上部细胞—同侧睑裂以上的表情肌(额肌和上半部眼轮匝肌) 对不影响闭眼、蹙眉与皱额的面瘫病例,检查有无颅内病变 对侧皮质脑干束—面神经核下部细胞——同侧睑裂以下的表情肌

35 中枢型(核上型)面神经麻痹(掌握) 病损位于面神经核以上至大脑皮层之间 特点:1、病变对侧睑裂以下颜面表情肌瘫痪 2、常伴与面瘫同侧的肢体瘫痪 3、无味觉和唾液分泌障碍 周围型 (核下型)面神经麻痹: 面神经运动纤维发生病变造成 特点:1、病变侧全部表情肌瘫痪(提上睑肌除外)如:眼睑不能闭合、不能皱眉、额纹消失等 2、可伴有听觉改变、舌前2/3味觉减退,唾液分泌障碍

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37 第二节 面神经麻痹 贝尔氏麻痹 病因:尚不明确,可能与下列因素有关 1、中医:局部经络淤滞、筋脉失养
第二节 面神经麻痹 贝尔氏麻痹 病因:尚不明确,可能与下列因素有关 1、中医:局部经络淤滞、筋脉失养 2、病毒感染:神经鞘膜炎症水肿—神经干受压—血循障碍,贫血 3、风湿性疾病,寒冷:血管痉挛—神经缺血—水肿 4、遗传因素: 5、血管压迫学说 6、其他(强风吹等)

38 二、病理 面神经水肿,髓鞘或轴突不同程度变性,在茎乳孔和面神经管内更显著,部分骨细胞有变性

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40 第二节 面神经麻痹 临床表现(掌握) 20~40岁多发,其他年龄较少。 男多于女。 多为一侧,双侧极少。 多无自觉症状。
第二节 面神经麻痹 临床表现(掌握) 20~40岁多发,其他年龄较少。 男多于女。 多为一侧,双侧极少。 多无自觉症状。 起病急,清晨洗漱时发现或被他人发现 面瘫的症状

41 第二节 面神经麻痹 眼轮匝肌瘫痪→和动眼神经支配的提上睑肌失去了平衡→闭眼时眼睑闭合不全眼球向外上→巩膜外露。此现象称“贝尔征”。
第二节 面神经麻痹 眼轮匝肌瘫痪→和动眼神经支配的提上睑肌失去了平衡→闭眼时眼睑闭合不全眼球向外上→巩膜外露。此现象称“贝尔征”。 如果病程少长→结膜缺乏泪液润滑→无 光泽、充血 下睑外翻→泪小点下移→流泪

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45 第二节 面神经麻痹 1、侵犯面神经管 影响鼓索神经→舌前2/3 味觉障碍 支配镫骨肌神经受累→听觉过敏 2、膝状神经节受累
第二节 面神经麻痹 1、侵犯面神经管 影响鼓索神经→舌前2/3 味觉障碍 支配镫骨肌神经受累→听觉过敏 2、膝状神经节受累 乳突部疼痛、外耳道和耳廓感觉迟钝 岩浅大神经受累→ 泪腺分泌减少、面部出汗障碍等

46 第二节 面神经麻痹 诊断(掌握) 突然病史、典型症状可诊断 定位诊断 1、茎乳孔之外 面瘫 2、鼓索与镫骨肌神经节之间
第二节 面神经麻痹 诊断(掌握) 突然病史、典型症状可诊断 定位诊断 1、茎乳孔之外 面瘫 2、鼓索与镫骨肌神经节之间 面瘫+味觉丧失+唾液分泌障碍

47 3、镫骨肌与膝状神经节之间 面瘫+味觉丧失+唾液分泌障碍+听觉改变 4、膝状神经节 面瘫+味觉丧失+唾液、泪腺分泌障碍+听觉改变 5、脑桥与膝状神经节 之间:除面瘫外,感觉分泌障碍较轻,听神经受损-耳鸣眩晕 6、核性损伤:面瘫+轻度感觉分泌障碍。皮质脊髓束—对侧偏瘫

48 鉴别诊断 1、中枢性面神经麻痹 1)面下2/3表情肌麻痹 2)同侧肢体瘫痪和舌麻痹 3)常有脑出血、脑脓肿、脑肿瘤、脑外伤等疾病。

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50 第二节 面神经麻痹 2、肿瘤 多为神经干周围的恶性肿瘤或神经鞘瘤,表现为缓慢渐进性的面瘫。 3、损伤 伤时立即发生面瘫 4、化脓性感染
第二节 面神经麻痹 2、肿瘤 多为神经干周围的恶性肿瘤或神经鞘瘤,表现为缓慢渐进性的面瘫。 3、损伤 伤时立即发生面瘫 4、化脓性感染 常见化脓性中耳炎、腮腺炎。有急性炎症病史。

51 第二节 面神经麻痹 治疗 原则:急性期→改善局部血液循环,消 除炎性水肿,促进神经功能 慢性期→促进神经功能恢复,表 情肌训练。
第二节 面神经麻痹 治疗 原则:急性期→改善局部血液循环,消 除炎性水肿,促进神经功能 慢性期→促进神经功能恢复,表 情肌训练。 如两年后无恢复迹象→应考虑手术治疗。

52 第二节 面神经麻痹 1、药物治疗(掌握) 激素、血管扩张剂、抗风湿药物、脱水剂、肌兴奋剂、维生素等 2、针刺治疗 3、物理治疗 4、中药治疗
第二节 面神经麻痹 1、药物治疗(掌握) 激素、血管扩张剂、抗风湿药物、脱水剂、肌兴奋剂、维生素等 2、针刺治疗 3、物理治疗 4、中药治疗 5、局部肌肉锻炼

53 治疗 (一)急性期 起病1-2周内 原则:控制炎症水肿,改善局部血循减少神经受压 1、阿司匹林 mg tid 2、地米5-10mg iv qd 或泼尼松 30-60mg/d,2-3天后减量,<10d 3、Vit B1 100mg im qd;VitB ug im 1-2/wk 4、理疗或局部热敷

54 (二)恢复期:2周-1年 原则:恢复神经传导功能,加强肌收缩 1、VitB1、VitB12肌注+烟酸、地巴唑、2、加兰他敏 2.5mg im qd 3、面部肌电刺激、电按摩 4、面肌的主动和被动锻炼 多数1-3月可完全恢复,6月后药物无效,1-2年可进步。 (三) 后遗症期 2年后未恢复—永久性面瘫

55 二、永久性面神经麻痹(了解) 一、病因 肿瘤侵犯、手术或外伤损伤—不可逆 二、临床表现 同周围型,但面部表情肌功能未恢复,神经变性

56 三治疗 1、神经吻合术:无或缺损小,缝合无张 力 2、神经游离移植术 耳大神经和腓肠神经


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