第二节 化脓性脑膜炎 Purulent Meningitis 张佳.

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1 第二节 化脓性脑膜炎 Purulent Meningitis 张佳

2 病因 致病菌 2/3以上由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌引起 致病菌与患儿年龄有关 1)新生儿及2月以下的小婴儿以G-杆菌（大肠
杆菌）、金黄色葡萄球菌致病为主 2)3个月～3岁小儿多由流感嗜血杆菌引起 3)年长儿多由脑膜炎球菌、肺炎链球菌引起

3 病因 特殊人群中致病菌 免疫缺陷者、神经与皮肤的解剖异常者易发生 表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等感染。

4 发病机制 病原菌入侵途径 血源性（绝大多数） 邻近感染扩散 异常通道直接入侵

5 病理 脑膜为主的炎症病理 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物 弥漫性脑水肿 闭塞性小血管炎

6 病理 并发症及后遗症的病理学 硬膜下积液（积脓） 脑积水 脑室膜炎 各种颅神经功能障碍（视力障碍、耳聋、 智低、瘫痪、癫痫等）

7 临床表现 1.急性起病 上呼吸道感染或胃肠道症状 2.神经系统表现 颅内压增高 惊厥 脑膜刺激征 意识障碍 局灶体征 3.全身感染中毒症状

8 临床表现 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现 幼婴儿及新生儿 急性感染中毒与脑功能障碍症状 急性发热、意识障碍、反复惊厥。可有休克
体温可高可低；不吃、不哭、不动；微小惊厥 急性颅压增高表现 头痛、呕吐、脑疝 尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离 脑膜刺激征 颈抵抗 Kernigs征 Brudzinski征 不明显

9 辅助检查 1.血常规 白细胞数增高，分类中性增高，可见中 2.脑脊液 脑脊液检查是确诊的主要依据 毒颗粒
常规检查：压力↑、外观混浊、WBC>1000×106/L 以上，中性为主 生化检查：糖和氯化物含量显著下降；蛋白明显升高 脑脊液常规涂片检查和培养（药敏）可进一步明确 病因 特异性细菌抗原检测：快速、灵敏

10 辅助检查 3.血培养和局部病灶分泌物培养 4.皮肤瘀点或淤斑涂片 是发现脑膜炎双球菌 5.影像学检查 头颅B超、CT及MRI等
4.皮肤瘀点或淤斑涂片 是发现脑膜炎双球菌 重要而简便的方法 5.影像学检查 头颅B超、CT及MRI等

11 并发症 1.硬膜下积液 是最常见的并发症 若一侧硬膜下积液>2ml或蛋白定量>40g/L ，可诊断
硬膜下积液；重者积脓，涂片及培养可得致病菌 主要发生于婴儿，4～6月多见，1岁后很少见； 一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达50%或更多 致病菌 肺炎球菌30%；流感45%；流脑9% 硬膜下积液的诊断 （1）典型病史：经合理规则治疗，病情不能按预期好 转，或一般情况好转后再次发烧、呕吐等 （2）CSF好转、但症状反加重者 （3）颅骨透照试验 （4）B超 （5）诊断性穿刺

12 并发症 颅骨透照试验 硬膜下积液透照 正常透照

13 并发症 2.脑室管膜炎 3.脑积水 进行性头围增大、颅压增高、及神经功能障碍 4.脑性低钠血症 即抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）
易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者 诊断依据 （1）经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重 　（2）B超/影像学侧脑室扩大 　（3）侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSF 3.脑积水 进行性头围增大、颅压增高、及神经功能障碍 4.脑性低钠血症 即抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH） 5.各种神经功能障碍 失听、失明、瘫痪、癫痫、 智力发育障碍等

14 诊断 早期正确诊断和及时彻底治疗是决定预后的关键 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型
征，而原因不明者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型 表现 脑脊液检查是确诊的主要依据

15 鉴别诊断 1.病毒性脑炎 感染中毒症状不突出。CSF改变：外观清亮、WBC正常或轻度增高，且单核为主、糖正常、蛋白轻度增高、细菌学检查阴性、特异性抗体阳性。 2.结核性脑膜炎 亚急性起病及缓慢进展、脑外结核灶、PPD，CSF改 变：外观毛玻璃样、WBC轻度增高且单核为主、糖降低、 蛋白明显增高、薄膜涂片和培养找到致病菌。

16 鉴别诊断 3.流行性脑脊髓膜炎 4.隐球菌性脑膜炎 病情进展更缓慢，颅高压更持续和严重，CSF墨汁染色
脑膜炎双球菌，冬春季，流行性，瘀斑瘀点。 4.隐球菌性脑膜炎 病情进展更缓慢，颅高压更持续和严重，CSF墨汁染色 或培养找隐球菌。

17 常见几种脑膜炎的脑脊液改变 脑脊液 压 力 (kPa） 外 观 白细胞数 (个/106） Pandy 试 验 蛋 白 (g/L） 糖
压 力 (kPa） 外 观 白细胞数 (个/106） Pandy 试 验 蛋 白 (g/L） 糖 (mmol/L） 其它改变 正 常 0.69~1.96kPa 清 0～10 － 0.2 ～0.4 2.8～4.5 氯化物 ～127mmol/L 化脓性 脑膜炎 高 米汤样混浊 数百～数千,多核为主 ++ ～+++ 明显增高 明显减少 涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。 结核性脑膜炎 高或较高 毛玻璃 数十～数百，淋巴为主 + ～+++ 明显增高 （通常1克以上） 减 少 薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低 病毒性脑、脑膜炎 正常或较高 清、或不太清 正常～数百，淋巴为主 ±～++ 正常或稍增加 正常 特异性抗体增高，可分离出病毒 隐球菌性脑膜炎 不太清 增多 （通常1克以上） 墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。

18 治疗 1.抗生素治疗 治疗原则：尽早、足量、足疗程，静脉给药 选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小 常见病原菌选药:
首选抗生素:第三代头孢菌素 病原菌明确者应参照细菌药物敏感试验结果选 用抗生素 疗程：流感杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎10~14 天，脑膜炎双球菌者7天，革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎应达21天或更长

19 治疗 2.皮质激素联合使用 3.并发症的治疗 地塞米松0.2～0.6mg/（kg·d），连用2～3天 硬膜下积液： 少量自行吸收
量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧放 液15ml/次，两侧不超过30ml 3～4周不愈者手术剥离包膜 脑室管膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重） 脑积水：腹腔、胸腔分流装置 脑性低钠血症：适当限制液体入量，补充钠盐

20 治疗 4.对症和支持治疗 监测生命体征 处理高热、惊厥和休克 降低颅内压：20%甘露醇每次0.25～1.0 g/kg， 每4～8小时1 次
支持疗法