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全膝关节置换术常见问题分析与讨论
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全膝关节置换术目的
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术前难度评估
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术中如何保证
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术后如何康复
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适应症 1 膝关节骨性关节炎 2 膝关节类风湿性关节炎 3 膝关节创伤后关节炎
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禁忌症 绝对禁忌证 相对禁忌证 全身和局部关节的任何活动性感染 膝关节周围肌肉瘫痪 膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状
包括年纪轻、术后活动多、肥胖、手术耐受力差，神经病性关节等 周围软组织覆盖不满意 明显的韧带功能不全或伸肌腱装置功能不全
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手术顺序选择 严重类风湿关节炎、强直性脊柱炎等，术前评价双侧髋、膝、踝、足功能、破坏情况、力线情况；
严重踝内外翻、髋强直影响手术操作、术后效果，应先行手术矫正。
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膝关节活动范围 严重屈曲挛缩（>90°), 伴膝内外翻、旋转，须行适当的软组织平衡，手术难度增加
严重屈曲挛缩（>90°), 伴膝内外翻、旋转，须行适当的软组织平衡，手术难度增加 预防术后神经、血管牵拉伤、屈曲挛缩复发等
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下肢力线与畸形 冠状位：内外翻畸形、关节不稳，半限制型或非限制型假体，软组织平衡增加手术难度
轴位：旋转畸形，对线不良影响假体寿命，髌骨稳定性、功能 术前CT检查，选择合适的胫骨截骨标记、假体旋转定位标志
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骨质缺损 骨质破坏、发育不良、平台塌陷，使软组织附着结构强度减弱，支持假体骨质减少，术后应力集中、假体松动
缺损修复：骨水泥、植骨、组合假体、定制假体
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骨骼质量 关节炎患者骨质象牙样变性、增厚，影响截骨及骨水泥灌注 骨质硬化 避免骨质缺损、骨折韧带止点撕脱，不利于非骨水泥型假体固定 骨质疏松
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术前X线评估 了解骨质疏松缺损情况、畸形严重程度 摄正侧位、髌骨轴位相、下肢全长前后位
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手术要求 精确的下肢对线 对称的伸屈膝位间隙 合适的关节间隙 可靠的骨水泥固定 良好的软组织平衡
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原则 无论畸形程度如何，选择相对正常部位的骨性结构作为截骨的参考定位标志
重建正常关节面及获得正确的下肢力线是恢复韧带平衡及关节稳定、正常运动的前提
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股骨旋转轴线的正确定位 股骨髓内导引杆的入口位置要正确，使钻孔正好位于后交叉韧带起点之前7～10㎜股骨髁间沟中线上
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常见问题 远端入杆点内外偏移，对远端切割面的影响
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胫骨假体的旋转定位 胫骨髓外定位器的远端必须紧贴胫骨前肌腱的内侧缘，使胫骨平台截骨面与胫骨干呈90°并呈３°～５°后倾，避免内翻和前倾位截骨。 导向杆对准胫前肌、第一趾蹼，平台切割准确；对准踝关节中央，平台过度内翻
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With EM guide risk for malaligned sagittal cut
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屈伸间隙法 等量截骨法 截骨基本原则方法 常用于保留交叉韧带假体，强调假体厚度与截骨厚度相等
胫骨、股骨侧独立截骨，互相不为参照，截骨之后调整韧带 适用于骨缺损较小、畸形较轻的关节 等量截骨法 截骨与韧带平衡联合进行，用于后交叉韧带替代型假体，两端截骨互相参照，配合韧带松解 截骨顺序：胫骨近端—股骨远端—股骨后髁 胫骨近端截骨等量增加关节屈伸间隙，股骨远端截骨只增加伸直位间隙 屈伸间隙法
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股骨髁前后截骨三个轴线 内外后髁线：最常见，此轴基础上外旋3 °～5 ° 内外上髁轴：外上髁尖到内上髁沟，与内外后髁线有3 °夹角
前后轴线（AP线，Whiteside线）：股骨滑车沟最低点股骨髁间窝中点，与内外上髁轴近似垂直
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股骨髁远端截骨
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股骨截骨 PCA假体要求股骨远端切割线与下肢力线夹角3° 截骨厚度与置换假体厚度一致 股骨远端截面外翻5°
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注意事项 绝大多数股骨髁假体要求有轻度外旋，即假体横轴与股骨髁外后髁连线成交3 °～5 °
与外髁相比，股骨内侧后髁骨质相对多去一点，一般估计，内侧后髁比外侧后髁多切除2-3mm 这样能保证术后屈膝间隙内外对称，内侧副韧带平衡
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常见问题 股骨外侧截骨过多 造成膝外翻
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Note! Therefore! This angle ca vary: < 5° coxa valga
hip prosthesis with small off-set >8° coxa vara curved femur Therefore! Risk for distal femur cut in valgus (more common) or in varus (less common)
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胫骨平台截骨 胫骨截骨量为正常关节面下10～12mm
胫骨假体与胫骨平台截面大小相匹配假体中心指向胫骨结节内1/3，前缘与胫骨平台前缘齐平，允许假体有轻度外移外旋，后缘轻度外露
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特别注意 平台与下肢力线有3～5°内翻角度，切除的外侧平台骨量多于内侧 平台旋转对位，假体中央对准胫骨结节内侧
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胫骨假体安置
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常见问题 胫骨假体过度内旋
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软组织平衡原则 TKR手术想得到理想效果，截骨是基本前提，软组织平衡是体现截骨效果的重要步骤，二者难以分开，软组织平衡技术贯穿手术始终，直至伤口缝合
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基本要求
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软组织平衡的步骤
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术中的软组织平衡 包括切除髌前脂肪垫，自胫骨平台内侧沿骨膜下剥离内侧副韧带及软组织直到胫骨内侧嵴，切除股骨及胫骨关节周围骨赘
关节暴露时松解 重新修正胫骨平台骨床，清除平台内侧残余骨赘，松解后关节囊并清除后关节囊籽骨及骨赘等 截骨后松解 根据下肢力线及髌骨运动轨迹情况适当调整两侧软组织平衡，同时应用”No Thumb Test”标准决定是否行髌外侧支持带松解 安装假体试模后最后松解
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软组织平衡 股骨导向杆向上提拉，便于显露后关节囊
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术中膝关节屈曲位间隙和伸膝位间隙相等，间隙呈直角四边形
如何判断膝关节屈伸时周围软组织是否平衡 术中膝关节屈曲位间隙和伸膝位间隙相等，间隙呈直角四边形 屈伸膝间隙对等原则 植入股骨、胫骨和髌骨假体试模，屈伸关节，进一步观察关节稳定性 试模调试法
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屈膝位、伸膝位间隙对称
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应该注意： 注意 屈膝间隙的平衡不应再行韧带松解，因任何屈膝位增加的韧带松解都将影响已平衡的伸膝间隙 矩形屈膝间隙可通过旋转股骨假体而实现
股骨假体为实现屈膝间隙平衡所作的旋转调整可影响髌骨轨迹 略松的关节其功能评分要优于过紧的关节
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软组织平衡指南 伸膝不稳 伸膝过紧 伸膝稳定 屈膝不稳 平台加厚 1.软组织松解，平台加厚 2.多切髁远端，平台加厚
1.多切髁远端，平台加厚 2.平台后侧↓，平台加厚 屈膝过紧 1.选小髁，平台加厚 2.平台后倾↑，平台加厚 3.PCL松解或切断 多切髁远端 1.PCL松解或切断 2.选小髁 3.增加平台后倾 屈膝稳定 1.平台后倾↑，平台加厚 2.选小髁，平台加厚 1.多切髁远端 2.后关节囊松解 理想
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膝内翻畸形 最常见的对线不良，如术后仍有内翻，则易造成假体松动
技巧：可通过测定切除股骨和胫骨内侧远的骨赘来矫正，多数情况下需同时剥离和松解内侧副韧带从而获得内外侧平衡 倾斜型骨缺损，可以按照最高点为基准进行部分截骨后采用股骨远端截骨块来修补，对包容性骨缺损者，局部植入松质骨即可，垂直型骨缺损且缺损较大者常需用螺钉固定植骨块
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软组织平衡 术中外侧间隙在屈膝位紧张时，可在股骨外髁附着处松解腘肌腱；外侧间隙在伸膝位紧张时，可撑开关节间隙感受紧张部位，一般是关节囊后外侧部分，可部分切断或打孔拉花式松解 内侧间隙在屈膝位紧张时，去除内侧骨赘，并将内侧结构向远端松解；内侧间隙在伸膝位紧张时，去除骨赘同时将内侧结构向后侧松解
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术前难度评估
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术中如何保证
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术后如何康复
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病例一 潘玉安 男58岁
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病例一 潘玉安 男58岁
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病例二 张桂兰 女 73岁
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病例三 王玉俊 女 68岁
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病例四张俊平 女 60岁
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学习曲线 有效性 手术相关数据 临床效果 患者满意率 安全性 费用
Alan T Villavicencio, Sigita Burneikiene, Cassandra M Roeca et al. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion. Surg Neurol Int 2010; 1:12
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