103年「全民健康保險高診次藥事照護」試辦計畫及訪視注意事項

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1 103年「全民健康保險高診次藥事照護」試辦計畫及訪視注意事項
中央健康保險局南區業務組 103年3月6日

2 報 告 大 綱 計 畫 目 的 計畫依據及預算來源 申請資格及程序 收案、輔導、結案 獎勵措施 支付與申報方式 其他 個資法及應注意事項

3 計 畫 目 的 醫療資源的合理使用 輔導建立正確服用藥物觀念 避免藥物重複使用 間接減少醫療資源之浪費。

4 計畫依據及預算來源 依據：衛生福利部中央健康保險署102年12月30日健保醫字第1020004220號 函。
實施期間：103年1月1日至103年12月31日 預算來源： 1.103年全民健保醫療費用總額協商其他部門預算之項目 2.全民健保高診次民眾就醫改善行為方案-藥事居家照護，全年經費 5,400萬元。 預期目標及成效 1.103年預期輔導對象至少為7,000人。 2.預期輔導成效：以個案開始輔導至103年12月31日，與前1年同期比較， 門診醫療費用降低14%以上。 監測指標：對藥師回應比率50%。

5 保險特約藥局及藥事人員申請資格 須為具藥事人員2人（含）以上之本保險特約藥局。
101年及102年兩年內無核定停止、終止特約或不予特約之紀錄，且其藥事人員未有依本計畫第十四項第二款之規定，被動退出本計畫之紀錄者。 各藥事人員前一年度參與本計畫，其輔導之保險對象，門診醫療費用與前1年同期比較，成長超過10％者，不得申請，但經藥師全聯會及保險人分區業務組評估不可歸責於該藥事人員者，不在此限。 參與計畫之藥事人員須通過藥師全聯會培訓且認證審核資格(依據藥師全聯會訂定之輔導計畫標準作業程序執行，訪視前之準備、禮儀、證件及電話預約；訪視時之自我介紹、輔導內容；訪視後之記錄)及接受疾病治療導向之藥事照護訓練。 保險人各分區業務組應辦理訓練課程，課程應包含個人資料保護法、訪視注意事項及適時宣導方案。經藥師全聯會認證審核通過之藥事人員並應全程參與課程。

6 申請程序 符合申請資格之藥事人員應檢送申請表，向藥師全聯會提出申請。 藥師全聯會應將核定推薦之名單，函送所轄保險人分區業務組。
經保險人分區業務組確認藥事人員符合相關資格後，與該藥事人員所執業之特約藥局簽訂附約，並將已完成簽訂附約之藥事人員名單送藥師全聯會，由藥師全聯會轉知各縣市藥師公會。

7 收案條件 （一）前1年（10110～10209）申報門診就醫次數≧90次（排除牙醫、中醫、
復健及精神科就醫次數）者，排除已參加「醫院以病人為中心門診整合 照護試辦計畫」、「西醫基層診所以病人為中心整合照護計畫」及重大 傷病、死亡者。依序篩選： 具2種以上慢性病，其在≧2家院所領取≧13張慢性病連續處方箋者，列為第一優先個案。 藥費為前百分之50位以上且就醫院所家數大於(含)6家者，列為第二優先。 半數以上處方箋之藥品品項大於(含)6種者，列為第三優先。 針對已連續2年收案輔導者，第3年起不得繼續輔導，但有特殊情況且經中華民國藥師公會全國聯合會（以下稱藥師全聯會）及保險人分區業務組同意者，不在此限。 （二）西醫基層醫師或保險人分區業務組認為需要藥師專業輔導轉介之個案。

8 收案程序(一) 藥師全聯會將保險人分區業務組提供之輔導對象名單，轉請各縣市藥師公會協調輔導對象及對應之藥事人員。
保險人應發送關懷函予輔導對象：敘明藥事人員姓名、聯絡電話及聯絡方式等相關事項及說明藥事人員來拜訪時需出示健保卡，以提供藥事服務。 保險人分區業務組得洽請各相關特約醫療院所，配合提供輔導對象之相關聯絡資料如電話、地址等，並同時知會該院所照護之保險對象已列為本試辦計畫之輔導對象。 藥事人員不得拒絕指定收案名單或無故中斷輔導。 最後收案截止時間為103年7月31日。

9 收案程序(二) 103年4月30日前未完成第1次聯繫之個案，於103年5月31日前進行重新配對選案，103年6月30日最後選案日期。
藥師全聯會應於103年8月15日前將藥事人員及保險對象之最終收案名單送本保險人及各分區業務組。藥事人員屬被動退出計畫後，其所輔導之個案停止輔導並應由藥師全聯會轉介其他藥事人員繼續照護。 藥事人員於收案時，應注意特殊個案之排除程序及為保障個案隱私，須完整說明輔導目的，確實徵得受訪者之同意，並簽立同意藥事人員輔導同意書。 保險人分區業務組除提供已配對收案之輔導對象最近2個月門診申報資料，(包括對象姓名、電話、地址、就醫日期，中英文藥品名稱、藥品總量、就醫之醫事機構名稱及主、次診斷等)供參與本試辦計畫之藥事人員輔導參考外，並於7月及10月分別提供上開欄位之資料，以利評估輔導成效並修訂輔導之方向。

10 輔導、結案程序 輔導次數上限：每位輔導對象以每個月輔導不超過1次(含)為原則；藥事人員輔導每一個案，全年以申請8次藥事照護服務費為上限。
藥師全聯會應自3月份起，定期於每個月20日固定以電子郵件提供各區最新收案人數及藥事人員人數或相關輔導數據予保險人。 結案： 年度結束即予結案 死亡、昏迷、失蹤、遷移（指輔導對象遷移至其他分區） 其它不可抗力因素（如病人拒絕輔導者），經保險人同意後，或經保險人評估成效不佳者。

11 支付與申報方式 支付方式：採論次計酬，每次支付1,000點，每點1元P4101C（一般地區訪視，1,000）；P4102C（山地、資源不足及藥事人員執業非屬離島地區而至該區之訪視者1,200，惟藥事人員執業地區屬前述地區而至該地區提供本服務者，不適用之；保險對象自行前往接受藥局照護支付600點P4104C 。 每位藥事人員收案人數以140位個案為上限。 申報方式：藥事人員於每月20日前，須將上個月所有藥事照護個案的資料輸入藥師全聯會設置的照護管理系統，並由藥師全聯會每月20日統一將藥事人員上傳的訪視資料內容彙整成Excel電子檔，函送至所轄保險人分區業務組。另若資料有訪視時間重疊或其他涉虛浮報之疑義，保險人分區業務組應依全民健保之相關規定辦理。 對於僅接受第一次訪視，可申報1次藥事居家照護費，惟此類個案將不列為收案名單。

12 獎勵措施 獎勵資格：以藥事人員收案輔導個案之個別開始輔導當月起至103年12月之門診醫療費用與前1年同期比較，其門診醫療費用下降達16%以上者。但藥事人員如中途退出本計畫者，則不予採計。 總獎勵金額：以本計畫之經費扣除論次計酬費用為總獎勵金額，惟以本計畫經費之5%為上限。若本計畫總節省點數之70％低於前述上限值，則以該節省點數之70％為總獎勵金額之上限。 獎勵金計算公式：總獎勵金額×（符合資格之個別藥事人員節省點數*70％/所有符合資格之藥事人員總節省點數*70％）。

13 醫療費用審查及查核辦法 藥事人員於輔導期間有下列情形之一者，保險人除不予給付是項費用外，並依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法辦理。
1.經保險人查有虛報、浮報之情事者。 2.藥事人員於訪視期間由非具資格人員代為服務，經保險人查證屬實者。 3.特約藥局於104年1月20日前未申報1023度本計畫之費用者，不予支付， 另年度補報案件則以104年2月20日前為限。 4.以電話或網路或其他非實地訪視方式或因輔導對象未遇而改為訪視其家 屬親友等且申報費用者，不予支付。 5.上開未盡事宜，則依全民健康保險法相關法規辦理。

14 其它事項 輔導對象資料受個人資料保護法保障，藥師全聯會暨相關藥事人員，皆應依相關規定辦理，以確保輔導對象之隱私。
符合下列事項之一者，藥事人員應被動退出本計畫，且次年度亦不得參與本計畫： 1.該藥事人員經保險對象申訴（如服務態度不佳、額外收費、藉機推銷、未 約定時間即直接拜訪、未佩戴證件或未依本計畫規定事項辦理）且經保險 人查證屬實者。 2.藥事人員因輔導對象未遇而改為訪視其親屬或僅以電話提供藥事服務或未 實際訪視且申報費用者。

15 全民健康保險關懷函（樣張） 附件1-全民健康保險關懷函（樣張） 附件1 ○○○先生（女士）您好： 一、感謝您撥冗閱讀這封信，本署非常關心您目前健康的情形，特致函表達問候之意，請依專業醫師診斷及治療用藥，注意身體健康。 二、近期本署將派專業藥事人員拜訪您，除了提供您用藥之諮詢服務以外，還幫您整理藥品來保障您的用藥安全。 三、前開藥事人員，攜帶有中華民國藥師公會全國聯合會核發識別證件，姓名為○○○，以利辨識，聯絡電話為○○○○○○○○○○。該位藥事人員在訪視前，會先與您電話聯絡。您可與該位藥事人員約定在您家中、指定之公開場所或至該藥師執業之○○○藥局洽談。另為確保藥事人員提供醫療服務之正確性，也請您於接受藥事人員服務時提供您的健保卡讓藥師能確認近期醫師所開給您的藥品資料，這不會增加您就醫刷卡次數。非常謝謝您的配合。 四、若對本服務有任何意見，歡迎您來電至中華民國藥師公會全國聯合會或本署業務組服務專線反映。 祝您 身體健康、萬事如意 衛生福利部中央健康保險署敬上 103年○月○日 ※若有任何問題可電洽 中華民國藥師公會全國聯合會 藥事照護發展中心 轉分機129，將會有專人為您服務。 ○○業務組服務專線：請各分區業務組自行填寫 ○○業務組傳真專線：請各分區業務組自行填寫

16 個人資料保護法基本觀念及訪視注意事項

17 個人資料保護法之立法目的 第 1 條 ：為規範個人資料之蒐集、處理及利用，以避免人格權受侵害，並促進個人 資料之合理利用，特制定本法。
促進個人資料合理利用

18 個人資料保護法 一、 修正公布之全文。 二、除規範特種個資不得利用的第6條、間接蒐集 個1年內告知的第54條條文施行日期，由行政 院定之外。 三、其餘條文定自中華民國101年10月1日施行。 四、全文56條

19 個資法新舊比較 舊版個資法 新版個資法 全名 電腦處理個人資料保護法 個人資料保護法 適用行業
公務機關及徵信、醫療、學校、金融、證卷、保險、大眾傳播等8大行業別 所有行業皆適用 保護範圍 經電腦處理之個人資料 所有個人資料(不限形式) 賠償金額 每人二萬元至十萬元，單一事實總額最高二千萬元 每人五百至二萬元，單一事實總額最高至二億元 舉證責任 受害者 被告公司企業

20 什麼是個人資料 個人資料是一種可以讓大家更加了解我的資訊 WHO 王小花，女生 今年7歲 WHEN 家中有爸爸、媽媽和我 就讀oo國小一年級
身高120公分,體重40公斤 WHAT 電話: 地址:台北市八德路3段2號3F HOW 23

21 接觸到的個人資料 接觸到的個人資料，舉例有： 病患個資：病患姓名、身分證號、生日、性別、地址、投保單位等。
申報資料：就診院所名稱、 看診加家數、看診次數、看診日期、看診醫師 姓名、疾病診斷名稱、治療項目及、科別、治療處置或用藥數量及明細、醫療費用等資料。

22 個人資料之定義-1(第二條) 一、個人資料：指自然人之姓名、出生年月日、國民身分證統一編號 、 護照號碼、特徵、指紋、婚姻、家庭、教育、職業、病歷、醫療、 基因、性生活、健康檢查、犯罪前科、聯絡方式、財務情況、社會 活動及其他得以直接或間接方式識別該個人之資料。 二、個人資料檔案：指依系統建立而得以自動化機器或其他非自動化 方 式 檢索、整理之個人資料之集合。 三、蒐集：指以任何方式取得個人資料。 四、處理：指為建立或利用個人資料檔案所為資料之記錄、輸入、儲存 、 編輯、更正、複製、檢索、刪除、輸出、連結或內部傳送。 五、利用：指將蒐集之個人資料為處理以外之使用。 六、國際傳輸：指將個人資料作跨國（境）之處理或利用。 七、公務機關：指依法行使公權力之中央或地方機關或行政法人。 八、非公務機關：指前款以外之自然人、法人或其他團體。 九、當事人：指個人資料之本人。

23 個人資料保護法-2 第四條受公務機關或非公務機關委託蒐集、處理或利用個人資料者，於本法適用範圍內，視同委託機關。
第五條個人資料之蒐集、處理或利用，應尊重當事人之權益，依誠實及信用方法為之，不得逾越特定目的之必要範圍，並應與蒐集之目的具有正當合理之關聯。 23 23

24 個人資料保護法-3 第六條有關醫療、基因、性生活、健康檢查及犯罪前科之個人資料，不得蒐 集、處理或利用。但有下列情形之一者，不在此限： 一、法律明文規定。 二、公務機關執行法定職務或非公務機關履行法定義務 所必要，且有適當安全維護措施。 三、當事人自行公開或其他已合法公開之個人資料。 四、公務機關或學術研究機構基於醫療、衛生或犯罪預 防之目的，為統計或學術研究而有必要，且經一定 程序所為蒐集、處理或利用之個人資料。 前項第四款個人資料蒐集、處理或利用之範圍、程序 及其他應遵行事項之辦法，由中央目的事業主管機關 會同法務部定之。 24

25 個人資料保護法-4 第十五條公務機關對個人資料之蒐集或處理，除第六條第一項 所規定資料外，應有特定目的，並符合下列情形之一者： 一、執行法定職務必要範圍內。 二、經當事人書面同意。 三、對當事人權益無侵害。 25

26 個人資料保護法-5 第十九條非公務機關對個人資料之蒐集或處理，除第六條第一項所規定資料外 ，應有特定目的，並符合下列情形之一者： 一、法律明文規定。 二、與當事人有契約或類似契約之關係。 三、當事人自行公開或其他已合法公開之個人資料。 四、學術研究機構基於公共利益為統計或學術研究而有必要，且資料 經過提供者處理後或蒐集者依其揭露方式無從識別特定之當事人。 五、經當事人書面同意。 六、與公共利益有關。 七、個人資料取自於一般可得之來源。但當事人對該資料之禁止處理或 利用，顯有更值得保護之重大利益者，不在此限。 蒐集或處理者知悉或經當事人通知依前項第七款但書規定禁止對該 資料之處理或利用時，應主動或依當事人之請求，刪除、停止處理 或利用該個人資料。

27 個人資料保護法-6 第二十八條公務機關違反本法規定，致個人資料遭不法蒐集、處理、利用或其他 侵害當事人權利者，負損害賠償責任。但損害因天災、事變或其他不 可抗力所致者，不在此限。 被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額；其名譽被侵害者 ，並得請求為回復名譽之適當處分。 依前二項情形，如被害人不易或不能證明其實際損害額時，得請求法院 依侵害情節，以每人每一事件新臺幣五百元以上二萬元以下計算。 對於同一原因事實造成多數當事人權利受侵害之事件，經當事人請求損 害賠償者，其合計最高總額以新臺幣二億元為限。但因該原因事實所涉 利益超過新臺幣二億元者，以該所涉利益為限。 同一原因事實造成之損害總額逾前項金額時，被害人所受賠償金額，不 受第三項所定每人每一事件最低賠償金額新臺幣五百元之限制。 第二項請求權，不得讓與或繼承。但以金額賠償之請求權已依契約承諾 或已起訴者，不在此限。

28 資訊安全性缺口對健保局的影響 實質財物損失 聲譽受損 民眾信心動搖 遺失或洩漏資料 影響主管對健保局的信任 事務處理流程 中斷 法律後果
安全性缺口會在不同層面對組織造成影響。常見的影響如下： 營收損失 組織聲譽受損 遺失或洩漏資料 商務處理流程中斷 影響顧客對組織的信任 投資者信心動搖 法律上的後果 - 在許多州 / 國家中，系統安全故障會造成相關的法律後果，例如，Sarbanes Oxley、HIPAA、GLBA、California SB 1386。 安全性缺口可能會造成相當廣泛的影響。一旦察覺或實際發生了安全性弱點時，組織必須立即採取行動，以便確實將弱點移除，使傷害降到最低。 目前許多組織均提供客戶服務，例如，網站。很可能會是客戶先發現攻擊結果，因此，客戶會接觸到的商業服務層面必須盡可能地維持安全性。 民眾信心動搖 遺失或洩漏資料 影響主管對健保局的信任 事務處理流程 中斷 法律後果 23

29 其他注意事項 準時申報訪視費用，補報手續繁瑣。 當月未訪視請不要申報費用。 個案ID請用大寫 注意訪視安全。

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