門診特定藥品重複用藥費用核扣方案 座談會 常務理事史宗良藥師.

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1 門診特定藥品重複用藥費用核扣方案 座談會 常務理事史宗良藥師

2 特定藥品範圍 核扣不同處方同成分同劑型之重複用藥費用 降血壓藥物(口服) 降血脂藥物(口服) 降血糖藥物(不分口服及注射) 抗思覺失調藥物
安眠鎮靜與抗焦慮藥物 抗憂鬱症藥物 核扣不同處方同成分同劑型之重複用藥費用 2

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7 就醫日104/07/22 第二次領藥日104/08/09 ~ 104/08/18 實際領藥104/08/25(延後7天) 第三次領藥日104/09/06 ~ 104/09/15 領藥日要修正104/09/12~(6日起延後7天)

8 提前2天領藥被扣12天藥品費用+全部藥事服務費
不是扣2天

9 3/24日開立28天3月份用藥處方箋,第二次領藥4/12~4/21第三次領藥5/10~5/19結果提前2天給藥5/8領藥(重複用藥12天藥費+藥事服務費扣除)
病人領藥日數歸戶後餘藥統計 2/25 3/24 4/21 5/19 6/5 病人各次領藥歷程 2/25 領藥 28日 28日 28日 3/24領藥 4/15領藥 28日 5/8領藥 重複12日 圖示說明： 領藥日期 各次領藥日數起迄 病人歸戶後用藥起迄 9

10 核扣天數之計算公式 10天領藥區間的最後1天(5/10~5/19) (減)實際領藥日(5/8) (加)1
5/19-5/8+1=12天(核扣12天藥費+整筆藥事服務費)

11 重複用藥的定義? 健保署說明： 1. 「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」之藥品給付規定通則第9條：本保險處方用藥有下列情況者視為重複用藥，不予給付(87/4/1)： (1) 為達相同之治療目的，使用兩種以上同一治療類別 (或作用機轉) 之藥品，視為重複用藥。 (2) 為達相同之治療目的，使用兩種以上不同治療類別 (或作用機轉) 之藥品，而未能增加療效；或其併用不符合一般醫學學理，且無文獻佐證。

12 2. 依病人、同成分同劑型、處方(調劑)日期、就醫序號歸戶排序，逐筆判斷處方(調劑)時病人歸戶之餘藥日數，若病人仍有餘藥，但符合提前領藥規範，不計入重複用藥；不符合者，則予以核減。

13 一次提前領取2~3月藥品 特定治療碼欄位(輸入代號如下) 出國H8 離島HA 罕見HD 遠洋漁船HB 遠洋船員HC 要填寫切結書

14 3. 本署已於費用年月104年5月1日新增虛擬醫令代碼，供醫療院所併於費用申報，經檢核後不列入核扣，藥局調劑可過卡讀取就醫序號或洽原開立處方醫師。

15 病人因素案件 (1) R001：因藥品遺失或處方遺失、逾期或毀損，提供切結文件，提前回診，且經院所查證健保雲端系統，確定病人未領取所稱遺失或逾期藥品。 (2) R002：因醫師請假因素提前回診 (3) R003：因病情變化提前回診，經醫師專業認定需要改藥或調整藥品劑量或換藥 。

16 方案說明—重複用藥判定流程 案件是否申報藥費(病人是否領藥) 處方(調劑)時病人是否有餘藥 是否符合可提前領藥之規範或病人因素
提前領藥或病人因素案件 1.當次案件不計重複用藥核減 2.提前領藥－日數併入病人總餘藥日數 3.病人因素－病人餘藥日數歸0 重複用藥案件 1.核扣重複日數之藥費藥費 2.核刪藥事服務費 3.開藥日數併入病人總餘藥日數 無重複用藥 不納入資料計算範圍 方案說明—重複用藥判定流程 是 否 是 否 是 否 16

17 方案說明—核扣對象 處方醫事機構 藥費 V 藥事服務費 調劑醫事機構 一般處方、 慢連箋第1次 院所自行調劑案件 交付藥局調劑案件
慢連箋第2、3次調劑案件 處方醫事機構 藥費 V 藥事服務費 調劑醫事機構 17 17

18 方案說明—作業時程 特約別 期程 醫學中心、區域醫院 地區醫院、基層院所、藥局 輔導 同院核扣 跨院核扣 104年第1季~ 104年第2季
104年第3季 同院核扣 104年第4季~ 105年第2季 105年第3季起 跨院核扣 18

19 方案說明—作業方式 本專案按季執行，分區業務組提供醫療院所前季之「○○院所用藥重複明細暨說明表」及檔案供院所参考。
院所可以VPN、電子檔或書面等多種管道說明個 案重複用藥原因，由分區業務組審查後核定。 院所未說明之個案，則以追扣方式核減。 經核定後，醫療院所有疑義，仍可依申復流程主 張權益。 19

20 方案說明—檔案下載路徑 VPN\醫療費用申報\申報案件相關檔案下載 提供下載日期：不限 檔案類型:醫令核減檔 18

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23 提前領藥 5/10~5/19 5/8提前2天領藥 5/19-5/8+1=12

24 說明表 24

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26 提前回診 2/24~4/24日2個月用藥完畢 4/17提前回診(提前8天) 4/17~5/16 日2個月用藥完畢
健保署電腦加總8天餘藥(5/16+8=24) 所以診所第二次建議領藥區間是錯的 正確領藥日5/15~5/24 5 月9日領藥的結果 5/24-5/9+1=16(重複用藥16天)

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28 提前回診的認定 院所查詢 健保雲端藥歷系統」之病人資訊受限予健保卡上傳時間差及病人藥物 　　　尚未服用完即因病再次就醫等因素，若餘藥日數小於等於10日則不計入 　　　重複用藥，但其領藥日數皆列入病人總用藥日數內計算。

29 排除因素一(可提前領藥者) 持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人，如有預定出國、返回離島地區，或為遠洋漁船、國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人等情形之一，得於領藥時自行提供切結文件，即可一次領取全部用藥量。

30 排除因素二(病人因素) 藥品遺失或處方遺失、逾期或毀損，提供切結文件，提前回診，且經院所查證健保雲端系統，確定病人未領取所稱遺失藥品…….
R001 R002 R003

31 排除因素三 排除代辦案件 排除O2(急診)A2(精神疾病社區復健)案件 排除同一療程及排程檢查 排除安胎案件

32 同成分 同劑量 會被扣 但是同成分 不同劑量 不會被扣 脈優與脂脈優是不同ACT5不會被扣

33 健保藥局上雲端查詢發現重複用藥時，經向病患說明後，病患堅持要領取該重複藥時，健保藥局藥師該如何處置. 藥師是否可根據處方箋調劑並交付藥品
健保藥局上雲端查詢發現重複用藥時，經向病患說明後，病患堅持要領取該重複藥時，健保藥局藥師該如何處置? 藥師是否可根據處方箋調劑並交付藥品?是否會被扣款?如遇假日醫院與健保署都放假時，又該如何受理領藥事宜?。

34 依健保署104年6月9日函示略以，藥事人員受理處方時，如有可疑之點（如重複用藥、部分調劑、整張調劑、無法聯絡處方醫師等等），應詢明原處方醫師確認後方得為之（調劑），不得逕自部分調劑或逕依原處方調劑。

35 依全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）第7條：「乙方無正當理由，不得拒絕保險對象請求處方調劑；惟經認定有疑義而無法詢明原處方醫師者，應予告知保險對象並記錄處方內容存檔備查」。故藥事人員對病人重複用藥等用藥安全負有責任。爰依合約第17條第7款：「乙方申請之藥事費用，有其他應可歸責於乙方之事由者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣。」

36 我們的期望 1.有關『品項重複時，藥師更改處方權限』，未修法前，藥師不得拒絕依處方調劑，核扣無理。 2.雲端藥歷本身有48-72小時更新延遲期，無法判定藥師未善盡審視處方之責，核扣無理。 3.萬一確為偶發之疏失，核扣重複處方藥費及整筆藥事服務費，亦不符合比例原則，因為藥事服務費包括調劑、管理、處方審視…等，整筆核扣不合理。

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38 謝謝各位 結束