第九章 护理程序.

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1 第九章 护理程序

2 护理程序: 是一种系统而科学地安排护理活动的工作方法。

3 护理程序是临床护理、护理科研及护理教育的基础。
临床护理工作中，不论采用功能制工作方式，还是小组制工作方式，都可以应用护理程序来安排护理工作。

4 第一节 概 述 一、护理程序的概念和发展历史

5 （一）护理程序的概念 （nursing process）是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。

6 （二）护理程序的特点 1．目标性 2．个体性 3．系统性 4．科学性 5．动态性 6．互动性 7. 普遍性

7 （三）护理程序发展历史 1955年---利迪亚·赫尔（Lydia Hall）首先使用的 1973年---美国护理学会(American Nurses’ Association; A.N.A.)正式明确了护理程序的五个步骤

8 （四）护理程序的基本过程 护理程序由评估、诊断、计划、 实施和评价五个步骤组成。

9   二、护理程序及其相关的 理论基础

10 护理程序是以行为科学、人文科学、心理社会科学为理论基础的学说，利用了系统论、信息论和控制论等诸多的理论为基础，保证了护理程序的系统性和科学性。

11 （一）系统论 1．系统论概述 美籍奥地利学者贝塔朗菲（L.V.Bettalanffy）
于1947年提出系统论（Systematic Theory）。

12 系统论是研究自然、社会、人类思维领域及其他各种系统、系统原理、系统联系和发展规律的一门科学。
它解释了事物整体及其组成部分间的关系，以及这些组成部分在整体中的相互作用、相互联系、相互依赖和相互制约的关系。

13 2．系统的组成部分 系统由输入、转换过程、输出、反馈、评价等部分组成，各成分之间彼此相关，以达到最终目标。

14 3．系统的分类 根据系统与环境的关系，可将系统分为 密闭系统 开放系统

15 密闭系统指与外界环境不发生相互联系和相互作用的系统，与环境没有物质、信息或能量的交换。

16 开放系统指通过与外界环境间的相互联系、相互作用来改变自己、达到目标的系统。开放系统通过输入、输出和反馈过程与外界发生作用，输入、输出和反馈的数量、质量影响着开放系统的功能。

17 4．系统论与护理程序 人是一个系统，由生理、心理、社会、文化和精神等各部分组成。
人是一个开放的系统，人通过与周围环境交换物质、能量和信息，保持平衡。

18 反 馈 输入 处理转换 输出 护理程序是一个开放系统 护理对象健康状况 护士知识技能水平 评估、诊断、计划、实施 未达目标或 出现新问题
护理介入后护理对象的健康状况 评价 输出 已达目标

19 （二）信息论 信息论（Information Theory）由美国学者香农（C.E.Shannon）于1948年提出的。
信息论是研究信息的特点、性质和度量的方法，是研究信息的获取、传输、储存、处理和交换的一般规律。

20 （三）控制论 控制论（Cybernetics）是1948年由美国数学家威纳（N.Wiener）首先提出的。
它是研究信息在机器的自动系统中和在生物或人体内传递的规律，即研究各种开放系统的控制规律。

21 第二节 护理评估 一、护理评估的概念

22 护理评估（nursing assessment）
是指有组织、有系统地收集资料，并对资料进行分析和判断的过程。 入院评估、住院评估、出院评估。

23 二、评估的内容和方法 评估主要包括 身体 社会心理

24 （一）身体评估的内容和方法 1．身体评估内容 （1）基本资料： 姓名、住址、年龄、性别、婚姻状况、职业、民族、教育程度、宗教信仰等。

25 （2）主诉及就医原因： 包括住院的原因和要求。

26 （3）目前健康状况： 健康问题发生的时间、情景、主要症状、处理方法、对个人的影响。

27 （4）既往健康状况： 生长发育中的患病史、接种史、住院史、过敏史、手术史、药物治疗史。

28 包括饮食、排泄、休息、活动、个人习惯和爱好。
（5）日常生活型态： 包括饮食、排泄、休息、活动、个人习惯和爱好。

29 （6）家庭史： 家人的健康状况，通常询问范围包括三代，疾病有癌症、糖尿病、高血压、心脏病、肺结核、脑血栓、肾脏疾病、贫血、关节炎、精神疾病、癫痫、哮喘、过敏等。

30 （7）身体评估资料： 即体格检查资料，包括一般健康状况、皮肤、头发、指甲、头部及颈部淋巴结、乳房、心脏血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、神经系统、骨骼肌肉系统、造血系统、内分泌系统。

31 2．身体评估方法

32 （1）观察： 是指运用感官获得有关病人、家属、病人所处环境的信息，并对信息的价值进行判断的过程。护士对病人的观察是通过视、听、嗅、触等多种感官，获得病人生理方面的资料。

33 （2）会谈： 指为了某种目的，特别安排，与病人谈话沟通获取资料的方法。通过有目的的会谈，护士能够获得有关病人的资料和信息，与病人建立良好的护患关系，同时也使病人获得有关自己病情、检查、治疗和康复的信息。

34 （3）体格检查： 望诊（inspection）、 触诊（palpation）、 叩诊（percussion）、
听诊（auscultation） （简称IPPA）等体格检查的技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。

35 1）视诊： 是最简单也是最易被忽视的检查技巧。检查者除了用眼睛观察之外，嗅觉、听觉也应同时使用。对观察的部位要评估大小、形状、位置、及颜色等。

36 2）触诊： 是身体检查的第二步。首先检查者需要向病人解释检查的目的、可能造成的不适，以减轻病人的紧张情绪；其次，检查者双手保持温暖，防止因手的温度影响病人的配合。

37 3）叩诊： 根据叩诊的特性可以分辨出检查部位（组织或器官）的大小、形状、位置和密度，不但可以协助检查者验证在收集病史、视诊和触诊时碰到的问题，而且还可以发现更多的特征。

38 进行叩诊时，应注意的原则有： ①尽量保持周围环境的安静，避免噪音混淆叩诊音。 ②去除病人身上的可能引起撞击的装饰物。
③动作轻柔，同一部位的叩击动作不超过三次。

39 4）听诊： 是借助听诊器倾听体内肺脏、心脏、血管、胃和肠发出的声音。在进行听诊之前，检查者也要尽量保持听诊环境安静，避免干扰。

40 （4）查阅病历及文献资料： 包括查阅病人的医疗病历（门诊或住院的）、护理病历、实验室和其他检查结果等资料、进行有关文献资料的检索。

41 （5）与有关人员交谈： 护士可以遵循沟通交流的基本原则，采用正式或非正式的方式，与病人的家属、亲友及相关的医务人员进行交谈。

42 （二）心理社会评估的内容和方法

43 心理社会评估根据服务对象情况不同可能有不同的目的，包括分析病人对周围社会、人生、健康及疾病等方面的感受及看法，明确病人的社会心理问题、问题发生的背景及原因，描述病人的社会心理适应情况，了解病人的适应性行为及非适应性行为，判断病人心理护理的先后次序，作为考虑病人心理护理措施的基础等。

44 1．心理社会评估内容

45 （1）一般社会情况： 包括病人的年龄、性别、体重、婚姻及家庭状况、职业、教育程度、生活习惯及有无其它方面的嗜好、营养与代谢、排泄功能、活动与锻炼等方面的内容。

46 （2）对健康问题及医院环境的感知： 了解病人对健康问题的感受，是否正确地认识自己的疾病，对住院、诊断及治疗护理的期望或感受，是否接受了病人角色，是否有角色适应等方面的问题。护士可通过病人对疾病的感受的六个引导性问题来系统地了解病人对疾病及治疗的感受。

47 六个引导性的问题包括： 1）你住院的主要问题是什么？ 2）你什么时候注意到自己患病了？ 3）你认为患病的主要原因是什么？ 4）你认为应该对你采用何种治疗及护理措施？ 5）疾病给你带来了那些主要问题？ 6）你期望治疗及护理能够取得什么样的结果？

48 如果是住院病人，护士需要了解病人对住院环境的感受及看法，并评价住院是否对病人造成了心理压力。

49 （3）应激水平及应对能力： 可以用生活事件量表来测量病人患病前一年的应激水平。应激研究证明，病人患病前一年内的应激水平与疾病有直接的关系，故可以明确导致病人疾病的社会心理原因，以采取心理护理措施，帮助病人预防、减轻或消除心理方面对健康的影响。

50 常用的量化评估量表为 拉扎勒斯（Lazarus） 弗克曼（Folkman） 1984年编制的应对量表。

51 （4）植物神经功能状态： 护士需要了解病人的心理问题对植物神经功能所产生的影响。

52 同时要评估病人的性功能是否有改变，改变的程度及时间，病人认为改变的原因，是否需要专业人员的帮助等。

53 （5）精神心理状态： 评估病人的定向力、意识水平、注意力、仪表及举止行为、情绪状态、语言及非语言的交流情况、感知情况、思维及记忆、判断能力等是否在正常范围内。同时应评估病人有无精神信仰、信仰的类型、是否常参加有关活动，患病时精神信仰是否有改变等。

54 （6）人格类型及自我认知： 评估病人的人格类型，是否有人格障碍。并评估患病对病人的人格、自尊、自我概念、自我形象、自我控制感等方面造成的影响。

55 （7）患病后的心理社会问题： 患病后病人有无焦虑、恐惧、否认、绝望、自责、内疚、沮丧、愤怒、悲哀、失控、无助等情绪问题。是否有信任感改变，是否有爱与归属及应对无效方面的问题。

56 2．心理社会评估方法

57 （1）访谈法： 计划与准备会谈 开始会谈 开始期 正式会谈 正式工作期 结束会谈 结束期

58 美国护理学会提出三个阶段需要询问的问题包括：
病人的心理状态 社会状态 生物遗传方面 行为方面 自我感知方面 文化精神方面 神志状态方面

59 开始期： 1）你来医院（咨询、卫生所等）的主要健康问题是什么？ 为什么要选择这个时候来医院？
2）你生活中哪些方面压力较大？哪些方面比较容易？

60 3）你有那些社会心理支持系统？是否经常与亲人及朋友见面？他们是如何看待你的疾病的？
4）你是否有经济方面的压力及问题？ 5）你的生活目标是什么？你来医院（咨询、卫生所等）的目的是什么？ 6）你期望从护士（护理心理咨询专家等）那里得到什么帮助？ 7）你希望我们用什么方式来帮助你？

61 正式工作期： 包括从以下方面以会谈的方式了解病人的情况：
正式工作期： 包括从以下方面以会谈的方式了解病人的情况：

62 1）病人的心理状态 A 你是否近来有思维混乱的问题？ B 这个问题与你过去所发生的问题之间是否有一定的区别和联系？是否有一定的发生方式？是否与过去的经验有些不同或有一定的差距？ C 你最近的生活是否发生了很大的变化？ D 你现在如何看待自己？最近发生的变化是否影响了你的自尊？

63 E 你是否近来有难以向他人诉说或解释的不寻常经历？你的思维过程比平时快还是慢？你是否觉得有时自己难以控制自己或周围的环境？是否有无能为力的感觉？
F 你是否近来有异乎寻常的痛苦悲哀感或幸福快乐感？

64 2）病人的社会状态 A 你最近与人交往是否有改变？ B 别人对你最近的变化是否有反应？ C 你最亲密或重要的人际关系是否有改变？ D 你的亲人及朋友如何感受你最近的情况？ E 别人对你的期望及要求是否使你感到压力很大？

65 3）生物遗传方面 A 你的亲属是否有这方面的问题？你的亲属中是否有人因为心理或精神问题而住院？ B 你的饮食及睡眠习惯近来是否有改变？ C 你近来身体感觉如何？ D 你是否经常饮酒？量是多少？ E 你是否吸毒？什么毒品？ F 饮酒或吸毒是否影响了你的身体或心理健康？ G 你是否应用处方药物？是什么？

66 4）行为方面 A 你是否经常一种或一些特殊行为使你陷入麻烦或出现问题？ B 你是否有一些自己想停止但无法控制的行为？ C 你是否感到自己有一些根本不想从事的强迫性行为？ D 别人对你行为的反应是什么？你是否容易交朋友？

67 5）自我感知方面 A 你是否在内心深处很烦自己？对这种情况，你如何与自己进行心灵对话？你是否对自己特别挑剔？ B 你认为自己应付现实社会的能力如何？你是如何看待当前社会发展的？

68 C 你是否感到其他的人必须为你现在所遇到的困难或问题负责？
D 你是否以自己的价值观念来指导自己的行为？ E 是否有其它方面的因素影响了你的感知及行为？

69 6）文化精神方面 A 你现在的生活与童年时所体验到的父辈的生活有什么区别？ B 你的家人及朋友是否难以理解你？ C 与你同一文化背景的人如何处理与你相同的问题？他们如何理解及解释现状？ D 你是否相信有上帝或其他的神灵？相信的程度如何？ E 你用宗教如何来解释自己现在所遇到的问题或现状？

70 7）神志状态方面 A 定向力： ----请告诉我现在你在什么地方？ ----你知道现在是什么时候？ ----我是谁？

71 B 记忆力 ----你是否能回忆起自己早餐吃的 什么？ ----你昨天做了些什么？ ----你能回忆起来我的姓名吗？
----你曾就学的高中的校名是什么？

72 C 注意力 ----你近来是否感到自己注意力 难于集中？ ----你是否在看电影或读书时有
注意力不集中的现象？ ----你是否有在与别人交谈时有 注意力难以集中的问题？

73 D 感知觉 ----你是否听到或看到了其他人没有听 到或看到的？ ----你是否近来有一些特别的经历或感
觉？ ----你是否相信自己的判断准确而其他 人一直在说瞎话？ ----你是否相信有人想陷害或迫害你？ ----你是否近来常有判断错误的时候？ 比如将树影看成一个人？

74 E 情绪及感情 ----你最近的情绪状态如何？ ----你是否近来比以前更情绪化了？还是没有以前情绪化？

75 F 智力状态 诉你要停止，答案是多少？ ----人们常说“覆水难收”，这个 成语的意思是什么？
----现在的国家主席是谁？ ----最近的重大新闻有那些？ ----用100连续减去7，直到我告 诉你要停止，答案是多少？ ----人们常说“覆水难收”，这个 成语的意思是什么？

76 G 思维内容及过程 ----你近来常想些什么？ ----你的思维过程比平时快还是慢？ ----你是否近来常有脑子一片空白
的感觉？ ----你是否近来常有难以控制自己 的思维的现象？

77 H 洞察力 ----你认为导致你来就医（咨询、 入院等）的主要问题是什么？ ----你如何判断目前的这种情况 的？

78 I 判断力 ----如果警察发现你开车超速并让你停下，你将怎么办？ ----如果你突然收到了10000元的支 票，你可以自由支配这些钱，你将如何去花这些钱？

79 J 心理社会发展史 ----你的出生地是哪里？你有几个兄弟 姐妹？童年时，你对父母的印象是什么？
你对童年的记忆是什么？ ----你是否喜欢学校对学生评分？你的 学习成绩如何？你是否经常与其他同学一 起玩或学习？你认为童年在家是一种什么 样的感觉？

80 ----你在初中就读时是一种什么样 的感觉？你当时喜欢做什么？学习成 绩如何？是否出现过什么麻烦或问 题？

81 ----你在高中就读时是一种什么样 的感觉？是否有过约会？学习成绩如 何？是否吸食过毒品？是否经常出现 麻烦或问题？当时在家的感觉是什 么？是否想办法逃学？

82 ----毕业后做什么？你第一次与异 性亲密的接触是在什么时候？ ----你第一份真正的工作是什么？ ----你曾经作过什么工作？是如何 做这些工作的？

83 ----你以前是否有与这次同类的问 题？是否出现过其它需要专业帮助的 问题？是否曾为此而住院？ ----你与家人是否有联系？他们是 否有心理精神方面的问题史？

84 结束期 1）你还有没有其它方面的事情想告诉我，以便我能更好的理解你？ 2）你对这次会谈有何反应？能否告诉我你的感受是什么？
3）你是否还有其它的问题要问我？

85 （2）观察法： 对病人表情及行为的观察也是获得病人心理社会资料的重要来源，护士应用有计划、有目的的系统观察法观察病人的仪表、打扮、面部表情、身体姿势等方面内容，以了解病人的心理状态及心理变化。

86 1）面部表情的观察： 面部表情可以表现病人的情绪状态，如人高兴时满面笑容； 忧愁时愁眉不展； 悲哀时眼睑下垂； 困窘或羞愧时面色潮红；

87 2）言语观察： 指情绪性的言语声调、语调、及语气等类语言表现。 如爽朗的笑声表示愉快； 不停的呻吟表示痛苦；
喜悦及紧张时声调高，言语速度快，语调高低差别大，悲哀时音调低，言语缓慢；愤怒时语调高而尖且有颤抖等。

88 3）对生理反应的观察： 人的情绪表现会出现生理功能的改变， 如恐惧时面部苍白、呼吸急促、心率加快、血压升高、口干、出冷汗等；
忧郁时感到胃部不适、食欲减退、四肢无力； 焦虑时坐立不安，尿频等。

89 （3）整体评估法： 是美国护理界以戈登（Gorden） 的功能性健康模式为指导为住院病人设计的一套具体而实用的心理社会评估方法，内容包括12个部分。 具体内容和表格如下

90 1）入院资料： 姓名 年龄 入院时间 护理评估时间 婚姻状况：单身 已婚 丧偶 离异 同居 年限 职业 教育背景

91 2）健康感知-健康管理型态 A 你来住院的主要问题是什么？ B 你什么时候感觉到自己有病了？

92 C 你认为自己患病的主要原因 是什么？ D 你对住院的感受是什么？ E 你觉得护士怎样做才能更好 的帮助你？

93 F 你未入院前，疾病对你最大的影 响是什么？ G 你认为疾病是否会改变你的生活？ H 疾病对你的家庭有无影响？

94 病人是否有不服从治疗护理等不合作的倾向？ 有 没有 可能会有

95 不合作与下列哪一种情况有关： 焦虑 治疗的不良反应或副作用 与护士或其它医务人员的人际关系紧张，或对住院环境不满 其它

96 有无受伤的危险 有 无 可能有 详细解释受伤的危险及原因

97 3）营养-代谢型态 A 你现在的食欲与以前比较有 什么变化？ 没有改变 减少 增加 改变了多长时间？

98 B 你最近几周来体重变化是否超过了 2.5公斤以上？ 是 否 改变了多少公斤？
C 以前每日的饮水量是多少毫升？ 现在每日的饮水量是多少毫升？

99 D 病人的疾病是否引起了心理及精神疾患？ 谵妄型 痴呆型 可能的原因：代谢性 血管疾患
E 电解质紊乱 有 没有 具体描述

100 F 其它代谢或内分泌方面的问题 退化性脑病 机械性疾病 感染性疾病 营养性疾病 赘生性疾病 药物中毒

101 4）排泄型态 A 你现在排便情况怎样？ 正常 便秘 腹泻 失禁 与原来比较有无改变？
B 你现在排尿情况怎样？ 正常 少尿 多尿 失禁 与原来比较有无改变？ C 排泄的改变与精神心理因素是否有关？ 是 否 详细解释

102 5）活动-运动型态 A 你正常情况下感觉自己的精力如何？ 充沛 一般 差 近6个月是否有改变？ 是 否 改变的原因是什么？

103 B 你如何描述自己每日的活动水平？ 高 中度 轻度 住院后有多大的改变？

104 C 一般不在家时，你常从事那些活动？ D 你喜欢什么样的娱乐活动？ E 你是否认为出院后你的理家能力会发
生改变？为什么？ F 病人现在是否有自理缺陷？ 在哪个方面有自理缺陷？ 饮食自理 入厕自理 穿衣自理 卫生自理

105 G 出院后可能会出现那些自理缺陷？ H 目前那些方面的活动受限？ I 下列那些方面有改变？ 清理呼吸道的能力 什么样的改变？ 呼吸形态 什么样的改变？ 心输出量 什么样的改变？ 呼吸功能 什么样的改变？ J 是否有可能发生由于组织灌流量的改 变而引起的认知及感觉的改变？ 是 否 详细解释

106 6）睡眠-休息型态 A 正常的睡眠型态 一般每晚睡眠时间是多少？ 一般何时入睡？ 何时醒来？ B 是否有睡眠习惯的改变？ 是 否 详细描述 C 是否有下列类型的睡眠障碍？ 是否入睡困难？ 是否会半醒来？ 是否会凌晨早醒？

107 7）认知-感知型态 A 是否有疼痛？程度如何？ 频率 B 什么方法可以缓解疼痛？
C 病人对控制疼痛的知识及信息是否了解？知道哪些知识？对控制疼痛的知 识掌握及了解的程度。

108 D 精神状态评估 意识状态及定向力 仪表及行为 语言及交流 情绪状态 思维状态 思维过程是否有改变，改变的原因是什么？

109 如有思维过程的改变，需要进行以下详细检查：
感知过程 抽象思维 社会判断 记忆能力 记忆是否受损？ 长期记忆受损 短期记忆受损

110 8） 自我感受-自我概念型态 病人是否描述自己有焦虑或紧张的感觉？ 病人认为原因是什么？
病人是否描述自己有焦虑或紧张的感觉？ 病人认为原因是什么？ 如病人不能说明原因，从以下几个方面帮助病人查找原因：

111 ---在住院或生病期间，什么问题使你感到害怕或不安？ ---疾病是否改变了你的未来计划及生活？ 正常情况下，你相信自己能够控制所有的事情，还是别人或神灵控制所有的事情？ 疾病是否改变了你对自己的感受及看法？ ---从哪些方面改变了你对自己的看法： 外貌 能力 其它

112 9）角色-关系型态 A 你的职业是什么？ B 你从事现职业多长时间了？ C 你是否认为疾病会影响你的工作能力？
D 你与谁一起生活，他们是否会帮助你？支持你？ E 你认为自己生活最重要的人是谁？

113 F 你是否感觉自己在社会生活中有孤立感？如果有，请进一步解释。
G 是否有社交孤立感的迹象？ H 是否有沟通交流方面的问题？

114 I 家庭关系 主要的家庭成员，与他们的关系是什么？你在兄弟姐妹中排行第几？你多长时间回家一次？当家里出现问题时，你们家一般怎么做？大多数成员怎么做？ 你自己家及父母的家最近有没有出现什么问题或变化？ 什么样的变化？ 增加新成员 家庭成员死亡 家庭其它成员生病 婚姻关系的改变 家庭其它情况发生变化

115 你教育孩子的方法是否有改变？ 你在家的角色是什么？ 其它对你重要的人承担什么样的角色？ 疾病是否引起了家庭角色的变化？ 当病人描述自己的家庭时，是否有愤怒不安的表现？ 如果有，是否与家中的某个人或某件事有关？ 请详细解释。 家庭的内部交流形式是开放型还是封闭型（可以从病人的语言情绪状态来分析）？

116 家庭发展周期 ： 新成立的家庭 有婴儿的家庭 有幼儿的家庭 有学龄前儿童的家庭 有学龄期儿童的家庭 有青少年的家庭 空巢家庭 老年家庭

117         对你的家庭，你还有哪些需要需要说明？ 仔细分析上述资料，分析家庭中的哪些因素使病人产生了压力，有哪些应对的优势？哪些应对问题？

118 J 人际关系方式： 依赖型 控制型 怀疑型 贡献型 骄傲型 冷漠型 防御型 混合型

119 K 从你作为护士与病人交谈的方式分析，你认为病人：
主要的人际方式是 是否坦率 与你是否有良好眼神交流

120 10）性-生殖型态 A 最近是否有性功能方面的改变？如果有，是什么样的改变？多长时间？ B 性功能的改变是否与你生活中的事件
有关？ C 你认为目前的疾病是否会影响你的性 功能？有那些影响？

121 D 你认为性功能的改变是否与下列情况有关？
身体的某部分改变或损伤 孕前或孕后的变化 由于抑郁引起的神经功能的改变？ 如果有问题，需要重点评估。

122 11）应对-应激型态 A 入院前一年的应激水平         患病后你离开岗位多长时间？ 你最近的工作是否有改变？ 近一年来你的工作压力是否很大？ 原因是什么？ 退休 被解雇 换了上司 工作中其它人际关系的改变 升职或降职 你认为你出院后工作是否会有改变？为什么？

123 B 正常的应对功能 在生活中出现困难或问题时，你一般如何来应对： 向他人诉说 以砸或扔东西的方式发泄自己的愤怒 忽视问题的存在 饮酒 逃避或退缩 焦虑不安 愤怒的大叫 忧郁沮丧 以沉默表示愤怒 其它

124 你一般隔多长时间会出现忧郁沮丧的感觉？ 这种感觉一般会持续多长时间？
最长的时间多少？ 近几周有无这种忧郁沮丧感？ 你认为引起这种感觉的主要原因是什么？ 你生活中曾经经历过的最大创伤是什么？ 你生活中最艰难的时间是在什么时候？ 你用了多长时间走过了这段艰难岁月？ 你当时采用了什么样的应对方式？

125 C 自伤的可能 如果病人有忧郁沮丧感，需要用以下问题来评估：
你是否有过自杀的想法？ 是 否 如果回答为是，请继续询问以下问题： 你准备用何种自杀方式？ 有计划 无计划

126 D 药物及其它物品的使用 是否吸烟 多长时间？
是否吸烟 多长时间？ 每日的吸烟量 是否饮酒 饮酒量 饮酒频率 家族中有无酗酒史 家人中谁酗酒 现在是否使某种处方药 药名 量 时间 是否使用其它药物？ 药名 使用时间 量 使用频率 是否有吸毒史，什么时候开始

127 12）价值-信念型态 A 你是否积极参加宗教活动？
是 否 B 你参加活动的教堂寺庙的主持是一位有热心帮助别人的人吗？ 是 否 请解释 C 从宗教角度，你如何看待自己的疾病？

128 D 你是否曾有过精神困扰或信仰危机？ 是 否 请仔细描述 E 你认为引起自己精神困扰或信仰危机的主要原因是什么？ 不能正常参加宗教活动 宗教信仰、精神追求、文化信仰及健
康知识相互冲突 疾病危机、身心痛苦、死亡 其它

129 （4）实验法： 临床上评估病人心理活动的方法，一般是采用实验的方法，即在一定的条件下或在某种环境下诱导产生某种心理现象，以了解病人的心理活动。

130 实验法分类 自然实验法 实验室实验法

131 1）自然实验法： 病人处于一般的病房环境中，采用一定的方法诱导病人发泄其心理问题的，以观察、分析病人的心理状态。
如调查音乐、光线、颜色、病房布局等情况在疾病过程中的心理效应。

132 2）实验室实验法： 在专门的心理实验室内借助各种仪器及设备对病人进行心理实验，以取得可靠、精确的数据。
如用电子仪器进行检测，以鉴别正常或病理的心理过程，为心理护理提供依据。

133 （5）心理测试： 测量量表的选择必须根据病人的具体情况及心理问题来确定，且必须考虑量表的信度及效度。
用标准化的心理测量量表或测量仪器来测量病人的心理状况，以分析病人的心理问题。 测量量表的选择必须根据病人的具体情况及心理问题来确定，且必须考虑量表的信度及效度。

134 常用的测量量表 ①人格测验量表：如明尼苏达多相人格量表、艾森克人格问卷、罗夏墨迹测验等；
②诊断测验：如H-R神经心理测验、康耐尔身心症状调查表、医院焦虑抑郁情绪测定量表等； ③特种能力测量表：如韦克斯勒智力量表等。

135 （6）自我评估法： 自我评估法是在病人权利及自我保健的基础上提出的，由服务对象以简单而准确的方法了解自己心理状态，理解自己的心理健康优势，确定自己是否有心理问题、是否需要进一步的检查及治疗的过程。

136 包括了解自己的感知、情绪的心理过程、气质、人格、能力、心理需要、适应状态，心理问题及原因等方面的问题。

137 常用的心理自我评估的方法 ①生活事件压力评估量表； ②个性坚毅量表； ③评估推理法； ④其它的心理测试方法。

138 （7）其它方法： 包括与病人的家属、同事、朋友、病友等交谈以了解病人的心理社会情况，查阅病人的病历以了解病人的职业、籍贯、个性、家庭、社会文化背景等，分析病人的心理变化及其诱因。

139 同时护士可以通过阅读病人提供的日记、书信、文章等其它书面材料来了解病人的内心活动。

140 3．心理社会评估的注意事项 （1）资料的收集必须客观、全面、准确。 （2）最好从病人处收集第一手资料。 （3）注意保护病人的隐私，尊重病人的人 格、自尊及权利。 （4）必须以科学的、系统的方式收集资料。 （5）尽量以量化的方式收集资料。 （6）护士必须具有良好的沟通技巧，如认 真地倾听，对病人的交谈内容感兴趣 等。

141 三、资料的分类 资料可以进行不同的分类。 按照资料的来源 分为主观资料和客观资料； 按照马斯洛的人类基本需要理论 分为五个层次；
按照NANDA的人类反应型态 分为九种类型； 按照戈登的功能性健康型态 分为十一种类型。

142 （一）主观资料和客观资料 1．主观资料 指病人对自己健康问题的体验和认识。
包括病人的知觉、情感、价值、信念、态度、对个人健康状态和生活状况的感知。 主观资料的来源可以是病人本人，也可以是病人家属或对病人健康有重要影响的人。

143 2．客观资料 指检查者通过观察、会谈、体格检查和实验等方法得到的、被检测出的有关病人健康状态的资料。
客观资料获取是否全面和准确主要取决于检查者是否具有敏锐的观察能力及丰富的临床经验。

144 （二）按马斯洛需要层次分类 1．生理需要 病人的饮食习惯、排泄习惯、活动及休息型态、睡眠型态、个人嗜好、主诉或就医理由等。

145 2．安全需要 -对家庭、社区、工作和医院环境的感受； -对目前健康和疾病的期望； -住院对日常生活的影响等。

146 3．爱与归属的需要 病人的支持系统 社交状况 宗教文化背景 生活习惯和禁忌 在家庭和工作中扮演的角色 家庭对健康和疾病的转归的影响

147 4．自尊的需要 病人对自己身体的感觉 对工作的评价 对家庭的评价 教育程度 职业 收入 服装、仪表、个人卫生等

148 5．自我实现的需要 病人住院后引起的心理反应如焦虑、抑郁、愤怒、攻击、快乐；
病人的价值观、对自我目标的设立、压力处理方式、思维能力、注意力等。

149 （三）按人类反应型态分类 北美护理诊断协会（NANDA）
九种人类反应型态包括: 交换、沟通、关系、 价值、选择、移动、 感知、认识、感觉。

150 （四）按戈登的十一种功能性健康型态分类

151 健康感知-健康管理型态 营养-代谢型态 排泄型态 活动-运动型态 认知-感知型态 休息-睡眠型态 自我认识-自我概念型态 角色-关系型态 性-生殖型态 应对-应激耐受型态 价值-信念型态

152 四、收集资料的途径

153 （一）病人 是资料的主要来源。

154 （二）病人家属及对病人有重要影响的人 指由病人的家属、亲戚、朋友、同事、赡养人或抚养人等提供资料。

155 （三）病历及各种检查报告 病人的基本资料 主诉 目前健康状况 过去健康状况 日常生活型态 家族史 生长发展史
就医记录、护理记录、心理社会史和诊断检查报告

156 （四）其他医务人员 包括其他相关的医务人员 如医师、放射医师、营养师和 药剂师等一起对病人情况进行 信息交流。

157 （五）文献资料 例如统计学指标、宗教信仰习俗、医疗诊断、治疗和预后、可能采取的护理措施等。
检索护理学和其他相关科学的文献资料来收集病人的资料。 例如统计学指标、宗教信仰习俗、医疗诊断、治疗和预后、可能采取的护理措施等。

158 五、护理评估的步骤 （一）收集资料 （二）分析、组织资料 （三）核实资料 （四）记录资料

159 第三节 护理诊断 一、护理诊断的概念及命名意义 北美护理诊断协会 在1990年提出并通过的定义。

160 护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。

161 护理诊断的命名意义   1．促进护理学科的发展 2. 有利于临床护理质量的提高 3．引导护理教育和研究向专业化方向发展 4．促进护理信息管理现代化

162 二、护理诊断的发展历史 弗吉尼亚·弗莱（Virginia Fry）在1953年提出
二十年后，美国护士学会在1973年才正式将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用护理诊断 北美护理诊断协会（NANDA）起到了非常重要的作用

163 三、护理诊断的分类及标准 1．现存的 2．潜在的 3. 健康的 4. 综合的 5. 可能的

164 1．现存的 是服务对象评估时正感到的不适或存在的反应。 如：便秘、焦虑、疼痛、体液过多

165 2．潜在的 是对一些易感的个人、家庭或 社区对健康状况或生命过程可 能出现的反应的描述。 如：有受伤的危险、有感染的危险

166 3．健康的 是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平健康潜能的描述。 如：执行治疗方案有效 母乳喂养有效

167 4. 综合的 由某种特定的情境或事件引起的现存的或潜在的护理诊断。 如：强暴创伤综合征 迁移应激综合征

168 5. 可能的 已有的资料支持这一诊断的提出，但是目前能明确该诊断的资料尚不充分，需要进一步收集资料以确认或排除该护理诊断。

169 四、护理诊断的组成部分 名称 定义 诊断依据 相关因素

170 （一）名称 对服务对象健康状况的概括性描述
改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多、增加、功能障碍、受伤、损伤、无效或低效等特定用语来描述健康问题。

171 （二）定义 定义是对护理诊断的一种清晰、准确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。
压力性尿失禁: 个人在腹内压增加时立即无意识地排尿的一种状态。 反射性尿失禁: 个体在没有要排泄或膀胱满胀的感觉下可以预见的不自觉排尿的一种状态。

172 （三）诊断依据 主要依据 必要条件 次要依据 辅助条件
是作出护理诊断的临床判断标准。诊断依据常常是病人所具有的一个或一组症状和体征，以及有关病史，也可以是危险因素。 主要依据 必要条件 次要依据 辅助条件

173 例如 体温过高 主要依据： 体温高于正常范围 次要依据： 皮肤发红，触之有热感 呼吸频率增快 心动过速 痉挛或惊厥

174 （四）相关因素 是指会造成健康状况改变或引起问题产生的情况。

175 包括以下几个方面： 1．病理生理方面 2．心理方面 指与病人的心理状况有关的因素。 3．治疗方面 由于治疗措施引起的因素。 4．情景方面 指环境、情景等方面因素。 5．年龄方面 指与年龄相关的认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。

176 举例： [诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1. 皮肤潮红、发热。 2. 心率和脉搏增快。 3. 可有抽搐或惊厥发生。
[名称] 体温过高 [定义] 个体处于体温高于正常范围的状态。 [诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1. 皮肤潮红、发热。 2. 心率和脉搏增快。 3. 可有抽搐或惊厥发生。 [相关因素] 1. 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2. 治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3. 情境因素 剧烈运动、暴露于炎热、高温的环境 4. 年龄因素 新生儿或老年人。

177 五、护理诊断的形成过程 （一）分析资料 （二）确认问题 （三）作出护理诊断

178 护理诊断的书写格式有三种 三部分陈述 二部分陈述 一部分陈述

179 1．三部分陈述 即PES公式，具有P、E、S 三部分。
P —— 问题（Problem），即护理诊断的名称。 E —— 原因（Etiology），即引起护理问题的相关因素和危险因素。 S —— 症状和体征（Signs and Symptoms），也包括实验室和器械检查的结果。

180 营养失调（P）：肥胖（S）：与进食过多有关（E）

181 2．二部分陈述 即PE公式或SE公式 包括护理诊断名称和原因，或临床表现和原因。 二部分陈述可用于现存的或有危险的护理诊断。

182 3．一部分陈述 只有P 护理诊断名称本身就对护理问题的原因进行了提示，所以没有罗列原因。 一部分陈述用于健康的护理诊断和综合征护理诊断。
如：强暴综合症

183 六、区别 合作性问题 需要护士与其他保健人员合作解决 需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。 陈述方式：
潜在并发症：× × × ×

184 （一）护理诊断与合作性问题的区别 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决策者 护 士 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血-
项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决策者 护 士 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血- （以冠心病为例） 缺氧有关 潜在并发症：心律失常 预期目标 需要为病人确定预期 预期目标不是护理职责 目标，作为评价护理 范围内能单独解决的问题 效果的标准 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康 观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息

185 （二）护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断 医疗诊断 个体对健康问题的反应 中心是人 随病情的变化而变化 适用于个人或团体 往往有多个
描述一种疾病 中心是病 一旦确诊不会改变 只适用于个体的疾病 一般情况下一个

186 举例： 例1：一位中年妇女乳腺肿块来医院检查, 诊断为乳腺癌。 “乳腺癌”是医疗诊断， 医疗关注的是乳腺癌的治疗；
护理诊断关注的是病人患乳腺癌后的反应， 为病人作出可能出现“恐惧”、“知识缺乏”、 “自我形象紊乱”等护理诊断。

187 例2：有一56岁女病人主述头晕。 医疗注重找引起头晕的原因，作出医疗诊 断。 护理诊断注重病人可能会因头晕导致受 伤，故作出“有受伤的危险”。

188 例3：一病人血糖、尿糖高。 医疗方面主要是确立病人是哪型糖尿病，以及治疗的方案等。 护理诊断会注重了解病人现状及饮食生活习惯，而作出“有感染的可能”、“知识缺乏”等护理诊断。

189 七、书写护理诊断的注意事项

190 1．护理诊断名称 应使用NANDA认可的护理诊断名称 2．相关因素 统一使用“与……有关”的格式来书写 3

191 5．避免将病人的医疗诊断当作相关因素 疼痛：胸痛：与心绞痛有关（×） 疼痛：胸痛：与心肌缺氧有关 6．贯彻整体护理的观念 7．避免使用可能引起法律纠纷的语句 皮肤完整性受损 ：与护士未定时给病 人翻身有关。 8．避免价值判断 社交障碍 ：道德欠佳有关

192 第四节 护理计划 护理计划是护理程序的第三步，是 护士对病人的健康问题、护理目标及 护士所要采取的护理措施的一种书面 说明。

193 一、护理计划的目的及意义 1．为护理活动提供书面指南。 2．提供了个体化护理。 3．使护理人员之间进行书面沟通。 4．提供护理效果评价的依据。 5．加强护患关系。 6．提高护士的护理业务水平和能力。

194 二、护理计划的种类 1．入院时护理计划 2．住院时护理计划 3．出院时护理计划

195 三、护理计划的过程 （一）排列护理诊断的优先顺序 （二）拟定护理目标 （三）制订护理措施 （四）护理计划成文

196 （一）排列护理诊断的顺序 1. 首优问题 2. 中优问题 3. 次优问题

197 首优问题 是指直接威胁病人生命，需要立即采取行动去解决的问题。危重病人在紧急情况下，常可能同时存在多个首优问题。

198 首优问题举例 （1）气体交换受损 （2）体液严重不足 （3）心输出量不足 （4）清理呼吸道无效 （5）潜在暴力行为

199 中优问题 是指虽然不直接威胁病人的生命，但对服务对象的身心造成痛苦，严重影响健康的问题。

200 中优问题举例 （1）活动无耐力 （2）皮肤完整性受损 （3）有感染的危险 （4）躯体移动障碍

201 次优问题 是指与此次发病关系不大，不属于此次发病所反应的问题。这些问题并非不重要，而是指在安排护理工作时可以稍后考虑。

202 次优问题举例 心梗的病人伴有肥胖，存在 营养失调：高于机体需要量

203 （二）排序时应遵循的原则 马斯洛的人类基本需要层次理论 2. 注重病人的主观感受 3. 关于潜在的问题 “潜在的护理诊断”和“潜在并发症”

204 （三）确定预期目标 1. 护理目标的种类 2. 护理目标的陈述方式 3. 制定护理目标的注意事项

205 1. 护理目标的种类 （1）短期目标 （2）长期目标

206 短期目标 是指在相对较短的时间内（几小时或几天）要达到的目标。适合于病情变化快、住院时间短的病人。

207 短期目标举例 1）24小时内疼痛缓解 2) 1周内新生儿体重增加50克。 3）到12月8日（3天），病人可 自己行走50米。

208 长期目标 是指需要相对较长时间才能实现的目标。 长期目标分为两类：

209 1）需要护士针对一个长期存在的问 题采取连续性的行动才能达到的。 例如： “住院期间病人皮肤完整无破损”

210 2）需要一系列短期目标才能达到的长期目标。
例如：“在一周内病人能安全正确地为自己注射胰岛素”（评价时间：6月13日）

211 渐进性的短期目标为： 6月8日：病人表示愿意学习注射胰岛素的方法，能说出注射时的无菌要求。
6月9日：病人用无菌操作法按医嘱抽出胰岛素的正确剂量并给代替品仿真注射。 6月10日－12日：病人在护士的监督下能安全正确地给自己注射胰岛素。

212 优点： 短期目标使护士明确分清各阶段的工作任务； 短期目标的不断实现能使病人看到病情的改善，从而增加实现长期目标的信心。

213 2. 护理目标的陈述方式 （1）主语 （2）谓语 （3）行为标准 （4）条件状语（可有可无） （5）评价时间

214 护理目标的陈述方式举例 例1 4日后 病人 借助双拐能行走 100米 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准
例1 4日后 病人 借助双拐能行走 100米 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 例2 出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡 评价时间 主语 谓语 行为标准 例3 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无压疮 评价时间 主语 谓语 行为标准

215 3.确定预期目标的注意事项 （1）目标应以服务对象为中心； 出院前教产妇给新生儿洗澡（×） 出院前产妇能够给新生儿洗澡（√）
（2）目标应有明确的针对性 （3）目标应切实可行

216 3.确定预期目标的注意事项 （4）目标应具体：应可观察、可测量的 1周后病人能用患侧手进食 24小时摄入1000ml液体
24小时摄入足量液体（×） （5）目标应有时间限制 （6）目标必须有据可依

217 （7）潜在并发症的目标 护士任务：监测并发症的发生 格式：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理 潜在并发症：出血
目标：住院期间病人不发生出血（×） 护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救

218 （四）制订护理措施 1.护理措施的分类 （1）依赖性护理措施 是指护士执行医嘱的护理活动。 （2）合作性护理措施
例如：给药、输液、输血等活动。 （2）合作性护理措施 是指护士与其他医务人员协同完成的护理活动。 例如：对于“活动无耐力”的问题

219 （3）独立性护理措施 是指护士运用自己的护理知识和能力 可独立完成的护理活动。 1）帮助病人完成日常生活和协助自理活动；
2）治疗性护理措施； 3）对病人病情和心理社会反应进行监测和观察，为病人提供心理支持； 4）为病人及其家属提供健康教育和咨询； 5）制定出院计划。

220 2．制订护理措施的注意事项 （1）护理措施具有一定的理论依据。 （2）护理措施具有针对性。 （3）护理措施切实可行、因人而异。
（4）保证病人的安全。 （5）护理措施要具体细致。 （6）鼓励服务对象参与制订护理措施。

221 （五）护理计划的书写 主要项目：护理诊断 预期目标 护理措施 评价 主要有两种： 标准化护理计划 计算机化护理计划

222 第五节 护理实施 一、实施的过程 （一）实施前准备 （二）实施

223 （一）实施前准备 做什么（what） 谁去做（who） 怎么做（how） 何时做（when） 哪里做 (where)

224 举例 评估昨晚睡眠情况（睡眠型态紊乱） 查看受压部位皮肤（有皮肤完整性受损的危险） 行静脉穿刺点滴抗生素（气体交换受损）
记录病人尿量（体液过多）

225 （二）实施 1.重新评估 2.检查和修改护理计划 3.决定是否需要其他人员的帮助 4.实施计划 5.交流护理活动

226 二、实施的常用方法 操作 输液 导尿 灌肠等 管理 有序 多方参与 咨询 回答病人关于疾病与康复的问题 教育 健康教育 指导 自我护理
操作 输液 导尿 灌肠等 管理 有序 多方参与 咨询 回答病人关于疾病与康复的问题 教育 健康教育 指导 自我护理 沟通 运用沟通技巧收集资料 记录 报告

227 三、实施后的记录   1. 以问题为中心的记录（POR） 2. 要点记录表格(APIE) 3. 问题、干预、评价系统记录表格

228 我国主要采用PIO方式记录 P: (Problem): 问题 I : (Intervention):措施 O: (Outcome): 结果
I：给杜冷丁50mg im. / 抬高床头，呈半坐位 O：病人主诉疼痛减轻

229 第六节 护理评价 护理评价是护理程序的最后一个步骤，按预期目标所规定的时间，将护理对象的健康状况与预期目标进行比较并作出评定和修改。

230 第六节 护理评价 一、护理评价的目的及意义 1．了解病人病情进展和反应 2．明确护理措施的效果 3．总结护理经验

231 二、评价的过程 （一）制订评价标准 （二）收集执行护理措施后病人的资料 （三）将病人情况与护理目标进行比较 （四）分析原因
（五）重新收集病人资料以调整护理诊断和护理计划

232 将病人情况与护理目标比较 1．预期目标完全实现 病人目前的反应与护理目标、预期效果相同。 2．预期目标部分实现 护理措施只解决了病人的一部分问题，病人健康状况部分好转。 3．预期目标未实现 所有预期效果均未实现，病人情况恶化。

233 分析原因 1．护理评估阶段收集到的资料是否准确、全面 2．护理诊断是否正确 3．护理计划和目标是否可行 4．护理措施执行是否正确、有效 5．护理评价病人是否出现了新问题，态度是否积极配合

234 重新收集病人资料以调整护理诊断和护理计划
1. 继续 2. 停止 3．确认或排除 4．修订

235 三、评价与护理程序中其它步骤的关系

236 护理程序五步之间的关系 评 估 收集资料 分析整理资料 诊 断 提出护理诊断 计 划 评 价 目标实现与否 重审护理计划 实 施
排列优先顺序 制订目标 制订护理措施 评 价 目标实现与否 重审护理计划 实 施 实施护理措施 继续收集资料

237 四、护理质量评价 护理结构评价 管理方式、经济状况、人员配备、资源 护理过程评价 与病人交谈、评议护理病历、观察护理活动 护理结果评价