头颈部肿瘤放疗综合治疗 郎锦义 冯梅 四川省肿瘤医院 Nimotuzumab（音：尼莫土组迈波） 1.

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1 头颈部肿瘤放疗综合治疗 郎锦义 冯梅 四川省肿瘤医院 Nimotuzumab（音：尼莫土组迈波） 1

2 头颈部肿瘤易感因素 吸烟和嗜酒是口腔、口咽、咽喉及喉部癌症的共同病因 HPV感染是某些SCCHN口咽癌的危险因素
HPV16 ,HPV6, HPV11, HPV18, HPV31, HPV33, HPV45, HPV52. HPV16 E6 smoking NOTCH信号传递的调节参与重要性 TP53, CDKN2A, PTEN, PIK3CA, and HRAS (突变)/鳞癌 鼻咽癌流行病学和病因学 EBV-DNA血浆中表达 地域差异 、种族易感性、家族聚集性

3 放射治疗21世纪巨大变化 局部治疗到扩大预防 分子代谢靶区认识 局部影像解剖 新的分子放射生物学 现代影像导航
MRS/DWI/DTI/PWI PET光学分子 4D时代的放射调强治疗 IMRT 常规IGRT 超声-C型臂IGRT CT on rail IGRT 容积调强的IGRT MRI引导的IGRT

4 完成最佳图像引导放疗的概念 指导治疗过程及形态设计 图像引导治疗 MVCT/KVCT/MRI 靶运动动态监测 多种成像技术
（MRI/PET） 靶区：治疗计划 好 最佳 好 好 图像引导治疗 生物靶（影像制剂）

5 Adaptive Radiotherapy Create new structures from dose
Adapt Plan Plan Patient Setup Store Merged Image MVCT Create new structures from dose Evaluate daily doses Reposition Treat Modify structures Evaluate

6 现代化学治疗

7 临床常用化疗方案

8 荟萃分析——近20年的头颈部放化疗 Adapted from Bourhis

9 新药状态 Oxaliplatin Gemcitabine
培美曲塞、白蛋白紫彬醇

10 生物治疗在头颈部肿瘤中的运用 信号传递 血管生成 凋亡 基因调控 目前己相关的治疗 EGFR单抗 酪氨酸激酶抑制 VEGF单抗
P53腺病毒转录 乏氧治疗 免疫治疗

11 分子靶向治疗

12 表皮生长因子受体抑制剂（如：西妥昔单抗）
靶向治疗-SCCHN治疗领域的研究热点 双重TKI 表皮生长因子受体抑制剂（如：西妥昔单抗） P53 分子靶向治疗 IGF-1R COX-2抑制剂 血管内皮生长因子 及其受体抑制剂 基因治疗 疫苗 …… 12

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14 放射与免疫 低剂量辐射激活免疫 抗肿瘤作用 亚致死剂量辐射的 抗肿瘤免疫效应 肿瘤疫苗与放疗 放疗免疫联合

15 DC作为APC作用细胞，在病毒、多肽、肿瘤物质均可激活，从而激活T细胞活性
CTLA-4/细胞T辅助蛋白4可阻断信号，使T细胞成为记忆细胞

16 研究的热点 肿瘤疫苗： 鼻咽癌相关抗原的抗独特型单克隆抗体— —抗独特型疫苗——主动免疫治疗——TNF-α、IFN、 IL-2升高，无毒副作用 肿瘤过继性免疫治疗：应用CTL多肽或EB病毒的CTL抗原 以诱发免疫反应或者回输在体外被激活的CTLs细胞进行 治疗 细胞因子治疗：Vlok在肿瘤内或局部注射IL-2和LAK细 胞可明显改善宿主局部的抗肿瘤免疫状态，副作用小 免疫治疗

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19 基因治疗 Bax基因：一种促凋亡基因，Zhang M等发现，Bax抑 制剂-1蛋白表达的下降可诱导调亡
BHRF1：EB病毒早期抗原，可抑制细胞凋亡。适当浓 度的BHRF1反义寡核苷酸片段能抑制鼻咽癌细胞株的 增殖 LMP1：EB病毒在鼻咽癌细胞中表达的具有转化功能的 跨膜蛋白，Wu CJ等应用EB病毒反义LMP1基因的重组 逆转录病毒可治疗EB病毒感染的患者

20 乏氧治疗 乏氧治疗

21 TPZ提高3年OS(对照放化组)/毒副作用也提高
结论：生存结果与毒副作用抵消(HNSCC)

22 乏氧治疗 甘氨双唑钠属于硝基咪唑类化合物 固定射线对肿瘤乏氧细胞DNA的损伤，抑制其DNA损 伤的修复 提高乏氧细胞对辐射的敏感性
甘氨双唑钠能提高III-Ⅳ期鼻咽癌患者放疗的长期 疗效（5年总生存率 77.7% vs 63.4%）

23 多学科综合治疗——头颈部肿瘤治疗的必然趋势
同步放化疗仍然是头颈部肿瘤治疗的主要模式 1、联合化疗模式：诱导、同步、辅助 2、联合手术模式：术前放化疗、术后放化疗 3、分子靶向治疗：同步、维持

24 诱导化疗 These 10-year results show that induction PF followed by RT and concomitant cisplatin/RT show similar efficacy for the composite end point of PFS. Locoregional control and larynx preservation were significantly improved with concomitant cisplatin/RT compared with the induction arm or RT alone.

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27 RTOG 91.11结论影响更高要求 T3-4N0-3M0 亚分型趋势 RT/CCR
fit to receive cisplatin will be suitable for treatment with TPF.

28 新辅助在联合CRT时并没有证明OS 功能保护上联合CRT时应谨慎 亚组分类 N2B/N2C-N3 个体化考虑更适合

29 术后同步放疗

30 根据病理亚组制定治疗方案： 化疗药物 分子靶向药物

31 术后治疗根据亚分型决定

32 联合多西紫彬超过顺铂

33 术前放疗 407 patients preoperative low-dose radiotherapy 20 Gy
concurrent low-dose chemotherapy with cisplatin (12.5 mg/m2) preoperative radiotherapy was associated with improved survival (p= 0.002)

34 分子靶向治疗模式 91 stage III-IV M0 oropharyngeal tumors
Group A: RT (69.9 Gy) + cetuximab  Group B: the same treatment with the addition of 12 weeks of cetuximab maintenance therapy

35 分子靶向治疗模式

36 根治 姑息 ？ ART 剂量解剖 个体化 诱导化疗 剂量靶区

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38 治疗策略：TP+C225新辅助联合 靶区Dose painting 多程ART 解剖、生物学行为、结构影像 分割方式 治疗结束后5年

39 NCCN头颈部肿瘤指南特征 咽部以下： 下咽、喉 早期RT/S 有淋巴转移及T3-4综合治疗联合手术 声门上： 手术有下咽类似特点/手术补救
声门上： 手术有下咽类似特点/手术补救 术前有重要地位 上颌窦肿瘤手术主导地位 唾液腺肿瘤的手术主体地位 特殊类型(黑色素肿瘤) 指南焦点 OS是目标 治疗策略 预后预测 循证医学与预测 个体化医学同等重要 MDT

40 中国头颈部鳞癌综合治疗专家共识 早期 （Tis-T1N0，部分T2N0） 功能和美容 RT/S(分化差的癌应首选放疗 /原位癌应首选手术)
喉原位癌可以进行内镜下手术切除或激光切除 局部晚期病变（任何T，N1-3，M0；T3-4N0M0） 口腔癌以手术治疗为首选 局部晚期喉癌、口咽癌、下咽癌可以选择： 手术+术后放化疗 同步放化疗 诱导化疗+放疗/放化疗/补救手术

41 复发和（或）转移头颈部鳞癌的治疗 积极寻求根治性手术 没有接受过放疗，应进行根治性放疗
年轻（<70岁）及行为状态评分（PS评分）0和1的患者应 考虑放疗同期联合化疗（铂类）或靶向药物（西妥昔单 抗）治疗 没有局部治疗指征: 姑息性化疗和（或）靶向治疗是主 要的手段 一线治疗:西妥昔单抗无论是联合顺铂还是卡铂都显示 出良好的协同作用 紫杉醇单药联合西妥昔单抗不失为一个高效低毒的组合

42 影像学在头颈部肿瘤中的作用

43 PET-CT在头颈部肿瘤中的意义 预后的预测：颈淋巴结的SUV值有意义 生存：DFS 体素靶区分层
FLT对细胞增殖状态的靶区分层更接近肿瘤本质 淋巴结FDG假阴性

44 颈淋巴结SUV值对预后的预测 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. -, No. -, pp. 1–8, 2009

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46 highest FDG uptake are the most radioresistant
voxel intensity-based plans comply with the planning constraints set for the organs at risk

47 ADC = mm2/s) ADC = mm2/s,

48 MRI钠米技术淋巴显影功能诊断 A：TW B: 钠米铁造影 C: 穿刺病理-

49 分子靶区的dose painting

50 分子影像组学发展 分子影像表型 与功能影像结合 分子表型在MRI/CT新的研究方向 指导放疗靶区与预后
解剖部位及影像表现与分子表型、蛋白组学表 达想结合，显示头颈肿瘤异质性特征

51 分子预测治疗与个体化

52 头颈部肿瘤放疗综合治疗 怎样看待放疗 解剖、剂量、生物靶区 ART的运用：时机的选择 分子标记物的研究 分子示踪的自适应治疗
分子预测与表观遗传学 联合治疗的个体化 年龄、性别、肿瘤分期、营养状态等 临床或分子标记的亚分层

53 Thank you!