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肝癌的靶向性介入治疗 武汉协和医院 冯敢生 郑传胜
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介入治疗对肝癌细胞生物学行为的影响
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肝癌细胞表现出“耐缺血性”、“耐栓塞性”
1.栓塞可以促进肿瘤细胞的血管生成相关因子的表达 微血管密度 UFLP栓塞组 未栓塞组 我们的动物实验研究表明:鼠肝移植瘤模型TAE后残肝肿瘤VEGF表达是增强的，微血管密度增加
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2. 栓塞可以促进残存肿瘤细胞的增殖活性 我们的实验研究表明：兔VX2肝移植瘤模型TACE术后未栓塞的瘤细胞增殖指数增加
N=15 tAI=0.711，P>0.05 tPI=5.31，P<0.01 tSPF=2.96，P<0.05 AI：凋亡指数 PI：增殖指数 SPF：S期细胞比例
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肿瘤细胞的生物学行为是在不断变化的，其对任何治疗有一定的适应能力
TACE术后残存肿瘤细胞及正常细胞促生长类因子表达增强，可导致残存肝癌的复发和转移潜能增加，使正常的肝组织具备肝癌发生的土壤
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现代药学的系列研究成果 碘化油（lipiodol） 血管栓塞微球（microsspheres）、微囊(microcapsules)
脂质体（liposomes） 纳米粒（nanoparticles） 磁性微球（magneticmicrosperes） 复合乳剂（multiple emulsion）、微乳（microemulsion）、细胞载体（cellular carriers） 免疫纳米粒（immune nanoparticles）、免疫脂质体 （immune liposomes）
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药物—大分子结合物（drug-macromolecular conjugates）
药物-配体结合物（drug-ligands conjugates） 药物-单克隆抗体结合物（drug-monoclonal antibody conjugates）等新型DDS(drug deliver systems,DDS)和前体药物，这些DDS和前体药物可通过介入疗法或静脉注射、口服给药而使药物相对地浓集于某些病变器官、组织或细胞。上述这些靶向药物或制剂分别从器官（组织）、细胞和分子水平实施靶向治疗。
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一．器官水平的靶向治疗 Konno T等报道了对330例不能手术切除的原发性肝癌和110例肝转移癌经肝动脉使用碘化油和碘化油与化疗药的乳剂治疗的研究：330例原发性肝癌1、2、5年的生存率分别为85%、52%、34%，110例肝转移癌1、2、5年的生存率分别为61%、32%、22%。
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李欣等经动物实验证明5-FU白芨微球栓塞后肿瘤生长受到显著抑制，肿瘤坏死以重度坏死为主。
黎维勇等用5-FU白芨微球对11例原发性肝癌患者肝动脉栓塞后研究表明， 5-FU白芨微球体内过程符合二室模型，曲线下面积（AUC）和表关分布容积（Vc）明显增大，分布半衰期(T1/2α)和消除半衰期（T1/2β）明显延长，分别为对照组的3.7倍和9.38倍（P＜0.01），清除率降低。
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纳米粒是利用天然高分子或合成的化学物质为载体制成的载药微粒直径1-100nm
纳米粒是利用天然高分子或合成的化学物质为载体制成的载药微粒直径1-100nm.依据结构的不同，可分为纳米球和纳米囊：药物可包埋或溶解在纳米粒的内部，也可吸附或偶合在其表面。血管内注射纳米粒后，纳米粒主要为网状内皮系统（RES）吞噬。
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于波涛等证实氟尿嘧啶类脂纳米粒（5-FU ELSE）冻干粉剂能明显改善氟尿嘧啶在体内的分布，约70%药物浓集于肝。
陈江浩等实验表明阿霉素α-聚氰基丙烯酸正丁脂纳米粒（NADM）对肝脾表现明显的靶向性，而血、心、肺、肾中的药物分布减少。米托蒽醌聚乳酸缓释纳米粒冻干针剂在肝脏分布明显高于米托蒽醌水针剂，给药24小时后药物在肝脏的分布保持在80%以上，说明药物不仅具有肝靶向性而且具有缓释性。
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Soma等研究表明，经动脉或静脉注射载柔红霉素聚氰基丙烯烷脂纳米粒，肝脏kupffer细胞吞噬大量纳米粒，成为一种重要的储药库，降解纳米粒能不断的释放出游离的药物至肝脏肿瘤组织，同时被激活的吞噬细胞释放出毒性因子，潜在地提高了药物疗效。
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二．细胞水平的靶向治疗 利用某些细胞具有靶向肿瘤部位的特性，可直接实施免疫攻击，也可作为受体细胞携带病毒载体和（或）外源基因进行治疗。
包括一些免疫细胞，如巨噬细胞、体细胞、自然杀伤细胞、树突状细胞、肿瘤浸润淋巴细胞等，也包括目前仍在探索的干细胞，但细胞分离培养困难、靶向肿瘤特性不确切，尚待深入研究。
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三．分子水平的靶向治疗 定义：利用具有一定特异性的载体，将药物或其它杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位，把治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或器官内，而不影响正常细胞、组织器官的功能，从而提高疗效、减少毒副作用的一种方法。 这种通过受体封闭、活酶抑制、刺激物拮抗等手段，以病变细胞为靶点的治疗，相对手术、化疗、放疗三大传统治疗手段而言，具有最彻底的“治本”功效。
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优点：具有特异性强、疗效显著、基本不损伤正常组织。
主要包括： 信号转导抑制剂。 新生血管生成抑制剂 单克隆抗体和基因治疗
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EGFR与表皮细胞生长因子（EGF）结合后可促进细胞的分裂增殖，并可使正常细胞恶变，还可影响肿瘤血管与间质的生长，促进肿瘤的转移与复发。
表皮细胞生因子受体（EGFR）是目前研究最多的信号传导分子靶点。许多肿瘤细胞表面有EGFR的表达或高表达，而且往往预示侵袭性高、进展迅速、预后不良。 EGFR与表皮细胞生长因子（EGF）结合后可促进细胞的分裂增殖，并可使正常细胞恶变，还可影响肿瘤血管与间质的生长，促进肿瘤的转移与复发。
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表皮细胞生因子受体（EGFR） 研究表明，肝癌中存在EGFR的高表达，与肝癌的形成、生长和发展有密切的关系。EGFR是肝癌复发和转移的一个重要因素，因此可能成为肝癌治疗的靶点， 吉非替尼（Gefitinib Iressa）是选择性EGFR酪氨酸激酶抑制剂，用以治疗多种EGFR表达的肿瘤均有效。近年的实验表明，将吉非替尼作用于肝癌细胞可阻止其生长，还可阻止基质金属蛋白酶-9的生成，提示可抑制肝癌的转移。
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肿瘤血管内皮生长因子受体（VEGFR） 恶性肿瘤的生长和转移与肿瘤区域的血管生长密切相关。血管靶向治疗以肿瘤血管内皮细胞表面存在的组织特异分子为靶标，肿瘤部位新生血管高表达肿瘤特有的血管内皮生长因子受体（VEGFR），因而可以作为血管靶向治疗的理想靶点。肝癌组织大多血供丰富，研究表明，肝癌组织血管内皮生长因子（VEGF）呈高表达，并在肝癌的发展进程中起重要作用
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肿瘤血管内皮生长因子受体（VEGFR） 复旦大学肝癌研究所的干预实验表明，TNP-740、苏拉明、内皮抑素、金属蛋白酶抑制剂BB-94(batimastat)、干扰素ɑ等多种抗血管生成剂均可通过阻断VEGF与VEGFR的结合而抑制肝癌组织的生长和侵袭转移。Bevacizumab(Avastin)通过特异性抑制恶性肿瘤中VEGFR阻断肿瘤的血液供应，使肿瘤不能在体内播散。
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单克隆抗体 单克隆抗体（单抗）与靶分子特异性结合杀伤肿瘤细胞，近年取得了突破性进展。目前肝癌靶向治疗中常用的MAb载体有抗甲胎蛋白（AFP）抗体，抗铁蛋白抗体、抗人肝癌单抗HIII、HAb18和HAb25等，常用的效应分子有弹头、放射性核素（131I和125I）、化疗药物（阿霉素、丝裂霉素及博莱霉素等）毒素及细胞因子等。
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单克隆抗体 Al-Iufti RA等报道了使用131I-碘化油在体外对肝癌和结直肠癌细胞株放射治疗的研究：131I-碘化油对肝癌和结直肠癌细胞有显著的细胞毒性，其细胞毒性随剂量的增加而增加。
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单克隆抗体 美妥昔单抗注射液是美妥昔单抗与碘化钠交联的放射性标记物，该交联物标记抗体将放射性核素碘［131I］靶向并浓聚在肝癌组织，通过碘［131I］发射β射线直接电离杀伤癌细胞，并通过“交叉火力”效应扩大了肿瘤区域的杀伤半径。 术后6天ECT 协和医院 2008 利卡丁
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基因治疗 基因治疗定义：通过将人的正常基因或有治疗作用的基因以一定的方式导入人体靶细胞来纠正基因的缺陷或通过药物手段来逆转某些基因发生的改变，从而达到治疗疾病的目的。 研究方向 寻找新的更有效的治疗基因 寻找更好的载体增加转染效率 选择更合适的导入途径
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基因治疗 肝癌的基因治疗的方式主要有： 免疫基因治疗（如白细胞介素-2、白细白介素12、α2干扰素、β2干扰素和肿瘤坏死因子α），反义基因治疗、抑癌基因治疗（如p53基因等）、自杀基因疗法（HS-tK等）、耐药逆转治疗、溶瘤病毒治疗、RNA干扰技术等
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基因治疗 基因治疗的载体有病毒载体(腺病毒、逆转录病毒等)和非病毒载体两类。Gerolami等报道，来源于人类免疫缺陷病毒1（HIV-1）的慢病毒载体可以在体内或体外有效地感染人HCC细胞，无论采用何种给药方式，未发现体内正常肝细胞被明显的转染。
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基因治疗：抑癌基因治疗 P53 基因被称为“基因卫士”，是与人类肿瘤相关性最高的抑癌基因, 一旦细胞基因组DNA遭受损害， P53蛋白将启动DNA的修复程序；如果修复失败， P53又能启动细胞程序性死亡，诱导细胞自杀，阻止具有癌变倾向的基因突变的细胞产生。P53 基因的失活与肝癌的发生、发展密切相关。
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基因治疗：抑癌基因治疗 国内有研究经肝动脉途径灌注p53基因治疗晚期肝癌的疗效，治疗组生存期最短14d,最长405d,平均238.1d。对照组生存期最短18d,最长167d,平均80.7d(p＜0.01），证实了p53基因治疗晚期肝癌有效。 免疫组化染色P53蛋白 P53腺病毒注射液（协和医院 2006）
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基因治疗：反义基因治疗 反义基因疗法是利用反义基因在转录和翻译水平阻断某些异常基因的表达，以期阻断瘤细胞内异常信号的传导，使瘤细胞进入正常分化的轨道或引起瘤细胞凋亡。反义基因包括反义RNA、反义DNA和核酶三类
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基因治疗：反义VEGF寡核苷酸与碘油混合
1d 3d 6d 混 合 组 Liver TAI 组 Liver 协和医院 2004
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有研究表明大鼠体内应用TNF-α可引起多种试验性肿瘤的消退, 且已有人临床使用TNF-α治疗肿瘤患者
基因治疗：免疫性基因 有研究表明大鼠体内应用TNF-α可引起多种试验性肿瘤的消退, 且已有人临床使用TNF-α治疗肿瘤患者 Ki67染色 rmhTNF结合TACE对肿瘤MVD和ki67的影响(协和医院，2004)
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基因治疗：自杀基因 自杀基因是某些病毒、细菌等原核生物，具有特殊功能的酶类基因，把此类基因导入哺乳动物细胞后，产生的酶能将无毒或低毒的药物前体转化成细胞毒性代谢产物，从而导致细胞自杀
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基因治疗： RNA干扰技术的应用 RNA干扰是指双链RNA引起的mRNA 水平互补序列基因表达的关闭,即序列特异性转录后基因沉寂,是生物体进化过程中抵御外来基因和病毒感染的进化保守机制。RNA 干扰技术不仅被广泛地运用于基因功能研究,而且在基因治疗中显示出极大潜力
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基因治疗：联合基因治疗 将免疫基因、抑癌基因、反义基因、自杀基因等联合应用，各种基因协同作用，能发挥更有效的抗肿瘤效应。目前研究最多的是自杀基因和免疫基因的联合应用，已有取得了较单一基因治疗效果好的结果 Lin等构建了腺病毒介导的蜂毒肽（MEL）基因和AFP启动子系统，在肝癌的体内、体外实验都产生了明显的抗肿瘤效应。
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限制基因临床治疗的 主要因素 外源基因转染成功率较低 安全性有所顾虑
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未来介入基因联合治疗的发展方向 选择更加有效的目的基因并联合应用，作用于肿瘤治疗不同的环节
将TACE与基因治疗联合应用，可采用目前最常用的“三明治”法，同时作好基因与化疗药物的联合，并尝试制备附有治疗基因的特制栓子； 对肝癌TACE术后分子学行为研究为基因治疗找到新的靶基因，克服介入治疗的副作用。
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四. 结束语：分子靶向治疗已成为21世纪肿瘤治疗的主要方向和潮流，随着分子生物学研究的深入，可供临床研究和应用的分子靶点越来越多，但目前它还是一个年轻的领域，还有许多未知空间有待探索，许多数据和结果仍有矛盾有争议。分子靶向药物和传统的化疗相比，更多的是作为抑制剂，常常需要和化疗药物联合应用，怎样联合及怎样选择合适的患者才能使其疗效最佳，这都有待进一步探索
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总之， 对于不能手术切除的肝癌和术后复发的肝癌患者，介入疗法已经成为这些患者的首选方法，对于延长他们的生命、提高生活质量和减轻痛苦都取得了良好效果，相信随着更多、效果更好的分子靶向性药物投入临床使用，会有更多的分子靶向药物在肝癌介入治疗中应用，必将为肝癌的防治提供更安全可靠的治疗方案。
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