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不 孕 症 infertility 三峡大学仁和医院妇产科 王 玎
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目的要求: 重点难点: 了解不孕症病因, 熟悉不孕症的检查及要求, 了解治疗原则 不孕症的检查与方法 卵巢功能测定方法及临床意义
不孕症治疗原则
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妊娠的必要条件
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妊娠的必要条件 Four cell stage
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妊娠的必要条件 精子的产生和排出 卵子的产生与排出 精、卵结合 产生受精卵 受精卵的运输和着床
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不孕症 概述 病因 检查与诊断 治疗 辅助生殖技术
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概述 定义:凡婚后未避孕,有正常性生活,同居2年而未曾妊娠者,称不孕症(infertility)。
一般婚后1年初孕率为87.7%,婚后2年初孕率为94.6%。 原发不孕:婚后未避孕而从未怀孕者。 继发不孕:曾有过妊娠而后来未避孕连续2年不孕者。 绝对不孕:夫妇一方或双方有先天或后天生理的缺陷致不孕。 相对不孕:夫妇一方因某种因素阻碍受孕,一旦得到纠正仍能受孕者。 BACK
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病因 导致不孕的原因: 配子的生成受到影响,如排卵障碍、精子生 成的质或量受影响; 精卵结合受阻或受精卵运输受阻; 受精卵着床异常。
男性因素占30%,女性因素占60%,双方共 同因素占10%。
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病因 (一) 女性不孕因素 1 排卵障碍,占25% 1) 卵巢病变 2) 下丘脑-垂体-卵巢功能紊乱 3) 肾上腺及甲状腺功能异常
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2 输卵管因素 不孕症最常见的因素 输卵管先天发育不良、狭窄 输卵管间质部息肉或肿瘤 管道狭窄或阻塞 管道梗阻
2 输卵管因素 不孕症最常见的因素 输卵管先天发育不良、狭窄 输卵管间质部息肉或肿瘤 管道狭窄或阻塞 管道梗阻 输卵管炎 内膜纤毛受损 功能受损 僵硬 子宫内膜异位症、输卵管粘连、扭曲、蠕动受限
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3 子宫因素: 4 宫颈因素: 先天畸形,肌瘤——不孕、流产; 内膜炎、结核、内膜息肉; 宫腔粘连。 粘液; 宫颈息肉、肿瘤; 严重炎症;
3 子宫因素: 先天畸形,肌瘤——不孕、流产; 内膜炎、结核、内膜息肉; 宫腔粘连。 4 宫颈因素: 粘液; 宫颈息肉、肿瘤; 严重炎症; 宫颈免疫学功能异常 宫颈狭窄疤痕。
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5 阴道因素: 畸形、无阴道、处女膜无孔、炎症或疤痕后。 6 免疫因素: 抗精子抗体——同种免疫; 抗透明带抗体——自身免疫;
5 阴道因素: 畸形、无阴道、处女膜无孔、炎症或疤痕后。 6 免疫因素: 抗精子抗体——同种免疫; 抗透明带抗体——自身免疫; 内膜异位:抗子宫内膜抗体。 7 内分泌异常
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(二) 男性不育因素 1、精液异常:无精或少精 2、精子运输异常: 4、内分泌功能异常。 包括生精障碍和输精障碍。 3、免疫因素;抗精子抗体
(二) 男性不育因素 包括生精障碍和输精障碍。 1、精液异常:无精或少精 1) 先天发育异常 2) 慢性消耗性疾病 3) 局部原因 2、精子运输异常: 1) 生殖道结核 2) 炎症 输精管阻塞 3) 阳痿或早泄 3、免疫因素;抗精子抗体 4、内分泌功能异常。
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检查与诊断 (一) 男方检查 1、 病史与体征 2、 精液常规检查 3、 精子质量检查 精子穿卵试验
(一) 男方检查 1、 病史与体征 2、 精液常规检查 3、 精子质量检查 精子穿卵试验 精子DNA染色:(检查死精,死精子 DNA受损,染色阳性)
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4、 免疫学检查 1)性交后精子穿透力检查 2) 宫颈粘液、精液相合试验 3) 抗精子抗体测定 ① 性交后2~8小时检查(排卵期作);
4、 免疫学检查 1)性交后精子穿透力检查 ① 性交后2~8小时检查(排卵期作); ② 宫颈粘液观察活动精子 正常:20个活动精子/高倍视野 2) 宫颈粘液、精液相合试验 (2~3mm) 宫颈粘液 精液 如精子穿透粘液继续前进,说明精子活动及宫颈粘液正常,无抗精子抗体。 3) 抗精子抗体测定 ① 精子凝集试验 ② 酶联免疫试验 ③ 免疫珠试验
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(二) 女方检查 1、 病史 2、 体征 3、 特殊检查 1) 卵巢功能检查:了解有无排卵及黄体功能。 ① 基础体温 ② 宫颈粘液及宫颈评分
(二) 女方检查 1、 病史 2、 体征 3、 特殊检查 1) 卵巢功能检查:了解有无排卵及黄体功能。 ① 基础体温 ② 宫颈粘液及宫颈评分 ③ 子宫内膜活检 ④ B超排卵监测 ⑤ 血清激素测定:E2、P、T、FSH/LH、PRL
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排卵监测(卵泡和子宫内膜) 增生期(薄) 排卵期(三线征) 黄体期(均质) 卵泡
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4)宫腔镜检查:宫腔粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、畸形。 5)感染因素:CT、UU、淋菌。
2) 输卵管通畅试验 ① 输卵管通液:生理盐水,H2O2 ② HSG:X光下或B超下 3) 腹腔镜:子宫形态,卵巢形态 输卵管形态,是否通畅; 周围有无粘连。 4)宫腔镜检查:宫腔粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、畸形。 5)感染因素:CT、UU、淋菌。
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不孕症一般检查程序 女方检查 男方检查 详细询问病史 详细询问病史 ↓ 全身一般检查 生殖器检查 妇科检查 精液常规分析 基础实验室检查 ↓
女方检查 男方检查 详细询问病史 详细询问病史 ↓ 全身一般检查 生殖器检查 妇科检查 精液常规分析 基础实验室检查 ↓ 特殊检查 免疫功能测定
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特殊检查 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ BACK 输卵管 卵巢功能 免疫功能 通畅试验 检查 测定 不通畅 通畅 无排卵 有排卵
↓ ↓ ↓ 输卵管 卵巢功能 免疫功能 通畅试验 检查 测定 ↓ ↓ ↓ ↓ 不通畅 通畅 无排卵 有排卵 ↓ ↓ ↓ ↓ 宫腔 腹腔 黄体功能不全 黄体功能正常 镜检 镜检 ↓ ↓ 内分泌测定: 必要时腹腔镜检查 PRL、FSH、LH (排除子宫内膜异位症) 甲状腺功能 肾上腺功能 BACK
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治疗 (一) 治疗器质性疾病 肿瘤、生殖道畸形、生殖器炎症、盆腔粘 连、狭窄等; 免疫治疗; 通水治疗。 (二)诱发排卵
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1、 促卵泡生长 1) 克罗米酚:首选促排卵药物,适于体内有一定雌激素水平者
1、 促卵泡生长 1) 克罗米酚:首选促排卵药物,适于体内有一定雌激素水平者 原理:与雌激素结构类似,因此与雌激素竞争雌激素受体,作用于丘脑、垂体、卵巢。在下丘脑部位阻断了内源性雌激素的负反馈作用,使GnRH↑→GnH↑→E2↑↑→促排卵。 一般在用药后5~11天出现排卵。 排卵率可达85%,但妊娠率仅为其一半。(原因:宫颈粘液粘滞度↑↑、LUFS、抑制黄体功能。) 不良反应: ①多胎率↑ ②卵巢过度刺激综合征 ③未破裂卵泡黄素化(LUFS)
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2)人绝经期促性腺激素(HMG):为目前 临床上普遍使用的促卵泡成熟制剂,从绝经期妇女尿中提取。
FSH 75u,LH 75u/支 适应症: 低FSH闭经病人; 促性腺激素不平衡; 生殖辅助生育技术。 3) 纯化FSH或重组FSH 75u/支 以上药物应用时同时监测卵泡的发育: ①B超;②宫颈评分;③激素测定。 并发症: ①多胎;②卵巢过度刺激综合征
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2、 促卵泡排卵 HCG5000~10000u 注射后36小时排卵,指导性生活。 Back
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辅助生育技术 1、辅助生育技术的种类 1) 人工授精: 方法:宫腔内人工授精 阴道内人工授精 2) 配子输卵管内移植(GIFT)
辅助生育技术 1、辅助生育技术的种类 1) 人工授精: AIH——丈夫精液人工授精 AID——供者精液人工授精 方法:宫腔内人工授精 阴道内人工授精 2) 配子输卵管内移植(GIFT) 3) 合子输卵管内移植(ZIFT) 4) 配子子宫腔内移植 5) 体外受精-胚胎移植
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体外受精-胚胎移植 体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)俗称试管婴儿,1979年在英国首先建立,第一例试管婴儿名路易斯,对不孕患者带来了新的希望。 我国第一例于1988年在北京诞生。
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1988年3月10日中国大陆首例 “试管婴儿” 郑萌珠出生
张丽珠教授和刚出生的郑萌珠
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The frist Intrauterine insemination baby birth (2002.01.28)
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The first in vitro fertilization baby birthin
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The first test tube twins baby birth (2002.05.13 )
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1)适应症 ① 输卵管性不孕 ② 子宫内膜异位症 ③ 精子问题 ④ 免疫不孕及原因未明
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2)操作步骤 ① 超排卵、刺激排卵:自然周期;CC;HMG/FSH/HCG;GnRH/FSH/HCG。 ② 监测排卵、确定采卵 ③ 采卵
② 监测排卵、确定采卵 ③ 采卵 ④ 精液处理 ⑤ 体外受精和培养 ⑥ 胚胎移植 ⑦ 移植后处理:休息、保胎
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OHSS的病理生理 OHSS ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
↓ ↓ E2↑,PG↑,PRL↑ 卵巢增大 卵巢髓质↑,组织胺↑ ↓ ↓ ↓ 血管渗透性↑ 扭转 破裂 ↓ 胸水↑,腹水↑ 低血容量 ↓ ↓ ↓ ↓ 水、钠吸收↑ 低血压 肾灌注不足 血浓缩 ↓ ↓ ↓ ↓ 肾素-血管紧张素- 休克 少尿,氮质血症, 血粘度↑,高凝 醛固酮系统激活 高血钾,酸中毒 ↓ 血栓、DIC
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OHSS OHSS时的卵巢 OHSS时的盆腔积液
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OHSS 卵巢扭转后手术切除大体 剖面观
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治疗: 保证足够的血容量,补液,纠正血浓缩白蛋白低右
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