血液肿瘤规范化治疗 昆明医学院第三附属医院血液科 何明生 博士.

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1 血液肿瘤规范化治疗 昆明医学院第三附属医院血液科 何明生 博士

2 血液肿瘤包括哪些肿瘤？ 白血病 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 恶性组织细胞病 其他 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

3 血液肿瘤规范治疗概念 对诊断明确的血液肿瘤，采用经过循症医学提供的治疗方法，或者采用目前较为公认、可靠、疗效高、副反应小的治疗方法，称为规范治疗。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

4 诊断与规范治疗关系 规范治疗一般指对诊断明确的血液肿瘤进行的治疗。但是诊断明确的血液肿瘤不一定能找到相应的规范治疗方法，它需要综合应用现代血液肿瘤治疗血的成果得出其合理的治疗方法。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

5 临床经验与规范治疗关系 医学是实践性很强的科学。规范治疗是群体临床经验的体现和总结，它可以使多数患者获益。临床实践证明，多数个人的临床经验对多数初治诊断明确的血液肿瘤的疗效不如选择其规范治疗的疗效。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

6 个体化与规范治疗的关系 血液肿瘤规范化治疗实际上要通过个体化治疗体现，只有通过两者的结合，才能使多数患者获得目前较好的疗效。
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7 支持治疗与规范治疗关系 规范治疗一般指化疗，也可以包括其相关的支持治疗。临床研究证明，现代化疗的发展，其支持治疗是不可缺少的组成部分。
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8 临床研究与规范治疗关系 临床研究的重要问题是其研究结果的可比较性和可重复性。临床研究中，为了达到正确评价化疗方案的临床疗效目的，使用规范治疗是最基本条件。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

9 血液肿瘤规范治疗原则 血液肿瘤规范治疗的基本原则是先分型后治疗。 血液肿瘤分型不同，其治疗方案不同，疗效和预后也不同。
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10 一、 淋巴瘤的规范治疗 淋巴瘤(lymphomas)是起源于淋巴组织或器官的恶性肿瘤，是常见的造血系统恶性肿瘤之一，约占恶性肿瘤的5%。
根据组织病理检查、淋巴细胞及（或）组织细胞增生的不同，将淋巴瘤分为霍奇金病(Hodgkin's disease, HD)和非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin's lymphoma, NHL)两大类。NHL的细胞成分较多，故分类极为复杂。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

11 一、 淋巴瘤的规范治疗 HD对放、化疗都很敏感，故放、化疗都可治愈大部分HD。病理和临床分期对治疗的选择和预后至关重要。一般来说，ⅠA、ⅡA期患者用放疗，ⅢB、ⅣA、ⅣB患者用联合化疗。ⅠB、ⅡB和ⅢA患者现倾向于使用联合化疗加放疗。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

12 一、 淋巴瘤的规范治疗 HD放疗的并发症有乳腺癌、肺癌、甲状腺功能减退、甲状腺癌、冠状动脉病变、瓣膜性心脏病等。这些并发症近期发生率虽然较低，但放疗后15年，发生率可高达15%。故在实施放疗时必须考虑这些因素。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

13 一、 淋巴瘤的规范治疗 联合化疗对HD效果很好，但实际上并无最佳方案。化疗应至少持续6个周期即6个月。最好达完全缓解后再治疗2个周期。
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14 一、 淋巴瘤的规范治疗 Ⅰ～Ⅱ期的治疗： 放疗 亚全身照射即斗篷野和主动脉旁野。 总剂量一般为3000cGy～4000cGy, 每次180 cGy ，3～4周内完成。病变在颈部，用斗篷野进行照射。病变在下腹部或腹股沟区，用倒Y野进行照射。由于用斗篷野进行照射后可能发生甲减及甲状腺癌，所以必须对促甲状腺激素进行监测。如果放化疗同时应用，10年后发生急性非淋巴细胞白血病的危险性可增加7%～10%。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

15 一、 淋巴瘤的规范治疗 Ⅰ～Ⅱ期的治疗： 化疗加放疗：可用于预后好及预后差的病人。先做4 疗程的ABVD，然后再给予亚全身照射，总剂量一般为3000cGy～3600cGy。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

16 一、 淋巴瘤的规范治疗 Ⅰ～Ⅱ期的治疗： 联合化疗：对于Ⅰ～Ⅱ期的病人，单用放疗的效果等于或甚至优于MOPP方案。虽然ABVD方案可能较MOPP好，但单纯的联合化疗不主张用在Ⅰ～Ⅱ期的病人。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

17 一、 淋巴瘤的规范治疗 Ⅲ～Ⅳ期的治疗： 联合化疗已成为治愈晚期HD的方法。ABVD 认为在疗效、毒性等方面都较MOPP优越。
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18 一、 淋巴瘤的规范治疗 MOPP方案 盐酸氮芥 6mg/ m2, 加入生理盐水40ml中iv, 第1天；长春新碱1.4mg/ m2(不超过2mg), 加入生理盐水40ml中iv, 第1天；甲基苄肼100mg/m2/d, po, 第1～7天；强的松 40mg/m2/d, po, 第1～14天。 每28天1个疗程，至少6个疗程。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

19 一、 淋巴瘤的规范治疗 ABVD 方案 阿霉素25mg/ m2, 加入生理盐水或5%葡萄糖液体500ml中ivgtt, 第1、15天；博莱霉素6～10mg/ m2, 加入生理盐水500ml中iv gtt, 第1、15天；长春花碱6mg/ m2, 加入生理盐水500ml中iv gtt, 第1、15天；甲氮咪胺375mg/ m2, 加入生理盐水或5%葡萄糖液体500ml中 iv gtt, 第1、15天。 每28天一个疗程，至少6个疗程。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

20 一、 淋巴瘤的规范治疗 HD复发的治疗 放疗后复发： 单纯放疗后复发用MOPP或ABVD 长期生存率可达50%～80%。
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21 一、 淋巴瘤的规范治疗 HD复发的治疗： 联合化疗后复发：
如果复发在初治后1年以上，可用原方案进行治疗。如果在一年内复发，最好换用另外的方案。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

22 一、 淋巴瘤的规范治疗 HD复发的治疗： 联合化疗后复发：
现在主张应用自体造血干细胞移植治疗复发病例，约50%的复发HD可获长期无病生存。异体造血干细胞移植治疗复发HD并不比自体造血干细胞移植治疗效果好。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

23 一、 淋巴瘤的规范治疗 NHL是一组起源于骨髓以外淋巴细胞（T或B）或淋巴组织的恶性肿瘤。在NHL中，滤泡小核裂细胞淋巴瘤往往累及骨髓，弥漫性大非核裂细胞淋巴瘤往往比较局限，骨髓累及不到20%。原发性滤泡性淋巴瘤往往表现缓慢、惰性发展的过程，但治疗比较困难。而弥漫性大细胞淋巴瘤通过化疗可有40～50%的病例可能治愈。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

24 一、 淋巴瘤的规范治疗 由于NHL的细胞及组织来源相当复杂，分类极为困难，至今尚无一个较为理想的分类方案。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

25 一、 淋巴瘤的规范治疗 传统的治疗约30%～40%的NHL可能治愈。不到10%的复发病人通过传统的挽救性治疗获长期生存。由于大多数NHL病人即使使用大剂量化疗加上造血干细胞移植，始终都会复发。目前都在寻找移植后的免疫治疗以消灭微小残留病的方法。如小剂量IL-2，干扰素，单克隆抗体，独特型DNA疫苗等。NHL有向远处扩散的特点，故NHL的放射治疗不如HD重要。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

26 一、 淋巴瘤的规范治疗 一、低恶度NHL： 该组淋巴瘤约占全部淋巴瘤的1/3，就诊时往往已有播散，骨髓累及相当常见。但该组病例的中数生存期可达5～10年，病程4～12年。初治对化疗非常敏感，完全缓解率可达80%，但多数病例最终复发，且常常进展为高度恶性，治愈非常困难。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

27 一、 淋巴瘤的规范治疗 一、低恶度NHL： 该组淋巴瘤的治疗主要为姑息性治疗，而且早期联合化疗并不能明显提高长期生存率，故许多学者认为对无明显症状和淋巴结肿大的患者可先行观察，不必早期进行治疗。多年后病变自行消失的例子并不罕见。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

28 一、 淋巴瘤的规范治疗 一、低恶度NHL： 有轻微症状或中等度淋巴结肿大的患者，可单用苯丁酸氮芥进行治疗，剂量为2～4mg/d或30～60mg，每两周1次，可加用或不加用泼尼松。对有明显症状如发热、盗汗、体重减轻、明显淋巴结肿大、肝脾肿大、内脏累及、全血低下的患者，就应使用联合化疗方案，如CVP、CHOP等进行治疗。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

29 一、 淋巴瘤的规范治疗 大剂量化疗，用或不用全身照射，结合自体骨髓或外周血造血干细胞移植（HSCT）也是治疗方案之一，可提高长期无病生存率，但仍不能治愈该组病例。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

30 一、 淋巴瘤的规范治疗 CVP 方案 环磷酰胺 400～600mg/m2, 加入生理盐水500ml中 iv gtt, 第1天；长春新碱1.4mg/m2(不超过2mg) , 加入生理盐水40ml中iv, 第1天；泼尼松100mg/d第1～5天。 21天1个疗程。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

31 一、 淋巴瘤的规范治疗 COPP方案 环磷酰胺 600mg/m2, 加入生理盐水500ml中iv gtt, 第1、8天；长春新碱1.4mg/ m2 (不超过2mg) , 加入生理盐水40ml中iv, 第1、8天；甲基苄肼100mg/ m2第1～10天；泼尼松100mg/d第1～5天。 28天1个疗程。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

32 一、 淋巴瘤的规范治疗 CHOP 方案 环磷酰胺 750mg/m2, 加入生理盐水500ml中 iv gtt,第1天；阿霉素50mg/m2, 加入生理盐水或5%葡萄糖液体40ml中iv, 第1天；长春新碱1.4mg/m2(不超过2mg) , 加入生理盐水40ml中iv,第1天；泼尼松100mg/d第1～5天。 21天1个疗程。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

33 一、 淋巴瘤的规范治疗 二、中度恶性： CHOP是治疗中度恶性淋巴瘤的标准方案。其他更强烈的联合化疗方案并不优于CHOP方案。复发病例可使用大剂量化疗，用或不用全身照射，结合自体造血干细胞移植进行治疗。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

34 一、 淋巴瘤的规范治疗 二、中度恶性： 对于老年病例（>70岁），主要考虑其耐受性，可使用CHOP或CNOP，将每周期延长至28天。
如果用自体造血干细胞移植，中度恶性的复发病人有30%～50%可能治愈，异体移植并不比自体移植优越。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

35 一、 淋巴瘤的规范治疗 BACOP方案 博莱霉素5mg/m2, 加入生理盐水40ml中iv, 第15、22天；阿霉素25mg/m2, 加入生理盐水或5%葡萄糖液体40ml中iv, 第1、8天；环磷酰胺650mg/m2, 加入生理盐水500ml 中iv gtt, 第1、8天；长春新碱 1.4mg/ m2 (不超过2mg) , 加入生理盐水40ml中iv, 第1、8天；泼尼松 60mg/ m第15～28天。 每28天1个疗程。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

36 一、 淋巴瘤的规范治疗 三、高恶度淋巴瘤 目前尚无规范的方案。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

37 一、 淋巴瘤的规范治疗 四、造血干细胞移植 目前以自体造血干细胞移植治疗NHL为多，异体造血干细胞移植尚需进一步观察。
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38 一、 淋巴瘤的规范治疗 四、造血干细胞移植 1、疗效肯定的NHL：中高恶度CR后的NHL。
2、疗效基本肯定的NHL：复发难治的HD、淋巴母细胞淋巴瘤。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

39 一、 淋巴瘤的规范治疗 四、造血干细胞移植 3、可能有效的NHL：未达到CR的中度恶性NHL、套区淋巴瘤、进展期低度恶性NHL、进展期NK/T淋巴瘤、成人T细胞淋巴瘤/白血病及Burkitt淋巴瘤。 4、不适合造血干细胞移植的淋巴瘤：初治HD、初治Ⅰ～Ⅱ期低度恶性NHL。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

40 一、 淋巴瘤的规范治疗 NHL的预后与病理类型密切相关。其他的预后因素有性别、年龄、结外累及的多少、LDH水平等。随着一些新的治疗如造血干细胞移植、单抗及淋巴瘤疫苗的应用，NHL的预后已有很大改善，很大部分病人长期生存，甚至可能治愈。长期生存者建议2～3个月做1次体检，4～12个月做1次CT检查。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

41 二、白血病的规范治疗 白血病规范治疗的基本原则是先分型后治疗。
白血病分型不同，其治疗方案不同，疗效和预后也不同。如M3以诱导分化治疗为首选。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

42 二、白血病的规范治疗 白血病（leukemia）是一种常见的造血系统恶性肿瘤。它是由于血细胞中，主要是血细胞的异常（肿瘤性）增生，并在骨髓、肝、脾、 淋巴结等各脏器广泛浸润，外周血中白细胞有质和量的异常、红细胞与血小板数的减少， 导致贫血、出血、感染和浸润等症状。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

43 二、白血病的规范治疗 急性白血病的治疗可以分为两个阶段，第一个阶段是诱导缓解期，应用强烈的化疗方案进行治疗，使体内的白血病细胞总数下降到107～109/L。此时在血象或骨髓象中已找不到白血病的证据，患者已进入完全缓解（CR）的状态。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

44 二、白血病的规范治疗 第二个阶段，首先用强烈的化疗继续治疗，称巩固或早期强化治疗，持续半年或半年以上。
如果继以较小剂量的化疗持续可达数年，称为维持治疗。 对一些容易复发的部位，如中枢神经系统，可应用局部化疗或放疗的方法以消除复发的根源。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

45 二、白血病的规范治疗 多采用联合化疗，药物组合应符合以下各条件；（1）作用于细胞周期不同阶段的药物；（2）各药物间有相互协同作用，以最大程度地杀灭白血病细胞；（3）各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

46 二、白血病的规范治疗 白血病细胞增殖周期大致为5天左右。有些抗白血病药物作用于周期中的特定阶段。所以每一疗程化疗需持续7～10天，致使各增殖期的白血病细胞都有机会被药物杀灭。每一疗程结束后，间歇2周再用第二疗程，其目的是使正常造血恢复，且诱使休止期（GO期）白血病细胞进入增殖周期，有利于下一疗程化疗药物的杀灭。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

47 二、白血病的规范治疗 （一）急非淋白血病的化学治疗
1、诱导缓解：目前常用标准的诱导缓解方案（DA）是柔红霉素或去甲氧柔红霉素联合阿糖胞苷，CR率可达60%～80%。三尖杉酯碱联合阿糖胞苷进行治疗，曾报告取得50%～70%的CR率，若再加用柔红霉素（HAD方案），在成人急粒初治者有报告获86%的CR率。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

48 二、白血病的规范治疗 在诱导过程中一定要通过粒细胞极度缺乏时期后，才有可能进入CR期。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

49 二、白血病的规范治疗 2、CR后治疗：CR后急非淋白血病治疗方法很不一致。近年来发现长期治疗并不能明显延长急非淋白血病患者无病生存期，因而趋向于CR后早期强化治疗，定期巩固，毋需长期维持。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

50 二、白血病的规范治疗 3、复发与难治的治疗 可以选用中等或大剂量阿糖胞苷或联合较新的药物进行治疗。 复习文献结合患者条件选择方案。
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51 二、白血病的规范治疗 急性早幼粒细胞白血病（M3）治疗
以往应用DA治疗M3 ，其CR率可达50%或以上。虽则联合化疗有一定的CR率，但在诱导缓解的过程中，几乎不可避免地会发生出血与感染，尤其是弥散性血管内凝血（DIC），从而导致有一定的病死率。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

52 二、白血病的规范治疗 维A酸可使M3白血病诱导缓解，其CR率可达85%，维A酸系维生素A的衍生物，以往应用的剂量为60～80mg/d，分次口服，部分患者需加大至100～120mg/d才能奏效。其疗程为每日服用直至缓解。近来有的剂量为30～40mg/d，同样可达到较高的CR率，还可明显减少药物毒副作用。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

53 二、白血病的规范治疗 骨髓象一般在1个月左右得到缓解。在治疗过程中，白细胞计数会升高，服后7～14天可达高峰。
此药的副作用有头痛，颅内压增高、骨痛、肝功能损害、皮肤与口唇干燥、阴囊皮炎等，偶见有维A酸综合征，表现高热、呼吸困难、肺部浸润，胸腔与心包积液等。此外，还偶见有骨髓抑制等。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

54 二、白血病的规范治疗 CR后持续使用维A酸者易于复发，但缓解后以化疗巩固与维持者（如HA、DA方等常规方案）也易复发。有报道认为以化疗与维A酸交替治疗的疗效最好。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

55 二、白血病的规范治疗 急淋白血病的化学治疗 成人的急性淋巴细胞白血病，治疗需要加强与延长。
1、诱导缓解；常用长春新碱、柔红霉素及门冬酰胺酶联合泼尼松四种药物进行诱导缓解。70%～90%的病例可以得到完全缓解。少数病例除非有耐药等原因，还须继以环磷酰胺联合阿糖胞苷、巯嘌呤进行再治疗，才可能得到CR。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

56 二、白血病的规范治疗 急淋白血病的化学治疗
2、CR后治疗：除以原方案加量进行巩固治疗外，还需继以柔红霉素加阿糖胞苷、环磷酰胺加阿糖胞苷以及依托泊苷加阿糖胞苷进行强化治疗历时3～6个月。巩固强化治疗以后，可继以甲氨喋呤联合巯嘌呤进行维持治疗历时3.0～3.5年，在维持治疗期间，可定期再以上述方案进行强化，以求得到较长期的无病生存。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

57 二、白血病的规范治疗 中枢神经系统白血病的治疗
大多数化疗药物不易进入中枢神经系统，而循环中的白血病细胞进入中枢神经系统后受到“庇护”，逐渐增生而形成明显的中枢神经系统白血病。中枢神经系统白血病常为髓外白血病复发的根源，以急淋白血病尤为突出。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

58 二、白血病的规范治疗 在预防方面，通常在缓解后开始鞘内注射，（MTX）每次10mg，每周2次，共3周。如中枢神经系统白血病诊断已肯定，用（MTX）每次10～15mg，缓慢销内注射，每周2次，直到脑脊液细胞数及生化检查恢复正常，然后改用每次5～10mg，鞘内注射，每6～8周1次，随全身化疗结束而停用，注射时宜加地塞米松5～10mg,可减轻不良反应。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

59 二、白血病的规范治疗 若（MTX）疗效欠佳，也可改用阿糖胞苷30～50mg/m2鞘内注射，每周2次。同时可考虑颅部放射线照射（2000～3000cGy）和脊髓照射（1200～1800cGy），但对骨髓抑制较严重。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

60 二、白血病的规范治疗 有的患者入院后即发现有中枢神经系统白血病，此时可先开始鞘内注射MTX的治疗。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

61 二、白血病的规范治疗 造血干细胞移植（HSCT）是治疗急性白血病的重要手段，是可以进一步经高剂量的化、放疗争取长期生存，乃至于治愈白血病。所有成人急性白血病只要有HLA匹配的同胞供者都应在第一次缓解期（CR1）内进行异基因HSCT 。年龄对HSCT的疗效有影响，一般认为应控制在50岁以下较妥当。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

62 二、白血病的规范治疗 对急性早幼粒细胞白血病（M3）造血干细胞移植的临床研究表明，在首次缓解期（CR1）作异基因或自体造血干细胞移植的无病生存率为40%～50%，与用最好的化疗方案治疗的结果相似。因此，现认为M3在CR1不作移植，而在第二次缓解期（CR2）进行移植较为合适。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

63 二、白血病的规范治疗 慢性粒细胞白血病（CML）是一种造血干细胞恶性疾病。病程发展较缓慢，脾大可达到巨脾程度，周围血粒细胞显著增多并有不成熟性。在受累的细胞系中可找到Ph标记染色体或（和）bcr/abl基因重排。中位生存期3～4年，大多数患者因急变而死亡。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

64 二、白血病的规范治疗 90%以上的CML患者存在对慢粒有特殊诊断价值的标记染色体-Ph染色体（费城染色体）。Ph染色体是指第9号染色体长臂上c-abl原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区（bcr）形成bcr/abl融合基因，编码的蛋白为P210具有增强酪氨酸激酶的活性，导致粒细胞转化和增殖。加速期或急变期易有附加染色体异常如双费城染色体。Y或8号三体等。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

65 二、白血病的规范治疗 化疗虽可使大多数CML血象得到控制，但患者的中数生存期（40个月左右）并未改善。对CML不需急症治疗，除非患者因巨脾，脾区疼痛或伴有白细胞滞留症或白细胞数急骤增长。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

66 二、白血病的规范治疗 CML化疗后中数生存期约39～47个月。5年生存率25%~50%，个别可生存10~20年。预后有关因素如下：（1）脾大小；（2）血中原粒细胞数；（3）嗜碱及嗜酸性粒细胞数。所谓Ph染色体阴性者预后较差。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

67 二、白血病的规范治疗 羟基脲是一种核糖核苷酸二磷酸还原酶抑制剂，可抑制DNA合成。对RNA与蛋白质无抑制作用，所以是S期周期特异性药物。用药后起效快，但持续时间较短。用药后2～3天白细胞就迅速下降，停药后又很快回升。常用剂量为3g/d，分2～3次口服，待白细胞减至20G/L左右时，剂量减半。降至10G/L时，改为小剂量（0.5～1g/d）维持治疗。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

68 二、白血病的规范治疗 需经常检查血象，以便调整药物剂量。副作用少，偶可见皮肤潮红，粘膜炎或腹泻等。与烷化剂无交叉耐药性。用该药治疗慢粒其中数生存期比用白消安者长，且急变率也低些，为当前首选化疗药物。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

69 二、白血病的规范治疗 格列卫（Glivec）是2-苯基氨基嘧啶的衍生物，属一种小分子拮抗剂，具有拮抗蛋白质酪氨酸激酶的活性，能特定、有效地抑制Bcr-Abl，从而阻止了Abl引起的细胞增殖和调亡所必需的能量信号的转导，是一个以CML的分子诱因为靶向、有效的、耐受好的口服药物。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

70 二、白血病的规范治疗 Glivec的服用剂量≥140mg/日，都能出现血液学缓解。>300mg/日的患者有54%出现细胞遗传学缓解，而IFN+Ara-c仅可获得20%的主要遗传学缓解（MCR）和7%的完全遗传学缓解（CCR）。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

71 二、白血病的规范治疗 Glivec治疗CML加速期的效果低于慢性期，但也有许多病人获得了较为持久的疗效。格列卫治疗CML急变期的效果优于以往的化疗，仅有一小部分病人可获得较长的缓解而大部分病人缓解期短暂。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

72 二、白血病的规范治疗 Glivec具有良好的耐受性，3～4级的非血液学毒性少见。治疗初发的慢粒慢性期的非血液学毒性为：水肿（53.2%）、呕吐（42.5%）、肌痉挛（35.4%）、肌肉/骨痛（33.6%）、皮疹（31.9%）、乏力（30.7%）、腹泻（30.3%）、头痛（28.5%）、关节痛（26.7%）、腹痛（23.4%）等。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

73 二、白血病的规范治疗 异体造血干细胞移植（HSCT）是当前唯一能治愈CML的方法。可使半数以上慢性期患者达到细胞遗传学缓解乃至基因缓解，5年无病生存期达60%以上。但移植物抗缩主病是异体HSCT的致命性并发症。约20%~30%CML死于移植相关病。移植死亡率随年龄而增。对CML接受异体HSCT的极限年龄为50岁。慢性期患者在诊断后1年内是接受异体HSCT的最佳时机。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

74 二、白血病的规范治疗 慢性淋巴细胞白血病（CLL）简称慢淋白血病，是由于单克隆性小淋巴细胞扩增、蓄积浸润骨髓、血液、淋巴结和其它器官，最终导致正常造血功能衰竭的恶性疾病。这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞，然而是一种免疫学不成熟的，功能不全的细胞。CLL绝大多数为B细胞性，T细胞性者较少。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

75 二、白血病的规范治疗 早期（A期）可不予任何治疗，只需注意观察病情发展情况。目前对CLL的治疗方法一般可达到改善造血机能及临床症状，延长病人生命的作用，但要彻底治愈仍比较困难。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

76 二、白血病的规范治疗 苯丁酸氮芥（CBL）是CLL治疗的首选药物。其治疗效果确切，缓解率可达50%以上。0.2mg/ kg口服，每日应用。待病情改善或出现毒副作用时，酌情减量，一般用药2～3周后开始显效，2～4个月时疗效较明显。以后根据病情可用维持量（2～4mg/d）或间歇用药。CBL的副作用轻微，主要是对骨髓粒细胞和血小板有轻微抑制作用。对C期患者合用泼尼松（10～20mg/d）疗效较单用CBL为好。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

77 二、白血病的规范治疗 环磷酰胺一般用于对CBL不敏感和有耐药的CLL。环磷酰胺对重症CLL的疗效可优于CBL，但该药的副作用较多，在应用中应当注意。环磷酰胺可采用持续给药，如2～3mg/kg/d，也可大剂量突击治疗，20mg/kg，每2～3周1次。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

78 二、白血病的规范治疗 氟达拉滨为一种抗嘌呤代谢的腺苷类似物，其结构类似于喷司他丁和2-氯脱氧腺苷，它通过抑制腺苷脱氨酶起作用，对多种淋巴细胞性肿瘤有效。剂量为30mg/（m2.d） ，静脉滴注5d为一疗程，每隔4周重复1次，完全缓解率50%～90%。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

79 二、白血病的规范治疗 联合化疗的疗效可优于单一药物治疗，但既使是采用联合化疗也并不能延长病人的中位生存时间，对CLL的联合化疗方案有：CBL+Pred、Cy+pred、M2方案、COP方案及CHOP方案等。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

80 二、白血病的规范治疗 干扰素、白介素II等均被应用于CLL的治疗，但其治疗效果并不象治疗慢粒白血病好。近年来有用单克隆抗体（美罗华）治疗CLL，剂量为375~833mg/m2/d不等，每周1次，4周为1疗程，取得了一定效果。认为加大剂量较常规剂量效果明显。毒副作用小，可有过敏反应。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

81 二、白血病的规范治疗 异体造血干细胞移植可能是能够治愈慢淋白血病的治疗方法，尤其是对顽固性慢淋白血病应考虑进行此治疗。
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82 三、多发性骨髓瘤规范治疗 多发性骨髓瘤（MM）的特征是单克隆浆细胞恶性增生并分泌大量单克隆免疫球蛋白，恶性浆细胞无节制地增生,广泛浸润和大量单克隆免疫球蛋白的出现及沉积,正常单克隆浆细胞增生和单克隆免疫球蛋白分泌受到抑制,从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、高粘滞综合征、肾功能不全等一系列临床表现。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

83 三、多发性骨髓瘤规范治疗 诊断MM时应注意：①骨髓浆细胞的浸润有时呈不均匀的灶状分布，故应进行多部位穿刺。对怀疑髓外浆细胞瘤的患者，应进行相关部位如上下呼吸道、淋巴结、皮肤、肠道粘膜的活检。②血清M蛋白阳性并不能肯定MM的诊断。③少数 24 h尿轻链定量超过 1g的患者数年内病情无进展，应考虑属于特发性本周蛋白尿。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

84 三、多发性骨髓瘤规范治疗 MM是容易被误诊的疾病之一。当MM的临床表现不典型时易被误诊，误诊率可高达60%以上。MM常与有些疾病的某些与临床表现相似，如慢性肾炎、营养性贫血、再生障碍性贫血、老年性肺炎、慢性肝病、转移癌、甲状腺功能亢进、腰肌劳损、颈椎病、组织细胞增生、老年性肺炎、慢性肝病、转移癌、反应性浆细胞增多以及良性单克隆免疫球蛋白血症等。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

85 三、多发性骨髓瘤规范治疗 化疗是MM治疗的主要手段。
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86 三、多发性骨髓瘤规范治疗 由于其不可治愈性，且化疗本身也可带来短期或长期的不良反应（包括继发性白血病、继发性骨髓增生异常综合征、诱导骨髓瘤细胞的耐药性等），并非所有的MM在诊断后就需立即化疗。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

87 三、多发性骨髓瘤规范治疗 冒烟型或惰性MM在无任何治疗的情况下，病情能于一段时间内（甚至几年）稳定不变，而稳定期的治疗并不能改善Ⅰ期无症状MM的预后，因此这些患者可密切随访而暂不治疗。但对于有症状（如血、尿M蛋白水平升高、骨痛、反复感染、贫血、肾功能不全、溶骨病变或髓外浆细胞瘤等）的MM患者，必须进行治疗。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

88 三、多发性骨髓瘤规范治疗 MM治疗的主要目的是减轻症状及延长生存期，同时尽可能减轻治疗的不良反应。对于年轻患者，治疗要以最大限度地延长生命甚至治愈为目的；而对于老年患者（70岁以上）则以改善生存质量为主。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

89 三、多发性骨髓瘤规范治疗 MP方案自1969年Alexanian等率先用MP（美法仑+泼尼松）方案治疗MM以来，MM患者的预后有所改善，初治患者的有效率为50%～60%，中位生存期由7.1～17个月延长至19～59个月不等，生存质量有所提高。因此MP方案一直被认为是MM治疗的标准方案。但MP方案的CR率仅为3%，治愈病例罕见。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

90 三、多发性骨髓瘤规范治疗 常用的联合化疗方案见表14-2。虽有报告指出联合方案优于MP，但多数研究结果不能肯定在缓解率、缓解期、生存期方面联合化疗优于MP。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

91 三、多发性骨髓瘤规范治疗 VAD方案由长春新碱（VCR）、多柔比星（ADM）、地塞米松（Dex）组成。强调长春新碱，多柔比星的持续静脉滴注96h。如持续静脉滴注给药，就可能杀灭更多的瘤细胞。已有研究表明，VCR、ADM静滴2h疗效不如持续静滴。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

92 三、多发性骨髓瘤规范治疗 VAD的优点：① 所有药物均不经肾脏排泄，故肾功能不全者（包括接受透析治疗患者）不需调整剂量。② 骨髓抑制较轻，可用于粒细胞减少或血小板减少患者。③ 不损伤干细胞，对需进行自体干细胞移植患者尤为合适。④ VAD方案在6周内可达到其最大疗效的90%，对要短时间迅速降低瘤体负荷者，如临床进展较快者，可选用此方案。⑤ 采用持续静滴多柔比星的心脏毒性有所减少。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

93 三、多发性骨髓瘤规范治疗 VAD方案开始时主要用于对烷化剂耐受的MM，其有效率达40%左右，有效者的生存期超过一年。对于初治的MM，VAD方案的有效率超过80%，CR达10%～20%。在两个VAD周期之间加用MP方案或IFN-α并不能延长有效时间。绝大多数文献认为VAD方案较常规化疗方案好。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

94 三、多发性骨髓瘤规范治疗 MM总体原则是：如患者年龄70岁以上，首选MP方案。如抗药则用其他联合化疗方案。如患者年龄50岁以下，不用MP方案，以VAD诱导，继之作大剂量化疗+干细胞移植。如患者年龄50～70岁，根据具体情况，争取大剂量化疗。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

95 三、多发性骨髓瘤规范治疗 与传统化疗相比，自体干细胞移植（ASCT）明显改善CR率，平均无病生存率（EPS）延长5～13个月，但总生存率（OS）不理想。另外，早期的ASCT与晚期的ASCT相比，前者明显改善PFS，但二者OS无显著差别。 化疗（特别是使用烷化剂）将严重影响干细胞的采集和造血的恢复，故必需在使用烷基化物制剂前采集PBPC。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

96 三、多发性骨髓瘤规范治疗 同种异体移植通常用于年龄小于50岁的病人并要求HLA相容，同时又易发生感染和移植物抗宿主反应。同种异体移植具有移植物抗骨髓瘤效应。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

97 三、多发性骨髓瘤规范治疗 局部放疗是孤立性浆细胞瘤的首选治疗方法。放疗范围应包括病灶及其周围正常组织。M蛋白消失与否与其治疗前的水平有关。孤立性浆细胞瘤一般无需化疗，化疗也不能阻止其发展为MM。并且，化疗还可能引起对化、放疗抵抗的瘤细胞亚克隆的产生，增加继发性白血病的危险。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

98 三、多发性骨髓瘤规范治疗 研究没有发现单次ASCT与两次ASCT在CR率有显著差别，但平均无病生存率（EPS）和总生存率（OS）在两次ASCT组较高。 云南省第二届肿瘤规范治疗培训班

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