《叶香岩外感温热篇》前十条阐释主讲人王洪京.

《叶香岩外感温热篇》前十条阐释主讲人王洪京

清代著名医学家叶桂,字天士，号香岩，被后世尊称为温病学派的创始人，他有关温病学的论述最早见于《续选临证指南医案》，于公元1775年刊行，又被清代著名温病学家王孟英收入他所著的《温热经纬》一书中，题名为《叶香岩外感温热篇》，简称《外感温热篇》，分为36条。

这篇文章充分地反映了叶天士对温病学理论的建树和辨证论治的丰富实践经验，对后世有重大指导意义。尤其是篇中的第1条至第10条，集中体现了叶天士的学术思想，更为研究温病学所必读。下面分列标题进行讲解、阐释，供大家学习《温病学》参考。

一、温病的发生发展规律及与伤寒辨治的异同

温病，就其病变性质而言，可分为温热病与湿热病两大类别。叶天士在第1条中重点论述了温热病。条文中以精练的语言高度地概括了温病的发生发展规律及其与伤寒辨治的异同，并提出了卫气营血辨证作为温病的辨证纲领，从而为温病学说的形成提供了实践依据并奠定了理论基础。

他说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫；心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。”
本条内容可以分为三段。

“温邪”二字，明确地提出了温病的致病因素是温热邪气，这就把温病与外感寒邪所导致的伤寒病从病因上严格地加以区别。
1．温病的发生发展规律这一段就是原文中所说的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。这句话虽然仅有短短十二个字，却论述了温病的病因、邪气侵入的途径、初起的病变部位、发展规律这四个方面的问题。 “温邪”二字，明确地提出了温病的致病因素是温热邪气，这就把温病与外感寒邪所导致的伤寒病从病因上严格地加以区别。

“上受”二字，指出了温热邪气侵入人体的途径。“上”字，有两个方面的含义：一是指温热邪气侵袭人体，自口、鼻而入，口、鼻都在人体上部；二是指肺开窍于鼻，肺气通于口、鼻，而且肺合皮毛，温热邪气无论从口、鼻而入，还是从皮毛而入，都导致肺的卫外功能障碍而发生表证，因为肺为五脏六腑之华盖，在人体上部，所以肺的病变称为“上受”。

“温邪上受”四个字，不仅是讲温病的病因与邪气侵入的途径，而且也与伤寒病做了鉴别。温为阳邪，其性上行，升散开泄，所以温邪袭人始从上受，由口、鼻、皮毛而入，先侵袭肺系。寒为阴邪，其性下行，收引凝滞，所以寒邪袭人始从下受，先侵袭足太阳膀胱经。温病与伤寒，病因有温邪与寒邪之分，发病初起有上受与下受之别，病机与治法当然也不相

同，所以叶氏在本条最后强调指出：“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。”由这句话也可以看出，叶氏对温病与伤寒的鉴别是非常重视的，他既然提出二者治法“大异也”，那么对二者病因与发病的区别就不可能不加以论述。本条中虽然未明确提出“寒邪下受”的说法，但从其“温邪上受”之说就可以推断应当是与“寒邪下受”相对而言，

条文中温病与伤寒的鉴别之意已在不言中了。据传说，《外感温热篇》并非叶氏手著，是叶氏游太湖洞庭山时，其门人顾景文随于舟中，记录他的口授而形成的文字记录。既然是笔记，在记录中就难免有省略删减之处。因为本段重点在于记录叶氏对温病发生发展规律的论述，所以把有关温病与伤寒对比鉴别的内容省略未录，也不是没有可能。仔细推敲“温邪上受”

这四个字，确实含义殊深，耐人寻味，由此更可以悟出古人“于无文处求文”的说法确实发人深省。
“首先犯肺”一句，指出了温病初起的病变部位。所谓“犯肺”，不是单纯指肺脏，而是指肺系而言。中医学的整体观念认为，五脏不是孤立的脏器，而是以脏为中心，通过经络与其相表里的腑以及体表的组织器官相联系的功能系统。

肺系，就是以肺脏为中心，通过手太阴肺经与体表的鼻、皮毛相联系的肺系统。温热邪气侵袭人体，首先导致肺系病变，所以称为“首先犯肺”。肺系病变可分为两个阶段，初起温热邪气侵袭口、鼻、皮毛，导致肺的卫外失司，以发热，微恶风寒为主症；或因邪气侵袭，导致手太阴肺经经气不利，从而引起肺失宣降，则以咳为主症。

无论是卫外失司，还是肺失宣降，其邪气仅在口、鼻、皮毛或经络而已，并未深入肺脏，都属表证范畴，称为邪在肺卫，是卫分证。如果表证不解，热邪入里，循手太阴肺经而深入肺脏，导致热邪壅肺，以高热，喘咳为主症，则属肺的气分证。也就是说，肺系的病变根据其浅深轻重的不同，有太阴（肺）卫分和太阴（肺）气分之别，但二者均属“温邪上受”

的阶段，所以统称为“首先犯肺”。 “逆传心包”一句，指出了温病的发展规律。“逆传”是与“顺传”相对而言。顺传，是指温热邪气自上焦太阴卫分传入太阴气分，进而传入中焦阳明气分，见足阳明胃无形热盛，以高热恶热，蒸蒸汗出，渴欲冷饮，脉浮洪为主症。如果高热不解，津液耗伤，导致大肠燥热，燥屎内结，形成手阳明大肠腑有形热结，

以日晡潮热，手足濈然汗出，腹满痛拒按，大便秘结，舌红苔黄燥或焦燥，脉沉实有力为主症。如果中焦燥热不解，吸灼真阴，消耗肝血肾精，就进而深入下焦血分而成真阴耗损之证，甚至导致水不涵木，虚风内动。正如王孟英在本条按语中所说：“温病始从上受，病在卫分，得从外解，则不传矣。第四章（指本篇第10条）云，不从外解，必致里结，

是由上焦气分以及中、下二焦者为顺传。”如果肺系的温热邪气既不外解，又不顺传中、下焦，而是直接内陷心包，就称为逆传。因为肺与心包同居上焦胸中，所以肺系的温热邪气最容易传入心包。由肺系逆传心包的传变途径有两种：一是太阴卫分的温热邪气不经太阴气分而直接内传心包，由卫分证直接转为营分证；

一是上焦太阴气分的温热邪气不顺传中焦阳明气分，而内传上焦心包营分。因为二者都来势迅猛，病情凶险，所以都称为“逆传”。由此可见，“逆传”的“逆”字有两方面的含义：一是指传变途径不是顺传中焦，不顺则为逆；一是指病情危重，预后不良，属于“逆证”。因为这种传变形式是邪气由肺系内逼心包，攻陷心主之宫城而直犯心主，所以又称为“热陷心包”。正如王

孟英在本条按语中所说：“惟包络上居膻中，邪不外解，又不下行，易于袭入，是以内陷营分者为逆传也。”从本条的文义来看，叶天士的用意是讲述温病的发生发展规律，他既讲了“逆传”，顺传当然也应当在议论之中，条文中之所以未论及顺传，很可能是顾景文在记录中有所省略所造成的。因为顺传易于理解，所以省略未记，逆传病机复杂，病势凶险，所以作为重

点记录下来，以致使文中缺少关于顺传的论述。依此推论，温病的发生发展规律可以概括为：温邪上受，首先犯肺，顺传胃肠，逆传心包。
温病顺传与逆传的规律可以用下面的简表加以概括。

温病顺传与逆传规律简表

导致逆传心包的原因一般可以分为三个方面：一是因为心气或心阴素亏，正不敌邪，以致邪气乘虚而入；一是因为温热邪气猖獗，邪气盛而正气不支，以致邪气长驱直入；一是因为误用辛温解表药物，使心气、心阴被劫而邪气乘虚直入。温热邪气一旦逆传心包，就必然灼伤心阴而导致营阴不足，所以它属营分证范畴。逆传心包证，不仅热盛，而且有痰，所以又称为“痰热蒙蔽心包”。

其痰的形成原因，一是温热邪气灼液成痰，以致痰热互结而形成热痰；一是素体痰盛，热邪内陷与痰相合而形成热痰胶结。正如叶天士在本篇第14条所说：“或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”因为热陷心包证既有营阴不足，又有痰热蒙蔽，所以临床以身热灼手，四肢厥逆，痰壅气粗，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇短缩，质红绛苔黄燥，脉细滑数为主症。

2．卫气营血辨证与脏腑的关系这一段就是原文中所说的“肺主气属卫；心主血属营”。叶氏在上一段以“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”十二个字对温病的发生发展规律做出了明确的脏腑定位，本段则又进一步阐明卫气营血辨证与脏腑的关系。叶天士创立的卫气营气辨证，根据温热邪气侵袭人体后对人体损伤轻重程度的不同，把温病分为卫分证、

气分证、营分证、血分证四大类。分，就是分界的意思，可以引申为阶段。卫、气、营、血四分证，实际上就是四个阶段。从生理上讲，卫，是指以各个脏腑的功能活动为基础而产生的人体的保卫功能，如果脏腑功能正常，则保卫功能健全。气，是指由气的运动变化而产生的各个脏腑的功能。可以说，卫是气的一部分。营与血，都是行于经脉之中的液态营养物质，营是血中的津液。可以说，营是

血的一部分。一般来说，温热邪气侵袭人体，首先引起人体的卫外功能障碍而发生卫分证。进而向里发展，影响脏腑功能而导致气分证。卫分证与气分证都是人体功能活动障碍的病变，而卫分证是气分证的轻浅阶段，二者虽有浅深轻重的区别，但并无本质的不同。温热邪气深入血脉，损伤人体营养物质，轻则消耗血中津液，称为营分证，重则损伤血液，

称为血分证。营分证是血分证的轻浅阶段，它与血分证虽有程度轻重之差，但也没有本质的不同。
把卫气营血辨证与脏腑结合起来分析，肺主宣发，上通口、鼻，外合皮毛，卫阳由肺宣发于表而抵御外邪，保卫人体。由于温热邪气侵袭人体，引起卫外功能障碍而导致的卫分证与肺系密切相关，所以称为肺卫病变。

如果卫分热邪不解，邪气深入于里，就可以导致各个脏腑功能障碍，统称为气分证，根据其具体部位加以区分，又有肺、胃、大肠、肝、胆等不同脏腑的证候。温热邪气深入血脉，轻者为营分证，重者为血分证。心主血脉，肝主藏血，肾主藏精，肝肾同源，肾精与肝血可互相化生，所以营分证、血分证多涉及心、肝、肾三脏。

在本条中，叶天士重点在于论述“首先犯肺”与“逆传心包”，所以他对卫气营血辨证与脏腑关系的分析也落实在肺与心两脏。“肺主气属卫”，是说肺有主一身之气的生理功能，如果热邪壅肺，导致肺主气功能障碍的病变，就是气分证。这句话中的“属”字，依文意是统属的意思，引申为包括。“属卫”，是指肺主一身之气的功能包括宣发卫阳，抵御外邪，保卫人体，因此肺的病变也

包括温热邪气袭表，卫外功能障碍的卫分证。也就是说，在肺的病变中，先出现卫分证，后出现气分证，卫分是气分的轻浅阶段。“心主血属营”，是说热邪损伤心血，就是血分证。这句话中的“属”字，也是统属、包括的意思。“属营”，是指营为血中津液，所以心的病变也包括热邪损伤营阴的营分证。也就是说，在心的病变中，

先出现营分证，后出现血分证，营分是血分的轻浅阶段。由此可见，“温邪上受，首先犯肺”，初起先导致肺的卫分证，进而则发展为气分证。无论是肺的卫分证还是气分证，深入发展都可以“逆传心包”。因心包是心主之宫城，其功能是卫护心脏，在病变中代心受邪，所以热陷心包就是心的病变，轻则为营分证，重则为血分证。

3．温病与伤寒辨治的异同这一段就是原文中所说的“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也”。从这句话可以看出，温病与伤寒都属外感病范畴，就其病变而言，都不外乎外邪损伤人体营卫气血而产生的各种证候，因此在辨证上都离不开营卫气血的内容，从这一点来看，二者是相同的。

同时也应当看到，温病与伤寒虽然同为外感病，但因其病因有温热邪气与风寒邪气之分，二者对人体营卫气血损伤的机制有别，因而其治法也就大有差异。下面以伤寒的太阳病为例，讲述它与温病营卫气血证治的鉴别比较。

（1）营 ①伤寒寒伤营（太阳伤寒）证的证候及治法太阳伤寒证的病理机制是寒邪束表，卫阳内闭，营阴凝滞。临床表现是：恶寒重，发热轻，无汗而喘，头项强痛，周身疼痛，舌苔薄白，脉浮紧。太阳伤寒证的头项强痛，周身疼痛，脉浮紧都是寒邪凝滞营阴之兆，所以称之为“寒伤营”。治疗应当辛温发汗，散寒解表，代表方剂如《伤寒论》中的麻黄汤。

② 温病营分证的证候及治法温病营分证的病理机制是温热邪气深入血脉，耗伤营阴。临床表现是：身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，或斑点隐隐，口反不甚渴或竟不渴，舌红绛少苔或无苔，脉细数。治疗应当清营养阴，透热转气，代表方剂如《温病条辨》中的清营汤。

（2）卫 ① 伤寒风伤卫（太阳中风）证的证候及治法太阳中风证的病理机制是风邪外袭，卫外不固，营阴外泄，营卫不和。临床表现是：发热，恶风，头痛，汗出，鼻鸣，干呕，舌苔薄白，脉浮缓。太阳中风证的病变关键在于风邪外袭，卫外不固，所以称为“风伤卫”。因其风邪中又夹寒，治疗应当用辛温之剂，以解肌祛风，调和营卫，代表方剂如《伤寒论》中的桂枝汤。

② 温病卫分证的证候及治法温病卫分证的病理机制是风热邪气外袭，卫阳被郁，卫外失司，肺失宣降。临床表现是：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。治疗应当用辛凉轻剂，以疏风清热，代表方剂如《温病条辨》中的银翘散。

（3）气 ① 伤寒气分（太阳蓄水）证的证候及治法太阳蓄水证的病理机制是太阳经证不解，风寒邪气循经入腑，导致膀胱气化功能障碍。临床表现是：发热，恶风，汗出，烦渴，水入则吐，小便不利，脉浮。太阳蓄水证的病变关键在于气化不利，以致水蓄膀胱，所以称为病在“气分”。治疗应当外疏内利，化气行水，代表方剂如《伤寒论》中的五苓散。

② 温病气分证的证候及治法温病气分证的病理机制是温热邪气入里，导致脏腑功能障碍。气分证的范围广泛，临床表现因所在脏腑不同而异，但共同的特点是邪气盛而正气不衰，正邪激争，功能亢奋，呈现一派里热炽盛之象，如：高热不恶寒，反恶热，渴喜冷饮，舌红苔黄燥，脉数有力等。治疗应当清泄热邪，代表方剂如白虎汤。

（4）血 ① 伤寒血分（太阳蓄血）证的证候及治法太阳蓄血证的病理机制是太阳表邪化热入里，深入下焦，热入血络，耗损血中津液，致使血液粘聚成瘀，瘀血与热邪搏结于少腹。临床表现是：少腹急结或硬满，精神如狂或发狂，小便自利，舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。太阳蓄血证是瘀血与热邪相互搏结，所以称为病在“血分”。治疗应当泄热逐瘀，代表方剂如《伤寒论》中的桃核承气汤、抵当汤。

② 温病血分证的证候及治法温病热邪深入下焦，也可以导致蓄血证候，治法也与伤寒大体相同。但温病是热邪为患，它对血液的危害严重，所以温病中血分证的范围远比伤寒广泛。温病的血分证，大致可以分为动血与耗血两种类型。动血，是指热邪鼓动血液而造成的出血证候。其病理机制是热邪灼伤血络，迫血妄行，致使血不循经，溢出脉外，

导致人体各部位的出血。临床表现是：身热灼手，躁扰不安，甚则昏狂谵妄，衄血、吐血、便血、尿血、非时经血、发斑，斑色紫黑，舌绛紫，脉数。治疗应当凉血散血，代表方剂如犀角地黄汤。耗血，是指热邪耗伤血液而导致阴血耗损的证侯。其病理机制是热邪耗伤血中津液，甚则耗损肝血肾精而导致真阴耗损的虚热证。

临床表现是：低热，手足心热甚于手足背，口干舌燥，心悸，神倦，甚则神昏，耳聋，手足瘈疭，舌红绛少苔，脉虚大或迟缓结代等。治疗应当滋阴养血，潜阳镇摄，代表方剂如《温病条辨》中的加减复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠。

综上所述，温病与伤寒虽然同为外感病，但温热为阳邪，其性上行，升散开泄，发病之初先侵袭手太阴肺系；寒为阴邪，其性下行，收引凝滞，发病之初先侵袭足太阳膀胱经。温病与伤寒虽然都可以导致人体营卫气血的损伤，但二者的实质却迥然不同，因此治法也就大异。

二、伤寒与温热病由表入里传变的区别及温病表证的治法

伤寒与温病，由于感受的邪气性质不同，所以传变规律以及初起的治法也必然不同。叶天士在第2条中对伤寒与温热病由表入里传变的区别及温病表证的治法进行了详细的论述。
叶天士在第2条中，首先承第1条进一步论述伤寒与温热病由表入里传变的区别，进而具体论述温病表证初起的治疗方法。

他说：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表，初用辛凉轻剂。夹风，则加入薄荷、牛蒡之属；夹湿，加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。” 本条内容可以分为两段。

1．伤寒与温热病由表入里传变的区别这一段就是原文中所说的“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速”。这段的文字虽然不多，却高度概括地从病因、病机上揭示了伤寒与温热病由表入里传变过程的区别，并进而分析出二者病变发展趋势的不同。

伤寒是外感寒邪而致病，寒为阴邪，其性下行，初起先犯足太阳膀胱经，发为表寒证。因为寒主收引，主凝滞，所以伤寒初起寒邪束表，腠理闭塞，使卫阳被郁不得外达，临床以恶寒为主症，经过一段时间后卫阳之气郁极而发，正气奋起驱邪，正邪交争，才开始出现发热。因为寒邪留恋，所以这段时间持续较长。

《伤寒论》所说的“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒……”，就指出了伤寒初起寒邪留恋在表的这一特点。如果表寒不解，且人体阳气充盛，经过一段较长的时间，卫阳勃发，正邪激争，寒邪才能逐渐化热入里而传入阳明，所以叶天士说“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里”。

从其发展趋势来看，伤寒病寒邪化热入里传入阳明的过程，也就是阳气与寒邪斗争的过程，在这段过程中，寒邪化热要大量消耗阳气。也可以说，伤寒病能由太阳表寒证发展为阳明里实热证，是以阳气的耗伤为代价的。如果患者素体阳虚，阳气无力与寒邪抗争，伤寒病是不会出现阳明病的，其发展趋势一般是太阳表寒入里而成为太阴虚寒证，就是通常所说的

“实则阳明，虚则太阴”。由此可见，伤寒病传入阳明，尽管由于人体阳气充盛，表现为里实热证，但已经潜伏着阳气被寒邪所伤的危机。在阳明阶段，又呈现持续高热，热邪继续耗气伤津，阳气已耗而再耗，其结局往往是阳气大伤，导致三阴虚寒证，甚至形成亡阳厥逆之证。伤寒虽然也可出现因阴虚内热而导致的少阴热化证，但总体趋势是以亡阳厥逆为主流。

温热病是外感温热邪气为患，温热为阳邪，其性上行，初起先犯上焦手太阴肺系，发为表热证，也就是卫分证。因为温热主升散、开泄，所以温病初起温热邪气袭表，腠理开泄，卫阳立即奋起驱邪而正邪交争，临床以发热为主症而兼微恶风寒，而且由于热邪耗伤津液而见口微渴。如果表证不解，热邪很快就直接由表入里，或顺传中焦阳明胃肠气分，或逆传上焦心包营分，而转为里热证。

因为邪气的性质属温热阳邪，不须经过转化，由表热变为里热的传变过程为时短暂而迅速，所以叶天士说“温邪则热变最速”。这里所说的“热变”，就是指由表热传变为里热。从发展趋势来看，温病是温热邪气直接由表入里，热邪在上焦卫分的表证阶段就已经耗伤津液，入里之后，无论是顺传中焦阳明气分，还是逆传上焦心包营分，都在继续伤津耗气，津液已伤而再

伤，其结局往往是津枯液涸，进而深入下焦，消灼真阴而导致真阴耗损证，甚至形成亡阴脱液之证。温病虽然也可以出现因热邪耗气而导致的虚脱亡阳证，但总体趋势是以亡阴脱液为主流。
从上面所讲可以看出，伤寒初起是寒邪留恋在表，然后化热入里，传入阳明，这个过程时间既长，又大量耗伤阳气，传入阳明后再继续耗气伤

津，所以发展到末期往往导致亡阳厥逆；温病初起是热邪在表，进而直接入里，或顺传中焦阳明气分，或逆传上焦心包营分，其传变迅速，时间短暂，而且始终以热邪耗伤津液为主，所以发展到末期往往导致亡阴脱液。伤寒与温热病由表入里传变的区别及二者病变发展趋势的不同可以用下面的简表加以归纳。

伤寒与温热病发展趋势简表

2．温病表证初起的治法这一段就是原文中所说的“未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表，初用辛凉轻剂。夹风，则加入薄荷、牛蒡之属；夹湿，加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。

条文中首先指出，温病与伤寒相比较，虽然传变迅速，但也不是一开始就见里热证，而是也存在着由表入里的发展过程。温病在未传心包之前，邪气仍在肺系。肺主一身之气，宣发卫阳于皮毛以抵御外邪，保卫人体，就是通常所说的“肺合皮毛”。温热邪气侵袭肺系的初起阶段，邪自皮毛而入，病在肺卫，部位尚浅，以发热，微恶风寒为主症，因此称为表证。

关于温病表证初起的治法，叶天士主张用“辛凉轻剂”。这就是说，选用味辛、性凉、质地轻而升浮的药物组成方剂，用辛味发散，凉性清热，轻扬宣透以清透在表的温热邪气，使其外达而病解。吴鞠通总结叶天士治疗温病表证组方用药的经验，制“银翘散”一方，以芥穗、豆豉之辛，配伍银花、连翘之凉，而且方中药物大多是穗、花、壳类轻扬之品，是辛凉轻解表热的代表方剂。

“夹风，则加入薄荷、牛蒡之属”，指出了以温热邪气为主又夹风邪袭表的治法。风为阳邪，其性上行，所以温热夹风的表证除见发热，微恶风寒外，又兼头痛，咽红或肿痛，舌边尖红，脉浮数等风热上攻之象。治疗就应当在辛凉轻剂中加入辛凉疏散风邪的药物，如薄荷、牛蒡子之类，以使风邪外透，出表而解。

“夹湿，加芦根、滑石之流”，指出了以温热邪气为主又夹湿邪袭表的治法。湿为阴邪，其性重浊粘滞，所以温热夹湿的表证除见发热，微恶风寒外，又兼头身重痛，胸院痞闷，舌苔腻，脉濡等湿邪困表，气机阻滞之象。治疗就应当在辛凉轻剂中加入甘淡渗利湿邪的药物，如芦根、滑石之类，以使湿邪下行，从小便而驱。叶氏此处虽然只提出了甘淡渗湿的治法，但是依其法则

在临床中推而广之，也可以在辛凉轻剂中加入芳香轻扬，宣表化湿之品，如藿香、苏叶、白芷之类。
总之，临床治疗温热表证应当以辛凉轻剂为主，如果是温热夹风，要加入辛凉散风之品，以“透风于热外”；如果是温热夹湿，要加入甘淡驱湿之品，以“渗湿于热下”。这样就可以使风邪或湿邪与热邪分而解之，

不至于造成热与风或热与湿互相搏结，就可以使邪气的势力孤单而易于解除。关于叶氏“或透风于热外，或渗湿于热下”的说法，陈光淞在本条按语中的分析很有见地，他说：“盖温邪为病，必有所夹，不外风与湿之两途。风，阳邪，宜表而出之，故曰透外；湿，阴邪，宜分而利之，故曰渗下。”

三、温热夹风、夹湿的证候与病机及湿热病与伤寒的鉴别

叶天士在第3条中紧承第2条进一步论述温热夹风、夹湿的证候与病机并指出了湿热病与伤寒的鉴别要点。他说：“不尔，风夹温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证；温热虽久，在一经不移，以此为辨。” 本条内容可以分为两段。

1．温热夹风、夹湿的证候与病机这一段就是原文中所说的“不尔，风夹温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”。这段紧承上条而急转，上条指出：“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”本条则以“不尔”为转语，强调指出如

果不按上述原则进行治疗，就将导致风邪或湿邪与温热邪气互相搏结的变化，使病情转为复杂、严重。
风邪与温热邪气都是阳邪，二者相搏结，必然化燥而劫夺耗伤津液，致使通过气化作用而敷布周身，主司人体濡润作用的水液亏损，不能上荣头面清窍而出现口、鼻、唇、咽、舌诸官窍干燥的见症。叶氏把产生这种风热伤津证候的的病机，精炼地概括为“两阳相劫”。

湿为阴邪，重浊粘滞；温热为阳邪，蒸腾开泄。湿邪与温热邪气相搏结，湿郁热蒸而致湿热上蒙，遏阻清阳，就会出现头重痛如裹，昏瞀眩晕，鼻塞，耳聋等清窍壅塞不利的见症。叶氏把产生这种湿浊上蒙清窍证候的病机，精炼地概括为“浊邪害清”。

2．湿热病与伤寒的鉴别这一段就是原文中所说的“其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证；温热虽久，在一经不移，以此为辨”。“其病有类伤寒”这句话，是承上句“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”而言。湿为阴邪，重浊粘滞，所以湿热病初起，由于湿阻气机，卫阳不宣，往往见恶

寒，身热不扬，头身重痛，临床表现与伤寒初起有相似之处。但伤寒初起以头身疼痛为主，并无沉重感，其舌苔薄白，脉浮紧；而湿热病初起则以头身沉重困顿为主，而兼有疼痛，其舌苔腻而脉濡。二者貌似相同，其实却判然有别。

对湿热病与伤寒病的不同，叶氏特别强调从二者的传变情况去进行辨析，以作为鉴别要点。伤寒初起寒邪侵袭足太阳膀胱经，虽然留恋在表，然而一旦发生传变，则形式多种多样，或为少阳病、或为阳明病、或为三阴病、或为并病等。而且在传变过程中，证候又有表寒、里实热、里虚寒、寒热错杂等多种变化，所以叶氏把这一特点概括为“伤寒多有变证”。

“温热虽久，在一经不移”这句话中的“温”字，应是“湿”字之误。持此说法有三个方面的理由：一是，第2条中说“温邪则热变最速”，这里又说“温热虽久，在一经不移”，叶氏的说法不可能前后自相矛盾；二是，这句话是承上句“湿与温合，……浊邪害清也”而言，自然应当是“湿热”而不是温热；三是，“其病有类伤寒”者并非温热而是湿热，而且“久在一经不移”者，

也并非温热而是湿热。因为脾主运化水湿，湿越滞则脾越困，而脾越困则湿越滞，从临床实践中看，湿热病往往以脾胃为病变中心，缠绵日久，难解难移，所以叶氏把这一特点概括为湿热虽久，“在一经不移”。也应当看到，叶氏的这种说法是与伤寒相对而言，实际上湿热病也并非绝对一程不变，在其发展过程中，也可能出现上、中、下三焦传变以及从阳化热、

从阴化寒等变化，但是与伤寒相比较，毕竟传变缓慢而变化少。
把第2条“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速”与本条“伤寒多有变证；温热虽久，在一经不移”这两句话相互对照可以看出，在外感病的温热病、伤寒病、湿热病三种类型中，由于邪气的性质及特点不同，病证的传变及变化情况也就大有差异。

温热为阳邪，升散开泄，易伤津耗气，所以温热病传变最快，而且变化多端；寒为阴邪，收引凝滞，易伤阳气，所以伤寒病传变较慢，然而一旦发生传变之后，则又多有变化；湿为阴邪，重浊粘滞，易遏伤阳气，阻滞气机，而热为阳邪，湿与热合侵袭人体，往往胶结难解，所以湿热病传变最慢，病程长，缠绵难愈，而且变化较少。

四、温热夹风、夹湿逆传营分的病机与证治

热入营分，是温病的危重阶段，其治疗也较为复杂。叶天士在第4条中详细地论述了温热夹风、夹湿逆传营分的病机与证治。他说：“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐。即撤去气药，如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、

花露之品，参入凉血清热方中；若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之。急急透斑为要。”
本条内容可分以为两段。

1．温热夹风、夹湿逆传营分的病机与证候这一段就是原文中所说的“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”。“前言辛凉散风，甘淡驱湿”这句话是承第2条温热夹风、夹湿的治法而言。第2条已明确指出“在表，初用辛凉轻剂”，

在此基础上，“夹风，则加入薄荷、牛蒡之属”，“辛凉散风”，以“透风于热外”；“夹湿，加芦根、滑石之流”，“甘淡驱湿”，以“渗湿于热下”。在临床中如果依法施治，一般情况下都可以使邪气外达而病愈。然而也有治虽循法而病仍不解者。出现这种情况，一般有两种原因，一是邪气猖獗，药力不敌；一是素体正虚，气阴不足，抗邪无力。

在这两种情况下，邪气就将逐渐深入，逆传营分。营是血中津液，热入营分则劫夺耗伤营阴，甚则劫伤血液，所以叶天士把营分证的病机概括为“营分受热，则血液受劫”。心主血属营而藏神，心神赖营血以滋养，营热盛则心神被扰，营阴伤则神失所养，所以营热阴伤则心不藏神，导致心神外越而出现“心神不安”。

人体卫阳之气昼行于阳，夜入于阴，营热阴伤之证本来就是热邪盛而营阴不足，又加夜间阳入于阴，则导致阴不制阳而使热势更高，心不藏神之兆更为明显，所以心神不安加重，以致“夜甚无寐”。如果营热炽盛，灼伤血络，迫血妄行，使血不循径，溢出脉外，瘀于皮下，也可以导致发斑，但是营分证毕竟比血分证轻浅，

所以仅见少量斑点隐隐约约现于皮下，还不至于形成大片发斑之势。叶氏在本篇第14条又说：“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。”可见，营分证还必见舌质红绛，这是热邪损伤营阴以致血液浓缩粘稠的表现。

2．温热夹风、夹湿逆传营分的治法这一段就是原文中所说的“即撤去气药，如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中；若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之。急急透斑为要”。

热已入营，则辛凉轻剂及辛凉散风、甘淡驱湿等清气透卫的药物已不适用，所以“即撤去气药”。关于营分证的治法，叶天士指出应当针对其从风热陷入或从湿热陷入的不同，分别“用犀角、竹叶之属”，或“犀角、花露之品”，“参入凉血清热方中”。由“参入”二字可以看出，治疗热入营分的主要药物是“凉血清热”之品，如犀角、丹皮、赤芍等，而竹叶、花露之类

则是辅助药。因为营是血中津液，凉血之品就可以清营分之热而保津液，所以凉血又可以称为凉营或清营。营热盛则营阴伤，所以临床治疗中又在清营保津的同时，辅以养阴生津之品，如生地、麦冬、元参等。这类药物都属甘寒、咸寒之品，既有养阴生津之功，又有清营凉血之效，与犀角、丹皮、赤芍等药同用，清营与养阴并施，是治疗营热阴伤的大法。

热入营分，清营养阴固然是治疗大法。但是还应当考虑到营分的热邪既然是由卫分陷入或由气分传入，那么在热邪已经入营的同时，如果卫分、气分的热邪仍然未尽，而且气机不畅，清营之品虽然有清除营热的效果，却没有清透卫分、气分热邪的作用，可以说虽然用了清营的药物，但是因为卫分、气分热邪不解，仍然继续传入营分，所以营热却终不能除。

因此，在清营养阴的同时，又必须辅以清解气分热邪，宣透气机之品，以开通门径，使营分热邪有外达之机，邪有出路就可以逆流挽舟，透出气分而解。叶天士在本篇第8条中把在营分证治疗中使用清气、宣气药的治法称为“透热转气”。至于透热转气药物的具体运用，要根据不同情况而灵活选取，叶氏在本条中列举了三种类型。

（1）透风热所谓透风热，就是叶氏所说的“如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属”。如果初起是温热夹风侵袭卫分，必先见风热表证。因为热与风“两阳相劫”，津液损伤严重，所以逆传入营分后，必见心烦躁扰，舌光绛无苔。因为有风热内扰而致气机不畅，所以在用犀角清心凉营的同时加入轻凉的竹叶，以宣透风热。叶氏在这里仅以竹叶为例，以示用药规范，临床应用可以推而广之，如银花、连翘、薄荷等

轻凉宣透之品都可以斟酌选用。（2）透湿热所谓透湿热，就是叶氏所说的“如从湿热陷入者，犀角、花露之品”。如果初起是温热夹湿侵袭卫分，必先见湿热表证。因为湿热郁蒸，所以逆传入营分后，除必见舌红绛外，又因卫分、气分湿热未尽，而见舌苔薄腻而黄。因为有湿热阻滞而致气机不畅，所以在用犀角清心凉营的同时加入清凉芳香的花露，以化湿透热。依此类推，在临床应用中，如青蒿、佩兰、银花等轻宣芳化之品都可以酌选。

（3）透滞热所谓透滞热，就是叶氏所说的“若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之”。如果营分证而又加烦躁，大便不通，说明是气分热邪炽盛而致津伤肠燥。肠燥而大便不通，则阻滞气机而使营热内滞，不能外达，这是气营两燔的征兆，所以要在用犀角清心凉营的同时加入大寒的金汁以清泄气分热邪。

气热得清，则津液自还而大便可通，营分热邪可以透出气分而解。因为金汁是大寒之品，老年人或平素有寒者服用恐其反而损伤阳气，所以用人中黄代之。叶氏在这里之所以提出用金汁、人中黄通大便，以其用药而测其证就可以看出，大便虽然不通，但仅是燥屎初结，尚未形成腹满痛拒按的腑实重证，所以仅用清泄大肠热邪的药物，使其热退津还而大便自通。

临床如果见燥结已成腑实者，用金汁、人中黄已经无能为力，也可以用大黄、芒硝攻下腑实，泄热通便，以宣畅气机，透其滞热，使营热外达。
叶氏在最后以“急急透斑为要”一句归结本条全文，突出地强调宣透气机法在营分证治疗中的重要作用，可以说是画龙点晴之笔。前面已谈到热入营分可见“斑点隐隐”，斑点的出现，一方面

标志着营分热炽，已有灼伤血络，迫血妄行，使血不循经，溢出脉外的动血倾向，势将深入血分。另一方面也标志着营分热邪随血液外溢而有外达之机，从这个角度来看，斑点的出现正是邪有出路的征兆。如果斑点隐隐而不能透出，反而标志着气机阻滞，营热内闭，邪无出路。所以见到斑点隐隐就应当急速宣畅气机，透斑外达，防止热邪内陷而发为痉厥。

因此，就要在清营养阴的基础上，针对造成气机不畅的原因，迅速采取相应的治疗措施。如果是从风热陷入者，就透其风热；是从湿热陷入者，就透其湿热；如果是因于滞热者，就透其滞热。总而言之，去其壅滞，宣畅气机，使气机畅达，就能使斑点透发而营热自然随之外达。正如陈光淞在本条按语中所说：“营分受热，至于斑点隐隐，急以透斑为要。

透斑之法，不外凉血清热，甚者下之，所谓炀灶减薪，去其壅塞，则光焰自透。若金汁、人中黄所不能下者，大黄、元明粉亦宜加入。”
由以上所述可以看出，叶氏所谓的“透斑”，实质上是指宣畅气机，透热外达。因为透热法在营分证的治疗中对清营养阴法有着非常重要的辅助作用，所以叶氏特别以“急急”、“为要”之语强调其重要性。

需要特别指出的是，如果把“透斑”误解为升提透发，而错误地使用柴胡、升麻、葛根等药物，那就与叶氏的说法有霄壤之别了，不仅病不能解，反而会使营热窜逆而致痉、厥、吐、衄，使病情转为危重。

综上所述，热入营分的治法，应当以清营凉血药物为主，因为热邪已伤营阴，又应当辅以养阴生津之品。由于气分热邪未尽，气机不畅，以致营分热邪无外达之机，所以还必须加入清泄气热，宣畅气机，透热转气之品。这三类药物共用，就是清营养阴，透热转气法。

五、温热病胃津亡及兼肾水素亏的治法

叶天士在第5条中紧承第4条“急急透斑为要”这句话，进一步论述斑已透出而热仍然不解的病机及治法。他说：“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中，加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”

温热病斑已透出，说明热邪已经外达，本应当热势渐解。如果斑已透出而热仍不解，叶氏指出其原因是“胃津亡”。这里的“亡”字是丢失之意，就是指胃津大伤。这种情况下的治疗，应当以甘寒药物为主组成方剂，以清热生津。由于热势的轻重及病人体质的差异，其证情及方药运用又有所不同，叶氏列举了三种情况。本条内容可以分为三段。

1．胃津大伤而热邪仍盛的治法叶氏在文中虽然没有谈到这个证候的临床表现与病机，但是却明确地指出了治法是“主以甘寒，重则如玉女煎”，这是以方述证的笔法。由他所说的“重则”二字及所用方剂以测其证，就可知是胃津大伤而热邪仍盛的气营两燔重证。这类证候临床多见：斑已透出，但仍然高热，口渴，心烦躁扰，舌红绛苔黄燥，脉数。治疗应以甘寒药物为主，

清气生津与凉营养阴并施。叶氏所说的“如玉女煎”，是指可效仿玉女煎的清热滋阴法加减化裁，而并非照搬原方。玉女煎出自明代张景岳的《景岳全书》，由石膏、知母、熟地、麦冬、牛膝组成，是治疗内伤杂病胃热盛肾阴虚的方剂，有清热滋阴之功。方中熟地滋补肾阴，牛膝引热下行，这两味药都属温性，用于杂病则可，而温病热盛阴伤却不宜使用。

由此可知，叶氏此处是指效其组方之法，而不一定就是指用原方。如果是指原方，应当直接说“玉女煎”，而不必在前面加一个“如”字。这里用“如”字，正是要说明师其法而不泥其方。吴鞠通在《温病条辨》中治气营两燔之证，用“玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方”，后世称为“加减玉女煎”，正是遵循叶氏之论灵活运用的具体体现。

王孟英在叶氏本条的按语中也说：“本条主以甘寒，重则如玉女煎者，言如玉女煎之石膏、地黄同用，以清未尽之热，而救已亡之液。以上文曾言邪已入营，故变白虎加人参法而为白虎加地黄法。不曰白虎加地黄而曰‘如玉女煎’者，以简捷为言耳。唐本（指唐大烈《吴医汇讲·温证论治》）删一‘如’字，径作‘重则玉女煎’，是印定为玉女煎之原方矣。……岂知胃津虽亡，

身热未退，熟地、牛膝安可投乎？余治此证，立案必先正名，曰白虎加地黄汤，斯为清气血两燔之正法。”王氏的这段话确实深入阐发了叶氏的原意，是深得其要领之论。

2．热邪已退，胃津大伤，虚热内生的治法叶氏在文中也没有谈到这类证候的临床表现与病机，但也明确地指出了其治法是“轻则如梨皮、蔗浆之类”，这是以药述证的笔法。由他所说的“轻则”二字及所用药物以测其证，就可知是热邪已退而胃津大伤，虚热内生的证候。这类证候临床多见：斑已透出，低热不退，口燥咽干，舌红绛少苔，脉细数。

治疗应甘寒生津以退虚热。吴鞠通在叶氏用梨皮、蔗浆为例的启示下，以“甘寒救液”为法，制“雪梨浆方”（以甜水梨大者一枚薄切，新汲凉水内浸半日，时时频饮）、“五汁饮方”（梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁、或用蔗浆）及益胃汤方（沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹），用大队甘寒之品养胃生津，以清虚热。这正是具体运用叶氏“主以甘寒”之论的良好范例。

3．胃津大伤又兼肾水素亏的治法叶氏文中所说的“或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣”，是承接首句“若斑出热不解者，胃津亡也”进一步指出，对斑已透出而热仍不解的病人，在已明确诊断为胃津大伤的情况下，还必须更深入地观察其体质。如果其人素体肾水亏损，真阴不足，则上、中焦气分之热非常容易乘虚深入下焦而导致真阴涸竭，亡阴脱液，虚风内动的危重证候。

对“肾水素亏”的诊断要点，叶氏指出“必验之于舌”。关于具体舌象，叶氏在本篇第17条中说：“其有虽绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也。”也就是说，其舌象多见光绛晦暗，瘦薄痿软，干枯无津。关于胃津大伤又兼肾水素亏的治法，叶氏指出：“如甘寒之中加入咸寒。”其目的是：“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”这就是说，肾水素亏的人，热邪虽然还没有深入下焦，但是因其下元亏损而极容易陷入，

所以务必先用咸寒之品滋其肾阴，充其下元，固其根本，以断热邪下陷之路。此论深刻地体现了叶氏谨遵《黄帝内经》治病求本，既病防变，防患于未然的治未病的学术思想。至于咸寒药物的具体运用，临床多取元参、鳖甲、海参之类。叶氏在本篇第17条中对“肾阴涸”的救治，主张用阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等味，这些药物性味虽然不是咸寒，但也有滋肾之功，临床可以斟酌选取。

六、温热病气分证战汗的病机、治法及预后

第6条是在第4条、第5条论述了温病热入营分的证治之后，又转而论述温热邪气已不在卫分，但又未入营分，而是始终留连气分，发生战汗的病机、治法与预后。叶天士说：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪。法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，

故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣；更有邪盛正虚，不能一战而解，停一、二日再战汗而愈者，不可不知。” 本条内容可以分为三段。

战汗，一般发生在气分证第六、七日左右，其“战”字有两方面的含义：
1．战汗的病机温热邪气已不在卫分，但又未深入营分，而是始终在气分留连，一般是邪气盛而正气不衰，正邪持续相争所致。其临床表现多呈：高热不恶寒，反恶热，渴喜冷饮，舌红苔黄燥，脉数有力。在这种情况下，可以寄希望于战汗，通过战汗使邪气外透而病解。战汗，一般发生在气分证第六、七日左右，其“战”字有两方面的含义：

一方面是指战汗的病机是正邪交争而战，就是说，在邪气流连气分的过程中，邪气盛而正气不衰，正邪相峙，势均力敌，激烈争战。另一方面的含义是指战汗的临床表现呈高热寒战，全身战慄，继则全身大汗。由此可见，战汗是正气奋起鼓邪外出的征兆，出现高热寒战，正是阳气与津液内聚，正邪激争于里的表现，所以在一般情况下多是战后汗出，邪退病解。

2．战汗的治法关于在邪气留连气分的过程中促使其发生战汗的治疗，叶氏提出了“法宜益胃”的方法。所谓“益胃”，并不是指用甘温的药物如党参、黄芪之类以补益胃气，而是用甘寒清养之品益胃生津，以解胃中的燥热干涩，使津液盛，汗源充，则气机通畅而作战汗。战后正气驱邪外达，腠理开泄，则邪随汗解，就是叶氏所说的“令邪与汗并，热达腠开，

邪从汗出”。王孟英在本条按语中说：“可见益胃者，在疏瀹其枢机，灌溉汤水，俾邪气松达，与汗偕行，则一战可以成功也。”陈光淞的按语也说：“益胃之法，如《温病条辨》中之雪梨浆、五汁饮、桂枝白虎等方均可采用，热盛者食西瓜，战时饮米汤、白水。所谓令邪与汗并，热达腠开，得通泄也。”王、陈二家的按语，都对叶氏之论做了很好的阐释。

气分证已作战汗的预后，一般有三种情况。（1）战汗之后邪退正虚，阳气未复
3．战汗的预后气分证已作战汗的预后，一般有三种情况。（1）战汗之后邪退正虚，阳气未复叶氏指出：“解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，

汗出肤冷，却非脱证。”这就是说，战汗之后，邪从汗解，阳气也随汗出而外泄。正因为邪虽退而正气也虚，阳气未复，不能布达周身，所以在热退之后其肌肤就逐渐转冷。同时，因为气虚而功能低下，又可以出现倦怠嗜卧，不欲言语。但是，切按其脉，虽然因为气虚鼓动无力而呈虚软无力之象，但却从容和缓而节律匀整。

由这些表现可以看出，这是邪退正虚之兆，并非阳气虚脱的危证。叶氏在这里特别强调“但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证”。可见，脉诊是辨战汗之后是否发生虚脱的关键，临床不可忽视。在这种情况下，医生或家属千万不要误认为病人已经生命垂危而惊慌失措，以致频繁地进行呼唤，这样做反而会扰乱其神志，

使其烦躁不安，从而更耗损正气。应当让病人安静舒适地卧床休息，以调养正气，使阳气尽早恢复。一般来说，经过一昼夜之后，则阳气来复，布散周身，肤冷就会自然解除而周身温暖如常，病体也就渐趋康复。

（2）战汗之后阳气虚脱叶氏指出：“若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。”这就是说，战汗之后，阳气随汗出而外脱，这时候无论邪气已退还是未退，而其阳气先脱，已经形成了阳气虚脱的危重证候。因为阳气外脱，阴气内盛，形成了浮阳外越的局面，所以浮阳扰动，脉来急疾，躁扰不卧。这种脉象除了急疾之外，又必见躁动而节律不匀整之象，正如《灵枢·热病》

所说：“热病已得汗而脉尚躁盛，此阴脉之极也，死；其得汗而脉静者，生。”肤冷，是由阳气虚脱，不能布达周身所致。汗出，是阳气失于固摄的表现。战汗之后，肤已冷而汗仍出与脉躁疾、躁扰不卧并见，就可以明确地诊断为阳气虚脱。在这种情况下，应当采取益气固脱的急救措施，方用生脉散。

如果进一步发展而见四肢厥逆，冷汗淋漓，则是亡阳的征兆，急用参附汤，以大剂人参、附子，益气固脱与回阳救逆并施。待阳气回复后，如果邪气已退，就有向愈之机；如果邪气仍然未退而热势又起，就需要再随其证而辨证论治。

（3）邪气强盛，一战不解，再作战汗而愈叶氏指出：“更有邪盛正虚，不能一战而解，停一、二日再战汗而愈者，不可不知。”这就是说，有的时候由于邪气强盛，正气不能通过一次战汗而驱邪外出，就可以出现战汗之后病仍不解的情况。因为战汗之后正气也受到消耗，所以要停一、二日，待正气得到恢复，再作战汗才能使病解。

此外，临床上也有反复战汗数次才能驱邪外出而始愈的情况，对这种情况要有所了解，临床中才不会产生疑惑。
这里应当指出的是，叶氏所谓的“邪盛正虚”，关键在于邪气强盛。正因为邪气强盛，才导致正气相对力弱，不能一战而鼓邪外出，须停一、二日再战汗而愈。

也就是说，这里所说的“正虚”是与“邪盛”相对而言，并不是指真正的“虚”。如果正气大虚，就没有力量与邪气激争，因而也就不可能出现战汗。既然能一战而再战，就说明正气仍然有与邪气激争的力量，只不过由于邪气强盛，正气不能一战而驱之罢了。

七、 “分消走泄”法在湿热病气分证治疗中的应用

叶天士在第7条中首先对伤寒与湿热病中少阳病的治法进行了辨析，进而论述了分消走泄法在湿热病气分证治疗中的应用。他说：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。”

由文中所述“气病有不传血分，而邪留三焦”可以看出病变属三焦气分证。叶氏提出的治法是“分消上下之势”，所用方药为“杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，所用药物都是祛湿之品，从其证候与治法可知本条所说的应当属湿热病。综合起来看，本条所讲的应是三焦气分湿热证无疑。本条内容可以分为三段。

1．三焦气分湿热证与伤寒少阳病证治的异同叶天士在文中提出，湿热病“邪留三焦”的证候“亦如伤寒中少阳病也”。这就是说，温病的三焦气分湿热证与伤寒病中少阳病的病机有相同之处。这句话的含义很深。可以说，叶氏在这里将少阳病的机理做了高度而深入的概括。

伤寒少阳病的病位在足少阳胆，温病少阳病的病位在手少阳三焦，二者病变部位并不相同，叶氏为什么用“亦如”二字把它们联系起来呢？关于这个问题，叶氏在文中未作解释,而清代的何秀山在《通俗伤寒论》蒿芩清胆汤的按语中阐发得非常深刻，他说：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，

则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽。” 这段话是讲，胆经与三焦经同属少阳，所以“合为一经”。少阳是人体气机升降出入的枢纽，所以有“少阳为枢”的说法。足少阳胆经从横向主半表半里，为气机表里出入之枢，它的气化功能是疏泄胆汁，参与水谷的消化，同时胆的疏泄功能还可以促进脾胃的消化吸收功能，也就是通常所说的木能疏土。

手少阳三焦经从纵向贯通上、中、下三焦，为气机上下升降之枢，它是人体阳气和水液运行的通道，通过三焦的气化功能可以使阳气和水液敷布周身，直达腠理，以充养人体。手、足两少阳经虽然有所分工，但又密切相关，气机表里出入条达，则上下升降通畅；气机上下升降通畅，则表里出入条达，二者相辅相成，相互为用。

如果气机出入障碍，则升降必然阻滞；反之，气机升降阻滞，则出入也必然发生障碍。气机的出入与升降之间的关系，可以用“╬”字来表示，它标志着南北纵向和东西横向的两条大道，其中任何一条道路发生了堵塞，则另一条道路也会相应堵塞。如果外感湿热邪气留恋于三焦，必然阻滞三焦气机，导致上、中、下三焦气化受阻而升降失常。

手少阳三焦经气机升降失常，则足少阳胆经气机的出入也必然受阻而导致胆失疏泄，郁而化热、化火。由此可见，在病变过程中手少阳三焦与足少阳胆往往互相影响，出现气机升降出入失常的病证。所以，治疗气机升降出入失常的手、足少阳病变，都要采用和解法。“和”，是指调和气机；“解”，是指解除滞障。

概括地说，和解法就是调和气机，解除滞障的治疗方法。和解法的治疗范围相当广泛，有和解表里、调和肝脾、调和胃肠、分消走泄、开达募原等具体治法，但总体来说，都不外乎以疏利调和气机，解除滞障为目的。具体而言，在和解法的大范围内，和解表里法适用于足少阳胆的病变，分消走泄法适用于手少阳三焦的病变。

这是因为，两少阳经虽然有共同主司气机升降出入的密切联系，但毕竟又有手少阳与足少阳之分，在病变过程中，气机失常又有偏于表里出入失常与偏于上下升降失常之别。所以，少阳病的治法虽然都是采用和解法，但叶氏指出二者又有“和解表里之半”与“分消上下之势”的不同。因为证候有所不同，所以又应当在和解法的大前提下灵活变通，就是叶氏所说的“随证变法”。

2．伤寒少阳病的治法与方药 “彼则和解表里之半”，是伤寒少阳病的治法。《伤寒论》第96条说：“伤寒五、六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

《伤寒论》第263条说：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”《伤寒论》中的少阳病，是以足少阳胆为主，但也涉及手少阳三焦。由条文中可以看出，少阳病的临床特点不同于太阳病与阳明病有经证与腑证之分，而是发病就呈经腑同病。往来寒热，是因为寒邪侵袭半表半里，导致足少阳枢机不利，气机出入失常所致。

正气出表与邪争则发热，但少阳为稚阳，与邪争则阳气伤而无力抗邪，以致邪阻气机，正气不得出而恶寒，待正气得续，又与邪争，就又发热，所以恶寒与发热往来交替出现。足少阳经行于胸胁部，邪郁少阳，经气不利，所以胸胁为胀满所苦。少阳枢机不利，木不疏土，脾胃升降失司，就见静默不欲饮食。木郁化热、化火，母病及子，上扰心神，就出现心烦。

木郁乘土，胃气上逆，则喜呕。胆热上蒸，胆汁上溢，所以口苦。胆热伤津，则咽干。胆火循经上扰于目，就见目眩。在伤寒少阳病的主症中，“嘿嘿不欲饮食”、“喜呕”虽然是胃气上逆的表现，但病变机理则是中焦痞塞，气机升降失常，所以在或有症中可以出现三焦气化不利，水道失于通调所产生的多种兼症。

比如：三焦气滞，水饮蓄结胁下，可见“胁下痞鞕”；水饮停于心下，可见“心下悸”；三焦水道不通，膀胱气化不利，可见“小便不利”等。可以说，伤寒少阳病的病位在足少阳胆，但又影响到手少阳三焦。治疗伤寒少阳病的主方是小柴胡汤，其方剂组成是：柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升（洗）甘草（炙）生姜（切）各三两大枣十二枚(擘)

方中柴胡苦辛性平，专主少阳，轻扬升散，疏气机而透表邪为君。黄芩苦寒，清泄少阳郁热为臣。柴胡与黄芩君臣合力，透解半表之邪而清泄半里之热，共奏和解表里之功。半夏辛温，和胃降逆止呕。半夏与柴胡互伍，升降相因，调升降而畅三焦气机；半夏与黄芩相配，辛开苦降，开痞散结。

人参、炙甘草、生姜、大枣既鼓胃气以拒邪深入，又扶正气以助驱邪。这个方剂以和解表里，疏调足少阳胆经气机的表里出入为主，兼顾手少阳三焦经气机的上下升降。《伤寒论》第230条说，服用小柴胡汤之后可以使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。

这是因为，服用小柴胡汤后，足少阳胆经气机表里出入条达，从而使手少阳三焦经气机上下升降通畅，于是上焦宣通，中焦和畅，津液四布，其下行则大便可解，小便通利，其发布于腠理则濈然汗出。可以说，服用小柴胡汤可以取得不通便而大便通，不利尿而小便利，不发汗而汗出的效果。由此可见，小柴胡汤是手、足少阳同治而偏重于和解足少阳表里之半的方剂。

3．三焦气分湿热证的治法与方药外感湿热邪气导致的湿热病，初起多以湿邪为主，呈湿热裹结，热蕴湿中的态势。因为湿性粘腻，氤氲弥漫，阻滞气机，所以容易导致三焦气化失权，水道不通的变化。治疗当然应当从祛除湿邪，通利三焦水道入手，所以叶氏提出“此则分消上下之势”的治法。

至于具体方药的运用，他又明确指出了“如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，短短的一句话，就把理、法、方、药讲述得清清楚楚。因为湿热病的病变机理是湿邪阻滞三焦，上下气机不通，所以治疗要采用分消走泄法，以祛除湿邪，宣通上、中、下三焦气机。分消走泄法中的“消”字与“泄”字，是指消除湿邪，使其泄出体外。 “分”字，是指出祛湿的方法不止是一条途径，

而是要因势利导，从不同部位给湿邪以出路。比如，治上焦应当宣通肺气，一方面通过肺的宣发功能使湿邪从表而出，一方面通过肺的肃降功能使水道通调，湿邪下行而入膀胱；治中焦应当辛开苦降，使湿从燥化；治下焦应当淡渗利湿，使湿邪从小便而驱。分消走泄的“走”字，是行走的意思，是指用行气之品宣通气机，使气行则湿走，就是叶氏在第11条所说的“具流动之品可耳”。

综上所述，分消走泄法，是指用祛湿行气的药物，因势利导，使弥漫于三焦的湿邪分道而消，泄出体外。
叶氏在条文中所说的“杏、朴、苓等类”，是列举因势利导祛除三焦湿邪的代表药物。杏仁苦温，降肺气而作用于上焦，使肺气行则水道通；厚朴苦辛温，燥湿行气，宣畅中焦；茯苓甘淡平，健脾利湿，导湿邪下行，从小便而驱。

王孟英在叶氏本条的按语中说“杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下”，就指出了这三味药合用，可以共奏通利三焦，分消走泄之功。不过，王氏所说的“宣中”的“宣”字，往往用于“宣肺”，在这里不如称为畅中。其“导下”的“导”字，往往用于通导大肠，在这里不如称为渗下。合而言之，可以说杏、朴、苓这三味药分别作用于上、中、下三焦，有开上、畅中、渗下的功用。

还应当看到，叶氏所指的这三味药是举例而言，临床使用可以随证灵活变通，不必拘泥，比如，开上也可用苏叶、藿香；畅中也可用苍术、半夏、蔻仁；渗下也可用泽泻、薏苡仁等。
叶天士在条文中所说的“或如温胆汤之走泄”一句，明确地指出了温胆汤是分消走泄法的代表方剂。这种说法对中医药学理论作了深刻的阐发。

温胆汤这个方剂出自唐代孙思邈的《备急千金要方·卷第十二胆腑·胆虚第二》，原文是：
“【胆虚寒】左手关上脉阳虚者，足少阳经也，病苦眩厥痿，足趾不能摇，躄不能起，僵仆，目黄失精，名曰胆虚寒也。治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服【温胆汤】方：

半夏竹茹枳实各二两橘皮三两生姜四两甘草一两
上六味，咀，以水八升，煮取二升，分三服。” 孙氏在书中明确指出病在“足少阳经也”，以温胆汤主治“胆虚寒”证。但是，其证其方以胆虚寒立论却令人费解，所以后世医学家对这个方剂的运用多有发挥。

宋代陈言（无择）在他所著的《三因极一病证方论》中对孙氏原方有所改动，仍然称为温胆汤，其方剂组成是：
半夏竹茹枳实面炒，各二两陈皮三两甘草一两，炙茯苓一两半上锉散，每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服。陈氏的方剂是在孙氏原方的基础上加茯苓、大枣而减生姜之量，成为后世所常用的方剂。

对于这个方剂的功用，清代的罗美（东逸）在《古今名医方论》中阐发得非常精辟，他说：“胆为中正之官，清静之府，喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，不喜壅郁，盖东方木德，少阳温和之气也。若夫病后，或久病，或寒热甫退，胸鬲之余热未尽，必致伤少阳之和气，以故虚烦惊悸者，中正之官以熇蒸而不宁也；热呕吐苦者，清静之府以郁实而不谧也；痰气上逆者，土家湿热反乘而木不得升也。

如是者，首当清热及解利三焦。方中以竹茹清胃脘之阳，而臣以甘草、生姜，调胃以安其正，佐以二陈，下以枳实，除三焦之痰壅，以茯苓平渗，致中焦之清气，且以驱邪，且以养正，三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁而和者乎？和即温也，温之者，实凉之也。若胆家真畏寒而怯，属命门之火衰，当与乙癸同源而治矣。”按罗氏的说法，温胆汤主治证的临床表现有：虚烦惊悸，热呕吐苦，痰气上逆。

其病机是：胆热内扰，加之脾胃湿热内蕴，土壅木郁，使足少阳甲木之气不得升，进而影响手少阳三焦，以致手、足少阳同病，气机升降出入失常。胆热内扰，则虚烦惊悸不宁；胆热犯胃，则热呕吐苦；土壅木郁，胃失和降，则痰气上逆。所以治疗就“首当清热及解利三焦”。清热，应从足少阳胆入手；解利之法，是针对手少阳三焦而用。

方中以苦寒的竹茹为君，清热和胃，化痰止呕。甘草、生姜为臣，调胃益气止呕。以半夏、陈皮之辛温，配枳实之苦降，辛开苦降，行气开郁，燥湿化痰，降逆止呕。茯苓淡渗，健脾以升清，利尿以逐邪。方中诸药配伍，行气机，祛痰湿，通三焦而清胆热。方中的药物以行气化痰祛湿为主，治疗的部位在手少阳三焦而不在足少阳胆，但三焦的气机畅达，升降之枢通利，

则出入之枢自然畅通而胆热自清，可以说是不从胆治而治胆之法。所以罗氏作出了“三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁而和者乎”的结论。至于温胆汤的“温”字，罗氏的解释是：“胆为中正之官，清静之府……盖东方木德，少阳温和之气也……和即温也，温之者，实凉之也。”张秉成在《成方便读》中也说：“此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜和胃豁痰，

破气开郁之品，内中并无温胆之药，而以温胆名方者，亦以胆为甲木，常欲得其温和之气耳。”也就是说，胆为“中正之官”，应东方少阳春升温和之气，所谓温胆，是指通过宣通气机，祛除痰热，使胆热自清而恢复其中正温和的本性，由此可以认为，温胆汤其实是清胆之方。温胆汤虽然有清胆作用，但是方中并未用大队寒凉药物，而是以辛温为主，通过宣气机，祛痰热而使胆热得清。

可以说，温胆汤实际上是《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中所说的“病痰饮者，当以温药和之”的祛痰清胆之方。罗东逸对温胆汤清胆热之论与孙思邈用温胆汤治胆虚寒之说虽然相悖，但似乎更符合临床实际。罗东逸的《古今名医方论》成书于清·康熙14年，也就是公元1675年，叶天士生于公元1666～1746年间，《叶香岩外感温热篇》是他晚年所述的记录，

所以叶氏对温胆汤的见地似乎应当是受到了罗氏的影响。但叶氏在罗氏的基础上又有所发挥，他的学术见解不仅与罗氏“三焦平而少阳平，三焦正而少阳正”的论点相同，而且更进一步，以温胆汤作为分消走泄法的代表方剂。
叶天士在本条的最后提出了“因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括”的说法。

他是说，湿热邪气留滞三焦的病变，因为没有传入血分而仍然属气分证范畴，所以就有可能通过分消走泄法的治疗而使邪气外达，阳气得以宣通而自愈。湿热邪气外达有两种途径，其中“战汗之门户”这句话，是指通过分消走泄，使气机畅达，正气奋起驱邪，正邪激争而作战汗，通过战汗而开通门户，使邪从汗解，这是使湿热外达的一种途径。从“转疟之机括”的“机括”二字可以看出，

这里所说的“转疟”，并不是说转为疟疾，而是指分消走泄，宣畅气机而言。
“疟”属少阳病变，其病机是邪气欲进而正气驱邪，正邪反复交争，所以寒热往来，反复发作。湿热邪气留滞三焦气分的病变，由于湿邪阻滞，气机不畅而致阳气郁遏，阳气郁遏则湿更不易化，因而形成湿越滞则阳越郁，阳越郁则湿越滞的局面。

由于邪无出路，阳郁不宣，正气被困而不能驱邪，所以裹结粘滞，缠绵难解。通过分消走泄法的治疗，使裹结粘滞的湿邪得以松动开泄，阳气得以伸展宣通，阳气就可以奋起驱邪而形成正邪反复交争的局势，这就与疟疾正邪反复交争的机理相同，在这种情况下再因势利导，继续用分消走泄法治疗，就可以使留滞三焦气分的湿热邪气得以解除，这也是使湿热外达的一种途径。

需要指出的是，叶氏在本条所说的是湿热邪气留滞三焦气分的治法。因为这种证候是以湿邪为主，热蕴湿中，湿不去则热不能清，所以虽然有热邪，却不能用寒凉药物，以免冰伏湿邪。用分消走泄的治法，选用杏、朴、苓等类或温胆汤的作用是祛湿行气，使湿去则热不独存。但是这类药物多属温燥、渗利之品，用于湿热邪气留滞三焦确有疗效，而对温热邪气留连气分者不能使用，以防助热耗津。

在叶天士倡导用分消走泄法治疗湿热病的思路影响下，后世的温病学家如俞根初、吴鞠通等在临床应用中更有所发挥。俞根初《通俗伤寒论》中的芩连二陈汤（青子芩、仙半夏、淡竹茹、赤茯苓、小川连、新会皮、小枳实、碧玉散、生姜汁、淡竹沥）与蒿芩清胆汤（青蒿脑、淡竹茹、仙半夏、赤茯苓、青子芩、生枳壳、陈广皮、碧玉散），吴鞠通《温病条辨》

中的三仁汤（杏仁、飞滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏仁、半夏）、杏仁滑石汤（杏仁、滑石、黄芩、橘红、黄连、郁金、通草、厚朴、半夏）与黄芩滑石汤（黄芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪苓），都可以说是在温胆汤的启示下而组成的分消走泄法的有效方剂。

由上述内容可以看出，在张仲景《伤寒论》创立小柴胡汤作为和解少阳法代表方剂的基础上，叶天士又提出“彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法”的学术思想，倡导用分消走泄法治疗三焦湿热的病证，俞根初、吴鞠通等诸家又在临床治疗方药上有所发挥。

应当说，这些前辈学者都是在熟读经典的基础上又有所发扬，他们的继承创新精神给我们树立了良好的典范。其实在临床实践中，分消走泄法不仅适用于外感湿热病的治疗，凡是内伤杂病中的痰饮水湿类疾患都可以宗其法而变通应用。因此，如何“随证变法”以提高临床疗效，是我们今后应当努力研究的课题之一。

八、温热病卫气营血四类证候的传变规律与治疗大法

叶天士在第1条至第7条中分别择要地论述了温病卫、气、营、血四类证候的病机、临床特点、传变规律及治法。在第8条中，又以高度概括的语言,精炼地对前文加以总结，指出了卫气营血四类证候的传变规律与治疗大法。从具体内容来看，本条主要是对温热病而言。也可以说，本条内容突出地体现了叶天士对温热病辨证论治的学术思想，因而在理论上和临床

实践上都对后世产生了深远的影响，对温热病的辨证论治有着重大指导意义。他说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也；到气才可清气；入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散血，加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则，前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。” 本条内容可以分为两段。

“大凡”二字，可以理解为规律。所谓“大凡看法”，就是指对温热病传变规律的看法。在第1条中已经讲过，叶天士根据温热邪气侵袭人体的不同阶段
1．温热病卫气营血四类证候的传变规律这一段就是原文中所说的“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”。虽然只有十六个字，却高度地概括了温热病的传变规律与卫气营血辨证的核心思想。 “大凡”二字，可以理解为规律。所谓“大凡看法”，就是指对温热病传变规律的看法。在第1条中已经讲过，叶天士根据温热邪气侵袭人体的不同阶段

对人体损伤程度的不同，把温热病的发展过程分为卫分证、气分证、营分证、血分证四个阶段。一般来说，温热邪气侵袭人体，首先引起卫外功能障碍而导致卫分证，进而向里发展，影响脏腑功能，就出现气分证。卫分证和气分证都是人体功能障碍的病变，而卫分证是气分证的轻浅阶段，二者虽然有浅深轻重的不同，却没有本质上的区别。温热邪气继续深入，

损伤人体营养物质，轻则消耗血中津液，称为营分证，重则损伤血液，称为血分证。营分证是血分证的轻浅阶段，二者之间虽然有程度轻重之差，但也没有本质上的区别。叶氏在本条中说“卫之后方言气，营之后方言血”，把卫、气与营、血分开论述，就明确地指出了卫分证是气分证的轻浅阶段，二者统属“气病”，营分证是血分证的轻浅阶段，二者统属“血病”。

而卫、气与营、血之间，却是性质不同的两大阶段，前者属功能障碍，邪浅病轻；后者属物质损伤，病势深重。因此，概括起来说，卫气营血辨证实质上就是气血辨证，这种辨证方法的核心思想，就是以温热邪气对人体功能活动与营养物质损伤的程度，作为判断温热病浅深轻重的标准，并依次而采用不同的治疗大法。

叶氏在本条中概括地指出了温热病在一般情况下是按照卫分证→气分证→营分证→血分证的规律，逐步由表入里、由浅入深、由轻转重、因实致虚、由功能失常到实质损伤的次第传变。反之，由血分证、营分证而转为气分证、卫分证，则意味着由重转轻。但是由于邪气的轻重程度不等，病人体质的差异以及治疗、护理失当等因素的影响，

病证的变化又复杂多样，而并非完全依一种模式传变。因此，叶氏在本篇的其它条文中又对另外一些传变形式做了阐述，比如：在由卫分传入气分的初起阶段，由于卫分证未罢而气分证又起，可以出现卫气同病；也有由卫分逆传入营分的情况，在这个过程的初起阶段，由于卫分证未罢而营分证已起，又可以表现为卫营同病；

还有在由气分传入营分的过程中气分证与营分证同时出现的，称为气营两燔；又有由气分直接窜入血分的类型，在这个过程中可出现气分证与血分证同时并见的情况，就称为气血两燔。温热病的各种传变情况，可以用下面的简表加以概括。

温热病卫气营血传变简表中由初起可见卫营同病

2．温热病卫气营血四类证候的治疗大法这一段就是原文中所说的“在卫汗之可也；到气才可清气；入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散血，加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则，前后不循缓急之法，虑其动手便错，反至慌张矣”。在这里，叶氏对卫、气、营、血四类证候的治疗大法做了精辟论述。下面分为4个小段分别加以阐释。

（1）“在卫”与“汗之可也” “在卫”，是指温热邪气在卫分，它是温热病的轻浅阶段，是温热邪气侵袭手太阴肺系，导致肺的宣发、肃降功能失常，表气郁滞，卫外失司而发生的表热证。叶天士在本篇第1条中所说的“温邪上受，首先犯肺，……肺主气属卫”，在本篇第2条中所说的“肺主气，其合皮毛，故云在表”，都是指的这类证候。

卫分证是邪气在表，正气驱邪外出，正邪相争于表，临床表现是：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。吴鞠通《温病条辨》中所说的“太阴温病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病”，就是指卫分证而言。

对卫分证的治疗，叶氏提出了“汗之可也”四个字，与他在本篇第2条中所说的“在表,初用辛凉轻剂”的说法结合分析，就可以知道所谓“汗之”，并非指用发汗的药物。“汗”字是名词使动用法，“汗之”，就是使之汗出的意思，结合他所说的“用辛凉轻剂”来看，应当说是指用辛凉轻解法。之所以用辛凉，是取辛味以疏散表邪，取凉性以清泄表热。

这里的“轻”字，是指用轻扬升浮的药物以宣透肺卫。辛散、凉清、轻宣，用意不在发汗，而在宣泄表邪，开其表郁，使卫分热邪外泄，则肺气得宣，气机条畅，腠理通达，营卫调和，津液四布，就自然病解而汗出，是不发汗而得汗。正如华岫云在本条注释中所说：“辛凉开肺，便是汗剂。”叶天士文中的“可也”二字，是说温热邪气在卫分，病势轻浅，

用辛凉轻清平和之剂清解表邪就可以了。既不能用辛温之品大发其汗，又不能用寒凉重剂大清其热。所以忌辛温，是因为温热病的卫分证与伤寒太阳表寒证迥然有别。太阳表寒证是寒邪外束，腠理闭塞，卫阳被郁，必须用麻黄、桂枝重剂辛温发汗，才能使邪随汗解。而温病卫分证是风热袭表，并非风寒外束，用辛温发汗法治疗，不仅不能逐邪，反而容易助热伤阴。

正如吴鞠通在《温病条辨》中所说：“温病忌汗，汗之不唯不解，反生它患。……且汗为心液，心阳受伤，必有神明内乱，谵语癫狂，内闭外脱之变。再，误汗虽曰伤阳，汗乃五液之一，未始不伤阴也。……温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎？此古来用伤寒法治温病之大错也。”卫分证之所以忌寒凉重剂，是因为邪气在表，尚属轻浅阶段，

如果一见其热，不分表里，就轻率地投入大剂寒凉清热的药物，必然导致寒凝郁遏，气机凝滞，反而使表邪不得宣泄。正如章虚谷注释本篇第2条“在表，初用辛凉轻剂”这句话所说：“温邪为阳，……始初解表用辛凉，须避寒凝之品，恐遏其邪，反不易解也。”总之，叶氏用“汗之”二字，指出了卫分证的治疗大法，又用“可也”二字，指出了治疗禁忌，文字洗炼，

寓意殊深，发人深省。吴鞠通总结叶天士的临床治疗经验，制银翘散一方（连翘、银花、苦桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、芥穗、淡豆豉、牛蒡子、鲜苇根）收入《温病条辨》中，被为后世所广泛应用，成为辛凉轻解的代表方剂。银翘散方中药物，大多数并非辛凉之品，而吴氏却称它为“辛凉平剂”，是因为方中以银花、连翘为君，

二者都是清凉而轻扬的药物，有轻宣表热之功。芥穗与淡豆豉为臣，二者都是辛温之药，有开郁散邪，宣畅肺气，通达腠理之效。以芥穗、淡豆豉的辛温，与银花、连翘等大队寒凉药物相配，是取其辛散透邪之长，而制其温燥伤津之弊。而且方中清凉药物用量大而芥穗、淡豆豉之用量小，因而诸药相合，共同组成了辛凉平和之剂。银翘散并非发汗之剂，

但是它在清散之中，就可以使郁解腠开，营卫通畅，自然病解而汗出。而且这个方剂既可以清散表邪，又不耗伤正气，还兼能清热保津，以防热邪灼阴，可以说是“在卫汗之可也”的代表方剂。正如吴鞠通所说：“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中、下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效，此叶氏立法，所以迥出诸家也。”

（2）“到气”与“才可清气” “到气”，是指温热病由卫分表热证发展到气分里热证的阶段。它是温热邪气深入，正邪相争于里，影响脏腑功能，使之处于亢奋状态所引起的一类证候。气分证涉及的范围相当广泛，病变部位或在肺、或在胸膈、或在胃肠、或在肝胆……。它的病机是邪气盛而正气不衰，正邪相争激烈，所以呈现一派阳热有余的表现。气分证共同的临床表现是：高热不恶寒，

反恶热，渴喜冷饮，舌红苔黄燥，脉数有力等。
气分证以里热炽盛为特点，治疗就应当根据《黄帝内经》“热者寒之”的原则，选用寒凉药物以清泄里热，也就是叶天士所说的“清气”。但是清气药物多属大寒之品，而气分证又多由卫分发展而来，如果在卫分证未罢的情况下，过早使用大寒清气，反而容易寒凝郁遏，使表闭而邪气不能疏散。

因此，叶氏特别强调“到气才可清气”，用“到气”二字启示学者，务必辨清卫分表热与气分里热两个不同阶段，切切不可一见热证，不分表里，就使用大寒清气之品。虽然仅有六个字，却语重心长，既明确指出了气分证的治疗大法，又指出了辨证论治的重要性。

气分证范围相当广泛，因此在运用清气法时，又必须针对邪气所在的不同部位，选用相应的寒凉药物，使药到病除，邪退正安。气分证的用药虽然较为广泛，但是总起来看可以归纳为辛寒清气与苦寒直折两大类。辛寒清气法，适用于里热炽盛，蒸腾发越的证候，临床表现是：高热恶热，面赤，大汗出，渴喜冷饮，喘急鼻搧,舌红苔黄燥，脉洪数。

因为这种证候的特点是里热蒸腾，热邪有发越外达的趋势，所以要用辛寒药物清其大热，并因势利导，透邪外出，代表方剂如白虎汤（石膏、知母、粳米、生甘草）。吴鞠通在《温病条辨》中称白虎汤为“辛凉重剂”，说它有“达热出表”之功，就是指它有辛透寒清的作用，能使蒸腾之热内清外达而言。苦寒直折法，适用于里热郁闭，气机不宣的证候，临床表现是：

寒热往来，热重寒轻，或但热不寒，口苦而渴，胁痛，干呕，心烦，小便短赤，胸胁不舒或胁痛，舌红苔黄，脉弦数。因为这种证候的特点是里热郁闭，外达无路，所以要用苦寒直折药物折热降泄，并配入行气宣郁之品，以开郁宣气，使郁热有外达之机，代表方剂如《温病条辨》中的黄连黄芩汤（黄连、黄芩、郁金、香豆豉）。

此外，在气分证过程中，由于高热伤津，肠燥津亏，可以形成燥屎与热邪互结的肠腑热结之证，治疗要用苦寒攻下法。因为攻下法有攻下腑实燥结，泄除热邪之功，所以从广义上说也可以列入清气法的范围之内，代表方剂如大承气汤（大黄、芒硝、厚朴、枳实）等。

（3）“入营”与“犹可透热转气” “入营”，是指温热邪气深入营分，消耗血中津液的阶段。叶天士在本篇第1条说“心主血属营”，可见，营分证的病变部位在心。因为心包是心主的宫城，所以温热病中心包的病变也属营分证范畴。由于病理机制及临床表现的不同，营分证可以分为热灼营阴与热入心包两种类型。

热灼营阴证的病机是营分热邪盛而血中津液耗伤，临床表现是：身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵狂，或斑点隐隐，口反不甚渴或竟不渴，舌红绛少苔或无苔，脉细数。叶天士在本篇第4条中所说的“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”，吴鞠通在《温病条辨》中所说的“太阴温病，舌绛而干，法当渴，

今反不渴者，热在营中也”，都指出了热灼营阴的证候特点。
热入心包证，多由手太阴肺的卫分或气分直接传入心包营分而致，就是叶天士在本篇第1条中所说的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。因为这个证候是上焦太阴温病未顺传中焦阳明气分而直接传于心包营分，所以称为“逆传”。因为邪气直犯心主，病势凶险，所以又称为“热陷心包”。

如果由中焦阳明气分或其它途径传入心包，就统称热入心包，其中也包括热陷心包证。热入心包证的病机是不仅营热阴伤，而且有热痰蒙蔽心包，临床表现是：身热灼手，四肢厥逆，痰壅气粗，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇短缩，质红绛苔黄燥，脉细滑数。叶天士在本篇第14条中所说的“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。……纯绛鲜泽者，

包络受病也，……延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”，吴鞠通在《温病条辨》中所说的“邪入心包，舌蹇肢厥”，都指出了热入心包的证候特点。

营分证既然以营热盛而血中津液耗伤为主要特征，治疗当然就应当采用清营凉血，养阴生津的治法，而叶天士在本条却提出了“入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物”的治法。从表面来看，既未提清营养阴，所列举的药物又没有透热转气作用，这里所说的治法似乎与证情不符，因而，就应当追究原委，探求叶氏的本意。

把本条与本篇第4条所讲述的内容进行综合分析，前后互参，叶氏的本意就可以了然于目了。叶氏在本篇第4条中明确地指出“营分受热，则血液受劫……如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中”。由此可见，叶氏治疗营分证是以“凉血清热”为大法，而透热转气，则是针对不同情况，

选用相应的药物，如透风热的竹叶、透湿热的花露之类，配入清营凉血方剂之中。从他所列举的药物来看，其中的犀角、羚羊角是清营凉血药，元参有养阴降火的功效，三药共用，有清营凉血，养阴生津的作用。由此更可以看出，叶氏确实是以清营养阴为治营分证的大法。 “入营犹可透热转气”，是说营分证虽然是热邪消耗血中津液的病变，

但是较之血分证却还属轻浅阶段，仍然有使营分的热邪透出气分而解的可能性，所以可以在清营养阴的同时，配入清泄气热，宣透气机的药物，使营分热邪有外达之机，透出气分而解。从“犹可”二字可以明确看出，叶氏是说透热转气药可以配合使用，并非指营分证可以不必清营养阴而专用透热转气。治疗营分证用清营养阴法很好理解，

而且在第4条中已经讲过，而透热转气法，则含义颇深，所以叶氏的门人在笔录老师口述的过程中，特别记录了“犹可透热转气”这句话，而省略了清营养阴之说。因为“透热转气”所用药物如竹叶、花露之类，叶氏已经在第4条中讲过了，所以在这里略而未录。而在第4条中虽然已经提出“凉血清热”法，却未列举出药物，所以其门人在这里将叶氏所列举的清营养阴药物

“如犀角、元参、羚羊角等物”记录下来，致使“透热转气”法与所列举药物似相矛盾，而给后世留下了疑惑，以致于众说纷纭，怀疑这句话有误。其实这一问题的产生，是由于叶氏门人在笔录老师的口述时，只记录自己所不知而省略已知的内容，于是在文字上有所省略而造成的，这并不是叶氏的说法有误，仔细阅读全篇，前后对照，就能全面领会叶氏的原意。叶天士之所以强调“透热转气”，

是因为它在营分证的治疗中具有特殊意义。热邪有从热势高的部位向热势低的部位传递的趋势，气分病位浅而营分病位深，如果气分高热不除，就必然内逼入营。在气分热邪不解的情况下，即使用清营的药物已经使营热减轻，而气分的热邪仍然可以再逼入营。可以说，气热不解，则营热终不能除，特别是在气营两燔的情况下，更是如此。要想使营热转出气分，

必须以气热得清，气机通畅为前提，如果气机闭塞，热郁不宣，营热就没有外达的出路。只有气热得清，气机通畅，营热才能发扬于外，透出气分而解。所谓“透热转气”法，就是指用清泄气热，宣畅气机的药物，开通门径，使营分热邪外达，透转气分而解。凡是营分证而兼气热不解，气机不畅的情况，都应当在清营的同时，配入清泄气热，宣畅气机的药物，

给营分热邪找出外泄的门路。导致气机不畅的原因很多，比如：过服寒凉药而致阳气郁遏、饮食积滞、痰热内停、湿浊内聚、燥屎内结、瘀血内阻等。在治疗上，就应当在清营养阴的药物中，相应地配入宣阳行气、消食导滞、清化热痰、祛除湿邪、通下燥结、活血行瘀等药物，使气机畅通而营热外达，这些配伍方法都属透热转气法的范畴。

治疗热灼营阴证，以吴鞠通《温病条辨》中的清营汤（犀角、生地、元参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘）为代表方剂。方中用犀角、丹参、生地、麦冬相配，以清营凉血，养阴生津，而用银花、连翘、竹叶轻清之品及黄连清透气分热邪，宣畅气机，使营热能透出气分而解。诸药相伍，共收清营养阴，透热转气之功。

如果因热灼营阴，津亏液耗而导致膀胱水液粘滞，水热互结，除热伤营阴的见症外，又有小便短赤热痛的表现，就用俞根初《通俗伤寒论》中的导赤清心汤（鲜生地、辰茯神、细木通、辰砂染麦冬、粉丹皮、益元散、淡竹叶、莲子心、辰砂染灯芯、莹白童便）。方中用生地、元参、麦冬、童便、丹皮、莲子心、辰砂染灯芯、辰茯神相配以清营养阴，清心安神，

而以木通、益元散、淡竹叶清泄小肠与膀胱气分之热，通利小便，宣畅气机，透热转气。
治疗热入心包证，《温病条辨》中用清宫汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等方剂。从临床实践来看，以用清宫汤（元参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖、连心麦冬）送服安宫牛黄丸为最佳选择。清宫汤中用犀角、元参、

麦冬相配以清营养阴，而以莲子心、连翘、竹叶透热转气。因为热入心包证除了营热阴伤之外，又有痰热蒙蔽心包，痰热不去，虽然使用大剂清营养阴的药物，病变仍不能解除，所以又用安宫牛黄丸以清心凉营，豁痰开窍。痰热一去，气机通畅，营热就可以透出气分而解。清宫汤与安宫牛黄丸同用，有清营养阴，豁痰开窍，

透热转气多方面的功效。如果是湿热化燥，酿成热痰，蒙蔽心包，但湿浊还未化尽，除了热入心包的见症外，又见舌苔滑腻，可以用《温病条辨》中清宫汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮，煎送至宝丹的方法治疗。用犀角、元参配至宝丹以清营养阴，芳香开窍。以银花、连翘、竹叶清气透热，赤小豆皮利湿以宣畅气机，

四药相合，共同透热转气。如果热入心包又兼瘀血阻络，除了热入心包的见症外，又有口唇、爪甲青紫，舌质紫暗，脉沉涩的表现，可以用《通俗伤寒论》中的犀地清络饮（犀角汁、粉丹皮、青连翘、淡竹沥、鲜生地、生赤芍、原桃仁、生姜汁、鲜茅根、灯心草、鲜石菖蒲汁）治疗。方中用犀角、生地、茅根相配，以清营养阴。

用竹沥、生姜汁、鲜石菖蒲汁“三汁”豁痰开窍，丹皮、赤芍、桃仁“三物”活瘀通络，使痰热、瘀血消除，气机自然畅通。用灯心草、连翘以轻清宣透，共同起到透热转气的作用。如果热入心包又兼阳明腑实，除了热入心包的见症外，又有腹满便秘，舌绛苔黄燥，脉沉滑数的表现，可以用《温病条辨》中的牛黄承气汤

（安宫牛黄丸二丸，化开，调生大黄末三钱，分二次服）治疗。用安宫牛黄丸清心凉营，豁痰开窍，用生大黄末攻下腑实，二者合用，使痰热消除，腑实得下，气机通畅，邪有出路，心包营分的热邪就可以透转气分而解。
总而言之，治疗营分证除了必用清营养阴的药物外，还必须配入清泄气热，宣畅气机之品，才能使营热外达，透热转气。营分热邪是否已透转

气分，主要是观察神志与舌象的变化。营分证多见心烦不寐或躁扰昏谵，舌质绛。如果治疗后神志渐清，舌质由绛而转红，是营热已透转气分，病势渐轻的征兆。临床中也可以见到通过治疗后并不再出现气分证而营热竟直接内清外透的情况，这也是清营养阴，透热转气，开达门径的功效。

（4）“入血就恐耗血动血”与“直须凉血散血” “入血”，是指温热邪气深入血分，损伤血液的病变，它是温热病的深重阶段。因为心主血，肝藏血，肾藏精，肾精与肝血互相化生，所以血分证与心、肝、肾三脏关系最为密切。人体的生命活动依赖血液循行以供给营养物质，一旦血液受损，就将危及生命，所以叶氏用“就恐耗血动血”六个字强调了血分证的严重性。

血分证的临床表现是：身热灼手，躁扰不安，甚则昏狂谵妄，衄血、吐血、便血、尿血、非时经血、发斑，斑色紫黑，或蓄血，舌绛紫，脉数。血分证的病机，就是叶氏所说的“耗血动血”。耗血，是指温热邪气消耗血中津液。如果血中津液大亏，就使血液浓缩粘滞，越耗越滞，甚至使血液流行不畅而凝聚成瘀。这种瘀血的形成是因热邪耗津所致，可以说是热凝而瘀。

临床所见血分证的舌绛紫及斑色紫黑，都是津液耗伤，热凝血瘀的象征。动血，是指温热邪气不仅鼓动血液，迫血妄行，而且灼伤血络，使血不循径，溢出脉外，造成人体各部位出血。如果血溢于上，则可见衄血、吐血、齿衄；如果血溢于下，则可见便血、尿血、或妇女非时经血；如果血溢于肌肤而瘀于皮下，则可见发斑；如果血溢于脉外而瘀于体内，则为蓄血；

病情严重的，可以出现各个部位同时出血，就称为“大衄”。由于血热扰心，又兼血中津液亏损而心神失养，所以见躁扰昏狂。身热、脉数，也是由血热而致。所以，血热不除，身热、出血与神志症状都不能解除。血分证既耗血，又动血，而且往往是耗血与动血同时进行，使血液瘀者自瘀而溢者自溢，内瘀外溢，周身失养，所以病情危重。

血分证表现为耗血与动血两个方面。耗血，应当用养阴法治疗；动血，应当用止血药物。然而叶氏并没有提出养阴与止血，而是明确地指出“直须凉血散血”。这不仅强调了血分证的治疗大法，而且提示了治疗血分证应当注意的问题，虽然仅仅六个字，却含义深刻。“直须”二字，是强调血分证病情危重，除凉血散血之外，别无它法，启示后人临床切勿犹豫，

必须当机立断，义无反顾，才能挽狂澜之既倒，救危亡于顷刻。
“凉血”，是指用入血分的寒凉药物清除血分热邪，这对耗血与动血都是“釜底抽薪”的治法。耗血，是热邪消耗血中津液。阴津的消耗，是因热邪炽盛所致，如果单纯用滋阴生津的药物，无异于“扬汤止沸”，不仅热不能清，反而有滋腻恋邪之弊，而用凉血的药物，就可以收到清热保津的功效。而且甘寒凉血的药物，又多兼有

养阴生津的作用，如叶氏所列举的药物中，生地就不仅凉血清热，而且能养阴生津。叶氏在这里仅突出凉血而不提养阴，实际上是寓养阴于凉血之中，可以说是寓补于清。动血，是热邪鼓动血液而导致出血，要止其出血，必先清其血热，凉血法才是正本清源的治本之法。如果忽视了凉血而使用大量止血的药物，特别是炭类收涩止血药，实际上是弃源塞流，

不仅容易导致涩滞留瘀，而且容易敛滞热邪，使邪无出路，反而更加重动血，这就是古人所说的“鲧堙洪水”之过。因此，叶氏对动血的治疗也仅突出凉血而不提止血，实际上是寓止血于凉血之中。
对于“散血”，一般多理解为“活血”，这种看法虽然不能说是错误的，但是却难免失于片面。其实，散血有两方面的含义：一方面是指养阴，一方面是指活血。耗血，是热邪伤津导致

热凝而瘀，津不复则瘀不能去，欲祛其瘀，必先复其津液，使血中津液充足而不粘滞，则血流自然通畅而瘀血自然消散。所以说，必须在养阴生津的基础上才能活血散瘀，而不是单纯用活血药物所能奏效。叶氏所列举的四味药中，生地、阿胶滋阴养血生津，丹皮、赤芍凉血活血行瘀，四药配伍，共收拮抗热凝，养阴生津，活血化瘀之功，简而言之就是散血。

阿胶既不是凉血药，又不是活血药，而叶氏举它为凉血散血的代表药物，可见是取其养血滋阴的作用以收散血的功效。动血的见症是各部位出血，治疗应当用凉血药以止血。但是投以大剂凉血药物，虽然有止血之长，却因为寒凉太过，也难免有使“血遇寒则凝”的弊端，这种因为使用凉血药物而导致的瘀血，可以说是寒凝而瘀。在用凉血药的同时又加入活血药，有拮抗寒凝，活血化瘀的作用，可以达到止血

而不留瘀的目的。血分证中的发斑、蓄血都是血溢出脉外而瘀于体内的病变，这种离经瘀血留着在体内，阻滞血行，也可以导致血不循经而溢出脉外，这是因瘀血而又引起出血。对这种离经的瘀血，也必须采用散血法治疗，可以说是通过活血而收止血之功，所以活血药物更是必用之品。总而言之，对血分证中产生的瘀血，必须养阴生津与活血化瘀药物同用，

才能达到散血行瘀的目的，二者缺一不可，叶氏之所以强调“散血”而不提活血，用意就在这里。
对血分热盛耗血动血的证候，治疗应当用凉血散血法。凉血止血与散血二者之间既对立又统一。凉血止血，是止其欲出之血；散血，是散其瘀血，散血既可以抗凝血，也可以收到止血之功。所以，凉血止血与散血

并用，使止血而不留瘀，祛瘀而有助于止血，二者同用，有清热、止血、养阴、抗凝、活瘀诸方面的作用，对临床治疗有重大指导意义。
在叶氏这一原则的指导下，后世治疗耗血动血的证候多用犀角地黄汤。这个方剂出自唐代孙思邈的《备急千金药方》，其组成是：犀角一两生地黄八两芍药三两牡丹皮二两。吴鞠通在《温病条辨》中引用该方，改其组成为：

干地黄一两生白芍三钱丹皮三钱犀角三钱。吴氏分析方中的药物说：“犀角味咸，入下焦血分以清热；地黄祛积聚而补阴；白芍祛恶血，生新血；丹皮泄血中伏火。”从方中的药物来看，犀角、生地黄、丹皮这三味药，孙、吴二方是相同的。孙氏方中用芍药未分赤、白。吴氏方中用白芍，而却又分析它的功效是“祛恶血，生新血”，根据药物功效及临床效果来看，“祛恶血，

生新血”应当是赤芍而不是白芍。而且在叶氏所列举的凉血散血药物中，也主张用赤芍，所以犀角地黄汤中的芍药应当用赤芍。方中以犀角清热凉血，生地黄凉血养阴，二药配伍，既有凉血止血之功，又有养阴散血之效。吴氏说“地黄去积聚而补阴”，这里所说的“去积聚”，是指生地黄通过养阴生津稀释血液而散血，去除血中积聚的瘀血而言。在吴氏方中生地黄用量

达一两之重，也是取其凉血养阴散血的作用。方中丹皮、赤芍凉血活血。四药相配，既能凉血止血，又能养阴活血，相辅相成，所以是凉血散血的代表方剂。
如果温热邪气深入下焦血分，损耗肝血肾精而导致真阴耗损，甚至亡阴脱液，虚风内动的证候，就应当遵照叶氏在本篇第5条中所说的“甘寒之中加入咸寒”的方法治疗。

吴鞠通在《温病条辨》中依据叶氏的理论，制二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠诸方，是滋阴养血，潜阳息风的代表方剂。
由上述内容可以看出，叶天士治疗温热病的基本观点是：邪在卫分，因为病轻位浅，只宜用辛凉轻解法开郁散邪，清除表热，开通肺气，宣畅气机，使腠理通达，营卫调和，则虽不发汗而自然病解汗出。卫分证既不

可用辛温发汗之品，以防助热伤津，又不可早用寒凝药物，防其遏阻气机而致表闭病深。邪到气分，应当针对具体病情，或者用辛寒清气，或者用苦寒直折，或者用苦寒攻下，总之是以寒凉清泄气分热邪为基本大法。但是必须注意，只有确认邪气已经传到气分才可以清气，如果邪气还在卫分，就应当用辛凉轻解法，而不能一见热证，不分表里，就使用大寒之品。

邪入营分，因为与血分比较而言还属轻浅阶段，所以除了用清营养阴法治疗外，仍然可以配合透热转气法，用清泄气热，宣畅气机的药物，使营热有外达之机。邪气深入血分，必然耗血动血，损伤血液，病情危笃，治疗也应当当机立断，必须使用凉血散血的药物，以凉血止血，养阴生津，抗凝活瘀，才能挽危救亡。

从条文中“在卫”、“到气”、“入营”、“入血”的语气中可以看出，随着温热邪气沿卫分→气分→营分→血分逐步深入，病情也在逐步加重。因为这四个阶段的病势有轻重缓急的不同，治法也有缓急之分。从条文中“可也”、“才可”的语气可以看出，卫分证、气分证邪浅病轻，正气不衰，所以在治疗中不可操之过急。

卫分证不可早用凉遏之品，清气也要审慎而行，必须确诊已到气分才可以清气。营分证虽然属深重阶段，血中津液已经被耗伤，但是比血分证尚轻，虽然应当清营养阴，但是“犹可”“透热转气”，其治疗比卫分证、气分证急，但比血分证尚缓。血分证是耗血、动血的重证，病势急迫，所以“直须”“凉血散血”而刻不容缓。

临床中能遵循这种缓急之法施治，就可望获效，而不遵循这种缓急之法，很可能动手便错，反而使病情加重，甚或危及生命，医者必然惊慌失措，束手无策。所以叶氏谆谆告诫后学：“否则，前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”

九、湿热病与体质的关系及温热病与湿热病的治疗原则

叶天士在第8条中论述了温热病卫、气、营、血四类证候的传变规律与治疗大法。在第9条中，紧承上条而又加以补充，重点论述湿热病与体质的关系，强调了不同体质外感湿热邪气的治疗注意点，并对温热病与湿热病两类不同性质温病的治疗原则分别进行了高度概括，最后还指出了温病与杂病治疗的不同。他说：“且吾吴湿邪害人最广。

如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六、七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。何以故邪？湿热一去，阳亦衰微也。面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六、七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。又有酒客，里湿素盛，外邪入里，里湿为合。

在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便。然较之杂证，则有不同也。”
本条涉及内容十分广泛，全文可以分为四段。

1．阳虚体质外感湿热邪气的治疗注意点这一段就是原文中所说的“且吾吴湿邪害人最广。如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六、七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。何以故邪？湿热一去，阳亦衰微也”。叶氏在这里详细地分析了阳虚体质的人外感湿热邪气的治疗注意点。

“且吾吴湿邪害人最广”一句，指出居住环境与发病的关系。叶氏是江苏苏州人，春秋时期是吴国属地，所以习称为吴。这一地区东临东海，西滨太湖，河道纵横，水域广阔，湿气弥漫，往往容易感受湿邪而发病，所以叶氏针对这一地理环境的特点指出“且吾吴湿邪害人最广”。句中虽然只提出“湿邪”而未提出热邪，但是从地理条件来看，这一地区气候炎热，

湿邪与热邪共同侵袭人体也在所难免，而且本条中的治法也明确提出了“法应清凉”，可见是又有热邪为患。由此可以看出，叶氏本条所论述的是湿热邪气侵袭人体而导致的湿热病。上条论述温热病的治疗大法，病因是热邪；本条论述湿热病的治疗注意点，重点在湿邪。温热病的治疗要点在于泄热保津，湿热病的治疗要点在于祛湿通阳。

二者虽然同属温病，但是治疗却大有差异，所以叶氏在这里突出强调“湿邪”，以与上条相对照，在此基础上再深入论述湿热病的治疗注意点。
“面色白者”，是素体阳气不足的表现。因为阳气虚，鼓动无力，气血不能上荣于面，所以面白无华。这类体质的人患湿热病，治疗中要特别注意顾其阳气。

因为湿为阴邪，遏伤阳气，湿越盛则阳越虚，所以治疗湿热病虽然应当以清凉为法，然而治到邪去十分之六、七，就应当调整方药，减少或不再用寒凉药物。这是因为，湿热邪气虽去，人体阳气也已衰微，如果再过用寒凉，恐怕反而损伤阳气，使湿热病从阴化寒而转为寒湿病，以致造成“成功反弃”的恶果。

2．阴虚火旺体质外感湿热邪气的治疗注意点这一段就是原文中所说的“面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六、七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也”。叶氏在这里又详细地分析了阴虚火旺体质的人外感湿热邪气的治疗注意点。

“面色苍者”，是素体阴虚火旺的表现。因为阴虚火旺，津亏血涩，所以面色青暗晦滞。这类体质的人患湿热病，治疗中要特别注意顾其津液，防止津液损伤而燥热内炽。治疗湿热病应当以清凉为法，治到邪去十分之六、七的时候，往往可以见到热势减退，肌肤渐凉的表现。这是邪气渐退的征兆，不能认为是虚寒而轻率地使用甘温补气的药物，防止它助热伤津，

反而使湿热病从阳化热，转为温热病而深入营分、血分。这是因为病人素体阴虚火旺，虽然因为湿热渐退而“热减身寒”，但是虚火仍在，就如同炉中的焰烟虽然已经熄灭，但是灰中仍然蕴藏着余火。这时候如果妄用温补，就如同火上加柴，反而更助其热而伤其津，以致死灰复燃，化燥成温，损及营、血。

在这种情况下，必须仔细观察，辨证精当，即使确属虚寒，也只能施以少量温阳之品，使其阳气渐复而又不致助热伤津。但是一定要谨慎从事，切不可轻率地使用大剂温补药物，以防变证蜂起，险象丛生。

3．湿盛体质外感湿热邪气发病的部位及胃湿与脾湿的区别这一段就是原文中所说的“又有酒客，里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。叶氏在这里分析了湿盛体质的人外感湿热邪气发病的病变部位以及“胃湿”与“脾湿”的不同。

“又有酒客，里湿素盛”，是举例而言。酒性辛热多湿，所以平素嗜酒，豪饮无度的人，往往损伤脾胃，使脾胃升降失司而致湿浊内蕴。由此推而广之，凡是饮食不节，过食肥甘油腻、生冷、粘硬的人，一般多见脾胃失调而湿浊内困。湿盛体质的人又外感湿热邪气，很容易内外合邪而发为湿热病，病变的部位多以中焦脾胃为中心。

湿邪越重脾胃就越容易被湿困而呆钝，脾胃越呆钝湿邪就越不易化，从而形成湿热裹结，粘滞胶着的态势，所以病势缠绵，难治难解。正如吴鞠通《温病条辨·中焦篇》第63条所说：“……内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表、攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽……”。

湿热病的病变部位，从总体来看虽然多以脾胃为中心，但是由于病人素体阳气盛衰的不同，证候类型又有“胃湿”与“脾湿”的区别。胃为阳土，主消磨水谷，以阳气为用。阳盛体质的人多呈阳盛胃热，所以在湿热病中往往以热邪为主而呈热重于湿，病变中心在胃，这就是叶氏所说的“在阳旺之躯，胃湿恒多”。

脾为阴土，主运化水谷与水湿，脾阳易受损伤。阳虚阴盛体质的人多呈脾阳不足，湿邪停聚，所以在湿热病中往往以湿邪为主而呈湿重于热，病变中心在脾，这就是叶氏所说的“在阴盛之体，脾湿亦不少”。
“然其化热则一”这句话，是指湿热病虽然有属于热重于湿的“胃湿”与属于湿重于热的“脾湿”两种类型，

但是在发展过程中，由于治疗用药等因素的影响，二者又都可以从阳化热，甚至最终化燥成温而转化为温热病，可以说是殊途同归。湿热病一旦从阳化热而转化为温热病，也就不存在“胃湿”与“脾湿”的区别了，治疗方法也就是完全一致了。

4．温热病与湿热病的治疗原则及与杂病治疗的不同这一段就是原文中所说的“热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便。然较之杂证，则有不同也”。叶氏在这里用高度概括的语言论述了温热病与湿热病的治疗原则。

在本段中，叶氏提出了治疗温病的“救阴”与“通阳”两大法则。“救阴”，是针对温热病而言；“通阳”，是针对湿热病而言。温热病是外感温热邪气而发，在发生发展过程中始终以温热伤阴为主要临床特点，所以治疗应当始终以泄热存阴为宗旨。如：卫分证用辛凉轻解法；气分证用清热法或攻下法；营分证用清营养阴，透热转气法；血分证用凉血散血法等。

以上治法，都是以泄热存阴为着眼点。再进一步分析泄热与存阴二者之间的关系，可以说泄热是存阴的手段，而存阴才是根本目的，这就是通常所说的“存得一分津液，便有一分生机”。因此，叶氏在这里才特别强调治疗温热病须着眼于“救阴”。湿热病是外感湿热邪气而发，在发生发展过程中始终以湿邪弥漫，阻滞气机，阳气不通为主要特点，所以治疗应当始终以

祛除湿浊，宣畅气机，通达阳气为宗旨。如：上焦湿热证用辛宣芳化法，中焦湿热证用辛开苦降法，下焦湿热证用淡渗利湿法等。治疗湿热病的开上、畅中、渗下诸法，都是以祛湿通阳为着眼点，湿邪一去，阳气通达，则热不独存。再进一步分析祛湿与通阳二者之间的关系，可以说祛湿是通阳的手段，而通阳才是根本目的。

因此，叶氏在这里才特别强调治疗湿热病须着眼于“通阳”。
“救阴犹易”与“通阳最难”，是把温热病与湿热病的治疗相比较而言。温热为无形之邪，清之即解，热退则阴液得存，即使是阴液已经大伤，用甘寒、咸寒的药物养阴生津，一般来说阴液就可以恢复。因此温热病的“救阴”与湿热病的“通阳”相比较，还属“犹易”。而湿为有形的阴邪，

重浊粘滞，在湿热病中，湿热裹结，热蕴湿中，氤氲胶滞，难解难分。湿不去则热不能清，热不退则郁蒸湿邪，因而湿越滞则热越郁，热越蒸则湿越粘，始终胶着粘滞，缠绵困顿，阻滞气机，使阳气郁而不通。如果用辛温的药物如桂枝、附子之类通阳，就会更助其热，如果用寒凉的药物清其热，反而容易导致湿邪冰伏，所以这两类药物都不可用。湿邪不除，阳气就始终不能通，

而祛湿又难求速效，所以叶氏才有“通阳最难”之说。正如陈光淞在本条按语中所说：“热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，遂成蒙蔽。斯时不开，则热无由达，开之以温，则又助其热，然通阳之药，不远于温，今温药既不可用，故曰‘通阳最难’。” “救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便”这句话，是进一步阐述“救阴”与“通阳”两大法则的具体运用。

血、精、津、液虽然都属阴，但毕竟又有所不同。在温热病中，温热伤阴主要是指耗伤津液，即使是营分证、血分证，也以血中津液耗伤为主，而并不是造成血虚。同时，在温热病中由于高热蒸腾，也多见汗出，汗为津液所化，汗出就更伤津液。因此，叶氏特别提出“救阴不在血，而在津与汗”，以此来告诫学者，温热病的“救阴”，并不是指用温性柔腻的药物

如当归、熟地、山萸肉等来补血，而是要着眼于“津与汗”。
温热耗津，当然要保津、生津。保津，就应当以泄热为法；生津，就应当以甘寒药为主。温病初起，邪在卫分，耗伤肺津，治疗要用辛凉轻解法以宣透热邪而保津，热解则津不再伤，同时还可佐以甘寒生津之品，如银翘散中的芦根就有生津作用。热邪到气分，耗损胃津，治疗要用清气法

以泄其热，泄热即所以保津，同时还可佐以生津之品，如白虎汤中的知母，既泄热又生津。如果气分热炽，津液损伤严重而导致肠燥腑实，燥屎内结，治疗要用苦寒攻下法，以急下而保津存阴；如果燥屎不去而津亏液涸，治疗就要滋阴与攻下并施，如增液承气汤中生地、麦冬、元参与大黄、芒硝同用，就有增水行舟的作用。

热入营分，耗伤血中津液，治疗要用清营养阴，透热转气法以保津、生津，如清营汤就是治疗营热阴伤的代表方剂。热入血分，耗血动血，治疗要用凉血散血法，凉血就可以止血、保津，而散血也必然要用养阴生津的药物，这类方剂以犀角地黄汤为代表。至于热入下焦血分，耗损真阴，这类证候的“救阴”之法，就必须在甘寒生津之中加入咸寒的药物以滋阴增液，

代表方剂如大定风珠。温热病“救阴”与汗的关系，应当从两方面分析。一方面是要忌发汗，一方面是要泄热以止汗。温热病初起，邪在卫分，不同于伤寒初起的表闭无汗，所以只能用辛凉轻解法清透表热而不能用辛温发汗，以防助热伤津，反而引邪深入导致内闭外脱的重证。热入营分、血分，因为血中津液大伤，汗源匮乏，往往见身热无汗，

治疗要清营凉血，养阴生津，更不可一见身热无汗，就乱用辛温发汗之品，以防劫阴动血。由此推而广之，热入营分、血分，由于津液大伤，也常见尿少或无尿，治疗要养阴生津，使津液恢复则小便自下，切忌用淡渗利尿之品，以防重伤津液。热到气分，或呈无形热盛，或呈有形热结，因为里热蒸腾，多见大汗不止，治疗

要用清气法或攻下法以泄其热，热退则汗自止。不能用黄芪、白术、麻黄根、牡蛎之类的药物收敛止汗，以防闭门留寇。至于因高热大汗，伤津耗气而导致津气欲脱而出现身热骤退，冷汗淋漓，脉微细等见症，就应当急用补气生津，敛汗固脱的药物，使阳气得固，则汗不外泄；阴津内守，则阳气不脱。

湿热病中的阳气不通，是湿阻气机所致，如果使用了辛温通阳的药物，反而会助长热邪。要使阳气通达，必须先祛除湿邪，所以叶氏指出“通阳不在温，而在利小便” 。这里所说的“利小便”，是为了强调祛湿就可以通阳，读这句话应当与本篇第7条互参。第7条说：“此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”条文中已经明确指出，祛湿应当

用分消走泄之法，开上、畅中、渗下并施，使肺气宣畅，脾升胃降，水道通调，邪有出路，三焦弥漫之湿得以去除，则气机畅达而阳气自通。因为第7条已详细论述了治疗湿热病要用分消走泄法，这里是承前条而论，所以简而言之，以“利小便”为例，指出通阳必须祛湿。读这句话要前后条文互参，不能局限地理解为祛湿通阳只有“利小便”一条途径。

“然较之杂证，则有不同也”这句话是承上句而强调温病与杂病治疗的不同。温热病是外感温热邪气为患，温热伤阴主要是耗伤津液，并不是血虚，所以治疗原则是“救阴不在血，而在津与汗”。内伤杂病的阴虚，或由先天不足，或由情志所伤，或由饮食劳倦所致，多为肝肾阴血亏损，因为“乙癸同源”，肝血肾精可以互相化生，所以杂病的滋阴与补血往往同用，

熟地、山萸肉等是必不可少的滋阴补血药，而这类药物在温病中却绝不能用。湿热病是外感湿热邪气为患，阳气不通是湿阻气机所致，所以通阳就要用祛湿的药物。因为湿中又有蕴热，不能使用辛温通阳的药物，所以治疗原则是“通阳不在温，而在利小便”。内伤杂病的阳气不通，多是由于脏腑功能障碍，阴寒困遏所致，

所以治疗要用辛温走窜之品破阴寒而通阳，如桂枝、附子等就是通阳的常用药。由此可见，温病与杂病虽然都要用滋阴法与通阳法，但是用药却大有不同，临床千万不可忽视。

十、湿热病气分证治疗中下法的运用及与伤寒下法的不同

叶天士在第10条中承第7条进一步阐述在湿热病气分证的治疗中下法的运用及其与伤寒下法的不同。他说：“再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何？在阳阴胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。”

第7条论述了湿热邪气不传入血分而留滞三焦气分的治法，是用开上、畅中、渗下的药物以分消走泄，使邪有出路，湿热从外而解。本条又进一步指出，三焦气分湿热不能从外而解，就“必致成里结”。里结的部位是“在阳明胃与肠也”。产生这种情况的原因，是由湿热阻滞气机，脾胃升降失司，食滞内停，湿热夹饮食积滞粘滞在胃肠，结聚不下所致。

因为是湿热夹食滞里结于胃肠，非攻下不能去，所以“亦须用下法”。至于“不可以气血之分，就不可下也”这句话，是指出：温热伤津导致阳明燥结，不及时攻下，热邪无出路，就要深入下焦血分而消耗肝血肾精，必须急用攻下才能泄热存阴，防止其窜入血分而耗血动血，或深入下焦消灼真阴。也就是说，攻下就可以阻断其传入血分。而湿热邪气氤氲粘滞，

始终留滞三焦气分，既不传血分，一般又不伤津，所以多用清化法治疗，而少用攻下。但是如果湿热夹食滞粘滞胃肠，已经形成阳明里结之证，则又非攻下而不能解，所以它虽然没有传入血分的趋势，但“亦须用下法”，不能拘泥于它留滞气分不传血分就认为不可攻下。也就是说，是否用攻下法，不在于气分之邪是否有传入血分的趋势，而是取决于是否有“里结”。

凡里结于阳明胃肠的病变，无论是燥热还是湿热，也无论它有无传入血分的趋势，都必须用下法。
伤寒的阳明腑实证与温病的湿热里结阳明胃肠之证都要用下法，但是由于病因、病机、证候不同，攻下药物的配伍及运用也有所区别。“但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛”这句话，指出了伤寒的阳明腑实证是寒邪化热入里，阳明热盛，消灼津液而致

燥热内结，肠燥便秘。临床表现是：日晡潮热，手足濈然汗出，大便秘结，腹部胀满硬痛拒按，时有谵语，舌红苔黄燥，甚则焦燥，脉沉实有力。因为津液越伤则燥结越甚，而燥结越甚则津液越伤，所以必须用苦寒重剂猛攻急下，才能收泄热存阴之功。《伤寒论》中的大承气汤以大剂量的大黄、芒硝与厚朴、枳实相配，荡涤破滞，攻下燥结的功力非常强，

是峻下实热燥结的代表方剂。“此多湿邪内搏，下之宜轻”这句话，指出了湿热里结证是湿热夹食滞粘滞于胃肠所致。临床表现是：身热，胸腹灼热，恶心呕吐，大便溏滞不爽，色如黄酱，夹不消化之食物，舌苔黄腻或垢腻，脉濡数。因为湿性粘滞，难以速除，并非一攻可尽，而且用苦寒重剂猛攻急下，反易损伤脾胃阳气而致洞泄不止，所以应当用轻下、缓下之剂

从容治疗。俞根初《通俗伤寒论》中的枳实导滞汤（大黄、枳实、厚朴、槟榔、黄连、连翘、紫草、木通、山楂、神曲、生甘草）是代表方剂，方中药物分为攻下、行气、祛湿、清热、消导五类，共奏导滞通下，清化湿热之功。方中药物的用量都很轻，攻下力缓，不至于损伤正气，可以连续服用，直至湿热里结尽除为止。

伤寒的阳明腑实证以大便燥结不通为主症，攻下之后若见大便溏，说明燥结已去，邪气尽解，就应当立即停药，不可再用攻下，以防损伤阳气，这就是叶氏所说的“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下”。湿温病中的湿热夹食滞粘滞胃肠证以大便溏滞不爽为主症，用轻下、缓下之剂后大便仍然溏滞，就说明湿邪未尽，必须再连续用药，反复通下，直至大便成硬为止。

因为大便由溏而转燥转硬，说明湿邪已尽除，所以不可再用攻下，以防损伤正气，这就是叶氏所说的“湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”。概括地说，伤寒的阳明腑实证以大便燥结为可下之征，以大便溏为停下之度；湿热病的阳明里结证以大便溏为可下之征，以大便硬为停下之度。

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