特发性血小板减少紫癜 （ idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)

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1 特发性血小板减少紫癜 （ idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)
大连医科大学附属第一医院血液科

2 讲授目的和要求 掌握临床表现、诊断标准、治 疗原则 1 熟悉鉴别诊断 2 3 了解病因和发病机制

3 概 念 是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病（Hemorrhagic Disease)。 年发病率为5 ～ 10/10万，半数以上是儿童。儿童ITP多于感染后数天或数周内。70%～80%的患儿可以痊愈，而余下的20%～30%可能发展为慢性ITP。成人ITP以育龄妇女居多，约80%的患者呈慢性过程。

4 病因和发病机制 感染:细菌或病毒 免疫因素 脾的作用 女性多见，可能与雌激素有关

5 血小板生成减少：骨髓中血小板分化和成熟障碍、 血小板生成素(TPO)可促进ITP患 者巨核细胞的分化与成熟。
血小板破坏增多：抗血小板自身抗体 血小板生成减少：骨髓中血小板分化和成熟障碍、 血小板生成素(TPO)可促进ITP患 者巨核细胞的分化与成熟。 1951年Dr William Harrington 将ITP患者的血浆输给自己和志愿者, 出现了一过性严重plt减少。

6 临床表现 出 血

7 实验室检查 血象 血小板明显减少，急性型发作期血小板常低于20×109/L，慢性型常为30～80×109/L，血小板体积常增大。红细胞、白细胞及分类多正常。 止血和血液凝固试验 出血时间延长，凝血机制及纤溶机制检查正常。 血小板生存时间 90%明显缩短。 血小板抗体升高

8 实验室检查 1.同位素测定法：111In，51Cr标记 2.非同位素测定法：丙二醛与TXB2法 3.网织血小板检测法 抗核抗体等抗体检测
血小板寿命检测 1.同位素测定法：111In，51Cr标记 2.非同位素测定法：丙二醛与TXB2法 3.网织血小板检测法 抗核抗体等抗体检测

9 实验室检查：骨髓检查 巨核细胞系统 原始巨核细胞 幼稚巨核细胞 成熟巨核细胞 裸核巨核细胞 血小板 MATURATION

10 实验室检查：骨髓检查 1. 巨核细胞大多增多。 2. 巨核细胞发育成熟障碍：巨核细胞体积变小， 胞浆颗粒减少，幼稚巨核细胞增多，产板巨核
细胞减少。 3. 红系和粒、单核系正常。

11 急慢性ITP的鉴别 出血 出血 过多 如合并自身免疫性溶血性贫血时称Evans综合征

12 诊 断 1. 皮肤粘膜及内脏广泛性出血； 2. 多次检查血小板计数减少； 3. 脾不大； 4. 骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；
诊 断 1. 皮肤粘膜及内脏广泛性出血； 2. 多次检查血小板计数减少； 3. 脾不大； 4. 骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍； 糖皮质激素或脾切除治疗有效； 6. 排除其他继发性血小板减少症。

13 鉴别诊断 再生障碍性贫血（AA) 白血病(Leukemia) 骨髓增生异常综合征（MDS） 系统性红斑狼疮（SLE） 药物性免疫性血小板减少

14 治 疗 ITP急症处理 慢性ITP的初始治疗 慢性难治性ITP的治疗 其它治疗

15 治 疗 ITP急症处理 慢性ITP的初始治疗 慢性难治性ITP的治疗 其它治疗

16 适应症：plt＜20×109/L；伴胃肠道、泌尿生殖道、
急症处理 　适应症：plt＜20×109/L；伴胃肠道、泌尿生殖道、　　　 　　　　　中枢神经系统或其他部位的活动性出血；近期将手术 或分娩者。 　１．血小板输注 ２．静脉输注丙种球蛋白(IVIg) 0.4g/kg.d×５d或 1.0g/kg.d ×１d ３．大剂量甲基强的松龙　1.0g/d×3d 4. 血浆置换

17 治 疗 ITP急症处理 慢性ITP的初始治疗 慢性难治性ITP的治疗 其它治疗

18 治疗目的:使plt升到安全水平，防止严重出血，而
慢性ITP初始治疗 　治疗目的:使plt升到安全水平，防止严重出血，而 不是使plt计数达到正常。 　治疗前应评价患者的风险/收益比。对于plt≥30×109/L，无明显出血的患者一般无须治疗。仅在患者可能进行其他可引起出血的处置时，如手术、拔牙或分娩，才需要治疗。

19 慢性ITP初始治疗 1 2 3 肾上腺糖 皮质激素 （首选） 静脉输注丙种球蛋白 脾切除术

20 肾上腺糖皮质激素 成人ITP的首选药物，近期有效率80%。
　作用机制：减少血小板抗体的产生及减轻抗原抗体结合；抑制单核－巨噬细胞对plt的破坏；改善毛细血管的通透性；刺激骨髓造血及plt向外周血释放。 　醋酸泼尼松：1mg／kg·d，plt正常渐减量，以5～10mg/d维持3～6个月。减量过程中易复发，仅1/3的患者可长期缓解。停药后仅10%～20%的患者长期缓解无需治疗。如果足量泼尼松应用4周无效应考虑其他方法。 　地塞米松：40mg/d×4d，若6个月内plt降至30×109/L以下，则重复 1次，然后泼尼松15mg/d维持，并逐渐减量（最近欧美的指南已将大剂量地塞米松治疗列入ITP的一线治疗）。

21 慢性ITP初始治疗 1 2 3 静脉输注丙种球蛋白 肾上腺糖 皮质激素 （首选） 脾切除术

22 静脉输注丙球 适应症：起效快，多用于临床出血症状较重、plt数目较低的重症ITP患者或者脾切除术前。
机制: 封闭巨噬细胞Fc受体，plt破坏减少；抑制抗体产生。 剂量：0.4g/(kg·d)×5d 或1.0g/(kg·d)×1d 有效率75～92% 5～7天起效，但不持久，一般不超过4周,极少数病例表现为持续反应。　

23 慢性ITP初始治疗 1 2 3 肾上腺糖 皮质激素 （首选） 静脉输注丙种球蛋白 脾切除术

24 适应证：正规糖皮质激素治疗无效，病情迁延3～6个月；
脾切除术 　适应证：正规糖皮质激素治疗无效，病情迁延3～6个月；　　 　　　　　 泼尼松>30mg/d维持者；有糖皮质激素使用禁忌　　　 　　　　　 证；51Cr扫描脾区放射指数增高。 　禁忌证：年龄<2岁；妊娠期；因其他疾病不能耐受手术。 　有效率：70%～90% 。

25 治疗进展 ITP急症处理 慢性ITP的初始治疗 慢性难治性ITP的治疗 其它治疗

26 慢性难治性ITP定义 难 治 性 ITP 标准剂量糖皮质激素治疗无效 PLT <30×109/L ITP病程 ≥ 6个月

27 免疫抑制剂(二线治疗） 环孢素A(CsA) 用量4～6mg／kg·d×3月，有效率65%左右。
　环磷酰胺和硫唑嘌呤　30%的慢性ITP有效，一般50～150 mg/d，起效慢，常于治疗后1～2月起效，停药后易复发，与糖皮质激素有协同效应。

28 骁悉(MMF) 抑制Ｔ、Ｂ淋巴细胞增殖，抑制抗体生成．剂量1.5g/d，3～6月
免疫抑制剂 　骁悉(MMF)　　抑制Ｔ、Ｂ淋巴细胞增殖，抑制抗体生成．剂量1.5g/d，3～6月 长春新碱 常与其他药物合用，很少单用。一般1～2mg/d，每周1次。完全缓解率25%～50%，维持时间短。

29 作用机制: 免疫调节，影响Fc受体或Th/Ts数量和
达那唑 作用机制: 免疫调节，影响Fc受体或Th/Ts数量和 比例 常用剂量: 0.2g，tid, po 起效慢，多在3个月后plt升高,需逐步减量，若6个月内停药大多数患者很快复发，若维持治疗达 1年以上，部分患者可在停药后持续缓解。与泼尼松有协同作用，合用可减少泼尼松用量，尤其适用于需较大量泼尼松维持治疗的患者。副作用主要为肝功损害，月经减少，偶有多毛，停药后可恢复。

30 抗CD20单抗 美罗华 一种针对B淋巴细胞CD20抗原的单抗，能特异性结合并溶解CD20+B淋巴细胞，阻止自身抗体的产生，近来有用于治疗难治性ITP 。 用法：375mg/m2,1/w×4次 有效率50%左右 该药价格昂贵 ,临床应用较少,远期疗效需进一步观察。

31 促血小板生长因子 重组人血小板生成素 (rhTPO) 是刺激巨核细胞系生长、分化、成熟的一种细胞因子。2w。 白介素-11（IL-11)

32 治疗进展 ITP急症处理 慢性ITP的初始治疗 慢性难治性ITP的治疗 其它治疗

33 其它治疗 　清除幽门螺杆菌(HP)、　氨磷汀、 脾区放疗等。

34 一般治疗 出血重者：卧床休息，软食，避免刷牙等。 止血药：云南白药胶囊、酚磺乙胺等

35 小结 首选激素治疗 血小板抗体 脾切除 血小板寿命 缩短（脾） 血小板减少 皮肤粘膜出血 及内脏出血
骨髓象示巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。 皮肤粘膜出血 及内脏出血