医改：一场难解的方程式 ？？？=公益性+财富+人以命为天

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1 医改：一场难解的方程式 ？？？=公益性+财富+人以命为天
王健教授 山东大学公共卫生学院 2014年6月18日

2 “把基本医疗卫生制度作为公共产品向全体人民提供”
河对岸 “把基本医疗卫生制度作为公共产品向全体人民提供”

3 石头在哪里？ 要建立覆盖城乡的公立医院服务体系，使群众公平可及地享受基本医疗卫生服务；
扩大优质资源的总供给，建立科学完善的人才培养机制，全面提升医疗服务质量； 完善公立医院的筹资和补偿渠道，不断减轻群众看病就医负担，并为公立医院健康发展营造良好的外部环境； 改革政府对医疗服务体系的管理方式，提高体系整体绩效。

4 河有多宽？ 如何既强化公立医院的公益性,又激发公立医院的内在活力? 如何既保证医护人员的收入水平,又能切实解决“看病贵”痼疾?
如何在医学本身有局限的情况下,化解日益严重的医患纠纷?

5 怎么渡河？ 管办 政事 医药 非营利和营利

6 第一部分 卫生经济学基本概念与应用 6

7 卫生经济学基本概念与应用 垄断 公共物品 外部性 非对称信息 其他

8 医院的定义 追溯历史，可以认为对医院的公共支持是建立在再分配动机以及意图针对精神病患者和诸如肺结核等传染性疾病等相联的负外部性的基础上的。随着医生诊断及给患者做手术能力的提高，医院在20世纪的第一个十年中得到迅速发展，公立医院继续服务于穷人但也关注成长中的中产阶级，最后，患者的支付和保险成了许多这类机构的首要资金来源。

9 非营利性社区医院的组织 一个典型的非营利性社区医院由一个理事会管理，理事会选出主席，由主席负责各种重大决定，理事会的成员由社区中筹集基金或资助基金能力较强的人组成

10 非营利性机构简介 用经济学的语言，非营利性机构的重要不同之处在于其不可分配约束，这意味着没有哪个个人对非营利性机构的盈余有合法的要求权。盈余为收入与成本之差，一般的机构称之为利润。由于没有对盈余的要求权，非营利性机构的目标可能与营利性机构有所不同。由此可以推出非营利性机构与营利性机构的两个次要一些的区别。首先，非营利性机构免交所得税，常常也免交财产和销售税。其次，对非营利性机构的捐赠享受更优惠的税收待遇。这三点不同使得非营利性机构可能成为与众不同的经济实体。

11 经济与健康的三种发展模式 人均GDP与人均期望寿命：1975-2005
见以下注解 来源：世界卫生组织，《2008年世界卫生报告》。

12 经济与健康的三种发展模式 经济较快增长，同时人均寿命相应显著增长：高、中、低收入国家，包括印度（a,b,c,d)，占世界大约2/3（65%）人口。 经济较快增长，但人均寿命没有相应增长：俄罗斯和东欧、中国，占世界人口约1/4（25%）。 经济和人均寿命都没有增长，甚至出现下降：脆弱国家、非洲：占世界人口大约10%。 来源：世界卫生组织，《2008年世界卫生报告》。

13 看病贵根本原因：个人现金支出比重过高 中国卫生总费用构成的变化
20.4% 个人现金卫生支出 45.2% 47.4% 社会卫生支出 34.5% 32.2% 政府预算卫生支出 20.3% 数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»，2009年卫生部报告。

14 看病贵根本原因：个人现金支出比重过高 中国卫生费用测算，2008
如要有效缓解看病贵，个人现金支出起码需要降至30% ， 其他支出来源需要增加1833亿元（=12218 x 15%）。 总额 （亿元） 比重 （%） 人均 （元） 卫生总费用 12,218 100% 920 政府预算支出 社会卫生支出 个人现金支出 2,444 4,276 5,498 20% 35% 45% 184 322 414 城市 农村 8,169 4,049 67% 33% 1,337 565 GDP 300,670 4.1%* 22,643 总人口（万人） 132,790 数据来源：卫生部报告“2008年我国卫生改革与发展情况”，2009年2月16日；《2008中国卫生统计年鉴》；以及作者测算。*卫生费用占GDP比重。

15 看病贵根本原因：保险支付比重过低 中国医疗保险费用测算，2008
人数（亿） 人口比重 % 人均卫生费用 （元） 人均保险支出（收入）（元） 保险支付卫生费用比重% 城镇职工保险 2.1 16% 1,337 970 （1,293） 72% 城镇居民保险 1 8% 170 (200) 13% 新农合 8.1 61% 565 85 (100) 15% 无保险* 920 合计 13.3 100% 数据来源：卫生部报告“2008年我国卫生改革与发展情况”，2009年2月16日；《2008中国卫生统计年鉴》；以及作者测算。 *包括城镇和农村人口，因此以全国平均卫生费用来代替。由于没有公费医疗保险的数据，这部分人被算在无保险部分。

16 新医改方案：政府医保支出增加 政府支出净增加 616亿元 （=1344–728）， 约占降低个人现金支出比重所需1833亿元的1/3。
医疗保险 人数（亿） 2008政府补助 2009政府补助 人均（元） 总计（亿） 城镇职工保险 2.1 城镇居民保险 1 80 120 新农合 8.1 648 972 无保险 252 合计 13.3 728 1,344* 数据来源：卫生部报告“2008年我国卫生改革与发展情况”，2009年2月16日；《2008中国卫生统计年鉴》；以及作者测算。

17 新医改是否能够缓解看病贵？ 政府资金投入各种口径不协调
：政府投入净增8500亿元，每年约2800亿元。 中央与地方政府投入比例：4：6（中央3400亿元，地方5100亿元）。地方政府投入的可靠性？ 补需方与补供方比例：2：1（需方5600亿元，供方2900亿元）。 补需方每年约1866亿元，正好符合降低个人现金支出比重所需1833亿元。然而，除了补助医保新增的616亿元，新医改方案并没有说明其他资金如何补需方。 数据来源： “国家四部委联合解读新医改”，《解放日报》，2009年4月9日。

18 新医改是否能够缓解看病难？ 中国卫生人员人数 (2007年)
新医改是否能够缓解看病难？ 中国卫生人员人数 (2007年) 2007年，中国每千人口有1.5个医生 卫生人员： 万 卫生技术人员： 479万 医生： 201万 护士： 154万 药剂人员： 33万 检验人员： 21万 其他技术人员： 24万 管理人员： 36万 工勤人员： 52万 职工人数： ,427万 卫生人员占职工人数： % In US, one physician has three nurses. 数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»。

19 国际比较：每 10,000 人口的医生数目 中国医生人口比例居于人口大国中间水平
Physicians are the most important human resources in health care system. China is in the middle, which is consistent with its GNI per capita ranking among these countries. China and India: Although China has more physicians than India, the qualification of physician is different between India and China, considering India physicians are accepted by Western countries. It is always a problem when making international comparison, i.e. to make sure we are comparing apple with apple, or comparability. To my surprise, Russia has significantly more physicians than US, which is likely due to the length of training time to become a physician. Sources: World Health Report 2006, WHO. * Health, United States, 2005.

20 每 10,000 人口的医生数与人均国民收入 俄国 美国 墨西哥 日本 巴西 中国 印度
Comparing to these countries and to China’s GNI per capita, China seems to have appropriate amount of physicians if we can assume these physicians have the appropriate qualifications. Japan has much big GNI per capita than Mexico, but their physician/population ratios are same. Why? 印度 Sources: World Health Report 2006, WHO. * Health, United States, 2005.

21 200万医生中，1/3具有本科以上教育 中国医生的教育背景, 2005
2007年中国每千人口1.5个医生，其中半个医生具有本科以上教育 Physicians are the most important human resources in health care system. China is in the middle, which is consistent with its GNI per capita ranking among these countries. China and India: Although China has more physicians than India, the qualification of physician is different between India and China, considering India physicians are accepted by Western countries. It is always a problem when making international comparison, i.e. to make sure we are comparing apple with apple, or comparability. To my surprise, Russia has significantly more physicians than US, which is likely due to the length of training time to become a physician. 数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»，

22 国际比较：每 10,000 人口的护士数目 医生护士比例：中国4:3，美国1:3
2007年，中国每千人口有1个护士 US, Russia, and Japan have most nurse resources than other countries. China is still at the middle. The nurse/physician ratio is 1 to 1 in China, comparing to 3.5 to 1 in the US. The lower nurse/physician may affect the service quality in China. China and India: China has more than India, but the difference is not substantial. Sources: World Health Report 2006, WHO.

23 为什么大量医药毕业生没有进入医疗行业？ 新增医药毕业生与新增医务人员比较，1978-2007
新增高等医药毕业生 新增医生 供求比 270,683 585,156 0.5 485,108 381,347 1.3 * 1,468,957 269,056 5.5 * 2,224,748 1,235,559 1.8 新增中高等医药毕业生 新增卫生技术人员 854,842 1,259,825 0.7 1,444,837 699,965 2.1 3,852,048 601,810 6.4 6,151,727 2,561,600 2.4 * 由于2002年统计口径调整，2007年加上2001年与2002年的差额。 数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»，

24 中国的医生收入合理吗？ 中国80%的医生收入是比较低的，不超过5-8%的医生（集中在御用医院和技术水平先进的高级别医院里）收入不但是高，而且是出奇的高，福利待遇也出奇的好。 举例在北方部分等城市：在一些农村、城镇和中小城市基层医院，一个医生的工资（含奖金）：初级400——1500（平均在700左右）；中级600——2000（平均在1300元左右）；副高级1000——2500（平均在1600元左右），护士也略低于此但差不多。 在一些比较大的城市和省会城市，一个医生的工资（含奖金）：初级：600——2500（平均在900）；中级：1000——3000（1400左右）；副高职称：1500——4000（平均在2000左右）。护士也略低于此但差不多。不可否认在极少数“特殊医院”不足5%的医生却可以达到万元或几万元以上——同样是医生如此巨大的收入差距。 《天涯网》

25 国际比较：全科医生年收入 （2003年） $1,000 Sources: OECD Health Data; MGI Analysis.

26 国际比较：专科医生年收入 （2003年） $1,000 注：在德国和丹麦普科医生收入高于专科医生。
Sources: OECD Health Data; MGI Analysis.

27 新医改是否能够缓解看病难？ 医疗服务价格、医务人员收入、医疗人才
价格： 适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现服务合理成本和技术劳务价值。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。 对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。 收入： 改革基层医疗卫生机构补偿机制。…医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。 人才： 加强高层次科研、医疗、卫生管理等人才队伍建设。加强护理队伍建设，逐步解决护理人员比例过低的问题。 稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，探索注册医师多点执业。 鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医。 来源：新华社，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009年4月6日；《医药卫生体制改革近期重点实施方案（ ）》，2009年4月7日。

28 到2020年？？？ “新医改”长期方向 ---选择什么医疗卫生体制？

29 中国医疗卫生体制的转换 供给 筹资 中国：目前 (形式上) 高度集中政府 中国：改革前 英国 印度 美国 德国 中国：目前 (实质上)
Financing and provision can be presented with two axes, each point in this area can represent one type of health care system with a specific way of financing and provision (different combinations in financing and provision). If we define the portions away from the fully centralized/public as market, we in fact have two different levels of market in each of the provision and financing axes: primitive market (for profit and out-of-pocket) and developed market (not-for-profit and private insurance). Before the reform, China is in the up corner of this graph. After the reform, China’s health care system is shifted to left side along the financing axis due to the reduced government share and increased out-of-pocket share. As for the health care provision, China’s health care providers still keep the public ownership on the surface, but they have been in fact pushed to the market to rely on themselves. Which is the future direction for China’s health care reform? Should China go back to its previous position before the reform? Or should it go to India’s position? China should not highly rely on the primitive market in health care provision and financing. 竞争性 私人 现金支付 公共 政府支出 筹资

30 供给：免费午餐还是社会共济 新医改方案的“名不符实”
从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系都要遵守公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。 公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。 医疗卫生供方 政府 保险 个人 公共卫生 √ 医疗服务 初级 较高 中高级 较低 药品 基本药物 非基本药物 来源：新华社，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009年4月6日；《医药卫生体制改革近期重点实施方案（ ）》，2009年4月7日。

31 筹资：免费午餐还是社会共济（需方） 新医改方案的“名不符实”
从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系都要遵守公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。 建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会共济。 医疗卫生需方 政府 企业 个人 城镇职工医疗保险 工资6% 工资2% 城镇居民医疗保险 120 〉20 新型农村合作医疗 20？ 政府医疗救助 √ 来源：新华社，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009年4月6日；《医药卫生体制改革近期重点实施方案（ ）》，2009年4月7日。

32 医疗卫生筹资结构的国际比较（2002） 占卫生总费用的比重% 政府 个人 非政府保险 个人现金 社会保险 私人保险 a. 英国 83.4%
7.3% 9.3% b. 日本 15.9% 65.8% 1.9% 16.4% b. 德国 9.9% 68.6% 11.1% 10.4% c. 俄国 32.9% 22.9% 16.1% 28.1% c. 美国 31.1% 13.8% 41.1% 14.0% d. 印度 20.3% 1.0% 1.2% 77.5% d. 中国 17.1%* 16.6% 2.9% 63.4%* c. 中国目标 32% 48% 20% These countries can be organized into fore types: 1) UK; 2) Japan and Germany; 3) Russian and US; 4) Indian. The current China is close to India. The goal of China’s reform will be close to Russian and US type. Sources: recalculated based on the data from World Health Report 2005, WHO.

33 供给：政府主导还是多元办医？ 新医改方案的办医方改革
坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则。 推进公立医院管理体制改革，积极探索政事分开、管办分开的多种形式。落实公立医院法人地位。 积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。 积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。鼓励社会资本依法兴办非营利医疗机构。 来源：新华社，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009年4月6日；《医药卫生体制改革近期重点实施方案（ ）》，2009年4月7日。

34 中国医疗卫生机构的组织结构 2007年 合计 国有（其中:政府办） 社会非营利* 私人营利性 数目 % 卫生机构 298,408
88,699 （82,675） 30% （28%） 63,049 21% 146,660 49% 其中：医院 19,852 13,383 （9,832） 67% （50%） 3,163 16% 3,306 17% 综合医院 13,372 9,459 （5,854） 71% （44%） 1,982 15% 1,931 14% 专科医院 3,282 1,459 （1,432） 44% （44%） 803 25% 1,020 31% * 根据总量减去国有和私人营利性的余数计算。 数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»。

35 医院所有制结构的国际比较 90% 10% 75% 25% 65% 16% 19% 60% 40% 42% 18% 23% 61% 50%
公立医院(政府办) 社会/非营利性医院 私立/营利性医院 a. 英国 90% 10% a. 澳大利亚 新加坡 75% 25% b. 法国 65% 16% 19% b. 加拿大 60% 40% b. 德国 42% 18% c. 美国 23% 61% b. 中国 50% 33% 17% c. 中国目标 24% 56% 20% 资料来源：William Hsiao, et al, 1999, Special Report #2:International Comparison of Health Systems 德国和法国的数据来源于周良荣 西方发达市场经济国家的社区卫生服务，国际医药卫生导报，2003，02-03：92-94。 美国数据来源于美国医院协会统计。中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»。

36 中国医疗卫生体制改革的目标？ 供给 筹资 政府 高度集中 中国: 改革前 中国: 目前 (形式上) 英国 中国:新医改？ 印度 美国 德国
政府 高度集中 中国: 改革前 中国: 目前 (形式上) 英国 中国:新医改？ 供给 印度 美国 德国 中国: 目前 (实质上) 竞争性 私人 现金支付 公共 政府收入 筹资

37 世界医疗卫生体制改革的潮流 供给 筹资 政府 高度集中 转型穷国 转型计划经济国家 欧洲国家 美国和穷国 竞争性 私人 现金支付
政府 高度集中 转型穷国 转型计划经济国家 供给 欧洲国家 美国和穷国 竞争性 私人 现金支付 公共 政府收入 筹资 来源：Dov Chernichovsky, “The High Performance Health System”, presented at Academy for Health for Health Services Research and Policy 2006 Annual Research Meeting, June 21, 2006, Seattle, US.

38 一场摸着石头过河的再出发 摸石头：短期措施不到位，长期目标不明确。
摸石头的有利之处：短期不会掉进河里，长期慢慢摸索方向，避免一下子走入歧途。 摸石头的不利之处：短期难于取得成效，长期由于没有一个明确方向，可能还会不断地再出发，不断出现“新医改”。

39 第二部分 09-11公立医院改革试点的解读 39

40 医改中的关键问题，尤其是地方进行试 点探索需要注意的问题
重点和难点 医改中的关键问题，尤其是地方进行试 点探索需要注意的问题 40

41 医改中的关键问题 谁是最终责任人？ 谁负责控制医疗总费用？ 如何用最有效的方式保障百姓健康 统筹兼顾、综合配套 管理机制 医保和医院的协调
中国医疗卫生制度模式 谁是最终责任人？ 谁负责控制医疗总费用？

42 医疗制度的演化 出现于现代社会之前 主要问题是 大病风险无法分散 个人负担过重 居民个人支付 42

43 医疗制度的演化 出现于近代的行会、工厂等组织中 一定程度上分散了疾病风险 但是未形成制度、保障水平低 居民个人支付 自发的医疗保险 43

44 医疗制度的演化 在自发的医疗保险基础上，出现了专门的商业医疗保险 有逆向选择的问题，真正需要医疗保险的人得不到保险 居民个人支付
44

45 1883 医疗制度的演化 德国：工人运动催生医疗保险
1881年11月17日，俾斯麦向帝国议会宣读了皇帝的诏书，宣布国家准备实行社会保障制度。 1883年6月，帝国议会通过了《疾病保险法》 这是世界上最早的国家医疗保险 我们绝不能听凭小百姓辛苦储蓄的金钱受私家保险公司破产的危险……我们不能靠这样的机关实行强迫保险制度 。 ——（德）俾斯麦 45

46 医疗制度的演化 始于1883年德国 解决了全民覆盖的问题，至今仍是部分国家主要的医疗保障模式
社会保险存在的问题是，保险方和医疗服务提供方的目标仍不一致，医疗费用控制的情况不好 居民个人支付 自发的医疗保险 商业医疗保险 社会医疗保险 46

47 医疗制度的演化 保险公司 服务提供者 临床决策 治疗方案指南 处方用药清单 收费清单 Prior Authorization 效果评估
增加起付线 增加共付率 缩小保险范围 PPOs 增加患者信息 临床决策 服务提供者 患者 47

48 1917 医疗制度的演化 苏联:革命中诞生的国家医疗服务制度 苏联成立后，建立起了国家医疗服务制度
1935年，白求恩前往苏联参加国际生理学大会，只参加了一次会议，其余时间都用来在各地考察苏联社会主义医疗制度。 在上个世纪30年代的北美，白求恩的这些设想被认为是激进的共产主义受到很多同行的冷遇和排斥。 但今天，我们正沿着他所设想的这条道路努力，让富人穷人都能看上病 。 —— 格兰特 白求恩的同事 48

49 医疗制度的演化 1948 英国： 废墟上建起福利国家 1942年发表《贝弗里奇报告》，提出建立“社会权利”新制度，包括失业及无生活能力之公民权、退休金、教育及健康保障等理念 英国首相丘吉尔表示, 英国将建立一整套“从摇篮到坟墓”的福利制度。 第二次世界大战结束后,英国工党政府以贝弗里奇报告书为蓝本建立了“福利国家” 49

50 医疗制度的演化 为了实现服务提供方和保险方目标一致、激励相容，国家把医疗保险职能和医疗服务职能合二为一，这就是公立医院的制度安排
居民个人支付 为了实现服务提供方和保险方目标一致、激励相容，国家把医疗保险职能和医疗服务职能合二为一，这就是公立医院的制度安排 自发的医疗保险 商业医疗保险 社会医疗保险 国家举办公立医院 50

51 医疗制度的演化 “供方”和“保方”合二为一 医疗保障 服务提供 成本决策 临床决策 治疗方案指南 处方用药清单 收费清单 效果评估
Prior Authorization 效果评估 增加起付线 增加共付率 增加患者信息 医疗保障 服务提供 临床决策 患者 成本决策 51

52 医改:天下大势 默克尔的首要任务 他信 如何赢得民心 陆克文的胜利秘诀

53 我国公立医院考核评审的历史和现状 第53页 政府所属医院公益性实现方式和考核评估研究 奖励性考核 惩罚性考核 周期性评审 评审和分级管理
全国百佳医院 行业作风建设 平安医院 百姓放心医院 医院管理年 人民满意医院 校验管理 设置 不良执业积分 有机结合，探索长效机制 政府所属医院公益性实现方式和考核评估研究

54 我国公立医院考核评审存在问题 1 政府部门对公立医院的控制力和约束力不够 2 公立医院考核缺乏根本的制度保证和系统的改革思路
第54页 我国公立医院考核评审存在问题 1 政府部门对公立医院的控制力和约束力不够 2 公立医院考核缺乏根本的制度保证和系统的改革思路 3 没有建立常设的医院考核评估机构，形成长效机制 4 评估标准对“公益性”的认识不全面、不到位 在《医院管理评价指南（2008版）》中，加入了对于医院社会效益的评价指标。包括履行相应的社会责任和义务、完成政府指令性任务、履行公共卫生职能以及承担教学、科研和人才培养工作等 5 医疗机构重评审，轻评审后的日常考核监督 6 考核和评价的导向偏差，不符合公益性的要求

55 我国和美国VA医疗系统对“经济指标”的不同定义
第55页 我国公立医院考核评审存在问题 我国和美国VA医疗系统对“经济指标”的不同定义 我国医院常用的经济指标 美国VHA“财政管理与效率的考核指标” 1. 净利润增长率 2. 净资产收益率 3. 资产负债率 4. 人均业务收入 5. 固定资金收益率 1. 住院病人与门诊病人医疗成本比率； 2. 每一次住院的实际成本； 3. 每一次门诊的成本； 4. 退伍军人得到门诊医疗服务与住院医疗服务的比例 5. 疗养院每位患者的直接成本和间接成本； 6. 多次得到急救室治疗的病人百分比； 7. 手术实施前的住院时间； …… 我国医院重视营利，VHA医院重视成本控制！

56 第56页 我国公立医院考核评审存在问题 7 过度依靠医院自报数据，数据质量不高，信息收集过程失真严重 8 惩罚性考核为主，使得医院比较被动 9 部分评价指标可操作性差，可比性较弱 10 多头考核，多头管理，无法形成合力 11 考核结果没有充分进行分析利用，没有和医院的利益挂钩

57 公立医院考核评估的国际经验 第57页 安全 临床与成本有效性 治理 病人为中心 可及、及时的医疗 医疗环境 公共卫生 临床质量 医疗可及性
安全 临床与成本有效性 治理 病人为中心 可及、及时的医疗 医疗环境 公共卫生 英国 （核心指标） 临床质量 医疗可及性 病人满意度 临床功能 社区卫生 成本效益 美国 退伍军人医院 临床有效性 效率 职员定位 问责管理 安全性 以病人为中心 PATH体系 （WHO） 健康水平 预防 可及性 医疗服务适宜性 医疗服务安全性 医疗服务一体化及连续性 病人至上 可持续性 医疗总费用有效性 澳大利亚 （卫生部）

58 公立医院考核评估的国际经验 按照公立医院的不同职能和类别分类指导 把对单个医院的考核与对整个服务体系的考核结合起来 指标要分层次、分类别
第58页 公立医院考核评估的国际经验 按照公立医院的不同职能和类别分类指导 把对单个医院的考核与对整个服务体系的考核结合起来 如，一个疾病（如中风）需要不同类型的公立医院之间的协作，这就需要对某项疾病的整体服务有一个评价，而不仅仅是对单个机构的评价 指标要分层次、分类别 宏观指标和微观指标 核心指标和可选指标 否决性指标和非否决性指标 “投入性指标”和“结果性指标”

59 集团化 信息化 标准化 关键措施：公立医疗服务体系重构 利用人口规模优势、现代信息技术 创新模式 探索低成本、集约化的医疗服务和管理模式
逐步实现各级各类医疗机构纵向整合和横向竞争。通过集团化实现双向转诊，发挥规模优势。区域医疗集团之间、医疗集团与其它医疗机构之间有效分工合作、公平竞争。 推进医疗服务管理的信息化平台建设，共享信息化管理系统，实施对医院运营状况、医生医疗行为、财务流程、患者信息及群体疾病特征的实时监管。 信息化 标准化 制定标准化的服务质量、临床诊断路径等，优化和规范医务人员医疗行为，加强标准化体系在综合绩效评估中的作用 59

60 第三部分 现代化医院管理的基本认识

61 （一）现代化医院管理理念 前 瞻 性理念 现代管理最高层次 人 本 管 理理念 科学管理最高阶段 “钻 井”理念 医院提升的根本
　前 瞻 性理念 现代管理最高层次 　人 本 管 理理念 科学管理最高阶段　 　“钻 井”理念 医院提升的根本 　创 新理念 医院发展的核心动力　　　　　 　“品 牌”理念 船与帆的统一 　“拧螺丝”理念 改革、发展与稳定

62 人本管理 　　现代医院管理的潮流

63 医院人本管理的定义和实质 　　把人确立为管理过程中的主导地位，继而围绕着调动医院各类人员的主动性、积极性和创造性去开展的医院管理过程中的一切活动。这就是一种人本管理。

64 当代西方管理理论与管理学派的沿革 第一阶段：２０世纪初泰罗等为代表的古典管理理论，以提高劳动生产率为目标。缺陷一是把人看成是经济人，过分强调物质刺激；二是把人看成和机器一样的工具。　　　

65 第二阶段：２０世纪２０年代开始的行为科学理论。主张通过多种形式激励人的积极性。侧重研究人的需求、行为的动机、人际关系和对人的激励等。
第三阶段：战后出现的以广泛运用数学方法和计算机为特征的管理科学理论。推进了管理手段的现代化与管理办法的现代化。

66 第四阶段：人本管理。特征是行为科学升华为人本管理；系统管理提高到新高度。此阶段提出了人是最重要的资源最宝贵的财富，提出了更多依靠员工的自我指导、自我控制以及顺应人性的管理等一系列新观点。

67 　　以人为本：现代领导不可抗拒的浪潮。它符合时代的潮流，符合管理变革的趋势，符合社会主义管理的本质要求。
　　人是最重要的资源，最宝贵的财富，是我们管理工作中的首要因素。依靠员工的自我指导、自我调节以及顺应人性的“以人为本”的管理，是现代化医院管理的重要特征之一。

68 　　 要从事人本管理，就要认识人，掌握人的实质了解人的需要、人的思想、心理和行为，促进人的思想、心理、行为朝着人的自由、全面发展的方向转化。

69 　　在医院范围内，坚持以人为本的管理 理念主要解决两个层面上的问题： 　　建立新型的管理和被管理之间关系； 　　建立新型的服务和被服务之间关系。　　　　

70 　　通过以人为本的管理活动和以尽可能少的消耗获取尽可能多产出的实践，来锻炼人的意志、脑力、智力和体力；通过有效的竞争性的医疗活动，达到完善人的意志和品格，提高人的智力，增强人的体力；使人们超越缚于生存需要的更为全面的自由发展，这是人本管理应有的哲学涵义和理想境界。

71 主客体目标协调 激 励 人本管理的理论模式 权 变 领 导 管 理 培 训 塑 造 环 境 文 化 整 合 生活质量法 完成社会角色

72 　　管理主客体的人具有其生物存在和社会、 人际关系的相关性，无论实现利益的目标何等 主观和客观，总存在着目标趋于一致的协调空 间。一旦目标趋于一致，目标协调取得成功， 双方必然在确保各自利益不招致较大损害的前 提下开展非零和协作（既非你得为我失），使 人本管理在实施管理和领受管理的双方之间达 成共识。

73 权变管理：管理中的“万金油” 管理手段和方式都应该随之发生变化，这就是医院管理的权变原则。 环境条件 管理对象 管理方式和手段 管理目标
　　环境条件、管理对象、管理目标任何一个发生变化， 管理手段和方式都应该随之发生变化，这就是医院管理的权变原则。

74 何为生活质量法？ 　　在确定目标时不将利润最大化作为唯一选择，而是体现“ 对员工、对社会有益的事即对医院有益” 的管理理念。价值导向也由利己主义、竞争、确保自身利益转向利益分享，民主管理和合作的价值取向。这就从经济利益和价值理念上确立了以人为本的管理机制和体制。

75 权变领导 　　　与 　　　拧螺丝理念

76 对口衔接 掌握幅度 逐步拧紧 医院改革的拧螺丝理论

77 （二）对现代化医院管理的基本认识 　　跨进２１世纪，全世界、全人类都将先后进入知识经济社会时代，从而使２１世纪成为完全意义上的知识经济时代。在卫生领域，与此相关必将导致一场极其深刻的管理革命。信息沟通、科技的发展将会带来巨大的改变。知识型领导者将靠自身的知识和信息科技之助成为２１世纪的主宰。

78 １、医院现代化建设的基本条件 建立一支德才兼备，知识结构合理的人才队伍 有配套合理且突出重点专科优势的先进仪器设备 有完善的医学质量保证体系
建立继续工程教育体制和信息中心 有设计和布局合理的建筑条件和工作环境 有必要的资金和自我发展能力 有先进的代表社会进步的医院文化

79 ２、医院现代化的主要标志 功能由医疗型向医疗、预防、保健、康复综 合型转变 医疗技术、医疗设备的现代化和医院管理的 现代化

80 ３、现代化医院管理的内容 管理思想现代化 组织管理高效化 管理人员专业化 管理方式民主化 管理方法科学化 管理手段自动化

81 什么叫跨越？快速发展不等于跨越式发展，落后者快速跟进也不属于跨越。跨越式发展战略内涵主要包括三个方面：
　 ４、医院实施跨越式发展的思考　　 什么叫跨越？快速发展不等于跨越式发展，落后者快速跟进也不属于跨越。跨越式发展战略内涵主要包括三个方面： 　 （１）速度和效益的统一性； 　 （２）创新的前提性； 　 （３）非均衡性，特色和品牌的塑造。

82 人才战略 主要是人力资源的竞争。人力资源的加速积累是跨越式发展的先导。人力资源具有存量和增量的可开发性。构筑人才高地，完善人才政策，推动技术、知识、管理等生产要素参与分配，为跨越式发展提供智力和人才支撑。 振奋精神 必须保持昂扬向上的精神，敢为天下先，以非凡的智慧和胆识实现跨越式发展。

83 创新与改革首先应正确地决策。为了使领导的决策更加科学，思维和行为更加规范条理，就必须着力研究领导决策的程序与技巧。
关于领导决策 创新与改革首先应正确地决策。为了使领导的决策更加科学，思维和行为更加规范条理，就必须着力研究领导决策的程序与技巧。 决策有难易之分，不能沿用一个固定的模式。但必须遵 循一些基本的决策步骤。 我国学者关于决策的程序不尽相同，但对主要步骤的理 解却是一致的。 不能以对某一步骤的熟悉来弥补对其他步骤的忽视。

84 　　当代决策理论最著名的代表人物 －美国的赫伯特.Ａ.西蒙教授认为 ，一个完整的、合理的决策过程应该包括四个主要步骤：
　　１　界定问题，确定决策目标； 　　２　拟定各种可能的备选方案； 　　３　从各种备选方案中选出最合适的方案； 　　４　决策的执行。 　西蒙称之为参谋活动、设计活动、抉择活动和审查活动。

85 如 管理的核心是决策， 决策的核心是选优， 选优的前提是准则。 在医院决策中“令人满意”的准则
　　追求适当的医疗市场份额，而不是最大的市场份额； 取得适当的利润，而不是最大的利润；制定公平的价格， 而不是最高的价格。

86 决策依据因素 事实依据 事实是决策的基本依据 价值依据 决策者的价值观、伦理道德和某些心理 因素 环境、条件依据
决策依据因素　　 事实依据　事实是决策的基本依据 价值依据　决策者的价值观、伦理道德和某些心理 　　　　　 因素　 环境、条件依据 　事实和价值因素以外的各种素，如自然 条件、资源条件、社会制度因 条件、科 学技术条件以及人们的文化传统和风俗 习惯等　

87 　　只有具有管理的科学知识和技能、拥有相 应的权威和权力、从事管理活动的人或人的集 合，才能成为管理的主体。 　　　应对和把握　　人际关系　　专业技能　　　　 高层　　４７％　　　　３５％　　　１８％ 中层　　３１％　　　　４２％　　　２７％ 低层　　１８％　　　　３５％　　　４７％

88 学习传统文化可以唤醒或强化深藏在 内心深处的道德潜意识，使我们不断审 视和校正人生目标和发展的方向。 “天地合一，以人为本”

89 　　作为一名现代化医院的管理者，至少要具备两个条件：一是根据社会的经济、文化、政治环境能够提出带有前瞻性的深刻的管理思想；二是根据管理思想能够形成系统的用管理学语言表达的具体管理制度、原则和方法。作为领导，一要行为出色，二要性格芳香，三要言之有味，“色香味”俱全，做优秀文化的设计师、播种者、布道僧。

90 医院文化与文化经营

91 　　谁拥有优秀的医院文化，谁就立于竞争的不败之地，医院文化是２１世纪医院竞争的焦点。医院文化作为一种新的管理理论逐渐被人们所认识。

92 全新的医院经营理念：文化经营 　　文化经营主要是通过有意识地发现、甄别培养和创造符合历史进步潮流的核心价值观念来实现医院经营目标的一种全新经营方式。现代医院管理坚持以病人为中心，强调服务经营，文化经营。

93 什么是文化 ？ 《辞海》对文化的解释： “文化是人类在社会历史活动过程中所创造 的物质财富和精神财富的总称。”

94 什么是医院文化？ 医院文化是在医疗工作基础上经过不断倡导 和培育而生成的一种群体文化。 医院文化又称作“医院文化力”，在一定程度
　　医院文化是在医疗工作基础上经过不断倡导 和培育而生成的一种群体文化。 　　医院文化又称作“医院文化力”，在一定程度 上决定着医院生存的质量和发展速度，成为医院 持续发展的强大动力，是医院核心竞争力的基础， 是现代化医院经营管理的重要组成部分。

95 什么是现代医院文化？ 现代医院文化是指以中华民族文化为历史背景，以社会主义医院为特色的一种行业文化。医院文化建设的立足点是人这个主体因素。
　　现代医院文化是指以中华民族文化为历史背景，以社会主义医院为特色的一种行业文化。医院文化建设的立足点是人这个主体因素。 着 眼 点：信任人、尊重人、关心人、培养人、 　　　　　注意发挥人的潜能。 中心环节：追求人和技术、设备相结合 目　　的：实现医疗、教学、科研共同发展

96 　医院精神风貌 　职工精神支柱 　职工理想抱负 　　医院文化作为一种群体文化，是文化与医疗活动相结合的产物，是医院职工创造出来的物质成果和精神成果的集中反映。

97 如“以人为本是医院文化的核心，医院精神是凝集员工的旗帜，塑造形象是医院文化的精髓，文化庙会是医院文化的形体”。
　　中国医院文化出现于二十世纪八十年代中期，伴随着企业文化的兴起才露尖角。在众所纷纭的文化概念下，医院文化概念不尽相同。 　　如“以人为本是医院文化的核心，医院精神是凝集员工的旗帜，塑造形象是医院文化的精髓，文化庙会是医院文化的形体”。

98 实施以人为本的管理是医院文化建设的必要措施 医院人本文化就是对群体行为的培养，培养群体价
以病人为中心是医院文化建设的核心内容 　　患者是医院生存的土壤，没有病人医院就失去 了生存的条件，医生的职业就失去了意义。 以员工为中心是医院文化建设的基础 　　医院员工是医院活动的主体，是医院生产力 各要素中最活跃的因素，是医院文化中的第一要素。 实施以人为本的管理是医院文化建设的必要措施 　　医院人本文化就是对群体行为的培养，培养群体价 值观中“自尊自强，开拓创新、争创一流”的医院精神。 　　价值观的确定与推广是文化建设的首要任务。

99 讲究医院管理之道 塑造医院整体形象 培育医院时代精神

100 （一）医院文化的概念 医院文化分型说 从概念上医院文化可分为广义和狭义两种：
　　从概念上医院文化可分为广义和狭义两种： 　　－－广义医院文化：指医院存在方式的总和，包括精神文化，以价值为核心；物质文化，以医疗环境、医院建筑和医疗仪器为主；制度文化，以医院可持续发展为目标和管理有效性为目的。 　　－－狭义医院文化：价值观念、基本信念、行为方式和行为准则。

101 物质、精神总和型 物质、制度、精神分层型 群体意识型 文化管理模式型
　物质、精神总和型 　物质、制度、精神分层型 　群体意识型 　文化管理模式型 　　狭义文化，把精神文化放到更加突出的位置。 一般认为，广义文化和狭义文化并存。

102 医院文化分层说 观念层（心态文化） 物质层、制度层、行为层、精神层 表层的物质文化－－物质设施、院容院貌
　 物质层（物态文化）、制度层（制度文化）、 　　观念层（心态文化） 物质层、制度层、行为层、精神层 　 表层的物质文化－－物质设施、院容院貌 　　浅层的行为文化－－教育宣传、文体娱乐 　　中层的制度文化－－规章制度、组织机构 　　深层的精神文化－－意识形态、文化观念

103 （二）医院文化的分类 自然医院文化 　 自然医院文化指医院全体成员在长期工作生活中自然形成的一种观念意识、方法、习惯的总和。其形成过程中往往受到医院领导者思想、言行、爱好、习惯的影响较大，医院领导者素质的高低、管理水准的优劣直接影响着医院文化的质量。这种医院文化是不自觉的、很容易被人们所忽视。

104 举例： 星期天查房 院长“挑剔” 经济核算 老好人对制度文化的影响 官僚主义与虚假风的形成 过分强调科研的作用与伪科学

105 自觉医院文化 自觉医院文化则是独具慧眼的领导者为实现医院的目的，有意识，有组织，有目的的培养的一种思想，一种精神和群体意思及其塑造的医院形象之和。他是医院全体成员为实现医院共同的目标而自觉建立起来的一整套行文规范，医德风貌和医疗作风。

106 博学慎思篤行亲民 向服务要市场　 向人才要动力 向管理要效益 数字化医院管理 人性化医疗流程 高水平科技创新 低成本高效经营

107 温馨的后勤服务 舒适的就医环境 多媒体导医系统的建立 迎接就诊宾客的优雅音乐 大厅一站式服务咨询中心的建立 疑难病会诊中心的建立 ＊＊＊＊＊＊

108 传 统 医院文化发展基础 医院 文化 东 方 西 方 现 代

109 伦理型文化。 周易：“天行建，君子以自强不息”，“地 势坤，君子以厚德载物”。 孔子：“不义而富且贵，于我如浮云”。
　　中国传统文化是以“求善”为本质特征的 伦理型文化。 　　周易：“天行建，君子以自强不息”，“地 势坤，君子以厚德载物”。 　　孔子：“不义而富且贵，于我如浮云”。 　　《中庸》“莫见乎隐，莫见乎微，故君子 慎其独也”。

110 学习传统文化可以唤醒或强化深藏在 内心深处的道德潜意识，使我们不断审 视和校正人生目标和发展的方向。 “天地合一，以人为本”

111 学习传统文化可以唤醒或强化深藏在 内心深处的道德潜意识，使我们不断审 视和校正人生目标和发展的方向。 “天地合一，以人为本”

112 谢谢！