謝鎮陽醫師 台南新樓醫院神經內科 成功大學藥學生物科技研究所 2011/04/24

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1 謝鎮陽醫師 台南新樓醫院神經內科 成功大學藥學生物科技研究所 2011/04/24
神經內外科加護訓練課程班 Part II 謝鎮陽醫師 台南新樓醫院神經內科 成功大學藥學生物科技研究所 2011/04/24

2 課程大綱 part II 腦中風簡介 腦中風病患的身體評估 各種量表，包括NIHSS 個人對於tPA的實務經驗

3 何謂「中風」？ 「中風」乃是腦血管障礙的總稱。
指腦部因為血液供應突然中斷(主要是指腦血管阻塞或出血)，使得腦部缺乏氧氣及養份，導致局部腦細胞受損或死亡，而產生各種的神經症狀。

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5 缺血性中風 出血性中風

6 缺血性中風

7 出血性中風 長期高血壓控制不良，血流不斷的以高壓力衝擊在管壁上，加上管壁硬化，無彈性，因此容易破裂，一旦血管破裂，血流的供應也會中止，而且腦細胞會被流出之血液壓迫，又稱為腦溢血。

8 出血性中風

9 “帶電”的腦 休息狀態 腦部耗掉身體所產能量之五分之一

10 腦血流 (CBF) Cerebral blood flow (mL/100 gm/min) 50-70: Normal
20-50: Reduced flow compensated for by increased oxygen extraction 15-20: Neuronal quiescence <15: Neuronal death (infarct core)

11 急性缺血性腦中風的治療 最高指導原則 重建血液循環 整救penumbra 減少損害 「通血路 !!」 Which drug ?

12 Recombinant tissue plasminogen activator (rtPA)
The only FDA-approved drug treatment for acute ischemic stroke!

13 NIHSS Excellent Recovery (%)
NINDS tPA Stroke Trial Hemorrhage p < .05 31 9 20 20 8 0.8 tPA Placebo tPA Placebo NIHSS Excellent Recovery (%) Total Death Rate (%) NEJM, 1995

14 OR for favorable outcome in t-PA treatment vs. placebo
Lancet, 2004

15 Time is brain 0 10 20 30 ER arrival 0 10 20 30 40 50 60 min
Nurse Dr. Radiol Neurol Lab Pharm tPA ER arrival min min 15 15

16 Circulation, 2008

17 新樓醫院 (Aug, 2008~Jul, 2009) Admitted via: Arrived ER (n=196) by:
Outpatient clinic: 26.0% Arrived ER (n=196) by: Self: 68.4% EMS: 17.9% Referral: 13.7% 因缺血性中風住院: N=265 Age: 68.1±12.7 yr Sex (male): 61.5% Distance: 9.7±11.8 Km Median: 5.9 Km Estimate transportation time: 20.3±16.3 min Education ≥ 9 yr 31.7% Only 52.8% of patients arrived on the same day of onset

18 發作後多久到院? Pre-hospital delay (ER)?
≤120 min: 5.6% 121~300 min: 3.8% >300 min: 90.8% No major determinants of earlier presentation Including EMS or not Borderline for education 50% vs. 28.8% for education ≥ 9 yr (p=0.06) IV rt-PA use: n=4 (1.1%) EMS: 50% Onset ~ ER Mean (Min-Max) 38.5 (20-120) min ER ~ doctor 13.0 (9-20) min ER ~ CT 30.5 (20-46) min ER ~ Neurologist 65.5 (50-114) min ER ~ rt-PA 94.5 (75-134) min Onset ~ rt-PA 150 ( ) min

19 “NINDS Black Box” Also the same as: Actilyse ® 仿單 全民健保給付規範

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21 2/105 (1.9%)

22 新樓醫院: 1.1% (Aug, 2008~Jul, 2009) 台灣多中心腦中風登錄資料: 1.2%
100% (4/4) 為假日或大夜來急診室 台灣多中心腦中風登錄資料: 1.2%

23 新樓醫院 2hr%: 27.0% (Aug, 2008~Jul, 2009) Low… Circulation, 2009

24 改善前 (Aug, 2008~Jul, 2009): N=4 (100%為假日或大夜)
改善後 (Aug, 2009~Dec, 2009): N=5 (80%為假日或大夜) 稍有進步，但仍有進步空間 *p=0.03

25 新樓醫院急性缺血性中風發作2小時內到院：n=10 符合IV-tPA適應症的病人人次：n=4
時間： ~ 新樓醫院急性缺血性中風發作2小時內到院：n=10 符合IV-tPA適應症的病人人次：n=4 排除Age>80, n=3 排除NIHSS<6, n=3 急性缺血性中風2小時內到院，符合IV-tPA適應症，且在3小時內完成施打tPA的病人人次 n=2 (50.0%) 比較： 台灣多中心腦中風登錄(2006~2008)：8.8% 成大醫院(2008)：29.1%

26 新樓醫院所有急性缺血性中風的病人人次：n=160
時間： ~ 新樓醫院所有急性缺血性中風的病人人次：n=160 兩小時內到院：n=10 (6.3%) 比較： 成大醫院: 15.0% 急性缺血性中風接受IV-tPA治療的病人人次：n=4 (2.5%) 其中有1人發作2小時又11分後到院 另1人發作後3小時又30分接受IV-tPA 台灣多中心腦中風登錄(2006~2008)：1.5% 成大醫院(2008)：9.0%

27 “NINDS Black Box” Criteria/guideline: 好球帶 揮棒: 始用 tPA Non-guilty if
好球: 符合 壞球: 違反 揮棒: 始用 tPA 安打/全壘打: good outcome 揮棒落空: bad outcome Non-guilty if 好球, 出棒沒打到 壞球: 不出棒 Also non-guilty if 打壞球, 卻打出安打/全壘打 Get into trouble if 壞球: 出棒但是揮空 好球: 站著被三振

28 好球帶不一致

29 Thrombolysis in non-stroke ?
Houston group MRI (-): 21% Stroke mimics: 65% NNCI*: 35% NCKUH MRI (-): n=11 (~10%) 同儕質疑 潛在醫療糾紛 N=69 *NNCI: neuroimage negative cerebral infarct

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32 如何解釋? 常見問題：「這個病人的家屬考慮好久，遲遲無法做決定，所以才延誤tPA的給藥時間」 是否有更好的改善方法?

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34 Why tPA ? Or Why not ?

35 在急診，有一種medical procedure
很容易被告 做了，出complications會被告 不做，更容易被告 (>4~5X) 做之前，要先做一套繁複的理學檢查 還要馬上做電腦斷層 (<25 min) 電腦斷層僅是排除其他原因 電腦斷層無法確定診斷 診斷完全要靠臨床 要在緊迫的時間壓力下(通常是10~20 min)，完成診斷，排除禁忌症，並予家屬解釋病情

36 分秒必爭 急診檢傷、急診醫師、電腦斷層、急診護士…這層層的環節，都會有所延誤 但是最後帳都會算到你的頭上
運氣不好， 做完之後，還會遇到病人aortic dissection等鳥事

37 更慘的是… 半夜被叫來做這種苦差事 醫師並沒有額外的pay…

38 IV thrombolysis for ischemic stroke
在醫療界，大概沒有比這更吃力不討好的事情了吧! 但是，評鑑一定要看 (e.g. 急重症責任醫院評鑑) 而且，再強調一次，不做更容易被告

39 Ischemic Stroke與AMI的不同
ST-elevation MI EKG, cardiac enzyme Heart不會出血 Time-window Door-to-balloon: 90 min Ischemic stroke 三小時內，是臨床診斷 Brain CT: negative 這對急診醫師乃至一般人來說，太難理解! Brain會出血 Narrow time-window Guideline: door-to-needle: 60 min 本院IS個案，僅有5-6%能夠在2小時內到院 中風有許多併發症

40 來自醫學中心的意見 成大Dr.陳：「貴院半年內急性缺血性中風發作2小時內到院的病人人次：n=10……」
「真少! 1個月不到2人；1年tPA打不到 10 人其實不值得推tPA。」 奇美Dr.葉：「不要一昧對stroke的thrombolysis 歌功頌德……要很小心看待」 高醫Dr.林：「從來沒有看過那麼兇的家屬，到院長室掀桌子，院長跟副院長都從後門溜走……」 不知本院院長室有無後門

41 Stroke thrombolysis in SLH
Indication要抓好 Wider indication, more complications… 該打就打; 急診第一線的判斷 不該打就不要打 Bridging IV-IA thrombolysis Select 適當patients 轉成大作進一步IA thrombolysis

42 為何要成立中風中心 院長的角度 神經科醫師的角度 增加醫院的 中風中心 ≈ tPA 薪水沒有增加 要人沒人、要錢沒錢 工作量變大 知名度
收人 病人數 中風中心 ≈ tPA 不用值班 出嘴巴就好 神經科醫師的角度 薪水沒有增加 要人沒人、要錢沒錢 工作量變大 半夜被call Paper work

43 From lecture… World Congress of Neurology, 2010
In a stroke center, to prevent aspiration pneumonia is as important as thrombolysis ! From lecture… World Congress of Neurology, 2010

44 Stroke unit 的實證醫學證據 每100位中風患者 SU (中風團隊) vs. GMW (普通內科病房)
減少機構式照顧需求 SU的好處不僅局限於打t-PA的個案 所有中風病患都可以受益 The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001

45 短期目標 與急診合作，做好急重症責任醫院 (中度) 「腦中風」的部份 持續目前ER thrombolysis的運作
每一樣都做到80分，勝過有的90分、有的50分 持續目前ER thrombolysis的運作 診斷正確、indication正確、轉診timing正確 不必刻意追求所謂 ”D2N” 時間的縮短

46 謝謝聆聽!! 若需講義 PowerPoint 檔 或要回饋，歡迎到…
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