防治性研究证据的分析与评价 井冈山大学循证医学研究中心 黄 玉 珊.

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1 防治性研究证据的分析与评价 井冈山大学循证医学研究中心 黄 玉 珊

2 按研究问题的不同将证据分类 病因性临床研究证据 诊断性临床研究证据 治疗性临床研究证据 预后性临床研究证据

3 2、 循证医学实践的五步曲 人群/病人 干预措施 1、确定拟弄清的问题 比较 结局指标 2、全面查找证据 检索策略 电子检索 手工检索
真实性 重要性 适应性 3、严格评价证据 诊断阈值以下：否定该病的诊断 治疗阈值以上：肯定该病的诊断 4、做出临床决策 诊断与治疗阈值之间：建议进一步检查 Evidence is never enough 5、后效评价、与时俱进 不断更新 终身教育

4 临床案例 患者徐x x，男性，45岁。其具体情况如下：
1．有慢性乙型肝炎病史20年，平时肝功能转氨酶(ALT、AST)、胆红素(TB、CB)、碱性磷酸酶(AKP)等均在正常范围，白蛋白、球蛋白正常，乙肝病毒标志HbsAg(+)，HbcAb(+)，HbeAg(+)； 2．不饮酒，有慢性肝病肝硬化家族史．其父死于肝硬化； 3．本次因进行性腹胀1个月来院检查，体检慢性肝病容，肝掌，无蜘蛛痣，腹轻度隆起，腹软，肝肋下未及，脾肋下刚及，移动性浊音(+)，踝部水肿(+)，血常规在正常范围，肝功能转氨酶(ALT、AST)、胆红素(TB、CB)、碱性磷酸酶(AKP) 增高，白蛋白、球蛋白含量下降，凝血酶原时间延长； 4．B超检查提示肝硬化、脾肿大．腹水，门脉16mm，胃镜检查显示距门齿30一40 cm食管下段4条曲张静脉呈串珠样，下端粘膜红色征。

5 P 诊断： 治疗原则： 1、乙型肝炎肝硬化 2、肝功能失代偿 3、食管下段静脉曲张 食管下段静脉曲张的肝功能失代偿的患者
1、一般治疗(休息、营养、低盐少渣饮食) 2、保肝治疗(包括维生素、协助肝脏代谢药物) 3、对症治疗(包括补偿白蛋白、利尿) 4、预防和处理并发症治疗。 O 目前没有并发症存在，如何预防食管静脉曲张破裂出血并发症，是药物预防或者内镜下治疗？ I C 对于食管下段静脉曲张的肝功能失代偿的患者，药物预防与内镜下治疗相比，何种方式对于预防食管静脉曲张破裂出血并发症更好？

6 检索证据 主题词 + 临床试验 and Meta分析 人类 or 第一次食管静脉曲张出血
———Lui .预防食管静脉曲张出血，一项随机对照试验比较内镜下套扎、普萘洛尔与单硝酸异山梨醇酯. Gastroenterology ，2001 ———Imperiale .内镜下静脉套扎预防食管静脉曲张出血的Meta分析 . Hepatology ，2001

7 严格评价证据 1、研究结果的真实性 1）研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案
2）研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访 3）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析(是否采用意向分析法分析结果) 4）是否对患者和医师采用盲法 5）除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同 6）组间基线是否可比

8 研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案?
患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问题 是否设立对照组 “对照组”，指设立条件相同、诊断一致的一组对象，除不接受被研究的某项疗法外，其他方面都应与试验组相同 是否采取随机化分配治疗方案 保证试验组与对照组的可比性 是否实现随机分配的隐藏 随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳入患者 ，执行者不知道患者将接受何种治疗

9 研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访
研究对象随访是否完整，对于决定结果评定的可靠性十分重要 随访时间应该根据不同疾病有足够的长度 失访的定义 指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者 失访的常见原因 治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗； 或患者在随访这段时间中已经死亡； 由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访； 患者由于搬迁离开原地址； 病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查 失访对结果评定的影响 (失访率超过20％，研究的结果不可信) 失访病例在10％—20％之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无效，而对照组丢失的病例数作为有效，重新作统计学处理并计算其差异，如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值

10 是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析
意向治疗分析(intention-to-treat，ITT分析) 是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受分配给他的治疗 可防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去 保留随机化分配的优点 导致假阴性结果的可能性增加. 完成治疗分析(per protocal，PP分析) 确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象 分析时剔除了失访者的资料 可能会过高地估计治疗结果 失访者越少，PP与ITT的结果越接近，结果越可信。

11 是否采用盲法 盲法是指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗措施还是对照措施； 对于结果变量是主观评价的指标时尤为重要
对于 结果变量是客观性指标时，不采用盲法可能会影响对照组的依从性 需考虑伦理问题

12 除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同
除干预措施外，两组治疗的一致性对研究结果的真实性有很大影响 干扰(co-intervention) 当治疗组额外接受了有利的治疗，结果人为地夸大了该治疗措施的有效性 例1：在考核促肝细胞生长素对重症肝炎的治疗中，与对照组相比，治疗组得到较多的血制品从而影响了疗效的真实性。 例2：在非盲法对照试验中有意无意地对试验组患者加强指导、咨询、帮助，导致增加了直接影响最终结局的结果。

13 除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同
沾染(contamination) 当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地夸大了对照组的疗效 例1：在观察应用小剂量阿司匹林预防暂时性脑缺血发作及脑卒中的研究中，可能因对照组成员，多次应用阿司匹林治疗感冒而出现沾染。 例2：在比较硬化剂疗法与β-受体阻滞剂预防食管静脉再出血时，后一组患者出现出血时，也被送去做硬化剂注射止血，此种情况亦称为沾染。

14 基线情况：包括各种临床特征和预后因素如性别、年龄、体重指数、基础疾病等一般资料和疾病的病因诊断、功能诊断等
组间基线是否可比 基线情况：包括各种临床特征和预后因素如性别、年龄、体重指数、基础疾病等一般资料和疾病的病因诊断、功能诊断等 项目 治疗组（n=48） 对照组（n=48） P 性别（男/女） 33/15 38/10 >0.05 45±11 44±10 吸烟史 40% 50% 既往溃疡史 66% 60% 合并急性出血 24% 20% 溃疡大小（<1cm/>1cm） 29/19 32/16 多发溃疡比例 18% 年龄 基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结论有影响。 一般通过严格的随机化分组可保证两组的可比性。

15 研究结果的重要性 1）干预措施的治疗效应如何 2）样本量是否足够大 3）效应值的精确性如何

16 干预措施的治疗效应如何 评估疗效大小时，应考虑其在临床上的显著意义和统计学意义。 评价参数 相对危险度(relative risk，RR)
治疗组发生不良事件的危险度除以对照组的危险度 相对危险度减少(relative risk reduction，RRR) 治疗组比对照组减低的危险度除以对照组危险度 RRR＝(对照组发生率—治疗组发生率)／对照组发生率 绝对危险度减少(absolute risk reduction，ARR) ARR是治疗组和对照组不良结果事件的绝对差别 ARR＝对照组发生率—治疗组发生率

17 [例] 在一项评价普萘洛尔预防食管静脉首次出血的RCT研究中，1TT分析结果显示两年中对照组(无干预)出血率为61％，干预组(普萘洛尔治疗)出血率为26％。
RR＝26%/61%＝43％ （ 说明普萘洛尔干预组的出血率为对照组出血率的43％ ） ARR＝61%—26%＝35% （ 说明普萘洛尔干预组比对照组降低出血的幅度为35% ） RRR＝(61％—26％)／61％＝57％ (说明患者服普萘洛尔两年中发生首次出血的危险性较对照组减少57％)

18 样本量是否足够大 阴性结果试验 假阴性结果 研究结果没有统计学上意义,也就是说治疗组与对照组相比并不能降低不良事件的发生率或者疗效相当。
实际上治疗措施是有效的，但由于样本量不够，使其与对照组之间的差异在统计学上显示不出来