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再生障碍性贫血病人的护理 （Aplastic Anemia，AA） 罗惠媛 二OO七年十一月
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潘女士，22岁。发热3日，咽痛、咳嗽、胸痛、乏力，青霉素治疗后体温未下降，今晨开始牙龈出血不止，自感病情严重，急诊来院。体检：体温39
潘女士，22岁。发热3日，咽痛、咳嗽、胸痛、乏力，青霉素治疗后体温未下降，今晨开始牙龈出血不止，自感病情严重，急诊来院。体检：体温39.6℃、脉搏120次/分钟、呼吸24次/分钟、血压120/80mmHg，神清、面色苍白、巩膜无黄染，咽红、扁桃体Ⅱ度肿大，肝脾未触及、淋巴结不大。血白细胞1×109/L，血小板20×109/L，网织红细胞绝对值15×109/L。根据该病例，请思考以下问题： （1）主要护理诊断及医护合作性问题是什么？ （2）简述护理要点。
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教学内容 一、定义 二、病因及发病机理 三、临床表现 1、症状、体征 2、实验室检查及辅助检查 四、诊断要点 五、处理要点
六、护理诊断和护理措施
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一、定 义 再生障碍性贫血（ aplastic anemia, AA ）是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。
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1888年首先报道了1例21岁的女性患者， 1904年提出再障的名称。
呈散发趋势，其发病率各国报道不一，在2.2/10万～24.0/10万之间。发展中国家明显高于发达国家。 各国报道性别差异不大，男：女在0.91～1.17:1之间。 老年人发病率有升高趋势。西方国家60岁以上发病率高达43.6/10万。
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二、病因与发病机制 （一）病因迄今不明。为多因素性。病毒感染、药物、化学物质、电离辐射都可能是诱因。 1、病毒感染:最常见的是肝炎病毒。
目前认为肝炎性再障多数（大约80%）与丙型肝炎有关，其次是乙型肝炎病毒有关。 此外，亦有EB病毒、巨细胞病毒及登革热病毒引致再障的病例报道。
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病毒感染：肝炎病毒 乙肝病毒 箭头所指处为肝脏中的乙肝病毒
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2、 药物及化学物质接触：是最常见的引起再障的危险因素。
报道最多的药物是氯霉素。17%～45%的再障患者患病前有氯霉素服用史。 在化学物质中，以苯及苯类化合物最为常见。
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3、长期接触放射性物质等: 长期小剂量放射线接触可诱发慢性再障，如放射科医师、强直性脊柱炎患者进行放射治疗等。
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机理 “种子”学说：病因破坏骨髓造血干细胞，导致干细胞减少。
“土壤”学说：病因损害造血微环境（包括骨髓微循环、基质细胞和神经体液因子所组成）。 免疫学说：研究证实当分离去除骨髓中T细胞后，使部分患者骨髓细胞集落产生率明显增加；临床免疫抑制剂治疗可使某些再障患者取得显著疗效。证明再障与免疫因素有关 。
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三、临床表现 病例分析
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主要表现为进行性贫血、出血和感染。 体征：一般无肝、脾、淋巴结肿大。
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临床分型：重型（ＳＡＡ）和非重型 （ＮＳＡＡ）
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ＳＡＡ ＮＳＡＡ 起病情况 出血 感染 贫血 血小板计数 网织红细胞 骨髓象
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实验室检查及辅助检查 血象：呈全血细胞减少，网织红细胞绝 对值降低 。 骨髓象：
血象：呈全血细胞减少，网织红细胞绝 对值降低 。 骨髓象： 重型：增生低下或极度低下；粒、红两系明显减少，巨核细胞缺乏。 非重型：由于造血组织呈“向心性”萎缩，穿刺不同部位其骨髓象不同，但共同点是巨核细胞减少 。
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四、诊断要点 1、全血细胞减少，网织红细胞百分数 <0.01％, 淋巴细胞比例增高； 2、一般无肝、脾大；
3、骨髓多部位增生减低（ < 正常 50% ）或重度减低（ < 正常 25% ）, 造血细胞减少，非造血细胞比值增高，骨髓小粒空虚，骨髓活检造血组织均匀减少； 4、除外引起全血细胞减少的其他疾病。
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五、处理要点： （一）支持治疗： 1、预防症状发生 ： 防感染，防出血，杜绝接触任何对骨髓有害的因素 。 2、对症：纠正贫血，控制出血，控制感染。成份输血，应用促凝血药物，根据药敏试验选择抗生素。
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（二）针对发病机制治疗 1、免疫抑制治疗： 抗淋巴／胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG主要用于SAA,10-15mg/3-5mg/kg/d,连用5天） 环孢素 A（剂量疗程个体化，6mg/kg/d,疗程多 >1年,用于全部AA），其他有甲泼尼松，环磷酰胺等。
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2、促骨髓造血治疗： 雄激素(康力龙2mg,tid、达那唑0.2gtid、丙酸睾酮100mg/d,im) 造血生长因子：ＧＭ－ＣＳＦ、Ｇ－ＣＳＦ(5ug/kg.d,H)、ＥＰＯ(50-100U/kg/d,H)。 SAA经免疫抑制剂后治疗三个月以上。
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3、改善微循环： 改善造血微环境：一叶萩碱。 4、造血干细胞移植：年龄 <40 岁，无感染及并发症的ＳＡＡ病人，可进行治疗。
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常用护理诊断
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活动无耐力：与红细胞减少，缺氧有关 有感染的危险：与粒细胞减少有关 有损伤的危险：出血：与血小板减少有关 自我形象紊乱：与丙睾引起的不良反应有关 潜在并发症：颅内出血
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[一般护理] 护理措施 1、保持床单整洁，避免皮肤受压。 2、做好相应的心理护理。
3、休息与活动根据病情决定。重型再障以休息为主，病情危重时绝对卧床休息，非重型无严重贫血时可适当活动，但要防止碰、撞、跌跤等。 4、PLT<２0×109/L应严格卧床，保持环境舒适。 5、给予高蛋白、高热量、高维生素、少渣饮食。 6．准确采集血标本，协助做好骨髓穿刺检查，以了解病情变化。
![[一般护理] 护理措施 1、保持床单整洁，避免皮肤受压。 2、做好相应的心理护理。](http://slidesplayer.com/slide/11439428/61/images/32/%5B%E4%B8%80%E8%88%AC%E6%8A%A4%E7%90%86%5D+%E6%8A%A4%E7%90%86%E6%8E%AA%E6%96%BD+1%E3%80%81%E4%BF%9D%E6%8C%81%E5%BA%8A%E5%8D%95%E6%95%B4%E6%B4%81%EF%BC%8C%E9%81%BF%E5%85%8D%E7%9A%AE%E8%82%A4%E5%8F%97%E5%8E%8B%E3%80%82+2%E3%80%81%E5%81%9A%E5%A5%BD%E7%9B%B8%E5%BA%94%E7%9A%84%E5%BF%83%E7%90%86%E6%8A%A4%E7%90%86%E3%80%82.jpg "3、休息与活动根据病情决定。重型再障以休息为主，病情危重时绝对卧床休息，非重型无严重贫血时可适当活动，但要防止碰、撞、跌跤等。 4、PLT<２0×109/L应严格卧床，保持环境舒适。 5、给予高蛋白、高热量、高维生素、少渣饮食。 6．准确采集血标本，协助做好骨髓穿刺检查，以了解病情变化。")
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[病情观察] 1、观察皮肤黏膜出血部位及范围、出血量； 2、注意血压、心率及病人精神状态的观察；
3、观察有无颅内出血先兆：头痛、恶心、视物模糊等； 4、注意病人大小便情况； 5、观察慢性再障患者有无进行性贫血加重、急性发作表现。
![[病情观察] 1、观察皮肤黏膜出血部位及范围、出血量； 2、注意血压、心率及病人精神状态的观察；](http://slidesplayer.com/slide/11439428/61/images/33/%5B%E7%97%85%E6%83%85%E8%A7%82%E5%AF%9F%5D+1%E3%80%81%E8%A7%82%E5%AF%9F%E7%9A%AE%E8%82%A4%E9%BB%8F%E8%86%9C%E5%87%BA%E8%A1%80%E9%83%A8%E4%BD%8D%E5%8F%8A%E8%8C%83%E5%9B%B4%E3%80%81%E5%87%BA%E8%A1%80%E9%87%8F%EF%BC%9B+2%E3%80%81%E6%B3%A8%E6%84%8F%E8%A1%80%E5%8E%8B%E3%80%81%E5%BF%83%E7%8E%87%E5%8F%8A%E7%97%85%E4%BA%BA%E7%B2%BE%E7%A5%9E%E7%8A%B6%E6%80%81%E7%9A%84%E8%A7%82%E5%AF%9F%EF%BC%9B.jpg "3、观察有无颅内出血先兆：头痛、恶心、视物模糊等； 4、注意病人大小便情况； 5、观察慢性再障患者有无进行性贫血加重、急性发作表现。")
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[用药护理] 讨论药物副作用 １、免疫抑制剂：ＡＴＧ、ＡＬＧ、环孢素Ａ ２、雄激素：康力龙、达那唑、丙酸睾酮 ３、造血生长因子
观察药物治疗效果
![[用药护理] 讨论药物副作用 １、免疫抑制剂：ＡＴＧ、ＡＬＧ、环孢素Ａ ２、雄激素：康力龙、达那唑、丙酸睾酮 ３、造血生长因子](http://slidesplayer.com/slide/11439428/61/images/34/%5B%E7%94%A8%E8%8D%AF%E6%8A%A4%E7%90%86%5D+%E8%AE%A8%E8%AE%BA%E8%8D%AF%E7%89%A9%E5%89%AF%E4%BD%9C%E7%94%A8+%EF%BC%91%E3%80%81%E5%85%8D%E7%96%AB%E6%8A%91%E5%88%B6%E5%89%82%EF%BC%9A%EF%BC%A1%EF%BC%B4%EF%BC%A7%E3%80%81%EF%BC%A1%EF%BC%AC%EF%BC%A7%E3%80%81%E7%8E%AF%E5%AD%A2%E7%B4%A0%EF%BC%A1+%EF%BC%92%E3%80%81%E9%9B%84%E6%BF%80%E7%B4%A0%EF%BC%9A%E5%BA%B7%E5%8A%9B%E9%BE%99%E3%80%81%E8%BE%BE%E9%82%A3%E5%94%91%E3%80%81%E4%B8%99%E9%85%B8%E7%9D%BE%E9%85%AE+%EF%BC%93%E3%80%81%E9%80%A0%E8%A1%80%E7%94%9F%E9%95%BF%E5%9B%A0%E5%AD%90.jpg "观察药物治疗效果.")
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[心理护理] 分析病人的心理特点 讨论心理护理要点
![[心理护理] 分析病人的心理特点 讨论心理护理要点](http://slidesplayer.com/slide/11439428/61/images/35/%5B%E5%BF%83%E7%90%86%E6%8A%A4%E7%90%86%5D+%E5%88%86%E6%9E%90%E7%97%85%E4%BA%BA%E7%9A%84%E5%BF%83%E7%90%86%E7%89%B9%E7%82%B9+%E8%AE%A8%E8%AE%BA%E5%BF%83%E7%90%86%E6%8A%A4%E7%90%86%E8%A6%81%E7%82%B9.jpg "[心理护理] 分析病人的心理特点 讨论心理护理要点")
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[保健指导] 1．避免接触有毒、有害化学物质及放射性物质，警惕家用染发剂、杀虫剂毒性对人体的损害，避免应用某些抑制骨髓造血功能的药物如氯霉素、保泰松等。 2．对患者加强疾病知识教育，预防感染和出血，坚持治疗，不擅自停药，定期复诊。 3．适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。 ４、用药指导
![[保健指导] 1．避免接触有毒、有害化学物质及放射性物质，警惕家用染发剂、杀虫剂毒性对人体的损害，避免应用某些抑制骨髓造血功能的药物如氯霉素、保泰松等。 2．对患者加强疾病知识教育，预防感染和出血，坚持治疗，不擅自停药，定期复诊。 3．适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。](http://slidesplayer.com/slide/11439428/61/images/36/%5B%E4%BF%9D%E5%81%A5%E6%8C%87%E5%AF%BC%5D+1%EF%BC%8E%E9%81%BF%E5%85%8D%E6%8E%A5%E8%A7%A6%E6%9C%89%E6%AF%92%E3%80%81%E6%9C%89%E5%AE%B3%E5%8C%96%E5%AD%A6%E7%89%A9%E8%B4%A8%E5%8F%8A%E6%94%BE%E5%B0%84%E6%80%A7%E7%89%A9%E8%B4%A8%EF%BC%8C%E8%AD%A6%E6%83%95%E5%AE%B6%E7%94%A8%E6%9F%93%E5%8F%91%E5%89%82%E3%80%81%E6%9D%80%E8%99%AB%E5%89%82%E6%AF%92%E6%80%A7%E5%AF%B9%E4%BA%BA%E4%BD%93%E7%9A%84%E6%8D%9F%E5%AE%B3%EF%BC%8C%E9%81%BF%E5%85%8D%E5%BA%94%E7%94%A8%E6%9F%90%E4%BA%9B%E6%8A%91%E5%88%B6%E9%AA%A8%E9%AB%93%E9%80%A0%E8%A1%80%E5%8A%9F%E8%83%BD%E7%9A%84%E8%8D%AF%E7%89%A9%E5%A6%82%E6%B0%AF%E9%9C%89%E7%B4%A0%E3%80%81%E4%BF%9D%E6%B3%B0%E6%9D%BE%E7%AD%89%E3%80%82+2%EF%BC%8E%E5%AF%B9%E6%82%A3%E8%80%85%E5%8A%A0%E5%BC%BA%E7%96%BE%E7%97%85%E7%9F%A5%E8%AF%86%E6%95%99%E8%82%B2%EF%BC%8C%E9%A2%84%E9%98%B2%E6%84%9F%E6%9F%93%E5%92%8C%E5%87%BA%E8%A1%80%EF%BC%8C%E5%9D%9A%E6%8C%81%E6%B2%BB%E7%96%97%EF%BC%8C%E4%B8%8D%E6%93%85%E8%87%AA%E5%81%9C%E8%8D%AF%EF%BC%8C%E5%AE%9A%E6%9C%9F%E5%A4%8D%E8%AF%8A%E3%80%82+3%EF%BC%8E%E9%80%82%E5%BD%93%E9%94%BB%E7%82%BC%EF%BC%8C%E5%A2%9E%E5%BC%BA%E4%BD%93%E8%B4%A8%EF%BC%8C%E7%A8%B3%E5%AE%9A%E7%97%85%E6%83%85%EF%BC%8C%E4%BF%83%E8%BF%9B%E6%B2%BB%E6%84%88%E3%80%82.jpg "４、用药指导.")
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重点、难点提示 １、最常见导致再障的药物是什么？ ２、如何区别重型再障和非重型再障？ ３、再障如何确诊？处理原则有哪些？
４、如何对再障病人进行护理评估？列 出其主要的护理诊断及措施。
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男，24岁。因面色苍白、乏力 1 月，发热 1 周入院。患者 1 月来出现面色苍白、乏力。近1周，出现发热，体温39℃，伴咳嗽咽痛，无咳痰。曾用青霉素治疗，体温下降后又回升，面色苍白、乏力症状进行性加重，活动后心悸、气促，伴纳差、消瘦。T39℃，P100次/分，25次／分，BP 120/75mmHg。精神萎靡，中度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，散在出血点。全身浅表淋巴结未触及，胸骨下段明显压痛。心肺（—），肝肋下2cm,脾肋下6cm，质中，无触痛。其他无异常。血象检查示HG65g/L，RBC2.5×1012/L ， WBC 44.6×109/L，Plt 76×109/L;见到幼稚细胞。骨髓象检查提示有核细胞增生极度活跃，幼稚细胞以原始和早幼粒细胞为主。 请回答： 1、该病人的医疗诊断及依据是什么？ 2、该病人住院后的主要治疗手段是什么？ 3、如何对该病人进行护理评估，提出其主要护理诊断及护理要点。
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谢谢
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