時間： 講者：林怡君 醫師 經歷：耕莘醫院 家庭暨社會醫學部

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1 時間： 講者：林怡君 醫師 經歷：耕莘醫院 家庭暨社會醫學部 信箱：jeann001@yahoo.com.tw
預 防 醫 學 時間： 講者：林怡君 醫師 經歷：耕莘醫院 家庭暨社會醫學部

2 緣 起 傳統上，醫學和健康科學對於健康的維 護，著重於「疾病」問題的預防與診療。 絕大多數的民眾將自己健康的控制權交 於醫師的手中，而使得傳統的預防醫學 尚未脫離治療醫學的影子。

3 緣 起 第一次公共衛生革命成功的把國民健康型態整個 改變過來，利用發明的特效藥和疫苗，以打針、 吃藥及外科手術的方式，有效的控制過去疾病、 死亡的主因--傳染病。 近年來，要繼續用打針、吃藥及外科手術的方式 來改善健康情形的功效就不再有那麼大! 例如心臟病、高血壓、癌症、事故傷害，以及環 境污染、毒物氾濫、生活壓力、治安惡化等健康 危險因子，就無法再用這些臨床醫學的方法來解 決。 第一次衛生革命是針對嚴重危害人類健康的傳染性疾病和寄生蟲病展開的，是19世紀後半葉從歐洲開始的， 通過控制傳染源、預防接種、改善環境等措施，以控制傳染病的流行。

4 緣 起 美國保健福利部1979年發佈了關於促進健康和 預防疾病的報告—《健康的人民》。劃時代地 提出了進行第二次公共衛生革命的口號!
緣 起 美國保健福利部1979年發佈了關於促進健康和 預防疾病的報告—《健康的人民》。劃時代地 提出了進行第二次公共衛生革命的口號! 所謂第二次衛生革命，就是衛生工作的主攻方 向是向生活方式引起的疾病宣戰。 美國保健福利部推薦6項有益於健康的生活方 式：（1）不吸煙；（2）少飲酒；（3）合理 膳食；（4）適量運動；（5）定期健康檢查； （6）遵守交通規則。 通過第一次衛生革命，我國的疾病譜、死因譜已經發生了根本變化。因傳染性疾病死亡的人數已大大減少。 這就是說，我國死亡順位已接近西方發達國家，我國目前總死亡率中約有一半是因有害健康的生活方式所引起的。 　　疾病譜的根本改變向衛生事業提出了新的挑戰。 美國保健福利部1979年發佈了關於促進健康和預防疾病的報告——《健康的人民》。 劃時代地提出了進行第二次公共衛生革命的口號。 所謂第二次衛生革命，就是衛生工作的主攻方向是向生活方式引起的疾病宣戰。 美國保健福利部推薦6項有益於健康的生活方式：（1）不吸煙；（2）少飲酒；（3）合理膳食；（4）適量運動；（5）定期健康檢查；（6）遵守交通規則。

5 何謂預防醫學 基礎醫學 臨床醫學 預防醫學 有關人體健康狀態、各種致病原因、治療方法的學問 各種疾病的發生機轉、有何病狀、如何治療的學問
研究如何防患於未然的學問 流行病學、公共衛生、社區醫學、人口醫學、生命統計等.. 包括有解剖、組織、生理、生化、病理、微生物 、藥理、藥劑等學 科 包括有內科、外 科、小兒科、婦產科、眼科、耳鼻喉科、牙科、皮 膚科、神經科、骨科及精神科等等 包括有流行病學、公共衛生、社區醫學、人口醫學、生命統計等。

6 預防醫學是未來醫療照顧的趨勢之一？ 慢性疾病逐漸取代傳染性疾病。 民眾逐漸體會健康的重要性，以及治療 醫學對現代疾病治療的限制。
由消極的治療疾病轉變為積極的疾病預 防與健康維護。

7 預防性健康照顧的理論 疾病自然史 三段五級預防 易感受期:疾病尚未發生，危險因子已存在 臨床或症狀前期:IGT，動脈硬化 臨床期 殘障期
死亡 三段五級預防

8 預防醫學的三段五級 Primary Prevention Secondary Prevention: Screening
Health Promotion Specific Protection Secondary Prevention: Screening Tertiary Prevention Limitation of Disability Rehabilitation Leavell & Clark（1965）

9 初段預防—(1)促進健康 實際 1.衛生教育 1. 各式衛教 [改善舊有不 好的生活型態] 2.注重營養 3.注意個性發展
(DM,HTN,Gout) 2. 成人、老人體檢 1.衛生教育 2.注重營養 3.注意個性發展 4.合適的工作娛樂休閒環境 5.婚姻座談和性教育 6.遺傳優生 7.定期體檢

10 衛生教育的理論與實際 定義 理論 試圖拉近最適當健康行為與真實行為的鴻溝
將個人或群眾由有害的的行為引導改變，達 至現今及未來的健康狀態的一種行為 理論 健康信念模式(health belief model, HBM) 跨理論模式(transtheoretical model, TTM) PRECEDE-PROCEED模式 健康信念模式(health belief model, HBM):集中對於個人不同認知層面，以期達到行為改變的一個模式

11 利用跨理論模式探討戒菸行為 Prochaska及DiClemente兩人根據對吸菸者的戒菸過程中發現，這些人在不同的行為階段，對於「戒菸」也會有不同的處理方式，證明行為的改變確實必須經過一系列的過程，因此Prochaska及DiClemente於1982年發展出「跨理論模式」（Transtheoretical Model）。 這個模式經比較、分析許多心理治療法及行為改變的介入理論後，以改變的不同階段來整合行為改變的方法及原則。雖然這個模式最初適用於戒菸行為的探討，但它很迅速的就被廣泛應用於酒精及物質的濫用、飲食失調及肥胖、高脂肪飲食、身體活動、AIDS的預防、未計畫的懷孕等健康行為方面；並且隨著時間的增進，這個模式的相關研究及介入仍不斷的進行、擴大，並被證明是有效的（Prochaska & Velicer, 1997）。 以吸菸而言，減少吸菸量並非處於行動期，完全不吸菸才是處於行動期。

12 初段預防—(2)特殊保護 實際 1.預防注射 1.家醫科的疫苗注射 2.培養個人衛生 3.改進環境衛生 4.避免職業傷害 5.預防意外事件
肝炎疫苗 流感疫苗 肺炎疫苗 德國麻疹疫苗 1.預防注射 2.培養個人衛生 3.改進環境衛生 4.避免職業傷害 5.預防意外事件 6.攝取特殊營養 7.消除致癌物質 8.預防過敏來源 在工地戴安全帽

13 次段預防—(3)早期診斷、早期治療 實際 1.篩選檢定 1.個人 Case finding(意外 發現) 2.特殊體檢
HTN DM 2.社區 整合式篩檢 Cx Ca 結核病篩檢 1.篩選檢定 2.特殊體檢 3.適當治療以遏止疾病的惡 化並避免進一步的併發症和 續發症 1.此疾病對生活質與量有重大影響 2.高盛行率、高發生率 3 .有方法可治療，且為醫學上所接受 4.早期治療，可以明顯降低死亡率與罹病率 5.比症狀出現後才治療有效益 6.便宜，好的敏感性、特異性及預測值 篩檢的六大原則 1.生活有重大影響 2.高盛行率、高發生率 3.有方法可治療 4.早期治療，可以明顯降低死亡率與罹病率 5. 有效益 6.便宜，好的敏感性、預測值

14 三段預防—(4)限制殘障、(5)復健 實際:費力而無效的 1.心理生理和職能的復健 2.提供適當的復健醫院、 設備和就業機會
3.提供限制殘障和避免死 亡的設備 4.醫院的職能治療 5.療養院的長期照顧

15 疾病的自然史與三段五級預防的關係 可感受期 症候前期 臨床期 殘障期 早期診斷 早期治療 促進健康 特殊保護 限制殘障/復健 初段預防
次段預防 三段預防 1.衛生教育 2.注重營養 3.注意個性發展 4.合適的工作娛樂休 閒環境 5.婚姻座談和性教育 6.遺傳優生 7.定期體檢 1.預防注射 2.培養個人衛生 3.改進環境衛生 4.避免職業傷害 5.預防意外事件 6.攝取特殊營養 7.消除致癌物質 8.預防過敏來源 1.篩選檢定 2.特殊體檢 3.適當治療以遏 止疾病的惡化並 避免進一步的併 發症和續發症 1.心理生理和職能的 復健 2.提供適當的復健醫 院、設備和就業機會 3.提供限制殘障和避 免死亡的設備 4.醫院的職能治療 5.療養院的長期照顧

16 預防性健康照顧的目標 應用預防醫學的理論及措施，讓人保持健康。 目標： 疾病預防： 健康促進：如何推動?
慢性病意外防治職業病婦幼衛生傳染病 健康促進：如何推動? 公共政策創造環境強化社區發展個人技能 修訂健康服務方向 1986年WHO渥太華憲章中確認健康促進的策略主要有三種：1.倡導（advocacy）2.促使（enabling）3.調合（mediating）

17 預防性健康照顧的原則 預防性工作的範疇廣泛。 預防工作的優先順序在各個地方也不相同。 須考慮民眾的需要、執行者與環境條件的配合。
個人習慣、意外預防、感染控制、篩檢、社會經濟 預防工作的優先順序在各個地方也不相同。 須考慮民眾的需要、執行者與環境條件的配合。 須有其計畫與評估。 家庭醫師比較有機會成為預防性照顧的主要提供 者。

18 預防保健服務項目 Primary Prevention (最基本,最重要) Secondary Prevention
衛教，飲食 疫苗，安全防護 Secondary Prevention 高危險群的篩檢/特殊健康檢查 Tertiary Prevention 慢性病追蹤管理

19 預防性諮詢及衛教的建議 老年人預防醫學及篩檢建議總表

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22 初級、次級、三級預防？ Case1：肺結核病人接受治療 Case2：腦中風病人 對病人而言 對其他人而言 衛教避免危險因子(抽煙、肥胖)
治療高血壓 偏癱病人施以復健 對病人而言: 適當治療以遏止疾病的惡化並避免進一步的併發症和續發症(次段預防) 對其他人而言:病人隔離治療，達到特殊保護，屬於初級預防

23 初級預防(健康促進)在台灣 （一）推動組織的建立 成立國民健康局，並於衛生署內成立衛生教育推動委員會， 以及推動跨部會合作的工作；於國民健康局內部設置「衛 生教育中心」，來統合全國衛生教育的宣導資源。 （二）制度的配合修訂 修改健保給付制度 制訂菸害防制法與徵收菸品健康福利捐 3. 協助制定學校衛生法 4 推動包裝食品的營養標示

24 初級預防(健康促進)在台灣 （三）增強個人的保健技能 1. 成立衛生教育資源中心 2. 推動衛教門診 3. 宣導正確就醫用藥
（三）增強個人的保健技能 成立衛生教育資源中心 推動衛教門診 3. 宣導正確就醫用藥 4. 倡導健康的飲食文化 5. 整合愛滋病宣導工作 (四）增強社區的行動能力 社區健康營造 2 職場健康促進

25 台灣健康促進政策與展望 台灣民眾主要的健康的問題 人口結構日趨老化醫療照護需求增加 癌症、事故傷害及慢性疾病成為國人的主要死因
不當的就醫行為造成醫療浪費 不當的生活型態與健康問題 運動不足且肥胖者多 意外事故死亡率高 青少年抽菸、喝酒及用藥情況盛行 學童的齲齒、近視問題嚴重學童的齲齒、近視問題嚴重 成人沒有定期接受健康檢查的習慣

26 大腸癌年輕化 愛吃油炸燒烤惹禍 〔自由時報記者王昶閔／台北報導〕大腸直腸癌也開始找上年輕人，台中榮總最近一年接獲7、8位30歲以下的腸癌病患，最近有一位女病患才22歲，正在接受治療，早年還有14歲的病患，這些年輕人發現時多是晚期，醫師認為，極可能是愛吃油炸、燒烤飲食惹禍。 　 大腸癌病患多發生在50歲以上，早年年輕型的病患多與家族遺傳有關，但最近似乎已不再如此，越來越多年輕型癌患，無家族病史，與愛吃油炸、燒烤飲食有關，台中榮總大腸直腸外科主任王輝明不禁憂心地感嘆：「非得這樣吃嗎？這樣吃會死人耶！」 多年前，一位國中生才14歲，因腹痛就醫，不料竟是晚期大腸癌，不久就過世，原來他從小學開始，下課就去「打香腸」，烤香腸中含致癌物亞硝胺、多環芳香烴，長期大量吃，腸道容易癌變。 王輝明引用美國一項研究表示，二手菸致癌人盡皆知，但一客一公斤的燒烤牛排中，內含的致癌物，光是異環胺一種，就可抵六百根香菸燃燒後產生的量，更別提多環芳香烴等其他致癌物。 此外，炸雞、漢堡、薯條也含致癌物，王輝明的年輕癌患中，有人就是超愛吃速食，有半數飲食都是靠速食店解決。他表示，日益嚴重的環境污染，讓世紀之毒戴奧辛更常累積在脂肪中，吃高油高脂食物，就容易吃進致癌物；就算是吃素，也應少油。

27 台灣健康促進政策與展望 未來政策展望 強化跨部會、機構與非政府組織間的合作關係 參與世界衛生組織的健康促進活動 持續的進行制度的改革
國家健康資訊中心的規劃 推動場所的健康 學校健康促進 / 職場健康促進 /社區健康促進/健康促進醫院 強化成效評估研究 進行全民衛生教育 加強工作人員的教育訓練

28 結語(Take home message) 什麼是預防性健康照顧。 疾病的自然史與三段五級預防的關係。 實際運用原則。
家庭醫師能有效篩選出，廣泛且可預防 性疾病之危險因子；提供適當的預防保 健照顧。

29 魏文王問名醫扁鵲說：「你們家兄弟三人，都精於醫術，到底哪一位最好呢？」 扁鵲答說：「長兄最好，中兄次之，我最差。」 文王再問：「那麼為什麼你最出名呢？」 扁鵲答說：「我長兄治病，是治病於病情發作之前。由於一般人不知道他事先能剷除病因，所以他的名氣無法傳出去，只有我們家的人才知道。我中兄治病，是治病於病情初起之時。一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及於本鄉里。而我扁鵲治病，是治病於病情嚴重之時。一般人都看到我在經脈上穿針管來放血、在皮膚上敷藥等大手術，所以以為我的醫術高明，名氣因此響遍全國。」 文王說：「你說得好極了。」

30 參考資料 家庭醫學 民國89年 第二版 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) 預防醫學 陳宜民 主編 社區醫學訓練手冊 陳慶餘 劉文俊 編著 行政院衛生署 國民健康局 美國預防服務專門小組