诊断步骤与病历书写疾病诊断的步骤 1.资料的搜集 2.分析综合、得出初步诊断 3.验证或修正诊断.

诊断步骤与病历书写疾病诊断的步骤 1.资料的搜集 2.分析综合、得出初步诊断 3.验证或修正诊断

临床思维方法概要现象与本质局部与整体共性与个性主要与次要动态的观点

建立诊断思维的基本原则 1、实事求是的原则 2、最好能用一个诊断来解释全部临床现象
3、诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。 4、当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病， 5、首先考虑可治的疾病 6、简化思维程序的原则

完整诊断的内容包括： 1、病因诊断； 2、病理解剖诊断（部位、范围、性质及组织结构的改变）； 3、病理生理诊断；
4、并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病 5、伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病

例一： 1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全心房纤颤心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级） 2.慢性扁桃体炎（双侧）

例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿

病历书写一、病历的重要性 1、病历是医疗质量和学术水平的反映 2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料
3、病历是健康保健和医疗保险的依据。 4、病历也是法律性文件。

二、病案书写的要求和注意事项 1、客观真实反映病情 2、格式要规范 3、简明扼要，重点突出，文字简洁，标点符号正确 4、书写要全面

病案书写的内容及格式入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。

入院病历（大写占二行）姓名性别年龄职业（工种）住址婚姻籍贯（省、市、县民族入院日期记录日期病史叙述者

主诉:----------------------
主诉: 现病史: 过去史: 个人史: 家族史:

体格检查体温脉搏呼吸血压一般状况皮肤、粘膜淋巴结头颅眼　耳

鼻口颈部胸部肺脏视诊　触诊　叩诊　听诊　

心脏视诊　心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏动。触诊　心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。叩诊　浊音界听诊　

右侧(cm) 肋间左侧(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线厘米

腹部视诊触诊　叩诊　听诊肛门　外生殖器脊柱与四肢神经系统

实验室检查摘要拟诊讨论

诊疗计划初步诊断 1.×××× 主要疾病 2.×××× 次要疾病 3.×××× 他科疾病住院医师/实习医师签名

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