垂 体 瘤 （Pituitary Tumors）

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1 垂 体 瘤 （Pituitary Tumors）
浙江大学医学院附属第一医院内分泌科 沈建国

2 内 容 垂体瘤概述和发病机制 垂体瘤临床表现 垂体瘤诊断、鉴别诊断和治疗 泌乳素瘤

3 垂体腺瘤是常见病 垂体瘤：垂体及颅咽管残余上皮细胞来源的肿瘤 常见的内分泌腺疾病 - 神外科手术中占颅内肿瘤10%-15%
- 连续尸检中平均检出率为20％ - MRI健康筛查中检出率达10％以上 大多为无症状的微腺瘤，垂体腺癌极罕见；以前叶(腺垂体）的腺瘤占大多数，后叶（神经垂体）来源少见 男性略多于女性，发病年龄多在30-50岁 腺垂体的每种细胞或前身干细胞均可发生腺瘤、腺瘤的高发生率、不同腺细胞分泌不同激素的特点，决定了垂体腺瘤的临床表现从无激素分泌无症状的微腺瘤到到浸润性生长的巨大腺瘤及激素分泌功能严重紊乱的多变复杂性。 嗜酸性细胞可以包括GH、PRL瘤及大嗜酸性粒细胞（无功能）等，嗜碱性细胞包括TSH、ACTH、FSH、LH瘤等，而嫌色细胞瘤可以包含上述分泌细胞和未分化的干细胞 3

4 垂体瘤发病机理 垂体细胞自身缺陷—起始作用
原癌基因的激活和/或抑癌基因的失活  某一垂体细胞突变  单克隆的突变细胞无限制增殖  垂体瘤（大多为单克隆源性） 下丘脑调控失常—促进作用 下丘脑的促激素和其他生长因子如TNF-、EGF、IGF-1等及缺乏靶腺激素的正常负反馈机制

5 垂体瘤分类 激素分泌细胞的起源：PRL瘤、GH瘤、ACTH瘤、TSH瘤等 肿瘤大小
- 微腺瘤（microadenoma，直径< 10mm） - 大腺瘤（macroadenoma，直径>10 mm） - 巨大腺瘤（向鞍外伸展，破坏蝶鞍，向鞍上浸润） 有无侵袭周围组织及发生部位：鞍内、鞍外和异位性垂体瘤 免疫组化和电镜特征：分泌功能和细胞类型 临床分类 - 功能性垂体肿瘤 - 无功能垂体肿瘤 肿瘤可为单一激素或多激素性；90%的垂体肿瘤为良性肿瘤，少数为增生，极少数为癌；临床分类：根据肿瘤细胞有无合成和分泌有生物活性激素的功能将垂体瘤分为 - 功能性垂体肿瘤、 - 无功能垂体肿瘤 病理：嫌色细胞， 嗜色细胞（嗜酸性细胞，嗜碱性细胞）。嗜酸性细胞可以包括GH、PRL瘤及大嗜酸性粒细胞（无功能）等，嗜碱性细胞包括TSH、ACTH、FSH、LH瘤等，而嫌色细胞瘤可以包含上述分泌细胞和未分化的干细胞 5

6 内 容 垂体瘤概述和发病机制 垂体瘤的临床表现 垂体瘤诊断、鉴别诊断和治疗 泌乳素瘤

7 垂体及其邻近器官

8 垂体瘤的临床表现 垂体瘤的表现 垂体激素分泌增多 腺垂体受压症状—垂体激素分泌减少 垂体周围组织压迫症状—除头痛外多属晚期症状
垂体卒中（apoplexy） 垂体瘤的表现 垂体激素分泌增多

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10 垂体瘤周围组织压迫症状（1） 神经刺激症状—肿瘤压迫或侵袭硬脑膜/蝶鞍膈膜或牵引血管外膜神经纤维所致
- 主要表现为头痛，持续性钝痛或胀痛，伴间歇性加 重，部位多在两颞部、额部、眼球后或鼻根部 - 头痛的出现与进展提示肿瘤的发展增大 - 大腺瘤不一定有头痛 海绵窦综合征—肿瘤向两侧及后方生长侵袭海绵窦，第III、IV、V、VI对颅神经受压 动眼神经完全性麻痹时，出现上睑下垂、眼球外斜、瞳孔扩大、对光反应及调节反应消失。患眼外斜是因内直肌瘫痪，外直肌失去拮抗作用所引起。患眼不能向上、向下或向内运动，但仍能稍向外下运动，因上斜肌尚正常之故。瞳孔扩大是因缩瞳纤维麻痹所引起。又因睫状肌的瘫痪引起晶状体的调节障碍，以致近视模糊。     滑车神经(上斜肌)完全性麻痹时，眼球歪斜多不明显。患眼向下及外展运动减弱，故仅当病人向下及向外注视时才有复视。在高处向下注视(如下楼)时复视尤其明显，故病人总是保持下颏向下、面转向健侧，头侧向健侧的姿势。单独的滑车神经麻痹甚为罕见。     外展神经完全性麻痹时，患眼发生内斜视，因外直肌瘫痪，内直肌失去拮抗作用所引起。眼球不能外展。     动眼、滑车及外展神经合并完全性麻痹时，产生完全性眼肌瘫痪，眼球固定于正中位，各方向运动均不能，瞳孔散大，对光及调节反应均消失。

11 垂体瘤周围组织压迫症状（2） 视神经通路受压：垂体腺瘤向上生长，压迫视交叉等可引起不同类型的视野缺损，常伴视力减退
- 压迫视交叉出现双颞侧偏盲 - 压迫视束产生同侧偏盲 - 压迫视神经产生单眼失明 下丘脑综合征：向上侵犯下丘脑可致嗜睡和体温调节紊乱等下丘脑功能障碍 脑脊液鼻漏：肿瘤向下发展破坏蝶鞍鞍底与蝶窦时，常合并脑膜炎 绵窦是一个大的静脉腔，颈内动脉（ICA）穿行其中。目前多数学者认为海绵窦是位于蝶鞍两侧、眶上裂至岩尖的一个扩大的硬膜外腔，其内包容颈内动脉、颅神经、静脉丛、交感神经丛及脂肪组织。V对神经受累时刻发生三叉神经痛后面部麻木等 海绵窦脑膜瘤的临床症状不一，除头痛、颅内压增高等一般表现外还常出现Ⅲ-Ⅵ对颅神经麻痹的症状，统称为海绵窦综合征，其中动眼神经受累的症状最常见，表现为眼外肌麻痹及瞳孔的改变；海绵窦前部脑膜瘤多有眶上裂综合征的表现：眼球突出，视力视野改变等；感觉障碍多表现为三叉神经Ⅰ、Ⅱ支分布区麻木，少数病人有三叉神经痛的表现，可能是肿瘤向后生长累及三叉神经节的原因；有时肿瘤尚可向内侧生长侵犯垂体，表现垂体功能及内分泌的改变。 其主要临床表现为：①同侧眼球突出，上、下睑和球结膜充血，水肿。②眼球向各方向运动麻痹，睑下垂，瞳孔散大，对光反射和调节反射消失。③三叉神经麻痹症状：引起同侧眼及额部疼痛，麻木，角膜反射减弱或消失。 视野的改变可因压迫神经或视交叉而有所不同，视交叉受压则产生双颞侧偏盲，或一眼颞盲，肿瘤如位于一侧压迫视束或视神经时，可产生对侧同向偏盲，或一眼全盲。 视束（optic tract)是大脑中视觉系统的一个组成部分。 它是视神经的延续，通过视交叉与视神经相接，并通向外侧膝状体(LGN)。右侧视束由来自右眼颞侧的神经纤维和左眼鼻侧的神经纤维组成；反过来，左侧视束由来自左眼颞侧的神经纤维和右眼鼻侧的神经纤维组成。 视束上的损伤可导致偏盲(hemianopsia) 来自“ 11

12 垂体受压症状—激素分泌减少 腺垂体激素分泌减少：一般症状较轻、进展缓慢，75%腺垂体毁坏才有明显症状 - 3/4者有性腺功能减退
- 其次为甲状腺功能减退 - 肾上腺皮质功能常可以维持，但在应激状态时急性肾上腺功能不全 ADH分泌减少—尿崩症：肿瘤压迫垂体柄 正常垂体组织受压而萎缩，垂体促激素分泌减少（垂体门脉系统受压致PIF减少，PRL增多）及相应靶腺萎缩 12

13 激素分泌过多 垂体激素分泌过多，不同的功能腺瘤分泌的垂体激素不同，临床表现各异 GH瘤 --巨人症与肢端肥大症
PRL瘤 --闭经-溢乳综合征 ACTH瘤 -库欣综合征 TSH瘤-垂体性甲亢 Nelson综合征 双侧肾上腺全切后，原已存在的ACTH瘤进行性增大，分泌大量ACTH和/或MSH，主要特征为原有库欣症状+全身皮肤色素沉着进行性加深及垂体瘤逐渐增大产生的压迫症状 13

14 垂体卒中（Apoplexy） 垂体瘤因出血、梗塞而发生的垂体急性出血症群 起病急骤 - 剧烈头痛（额部或一侧眶后） - 视力减退至双目失明
- 眼外肌麻痹（第III、IV、VI对颅神经） - 脑膜刺激征（蛛网膜下腔出血） - 急性垂体-肾上腺轴衰竭 无症状的寂静型或一过性头痛

15 内 容 垂体瘤概述和发病机制 垂体瘤的临床表现 垂体瘤诊断、鉴别诊断和治疗 泌乳素瘤

16 垂体瘤诊断 诊断步骤 诊断手段 - 依据临床症状和体征 - 内分泌功能检查 - 垂体影像学检查（垂体MRI优于CT）
垂体瘤的确定 明确垂体瘤类型和性质 了解垂体功能及其周围组织受累情况 诊断步骤 诊断手段 - 依据临床症状和体征 - 内分泌功能检查 - 垂体影像学检查（垂体MRI优于CT）

17 垂体微腺瘤，后期有强化，鞍底受压

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19 垂体大腺瘤右侧颈内动脉被包埋

20 鉴别诊断 空泡蝶鞍综合征 鞍旁疾病：垂体外肿瘤（脑膜瘤、胶质瘤和转移性肿瘤、颅咽管瘤）、炎症和肉芽肿、变性、血管瘤等

21 垂体瘤治疗目的 消除或减少激素分泌过多，恢复内分泌功能 去除或减轻垂体肿瘤压迫 纠正垂体--靶腺功能低减 最终达到提高生活质量、延长寿命
目前垂体瘤的治疗效果还很不理想

22 垂体瘤治疗方法 赛庚定抑制血清素刺激的ACTH释放

23 内 容 垂体瘤概述和发病机制 垂体瘤的临床表现 垂体瘤诊断、鉴别诊断和治疗 泌乳素瘤

24 泌乳素瘤 （Prolactinoma） PRL瘤在功能性垂体瘤中最常见，1/2左右 40%垂体微腺瘤和40-70%垂体嫌色细胞瘤是PRL瘤
女性显著多于男性，20-40岁多见 女性微腺瘤多，绝经后及男性多为大腺瘤

25 PRL瘤临床表现 溢乳与性腺功能减退：女性典型症状为闭经、溢乳、不育三联症；男性为性欲减退、阳痿与不育三联症
垂体瘤局部压迫症状 PRL瘤可以是混合性垂体腺瘤的一部分，与其他腺瘤一起发生，临床常见的是GH与PRL混合瘤

26 PRL瘤诊断 临床表现 血清PRL测定 功能试验：TRH及甲氧氯普胺试验（反应迟钝） 影像学检查（MRI优于CT）
- PRL>200ug/L+临床+垂体影像学可确诊 - PRL在 ug/L，排除妊娠和药物因素影响后，即使无垂 体影像学也可确诊 - PRL在 ug/L应高度怀疑，+ 垂体影像学可确诊。但必 须测定血清GH，排除GH或PRL/GH混合瘤可能 - PRL<100ug/L多是其他原因引起的高PRL血症 功能试验：TRH及甲氧氯普胺试验（反应迟钝） 影像学检查（MRI优于CT） 睡醒前是分泌高峰。脉冲式分泌，需多次重复抽血。 最好是：病人休息2小时后采血，多次抽取标本，每次间隔20分钟，共6次。 PRL大于100ng/ml应高度怀疑PRL瘤，大于200ng/ml可基本肯定为PRL瘤（多为大腺瘤）。PRL瘤越大，则PRL水平越高。 26

27 鉴别诊断 主要是围绕高PRL血症进行 垂体非PRL瘤：无功能性垂体腺瘤和GH瘤多见 下丘脑肿瘤或鞍区垂体外肿瘤：尿崩症常见
原发性甲状腺功能减退症 特发性高PRL血症：可能为下丘脑损害所致。该诊断必须排除药物性、病理性、生理学高PRL血症。PRL增高<100ug/L，垂体MRI正常 其他:药物性（雌激素，胃复安，抗抑郁药等）；生理性……

28 手术治疗：仅限于颅神经压迫明显者及药物治疗效果不佳者，多采用经蝶窦手术
PRL瘤治疗 药物治疗：首选，多巴胺激动剂溴隐亭—直接兴奋PRL分泌细胞的多巴胺D2受体而抑制PRL分泌，并间接兴奋下丘脑多巴胺受体而增加PIF释放，尚有倍高利特、卡麦角林等 手术治疗：仅限于颅神经压迫明显者及药物治疗效果不佳者，多采用经蝶窦手术 放射治疗：仅作为手术后的辅助治疗手段

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30 谢谢!