《循证医学临床实践》第三章 如何检索与收集 需求的临床证据 临床流行病学与循证医学教研室.

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1 《循证医学临床实践》第三章 如何检索与收集 需求的临床证据 临床流行病学与循证医学教研室

2 哈佛大学医学院院长 Sydney Burwell博士： “医学生在学校接受的知识，10年后 其中一半可能是错误的，而可悲的是 没有人能预测哪一半是错误的”。

3 第一节 循证医学证据资源 临床医生面临临床问题时，常查寻的 信息资源：包括教科书、专著、中国生物医学 全世界有许多医学文献数据库，每个
第一节 循证医学证据资源 临床医生面临临床问题时，常查寻的 信息资源：包括教科书、专著、中国生物医学 文献数据库、Medline等或咨询专家。 全世界有许多医学文献数据库，每个 专业或亚专业均有其独特的数据库资源或 检索工具，但不是每个数据库提供的信息 资源都真实、可靠且能方便、快捷地获取。

4 一 、循证医学证据资源发展 随着计算机和网络技术的发展和信息 的储存、传输和利用，查询临床循证证据 进入了一个新的里程碑。
人们逐步摆脱了耗时、费力、且检索 效果差的手工检索。 快速、高效的联机检索克服了时空的 障碍，极大提高了获得最新信息的能力。

5 在此基础上，信息专家、方法学家 和临床专家们逐步考虑如何从浩如烟海 的信息资源中去粗取精、去伪存真，为 繁忙的临床医生提供真实、可靠且有 临床实用价值的信息。

6 从1991年美国内科医师杂志俱乐部 (ACP Journal Club)创刊、1996年Iain Chalmers等创立Cochrane协作网和建立 Cochrane图书馆、1999年BMI推出Clinical Evidence，越来越多的循证医学信息资源 可供临床医生选择。

7 随后，各大医学信息数据库提供商相继推出PIER，DynaMed，UpToDate等数据库，集前几类资源优势于一体，在总结证据的基础上，“结合专家经验、患者的价值观给出推荐意见，并根据证据的质量给出其推荐强度。

8 二 、循证医学资源分类 Haynes等于2001年和2006年分别 提出了循证医学资源的“4S”和“5S”模型
证据系统(system) 证据摘要(synopses) 系统评价(syntheses) 原始研究(studies)

9 1. 证据系统（即计算机决策支持系统，CDSS， computerized decision support system）
指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的 研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况 自动联系起来，为医生提供决策信息。 现有的数据库尚不能达到如此高智能化的程度。 但已有一些循证医学数据库具有部分功能，如： Clinical Evidence、由美国医师学院提供的PIER, UpToDate。

10 evidence-based journal abstracts）
2. 证据摘要（即循证杂志摘要， evidence-based journal abstracts） 为了帮助繁忙的临床医师快速、有效地查寻文献， 方法学家和临床专家共同组织起来，制定严格的 评价标准，对主要医学期刊上发表的原始研究和 二次研究证据从方法学和临床重要性两方面进行 评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式 再次出版。并附有专家惟荐意见，如：美国内科 医师学会杂志俱乐部ACP Journal club和Info POEMs。

11 3. 系统评价 是针对某一具体临床问题（如：疾病的病因、 诊断、治疗、预后）系统、全面收集全世界 所有已发表或未发表的临床研究，严格评价
3. 系统评价 是针对某一具体临床问题（如：疾病的病因、 诊断、治疗、预后）系统、全面收集全世界 所有已发表或未发表的临床研究，严格评价 纳入文献的偏倚风险。 筛选出符合质量标准的文献，进行定性或 定量合成，得出可靠的综合结论。 相对于单个原始临床研究，系统评价对精力、 时间有限的临床医生来说更实用，系统评价 分为Cochrane系统评价和非Cochrane系统评价， 前者由Cochrane协作网的作者制作并发表在 Cochrane 图书馆，后者发表在杂志上。

12 4. 原始研究 发表在杂志和综合文献数据库、但未经专家 评估的文献资料。 临床医生在检索和应用此类文献，需要自己
4. 原始研究 发表在杂志和综合文献数据库、但未经专家 评估的文献资料。 临床医生在检索和应用此类文献，需要自己 进行评估研究结果的真实性、临床重要性和 适用性后方可应用，否则可能误导。

13 概述性循证资源 Synopses 系统评价 Syntheses 原始研究 Studies Clinical Evidence，PIER, UpToDate ACP Journal Club Systematic Reviews Original Articles 计算机决策支持系统 System

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15 三、选择证据资源的标准 表3-1 选择或评估信息资源的标准 选择标准 标准内容描述 (治疗、诊断、预后、病因或不良反应)？
针对某一临床问题，要快捷、高效检索相关信息，正确选择信息资源或数据库十分重要。如何选择信息资源呢? McKibbon等 列出了 4 条标准(表3-1)。 表3-1 选择或评估信息资源的标准 选择标准 标准内容描述 循证方法的严谨性 推论是否严格遵循证据？ 提出推荐意见时是否给出支持其结论的证据强度？ 是否为读者提供了证据链接以方便阅读？ 内容的全面性和特异性 是否充分覆盖率我的专业领域或内容范围？ 是否覆盖了我提出的问题类型 (治疗、诊断、预后、病因或不良反应)？ 是否针对我临床实践的具体专业领域？ 易用性 能否快速、始终如一地提供我需要的信息？ 可及性 是否在我需要使用的任何场所均能方便获取？ 是否能支付其费用？

16 1. 循证方法的严谨性 循证医学信息资源需要针对临床问题提供具有 代表性的高质量证据。 总结证据资源时，应精心构建临床问题，系统
1. 循证方法的严谨性 循证医学信息资源需要针对临床问题提供具有 代表性的高质量证据。 总结证据资源时，应精心构建临床问题，系统 全面检索相关证据、严格评价单个研究的真实性、 恰当总结和合成结果。 循证医学信息资源在提出推荐意见时，要充分 应用已有的或自己制作的系统评价。针对患者 重要的结局指标，为不同干预措施的疗效和 安全性提供最佳估计并在充分考虑患者价值观 和选择基础上，采用恰当的分级系统对推荐意见 进行分级。

17 2. 内容的全面性和特异性 理想的循证医学信息资源应该为临床实践中可能 遇到的所有问题提供相关证据。但针对某一专业
2. 内容的全面性和特异性 理想的循证医学信息资源应该为临床实践中可能 遇到的所有问题提供相关证据。但针对某一专业 领域的信息资源，可能会更有效地帮助查寻需要 的证据。若要紧跟某些临床专业的最新进展，可 查寻某些循证的摘要，如：Evidence-based cardiovascular Medicine，Evidence-based Mental Health等。 某些信息资源是专门针对某一类临床问题。如： Clinical Evidence和Cochrane系统评价数据库， 目前仅涉及治疗性临床问题，且后者仅包括临床 对照试验的系统评价。

18 3. 易用性 某些信息资源查寻方便快捷，如：美国内科 医师学会杂志俱乐部为小型数据库，收集了 内科领域约 140种杂志发表的与临床最相关 的高质量研究摘要，其优秀的检索引擎确保 读者能很容易查寻任何该领域的信息，包括 疾病病因、诊断、治疗和预后等。

19 MEDLINE是检索世界生物医学文献资源最主要
光盘检索。近年来由于计算机互联网的应用，90% 国际联机检索系统都已进入互联网。通过隶属美国 国立医学图书馆的国家生物技术中心开发的免费的 PubMed网络检索系统，可检索MEDLINE数据库。 由于该数据库容量庞大，2008年初已包含约1700万 篇文献。每年以70万条速度增加，其检索速度较慢。 PubMed是检索MEDLINE较容易的途径，其专门为 临床医生设计的“Clinical Queries”检索方式可将检索 结果最大限度局限于与临床决策相关的文献资料。

20 Cochrane系统评价尽管容易检索，但
每一篇系统评价包括内容较多、统计分析 结果较复杂、报告质量各异，临床医生需 花费很多时间阅读和理解方可应用于临床。

21 4. 可及性 临床医生通常利用所在医院或医学院校图书馆 检索网上资源。 机构的网络进入世界卫生组织的健康网络研究
4. 可及性 最可靠和最有效的信息资源价格往往非常昂贵。 临床医生通常利用所在医院或医学院校图书馆 检索网上资源。 中低收入的发展中国家的临床医生可通过学术 机构的网络进入世界卫生组织的健康网络研究 启动项目获取免费信息资源。某些信息资源是 向全世界免费开放的，如：PubMed和大多数 BioMed Central杂志。一些杂志在发表6~12月 后可免费检索或在发表当时部分免费检索，如： BMJ、JAMA、the Mayo Proceedings等。

22 1. 证据系统(计算机决策支持系统) 四、常用循证医学证据资源 （1）Clinical Evidence
1. 证据系统(计算机决策支持系统) （1）Clinical Evidence 由BMJ出版，是世界上最具权威性的医学 数据库之一，以治疗为主。涉及200多种 疾病的2500多种治疗方法，每年更新一次并 在不断拓展新的题目和领域(如：疾病诊断)。

23 该数据库针对每种疾病。采用严格的过程评估
每种治疗方法的疗效和安全性。 Clinical Evidence方便易用，但除其成员和中低 收入的发展中国家外，均需付费。 北京大学循证医学中心将其第15版译为中文 《临床证据》，于2008年出版，方便了国内读者， 但存在更新问题。

24 （2）PIER（Physicians’ Information and
Education Resource) 是美国内科医师学会的产品。主要包括疾病 诊治、筛查与预防、补充/替代医学、伦理和 法律问题、流程、质量测量方法和药物信息， 其优点是采用多层次结构指导临床医生应用 研究证据，所有问题均采用同样结构，所有 推荐意见均与研究证据紧密相连。

25 PIER提供的推荐意见是基于严格的循证医学
方法，包括精心构建问题、全面收集所有 干预措施和以病人为中心的结局指标、评估 单个研究的质量、采用高质量的分级系统、 充分考虑患者的价值观和选择。 PIER主要涉及内科和初级保健方面治疗问题， 覆盖面欠佳。 PIER方便易用，但需要付费。PDA版本收费 标准约100美元，ACP成员免费。

26 （3）Up To Date 是一电子信息资源，可从网上、台式计算机 和PDA获取，由于其使用方便、覆盖面广和 根据疾病分类收集信息，为临床医生提供其 推荐意见，方法严谨，采用统一的结构提出 问题、较全面收集相关的循证医学文献（但 不够全面系统），采用GRADE分级评价证据 质量和提出推荐意见。

27 UpToDate明确承认患者价值观和选择权在临床
决策中的重要性。 UpToDate覆盖了14个医学专业的7700个临床主题， 包括约80000页正文、图片，并与Medline摘要， 260000条参考文献和一个药物数据库链接， 每4个月更新一次。 使用方便，但缺乏规范检索，需要付费。个人 第1年订购费为450美元，以后为350美元； 图书馆订购费为10000美元。

28 2. 证据摘要 是经过临床专家和方法学家对原始文献 和系统评价进行严格评估后，对所收集 整理的信息资源作出综合、简洁的描述， 以摘要形式发表。 （1）ACP Journal Club 包括ACP Journal Club、Evidence-Based Medicine杂志和系列以ACP Journal Club 为模版的杂志。 以纸质或网络版发行。

29 ACP Journal Club先由工作人员从130种杂志中
筛选出那些方法学严格、涉及临床问题、报告了 重要临床结局指标的高质量原始研究和系统评价， 再让临床医生从中选择对临床有重要价值和影响 的文献，以结构摘要形式进行总结并由一名临床 专家评估文献的方法和提出临床应用的建议。约 150篇文献中可筛选出 1篇合格文献。 ACP Journal Club由美国内科医师学会出版， 主要针对内科及其亚专业。也包括少量其他专业 如：儿科，月刊，需付费，有助于临床医生了解 内科领域新进展。

30 （2）InfoPOEM 类似于ACP Journal Club，有助于了解临床 新进展。重点针对家庭医学。临床人员从100 多种杂志中筛选出与家庭医生常见问题相关 的文献进行评估和总结。 （3）Bandolie 为英国国立卫生服务中心提供的证据，全国 均可使用，选择主题涉及各临床专业，评估 的证据包括评论和推荐意见。 另外，美国医学研究院网站列出了包括ACP Journal Club在内的经过评估的信息资源库， 可供链接查寻。

31 3. 系统评价 （1）Cochrane系统评价数据库(CDSR) (Cochrane Database of Systematic Reviews) 发表在Cochrane图书馆，是Cochrane协作网的 评价员按照统一工作手册，在相应Cochrane 评价小组编辑部的指导和帮助下所完成的系统 评价。有严密的组织管理和质量控制系统， 严格遵循Cochrane系统评价者手册，采用固定 格式和内容，统一的系统评价软件(RevMan) 录入和分析数据、撰写系统评价计划书和报告， 发表后根据新的研究定期更新。

32 有完善的反馈和修改机制。 目前主要针对疾病防治、康复疗效和安全性 的随机对照试验进行评价，诊断试验的系统 评价刚起步。 Cochrane系统评价可从Ovid、PubMed、 光盘和Wiley网站获取。CDSR检索方便。 摘要免费，全文需要付费。

33 （2）DARE( Database of Reviews of Effects)
为评价干预措施疗效的免费系统评价数据库， 是经过评价的非Cochrane系统评价摘要，涉及 主题广泛。 DARE既是独立信息资源。同时也包含在 Cochrane图书馆中。 DARE每年收录约600篇。检索简单方便。 DARE对无时间评价或不能获取系统评价全文 的临床医生非常实用，因此，也有人认为： DARE是证据摘要信息资源。

34 （3）临床实践指南 (Clinical Practice Guideline, CPG) 是证据强度很高的信息资源，有助于指导临床 决策。 美国国家指南数据库（NGC）收集了美国和 全世界数千个指南并提供了2200多个指南摘要， 涉及所有主题，指南制订按照循证医学原则和 方法。NGC检索简单，可同时比较多个指南。 在英国国立卫生图书馆和安大略医学会网站 可查寻到指南，是经过严格评估的。

35 4. 原始研究 （1）MEDLINE 是卫生研究和医疗实践的首要数据库。 传统检索方式非常复杂，主要由图书管理员进行。 检索MEDLINE的途径很多，但多数通过Ovid和 PubMed。 （2）PubMed Clinical Queries 通过PubMed可检索整个MEDLINE数据库，其 Clinical Queries检索可直接获得与临床应用相关 的文献资料。

36 （3）EMBASE 是欧洲的大型医学文献数据库，与 MEDLINE类似，但重点在药物和卫生 领域。 EMBASE数据库费用高，可及性差， 临床医生少有采用。 EMBASE中约70条目未包括在MEDLINE。

37 （4）Cochrane临床对照试验中心注册库
(Cochrane Central Register of Controlled Trails, CENTRAL) 是随机对照试验和半随机对照试验的数据库。 该数据库由Cochrane协助网组织、协调和编制， 采用计算机和手工检索相结合的方法，对期刊、 会议论文集、MEDLINE和EMBASE及其他 文献数据库收录的刊物进行检索，确定其中的 随机对照试验和半随机对照试验，为进行系统 评价提供系统、全面和准确的原始资料库。

38 （5）中国生物医学文献数据库(CBM) 是中国医学科学院医学信息研究所开发研制 的综合性医学文献数据库。 该数据库收录了1978年以来1600多种中国 生物医学期刊及汇编、会议论文的文献题录， 收录范围涉及生物医学的各个领域。 该数据库的研制注意了与MEDLINE光盘检索 系统的兼容性，其检索过程中使用的运算 符号及功能与MEDLINE光盘相似。检索入口 多，检索功能完备。

39 （6）中国期刊全文数据库(CNKI) (China National Knowledge Infrastructure) 是中国知识基础设施工程中最重要的数据库, 是目前世界上最大的连续动态更新的中国期刊 全文数据库。 该数据库收录了自1994年以来(部分回溯到 1979年和创刊年)国内8200多种重要期刊， 内容覆盖自然科学、工程技术、农业、哲学、 医学、人文社会科学等各个领域。实现一站式 文献信息检索; 具有知识分类导航、众多检索 人口等功能。

40 （7）中文生物医学期刊数据库(CMCC) (Chinese Medical Current Contents) 是解放军医学图书馆研制开发的中文生物医学 文献书目型数据库 该数据库收录了1994年以来国内正式出版发行 的生物医学期刊和一些自办发行的生物医学刊物 1400余种的文献题录和文摘，涉及的主要学科 领域有生物医学的各个领域。 数据与CBM的数据从1994年后大部分是相同的。 由于CMCC的数据更新周期为2周，因此，检索 最新报道的生物医学文献应用CBM数据库。 该数据库在高校一般有镜像站点或远程访问路径。

41 （8）中文科技期刊数据库(VIP) 由重庆维普资讯有限公司开发，是综合性文献 数据库。 该数据库收录了1989年以来8000余种中文科技 期刊。涵盖自然科学、工程技术、农业科学、 医药卫生、经济管理、教育科学和图书情报等。 该数据库在高校有镜像站点或远程访问路径。

42 第二节 证据检索和收集的基本步骤 图3-1 医学文献的检索策略 确定临床问题及类型 按照PICO原则构建问题 重新选择合适数据库
第二节 证据检索和收集的基本步骤 确定临床问题及类型 按照PICO原则构建问题 重新选择合适数据库 选择合适数据库 重新制订检索词和检索策略 制订检索词和检索策略 检索 不满意 评价、总结研究证据 评价、总结研究证据 应用研究证据 应用研究证据 图3-1 医学文献的检索策略

43 一、 确定临床问题类型和构建临床问题 常见的临床问题主要涉及疾病的病因、诊断、 预防、治疗、预后及不良反应，针对每一问题，
根据需要了解的信息不同分为背景问题和前景问题。 背景问题：是关于某种疾病、某一诊断技术或 某一干预措施的一般知识，如：心房颤动是如何 引起栓塞的？那些人容易发生甲型流感？……

44 措施和关心的结果。即根据PICO原则精心构建 提出的前景问题。 明确临床问题类型及需要了解的信息、按照
前景问题涉及临床诊断、治疗的具体知识。 多数提出的问题均为前景问题。 回答前景问题要明确问题涉及的4个要素： 研究对象、干预措施、与干预措施比较的 措施和关心的结果。即根据PICO原则精心构建 提出的前景问题。 明确临床问题类型及需要了解的信息、按照 PICO原则构建临床问题，有助于正确选择数据库 资源、合理选择检索词和制订检索策略。

45 二、选择合适数据库 选择数据库，需要了解各数据库的 特点、涉及专业范畴和具体临床问题类型。 此外，尚需注意下列原则：

46 1. 选择计算机或网络数据库 针对临床问题，可通过四种途径获得答案： （1）咨询同事或专家：可快速、有效获取信息，
但易受被咨询者知识更新程度的制约，常 存在一定偏倚。 （2）查阅教科书或专著：出版周期长，知识更新慢。 （3）手工查阅相关杂志：可较快获得最新信息， 但非常花费时间。 （4）计算机检索相关文献数据库：克服了时空障碍， 若掌握基本检索技巧，效率高。

47 2. 尽可能选择专业数据库 （1）综合性文献数据库，如：Medline、中国 生物医学文献数据库(CBM)等，综合性
2. 尽可能选择专业数据库 （1）综合性文献数据库，如：Medline、中国 生物医学文献数据库(CBM)等，综合性 文献数据库虽然覆盖了医学领域从基础到 应用、各专业领域的资料，但有时却难以 快速获得真正需要的信息。 （2）使用专业数据库，更方便，易获得与专业 直接相关的文献资料。但缺乏专业数据库 时，综合性文献数据仍为最常用的信息源。

48 3. 尽可能选择最佳文献数据库 （1）最佳证据资源指采用明确方法对研究证据的科学性 和临床相关性进行严格评价后建立的数据库。
3. 尽可能选择最佳文献数据库 （1）最佳证据资源指采用明确方法对研究证据的科学性 和临床相关性进行严格评价后建立的数据库。 （2）医学文献层出不穷，临床医生应改变传统文献查寻 方法和技巧，从针对某一问题检索所有相关文献， 改变为检索系统评价或Meta-分析和经专家评价过 的研究证据，以快速、高效获取最佳证据资源。 （3）根据“4S”模型，检索时应从证据系统、证据摘要、 系统评价和原始研究逐级检索，若从上一级数据库 检索的文献解决了提出的临床问题，无需继续检索 下一级数据库。

49 三、制订检索词和检索策略 1. 检索词 主要依据对提出的临床问题的分解，即 PICO原则。 通常检索词主要来源于 P (研究对象)和 I
1. 检索词 主要依据对提出的临床问题的分解，即 PICO原则。 通常检索词主要来源于 P (研究对象)和 I (干预措施)，而较少采用 C (对照措施)和 O (结果指标)。当根据 P 和 I 检索的结果 太多时，可考虑通过 C 和 O 进行限定。

50 不同数据库，检索策略不全相同。检索策略的制订
2. 检索策略 不同数据库，检索策略不全相同。检索策略的制订 就是将检索词采用逻辑运算符“AND”、“OR”和“NOT”进行组合。 （1）扩大检索范围，提高查全率 1） 用自由词检索： 应选用最能表达该概念的最少的自由词进行 检索，因为一个语句中自由词的数量与检出的文献量成反比。 用“OR”运算符：用“OR”运算符可选择新的检索词，也可把 同等或同义的检索词叠加组合进行检索而扩大了检索范围。 2） 用截词： 对检索词的词根或词尾加上截词符”*”进行扩展检索，可 扩大检索范围并防漏检。但用截词耗时，容易产生假命中。 3） 用通配符检索： 检索词中加通配符“?”，可检索出拼法不同而意义 相同或相近的词，从而扩大检索范围。

51 若检出的文献太多，可用下述方法缩小检索范围。
（2）缩小检索范围，提高查准率 若检出的文献太多，可用下述方法缩小检索范围。 1）用主题词表进行检索：如选用主题词专指性不强，且该词下 还有下位词，可选用下位词检索。 2）选准副主题词进行检索。 3）应用限定字段检索：限定字段检索时，常用的字段有TI、AU、 AD、PY、CP、AB、MESH、MJME、TG、NM、PT等。 若要提高通过主题词检索的准确性，可将检索结果限定在 主要主题词字段进行检索。 4）用运算符：常用缩小检索范围，提高查准率的运算符有AND， WITH，NEAR，NOT等。

52 四、判断检索结果 1. 获得检索结果后，应判断所获信息能否回答 提出的临床问题。 2. 如果不能获得满意答案，应分析原因。
1. 获得检索结果后，应判断所获信息能否回答 提出的临床问题。 2. 如果不能获得满意答案，应分析原因。 （1）是否数据库选择不当； （2）是否检索词和检索策略制订不合理； （3）还是确实该临床问题尚无相关研究证据。 3. 若从未经评价的数据库中检索的信息，需对 检出的文献进行严格质量评价以确定其结果 的真实性、临床重要性和适用性。

53 第三节 证据检索实例 实例1： 55岁男性患者，有 2型糖尿病史18年，高血压病史12年，其
第三节 证据检索实例 实例1： 55岁男性患者，有 2型糖尿病史18年，高血压病史12年，其 血糖和血压水平一直控制良好。没有心肌梗死、心绞痛、脑血管 意外和外周血管病史。 最近复诊，血脂检查结果总胆固醇TC5.2mmol/L，LDL-胆固醇 3.0mmol/L，HDL-胆固醇1.6mmol/L，甘油三酯TG1.8mmol/L。 你似曾记得，某次讲座中讲授者说： 2型糖尿病患者，即使 血脂水平不高，降脂治疗也可预防心血管疾病的发生。 考虑到降脂治疗的长期性及他汀类降脂药可能的不良反应。 因此，你认为，在向患者推荐此治疗前，需要明确有无研究证据 支持这种说法。

54 1. 提出临床问题 （1）糖尿病患者会发生诸多并发症，如：心血管疾病、 肾脏疾病、眼底病变和神经系统疾病等，其发生 心血管疾病和因心血管疾病死亡的风险明显高于 非糖尿病患者。糖尿病患者合并高血压后，容易 发生眼底、肾脏、心脏、下肢血管和脑血管疾病。 （2）糖尿病合并高血压的降血脂治疗很重要，血脂的 干预水平要严于非糖尿病患者。但有否研究证据 支持这一观点呢？ （3）临床问题：血脂正常、无心脑血管病史的 2型糖 尿病患者，采用他汀类降脂药与安慰剂比较，能 否预防心血管病的发生?

55 2. 构建临床问题 按照PICO原则分解上述临床问题 ： P：患者及问题 血脂正常、无心脑血管病史 的 2型糖尿病患者
2. 构建临床问题 按照PICO原则分解上述临床问题 ： P：患者及问题 血脂正常、无心脑血管病史 的 2型糖尿病患者 I：干预措施 采用他汀类降脂药 C：比较措施 安慰剂 O：结果 预防心血管病的发生

56 3. 检索相关研究证据 检索证据时，建议首先检索经他人 评估和筛选过的循证医学资源，如果 未检索出需要的信息，再进一步检索 未经筛选的数据库。

57 （1）选择数据库 1）首先检索经过评估或筛选的循证医学信息 资源（二次文献数据库） （原始文献数据库）
Clinical evidence、Best Evidence(Evidence-based Medicine and ACP journal Club)、Cochrane Library： Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR)、 Up To Data、SUMSearch 2）再考虑检索未经评估或筛选的信息资源 （原始文献数据库） PubMed、EMBASE、CBM

58 （2）确定检索词和检索策略 1）检索词：type 2 diabetes, Statin， cardiovascular disease 2）检索策略 [type 2 diabetes]AND[ statin*]AND [cardiovascular disease*] 并根据检索的数据库相应调整。

59 1）Cochrane图书馆，未发现 1篇相关系统评价， 只有 1篇经济学评价的相关文献。
（3）检索相关数据库 1）Cochrane图书馆，未发现 1篇相关系统评价， 只有 1篇经济学评价的相关文献。 2）PubMed，在"PubMed Services"下点击"Clinical queries“，输入检索词，在“Category” 下点击 "Therapy"，在"Scope"下点击"narrow，specific search“，获得38篇文献(1966年至2010年2月9日)。 最相关的为Colhoun等的文章： "Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in Collaborative Atorvastatin Diabetes Study(CARDS)：multicentre randomized placebo-controlled trial. Lancet, 2004, 364, ”

60 4. 判断检索结果 1）获得检索结果后首先应该判断该结果能否回答 之前提出的临床问题，对未经评价的文献，还 需要进行严格的质量评价。
4. 判断检索结果 1）获得检索结果后首先应该判断该结果能否回答 之前提出的临床问题，对未经评价的文献，还 需要进行严格的质量评价。 2）针对上述问题检出的38篇文献，仔细阅读题目 和摘要，结合具体情况，发现Colhoun等文章 与提出的临床问题最相关。但此文献来自PubMed， 未经过质量评价，因此需要按照治疗性研究的 质量评价原则分析此文献结果的真实性、临床 重要性、可靠性和适用性，以确定能否正确回答 上述临床问题。

61 实例2： 孕25周出生的早产儿，出生后30天胸骨左缘第2助间 闻及连续性杂音，脉搏增强。医生临床诊断为“动脉导管 未闭”（PDA），并已给予吲哚美辛（消炎痛）治疗PDA l个疗程。 婴儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助呼吸，不便搬动进行 超声心动图检查以确诊患儿是否有PDA。 根据体格检查结果（体征）能否诊断患儿的PDA呢?

62 1. 提出临床问题 （1）动脉导管末闭是早产儿最常见的先天性心脏病， 若未及时诊断与处理，常可诱发或促进充血性
1. 提出临床问题 （1）动脉导管末闭是早产儿最常见的先天性心脏病， 若未及时诊断与处理，常可诱发或促进充血性 心衰、慢性肺疾病、颅内出血和坏死性小肠 结肠炎（NEC）等的发生发展。 （2）足月儿50%在生后24小时内，90%在48小时内， 几乎100%在72小时内动脉导管（DA）关闭， 在生后1~3个月常达完全解剖上关闭。但若胎龄 <29周，PDA发生率在0~24小时为80%，24~48 小时为40%，48~72小时为7%。 （3）早产儿一旦确诊为持续性PDA，建议尽早治疗。 药物（消炎痛等）和PDA结扎治疗安全、有效。 因此，应尽早确诊，减少并发症发生。

63 （4）超声心动图诊断PDA最敏感准确。临床体征较迟发生，
（5）常见临床体征：连续性杂音、心前区搏动增强、水冲 脉、脉压增大或存在进行机械通气的指征。体征不同 诊断意义也不同。 （6）超声心动图虽然准确，但该患儿病情危重、不便搬动， 而床旁超声心动图机不是任何医院均有。若临床体征 能作为筛查手段将有助于早期诊断和治疗。尽管临床 体征广泛用于PDA的初步诊断，其准确度到底如何呢? 能否有助于诊断上述早产儿的PDA呢? （7）临床问题：对依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重（体重 <1000g）早产儿，临床体征诊断PDA的准确性如何?

64 2. 构建临床问题 按照PICO原则分解上述临床问题 P：患者及问题 极低体重早产儿 I：干预措施 临床体征
2. 构建临床问题 按照PICO原则分解上述临床问题 P：患者及问题 极低体重早产儿 I：干预措施 临床体征 C：比较措施 超声心动图(金标准) O：结果 诊断动脉导管未闭

65 3. 检索相关研究证据 （1）选择数据库 目前尚无专门针对诊断试验证据的数据库， 只能通过综合性数据库检索诊断试验证据。 1）首先检索经过评估或筛选的循证医学信息资源 （二次文献数据库） Clinical evidence、Best Evidence(Evidence-based Medicine and ACP journal Club)、Cochrane Library：CDSR、Up To Data、SUMSearch 2）再考虑检索未经评估或筛选的信息资源（原始 文献数据库） PubMed、EMBASE、CBM

66 （2）确定检索词和检索策略 1）检索词 patent arterial duct, diagnostic test, clinical examination, sensitivity, specificity, preterm 2）检索策略 [patent arterial duct]AND[sensitivity] AND preterm 并根据检索的数据库相应调整。

67 （3）检索相关数据库 1）首先检索二次文献数据库Best Evidence和 CDSR，末检出相关文献 2）再检索PubMed，从页面左侧的"Clinical Queries"进人检索口"Search by clinical study category "，输入"[patent arterial duct]AND [sensitivity]AND preterm“，在“category”下 选择“diagnosis”，在“scope”下选择“broad， sensitive search"，检出33篇相关文献。

68 4. 判断检索结果 1）上述问题检出的33篇文献，仔细阅读题目和摘要， 结合具体情况，发现“Davis P, Turner Gomes S,
4. 判断检索结果 1）上述问题检出的33篇文献，仔细阅读题目和摘要， 结合具体情况，发现“Davis P, Turner Gomes S, Cunningham K, et al. Precision and accuracy of clinical and radiological signs in premature infants at risk of patent ductus arteriosus. Arch Pediatr Adolesc, 1995, 149(10): ” 一文与提出的临床问题最相关。 2） 此文献来自PubMed，未经过质量评价，需按照 诊断试验质量评价原则分析此文献结果的真实性、 临床重要性、可靠性和适用性，以确定能否正确 回答上述临床问题。 The end