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以家庭为单位的健康照顾 宁波大学医学院 邢文华
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第一节 家庭的定义 传统的家庭定义： 在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多的人所组成的单位。
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能提供社会支持，其成员在遭遇躯体或情感危机时能向其寻求帮助的，一些亲密者所组成的团体。
－－Smilkstein(1980)
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家 庭=? 感情 + 婚姻 + 血缘
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家庭的八种关系
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第二节 家庭的结构和功能 一、家庭的结构 包括家庭的外在结构与内在结构
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(一)家庭的外部结构 家庭的外部结构又称家庭的类型，分为3类。 1.核心家庭 由父母及其未婚子女组成的家庭，也包括无子女夫妇家庭和养父母及其养子女组成的家庭。
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特点: 人数少、结构简单、关系单纯，对亲属关系的依赖性较少；同时可利用的社会资源也少。家庭关系具有亲密和脆弱两重性，出现危机时，会因较少得到家庭内外的支持而导致家庭解离。
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2.主干家庭： 同代家庭成员中只有一对已婚夫妇和其他成员构成的家庭。是一种主要的家庭形式。
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3.联合家庭： 又称复式家庭，同代家庭成员中至少有两对或两对以上已婚夫妇及其他家庭成员组成的家庭。
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特点： 具有人数多、结构较复杂、关系较繁多，家庭功能受多重相互关系的影响；但家庭内外资源多，可用性增大，家庭遇到危机时，有利于提高适应度，克服危机。
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4.其他家庭类型 包括单身家庭、单亲家庭、同居家庭、群居体及同性恋家庭等。
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(二)家庭的内在结构 家庭的内在结构表现为家庭的权力结构、家庭角色、家庭的沟通类型和价值观。
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1.权力结构 家庭的决策主体与决策方式，常见的四种类型： ① 传统权威型： 家庭受所在地社会文化传统的影响而形成的决策方式，如男性的长者是一家之主，不论其社会地位、职业、能力、收入和健康状况如何。
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② 工具权威型： 收入高或掌握家庭经济大权者作决策，这在目前市场经济环境下也是较为多见的。
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③ 分享权威型： 家庭成员根据各自不同的知识与能力情况，分享家庭的决策权。
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④ 情感权威型： 由家庭情感生活中起主导作用者决策。
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2.家庭角色 家庭角色是其成员在家庭的中的特定身份、相对位置和相互关系。
2.家庭角色 家庭角色是其成员在家庭的中的特定身份、相对位置和相互关系。 角色行为 角色期待 角色 角色冲突 角色学习 角色行为的发展过程--角色学习
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判断家庭角色功能良好的5个标准： 家庭对某一角色的期待是一致的； 家庭各成员都能适应自己的角色； 家庭角色的行为模式应符合社会规范；
家庭成员心理上乐意扮演自己的角色； 家庭角色应具有一定的弹性。
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3.家庭沟通类型 沟通是家庭成员相互作用的关键，是维持家庭系统稳定的必要手段，也是了解家庭功能的重要指标。
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从内容上： 情感性沟通 机械性沟通 从形式上： 直接沟通 间接沟通
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4.家庭的价值观 主要指家庭的疾病观、健康观等健康信念模式，这些直接影响着家庭成员的就医与遵医行为、不良生活方式的改变及预防保健措施的执行等方面。
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二、家庭的功能 1．抚养和赡养 通过供给成员饮食、衣服、住所、温暖、保护、休息等，满足成员最基本的生理需要。
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2．满足感情需要 满足人的爱与被爱的需要；成员之间联系着用血缘和姻缘关系加固的情感纽带。
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3．满足生殖和性需要 生育子女，传宗接代，延续种族；此外还满足人的性需要，调节控制性行为。
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4．社会化 将成员培养成合格的社会成员：传授社会技巧和知识，发展建立人际关系的能力，学会与人相处，胜任社会角色。
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5．经济功能 家庭是社会经济分配与消费的最基本单位。家庭只有具备充分的经济资源，才能满足家庭成员各种需要，包括医疗保健、健康促进的需要。
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6．赋予成员地位 父母的合法婚姻给予子女合法地位；此外还为成员提供社会、经济、教育、职业等方面的地位。
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传统家庭的功能： 家庭自然经济 性以及感情需要 生养哺育子女 只有婚生子女享有财产继承等权利 女性生活保障；女性家务活动场所
以家庭为中心的天伦之乐 老有所养
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当代家庭的功能变化： 家庭经济瓦解，代之以社会化大生产 性以及感情满足的渠道多样化 试管婴儿、克隆技术为非婚生育提供了可能
家庭作为教育单位的职能已经让位于学校这种现代教育制度 妇女获得同工同酬权利 家用电器的广泛使用，家务劳动需求下降 娱乐行业兴起，娱乐活动社会化 社会养老保险和老龄福利
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第三节 家庭生活周期 家庭也像个人一样，有其发生、发展和结束的过程，其中的任何重大事件都会给其成员的心理和生理健康造成影响。
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家庭生活周期 阶段 定义 重要事项 1.新婚 男女结合 双方适应沟通（亲密－独立、自由－责任感的平衡）；性生活协调及计划生育 2.第一个孩子
最大孩子介于出生0－30个月 父母角色适应；经济压力及幼儿照顾；母亲产后恢复；计划免疫等 3.有学龄前儿童 最大孩子介于出生30个月－6岁 儿童身心发育；孩子与父母部分分离（如上幼儿园） 4.有学龄儿童 最大孩子介于6－13岁 儿童身心发育；上学问题 5.有青少年 最大孩子介于13－20岁 青少年教育与沟通；青少年性教育或与异性交往、恋爱 6.孩子离家创业 最大孩子离家至最小孩子离家 父母与子女关系改为成人间关系；父母渐有孤独感 7.空巢期 父母独处至退休 恢复夫妻两人生活，重新适应婚姻关系，计划退休生活；适应与新家庭成员关系 8.退休 退休至死亡 经济及生活依赖性高，面临病患、衰老、丧偶、死亡
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第四节 家庭资源与家庭危机 一、家庭资源 为维持家庭基本功能，应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支持被称为家庭资源。
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家庭资源的充足与否，直接关系到家庭及其成员对压力及危机的适应能力。家庭资源可分为家庭内资源和家庭外资源。
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（一）家庭内资源 1.经济支持 家庭对成员提供的各种金钱、财物的支持。 2.维护支持 家庭对其成员名誉、地位、权利和健康的维护和支持。
1.经济支持 家庭对成员提供的各种金钱、财物的支持。 2.维护支持 家庭对其成员名誉、地位、权利和健康的维护和支持。 3.医疗处理 为家人提供及安排医疗照顾。
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4.爱的支持 家人对成员的关怀及精神支持，满足家人感情需要
5.信息和教育 为家人提供医疗信息及建议，及家庭内部的健康教育。 6.结构支持 家庭住所或设施的改变，以适应患病成员需求。
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（二）家庭外资源 1.社会资源 亲朋好友及社会团体的关怀与支持。 2.文化资源 文化、传统、习俗教育等方面的支持。
1.社会资源 亲朋好友及社会团体的关怀与支持。 2.文化资源 文化、传统、习俗教育等方面的支持。 3.宗教资源 宗教信仰、宗教团体的支持。
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4.经济资源 来自家庭之外的收入、赞助、保险、福利等。
5.教育资源 教育制度、方式、水平等 6.环境资源 居所的环境、社区设施、公共环境等。 7.医疗资源 医疗保健机构、卫生保健制度及卫生服务的可及性和可用性。
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二、家庭生活压力事件 家庭是提供生活资源的重要场所，同时也是绝大多数人遭受压力事件的重要来源。
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家庭生活压力事件可粗分为四类： ①家庭生活事件 如丧偶、离婚、分居，家人健康变化，家庭矛盾于和解，家庭增添新成员等。
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②个人生活事件，包括伤病、生活环境与习惯改变，获得荣誉或违法行为等。
③工作生活事件，如退休、失业、调动工作等。 ④经济生活事件，包括经济状况较大变化，大额贷款或还贷款等。
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三、家庭危机 家庭对于压力事件的认知以及家庭资源的多寡，决定了家庭对压力的调适能力。若家庭资源充足，家庭可以通过良好的调适，恢复到原来的平衡状态或达到一个新的平衡；当家庭内外资源都不足或缺乏时，家庭即可能陷于危机，家庭通过一定的病态调适，会暂时处于一种病态平衡状态，但最终会进入彻底的失衡状态。
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家庭应对压力事件的反应模式
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常见的家庭危机可分为四类 1.意外事件引发的危机 这是由家庭外部的作用引起的，一般无法预料的危机，是各类危机中最不常发生、最单纯的一种。如意外死亡、火灾、遭绑架等等。
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2.家庭发展伴随的危机 此类危机是由家庭生活周期各阶段特有的变化所引发的，具有可预见的特点。一类是无法避免的，如结婚、生子、入学、退休和丧偶等；另一类是可以预防的，如青少年性行为、中年离婚、通奸等等。
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3.与照顾有关的危机 家庭因某些原因而长期依赖外部力量，如家庭依靠福利结构救济、家庭有慢性病人长期需要医生的照顾等第。一旦外部力量发生改变，而家庭并没有作好准备，常会产生危机。
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4.家庭内在结构造成的危机 这类危机源于家庭内在结构存在的问题，可以造成家庭矛盾的突变与恶化。由于起因在内部，故有反复发作的特点。常见于暴力家庭、酗酒家庭、通奸家庭，以及常用离婚、自杀、离家出走等来应付普通压力的家庭。处理这类危机时，医生应透过表面现象，探究家庭深层的根本原因。
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第五节 家庭对健康和疾病的影响 一、遗传方面
第五节 家庭对健康和疾病的影响 一、遗传方面 家庭医师对疾病遗传的知识，应足以使之适时地将易感家庭转诊给遗传病专家；并能够让该家庭在转诊后清楚地了解专家建议的含义。
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二、儿童发育方面 家庭作为儿童生理、心理和社会等方面成熟的条件，家庭的缺陷与儿童的躯体、行为上的疾病密切相关。在3个月至4岁的儿童发育关键期要尽量避免与孩子的长期分离；若无法避免则需采取补救措施，如找替代母亲等，尽量减少对孩子的伤害。
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三、疾病传播方面 疾病在家庭中的传播多见于细菌、病毒的感染，以及各种神经症。家庭医师对于此类病人的家庭情况应适当了解和干预，以减少疾病的家庭传播，改善病人照顾。
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四、成人发病和死亡方面 许多研究表明，婚姻情况和家庭压力事件会影响成人疾病的发生和死亡率；还会影响到病人及家庭对医疗服务的利用程度，一般家庭压力增加时，对医疗服务的利用也增加。家庭医师应善于在诊疗活动中发现与发病和求医相关的家庭压力问题，并适当进行干预。
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五、疾病预后方面 家庭的支持对各种疾病尤其是慢性病和残疾的治疗和康复有很大影响。家庭对健康的影响机制包括：
家庭的支持对各种疾病尤其是慢性病和残疾的治疗和康复有很大影响。家庭对健康的影响机制包括： ①直接影响心理和生理的途径，家庭因素影响个体情绪，导致机体发生病生理变化，进而出现病态；
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②通过行为的途径影响健康，如家庭的饮食、锻炼、吸烟、酗酒、遵医度、就医次数等行为习惯，都会给家庭成员的健康造成间接的影响。
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六、就医行为与生活方式方面 家庭成员的健康信念往往相互影响。一个成员的就医行为会受到另一成员或整个家庭的影响。家庭功能的良好程度也直接影响到对卫生资源利用的频度。家庭成员的过频就医和对医生的过分依赖往往是家庭功能障碍的表现。
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另外家庭成员具有相似的生活方式与习惯，一些不良习惯可能成为某一家庭成员的通病，明显影响家庭成员的健康。
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第六节 家庭评估与家庭访视 一、家庭评估 家庭评估是完整的家庭照顾的重要组成部分，其目的是为了解家庭的结构与功能，分析家庭与个人健康状况，掌握健康问题的真正来源。
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目前全科医疗广泛应用的家庭评估方法有：家庭关怀指数（APGAR问卷）、家系图、家庭圈等。
（一）家庭基本资料 包括每位家庭成员的基本资料，如姓名、性别、年龄、角色、职业、教育、婚姻及主要健康问题等，以及家庭类型、内在结构、居住环境、健康信念等。
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（二）家系图 家系图可用来描述家庭结构、家庭遗传问题、家庭成员相互关系、家庭重要事件等情况。它能使全科医生迅速掌握家庭有关健康的基础情况和重要信息。家庭图相对比较稳定，变化不会太大，可作为家庭档案的基本资料存于病历中 。
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家系图一般由三代组成。长辈在上，子孙在下；同辈中，长者在左，幼者在右；夫妇双方的家庭都应包含在内。个人的符号旁边，可按需要加注年龄、病历、婚姻、死亡等生活事件。一般可在5～15分钟内完成。其使用的符号有一定的格式。
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（三）家庭圈 家庭圈是由某一家庭成员自己画的关于家庭结构与家庭关系的图，主要反映一个家庭成员对家庭关系的感性认识、情感倾向、家庭成员间关系的亲疏程度等。
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先让某个家庭成员画一个大圈，表示其所在的家庭，再在大圈内画上若干个小圈，分别代表其本人及其家庭成员。小圈之间的距离代表成员间关系的亲疏，小圈本身的大小代表成员权威或重要性的大小。
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（四）家庭关怀度指数 （APGAR） 家庭关怀度指数测评量表是Smilkstein设计的检测家庭功能的问卷，是一种比较简便的，能反映家庭成员对家庭功能的主观满意程度。由于其问题较少，评分容易，可以粗略、快速地评价家庭功能，因而是全科医生最为常用的家庭评估方法。它由两部分组成。
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问卷中有5个问题，各有3个答案可共选择，选“经常这样”得2分；“有时这样”得1分；“几乎很少”得0分。将5个问题得分累加，总分7-10分表示家庭功能良好；4-6分表示家庭功能中度障碍；0-3分表示家庭功能严重障碍。
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（五）ECO-MAP图——家庭外资源的评估ECO-MAP图是把家庭作为病人，来分析家庭外资源的简单的方法。在调查清楚家庭外资源后，可根据需要，将具体项目注在各标题下面，并用不同的连线表示之间的关系。
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二、家庭访视 目的： 1.评估性家访 2.照顾性家访 3.急诊性家访
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家访的适应证 1.某些急症病人 2.行动不便、居家养老和家庭病床的病人 3.有心理社会问题及遵医不良的病人 4.新服务对象与患多种慢性病老人
5.临终病人及家庭
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