中国人寿浙江省分公司团体业务部（健康保险部）

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1 中国人寿浙江省分公司团体业务部（健康保险部）
认真做好大病保险工作 积极服务浙江医保改革 相比0918版变化的内容 [主要是明确中国人寿的观点，尽量避免与招行商量的事项] 1、P14页，初始费用由2.6‰变为2.5‰，深圳分公司此前一直是这样操作。 2、P14页增加了“投保稳健一生后的费用收取方式和投保永泰时完全一样，即只收取所交保费的2.5‰ ”，以进一步明确费用收取无变化。在P18页也进行了同样的强调。 3、P15页进一步明确了全残的给付额度和意外身故额外给付的给付比例为个人账户价值的100%，此处需要与深圳分公司沟通由此带来的风险保障费。根据条款一类职业费率1.5‰的标准，如新投保1亿资金，需要风险保障费15万元，测算后在P16页中明确。该费用随着个人账户价值的增加而逐渐提高。投保康瑞万能后如果需要赠送风险保障费，也需要进行测算，如果与稳健一生风险保障费率一致，则新保资金1亿后，疾病死亡保额为个人账户价值的105%，风险保障费为15.75万元。 4、简化了背景。 5、P46-P49，对股权激励方案的描述简洁明了，并进一步明确“购买保险来实现股权激励的方案不可行”。 中国人寿浙江省分公司团体业务部（健康保险部） 总经理助理 陈宏刚 2017/3/15

2 个 人 工 作 背 景 毕业于南京东南大学医疗保险专业； 从事商业健康保险工作14年； 经历泰康人寿-平安人寿-中国人寿；
浙江保监局统研处专家组成员 浙江保监局寿险处大病保险专家组成员； 总公司团险后备人才； 中国高级员工福利规划师资格； 联系电话： ；

3 大病保险的 “实施背景” 人口老龄化 医疗技术进步 医 保 改 革 医疗费用上涨 维护公平竞争的市场秩序 引入市场机制 经济发展放缓

4 目录 目 录 实践成效 1 存在问题 2 发展形势 3 4 发展建议

5 一、实践成效—竞争很激烈 地市 合计 中国人寿 其他保险 政府自办 未开办 杭州 13 1 3 9 湖州 5 4 温州 11 金华 嘉兴 7
（一）发挥了商业保险机构主承办的作用 地市 合计 中国人寿 其他保险 政府自办 未开办 杭州 13 1 3 9 湖州 5 4 温州 11 金华 嘉兴 7 6 台州 绍兴 0.5 4.5 衢州 丽水 舟山 79 28.5 27.5 10

6 一、实践成效—投标很痛苦 （二）发挥了市场招标机制的筛选功能 大病保险业务不同于普通的商业健康保险，他政策性强、涉及面广、服务要求高。
我省开展城乡居民大病保险招投标工作两年来，在中国保监会公布具有的大病保险经营资质的34家保险机构中，中国人寿、太平洋寿险、平安养老、中国人保、人保健康等5家保险分支机构脱颖而出。 这些有资本实力、管理能力、服务能力、承办动力的保险机构的积极参与，将有效确保我省大病保险的健康持续发展。

7 一、实践成效—盈利很困难 （三）间接提高了大病保险的统筹层次和基金的互助共济能力
大病保险实行“保本微利”的经营原则，有利于激励市场参与主体的适度竞争，提高管理效率和服务质量； 浙江省大病保险基本上以县（市、区）为统筹单位进行招投标，由于统筹层次低、经验数据缺乏等因素，开办初期难以科学合理确定大病保险的赔付率、费用率，难以单个项目实现“保本微利”。 交由商业保险承办后，间接提高了大病保险的统筹层次和服务水平，提升了基金的使用效率。一是商业保险可以从全国、全省多个项目上整体实现“保本微利”；二是可以得到商业保险全国、全省范围的管理服务。从而。据初步估算，中国人寿浙江省分公司2013年度开展的项目整体实现保本微利，但承办的义乌市大病保险亏损达到312余万。也就是说，其他项目的盈利刚好弥补。

8 一、实践成效—服务很复杂 （四）促进了基本医疗保险与大病保险的一体化管理
近年来，社会保险经办机构经办力量、 运行机制和专业要求与实际工作的需求矛盾日益突出。增加了社保经办机构的工作难度。 同时，商业保险机构承办大病保险也面临一系列实际困难，迫切需要整合双方资源，提高管理效率和服务质量。因此，我省在实际承办过程中，一般都会涉及基本医保的部分服务。 其中，在专业人员配备方面，全省平均为每一个大病保险项目配备的专职服务人员少则2-3个、多则20-30个，各地平均达到5-10个。这些人员在承担大病保险工作职责的同时，更多的工作是参与基本医疗保险的审核、稽核和调查等风险控制。

9 二、存在问题—统筹层次低 1、加大了管理成本
一是增加了招投标的成本。全省两年来主要商业保险机构参加了30多次招投标，每一次投标都牵涉到保险公司县、市、省、总四级机构，要投入大量的人力和物力进行应标；而监管部门和保险总部都有一整套严格的业务开办制度和业务流程，包括了测算、审核、审批、报备、协议、账户和机构设置等，工作过程复杂、要求严格。没有中标，投入的成本等于浪费；中标了，项目运行前的费用又不能分摊。 二是增加了承办成本。同一个统筹项目都要单独设立经办机构、配备人员、建立系统、开设账户，增加了管理成本和管理压力。其中，信息系统对接成本和人力配置成本尤为突出，部分地区一个系统对接费用至少10万元以上，一个统筹项目要单独配备十几个人。

10 二、存在问题—统筹层次低 2、增加了承办风险
一是低价中标的风险。在实际招标过程中，一些商业保险机构为了争抢市场，忽略了政策刺激因素，缺乏经验数据和定价依据，出现了低价竞争，偏离了政策制定的范围，根本无法实现保本微利。 二是政策制定的风险。大病保险的政策制定与具体承办分属于政府相关部门和商业保险机构。由于采取招标的形式，相互之间无法协调和、合作。商业保险不能参与政策制定，由于大病保险首次开展，缺少定价机制，各县级统筹方案的保障对象、筹资标准、保障水平和基础数据的测算的是否科学合理无法保证，商业保险面临很大的经营风险。在政策制定和影响方面，湖州市区和义乌市出现了明显的区别：

11 项目 湖州市大病保险采购 义乌市城乡居民大病医疗保险 承办机构 国寿湖州分公司 国寿义乌分公司 保障对象 市区城乡居民和城镇职工 全市城乡居民和城镇职工 合同期限 招标预算 2900万（预算充足） 25-35元/人/年（筹资过低） 参保人数 109.82 74.78万 合规费用 甲类和乙类自理 甲类、乙类和丙类（亏损主要因素） 起付线 个人自负、自理累计3万元以上 1.6万（标准过低） 赔付比例 医疗费用累计个人负担3万元至6万元部分，赔偿50%；6万元以上部分，赔偿60%。 小额城乡居民大病医疗保险按60%比例支付，最高报销限额12万；大额城乡居民大病医疗保险按65%比例支付，最高报销限额23万；城镇职工大病医疗保险按70&比例支付，最高报销限额32万。 保险金额 上不封顶 小额城乡居民大病医疗保险最高报销限额12万；大额城乡居民大病医疗保险最高报销限额23万；城镇职工大病医疗保险最高报销限额32万。 风险调剂 超过中标价4%的亏损部分由双方按照50%的比例分摊；大病保险实际报销后结余超过中标价4%的，超过部分应全额返社保专户。 当年亏损率超过保费总额4%，超出部分由大病医疗保险资金和公司按照6.5:3.5比例分担；当年盈余超过保费4%时，超出部分由大病医疗保险资金和公司按照9.5:0.5比例分成。 配备人数 10 8 中标价格 保费968万，服务费54.91万 32元/人/年 人均价格 8.88 盈亏结果 商业保险盈利39万 商业保险承担亏损达到312万

12 二、存在问题—统筹层次低 3、降低了运行效率
大病保险制度设计根本出发点是引入市场机制，发挥商业保险“业务集中、系统联网、专业管理”等优势，来推进医改工作，降低制度运行成本，提高运行效率。县级统筹模式下，不但商业保险各项优势无法有效发挥，更会导致成本增加、效率下降。 一是结算支付的审批手续增加，理赔时效下降，特别是系统不能对接的情况下。 二是地区差异导致没有统一的服务标准，增加了服务难度，服务资源不能整合。

13 二、存在问题—服务差异大 1、专业化的人才队伍。配备服务人员的要求在数量上和专业上的要求都超过了商业保险承办预期。主要原因：是招标条件增加了基本医疗保险审核、稽核和调查等专业服务内容。 2、专业化的信息技术。目前，大部分项目没能实现“一站式”即时结算服务，无法简化报销手续和服务流程。 3、专业化的健康管理。目前，健康管理还停留在基本医疗保险体系健康维护，包括健康体检、健康档案、健康评估，而针对大病发生人群的健康指导（健康咨询、讲座、通讯）、就诊服务（家庭医生、绿色通道）和疾病管理（慢性病）还无法规范实施。

14 二、存在问题—风险控制难 1、医保系统的授权管理。考虑到信息安全问题，大部分社保机构不能授权商业保险机构对相关医保系统的使用权。在开展医疗案件调查过程中，缺少相应的工作证明和工作权限。 2、医疗机构的监督核查。目前，大病保险的结算支付都面向社保机构和参保人员，我省还没有与医院的结算模式。对医疗机构的监督核查完全依赖于社保部门的监管力度。事实表明，大病保险风险控制最关键、最难的地方就在于医疗机构的医疗核查环节。 3、医学专家的聘请使用。一是每一个项目都聘请医学专家，存在的巨大的资源浪费；二是商业保险机构单方面的聘请医学专家，权威性不够，不能有效性行使其专业性；三是专家服务费用标准没有政策依据，费用列支困难，增加了业务成本；四是医学专家的实际使用效果并没有得到体现。

15 三、形势变化—完善政策 补充层 城镇职工、城乡居民基本医保 主体层 医疗救助 保底层
2014年11月3日，省政府下发了《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》（浙政办发【2014】122号） 补充层 大病保险 高额保险 城镇职工、城乡居民基本医保 主体层 医疗救助 保底层

16 三、形势变化—完善政策 一是参保范围。将城镇职工和城乡居民统一纳入大病保险制度。 二是统筹层次。我省计划2017年底前全面实现市级统筹。
三是筹资机制。目前，大病保险资金全部来源于基本医疗保险基金结余。未来，总筹资标准不低于25元，将由个人承担30% 四是待遇水平。大病保险的起付标准参照各设区市上一年度城乡居民人均收入水平确定，最高补偿限额按起付标准的10—15倍设定，支付比例不低于50%，费用越高支付比例越高。同时，对部分大病治疗必需且疗效明确的高值药品（即通常所说的乙类自理和丙类自费药），通过谈判逐步纳入大病保险支付范围。 五是经办管理。省人力社保厅将会同省财政厅、保监局等相关部门还将出台大病保险招标管理指引。人力社保部门作为招标主体，将加大对承办大病保险商业保险公司的日常监督，建立完善以绩效和参保群众满意度为主要内容的考核制度。医疗费用即时结报制度将进一步完善，基本医疗保险、大病保险、医疗救助将实现“一站式”结算。 六是政策衔接。政策明确了我省的医疗保障体系，即基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充。同时，鼓励有条件的参保人员参加各类商业健康保险

17 四、发展建议—找准定位 政府主导、商业运作、群众受益 （社会保障组织者）政府社保部门 （角色２：产品生产者） 商业保险机构
（角色１：服务生产者） （社会保障受益者） 群众 （社会保障生产者）商业保险机构 政府主导、商业运作、群众受益 委托、监督

18 四、发展建议—建立机制 （一）建立合作联动机制，积极参与制度建设和完善 1、建立定期例会制度； 2、建立政策协调机制。
（二）建立医疗机构合作机制，强化医疗风险控制。 1、签署多方合作协议，维护好医保合作； 2、配合社保开展医疗机构评价机制 3、建立投诉受理、处理及反馈机制； 4、建立医学专家会诊机制 （三）创新医疗保障管理服务机制，提高专业服务能力 1、建立人才培养机制，强化队伍建设，提升医保服务经办能力； 2、建立信息共享机制，实现系统对接，提高医保风险管控能力。 3、建立长效合作机制，扩大合作领域，减轻社保经办工作压力。

19 政府采购、合署办公、三项服务、年终考核、全程监管
四、发展建议—强化服务 基本服务 车辆设备保障 异地就医协查 专业培训组织 专业人员配备 属地管理设置 延伸服务+增值服务 审核结算支付 三十三、 接下来为大家介绍我们第二层次的服务，界面服务，根据我们的经验，在保险方面，员工对保险公司满意度下降，甚至对HR产生误解的原因是员工不了解自己有哪些福利，可以享受什么服务，双方的信息不对称，从而产生误解，进而引发投诉，造成满意度下降。那么我们就对症下药，提供一个与员工交流的界面，创造与员工沟通的渠道，去破除这些这些误解。我们是通过设立专职的服务人员来完成这一工作。我们会为每个客户设立专门的服务代表，并设有储备服务代表，作为后备。在沟通方式上也是多种多样，我们会开通咨询热线、服务热线、为员工解答福利、流程等方面的问题，同时在网站上开辟大客户查询专区，共员工查询。我们还会将福利和服务等内容编制成简单易懂的保险手册，保证员工人手一本随时查询。服务代表可以到客户的职场为员工作福利说明会，并定期上门现场办公，面对面的解答员工的咨询和投诉。我想经过这些沟通方式的交流，可以实现与员工无障碍沟通，满意度也就随之提高。 经办工作配合 政府采购、合署办公、三项服务、年终考核、全程监管 大病保险 “市级统筹管理服务模式”

20 保险业参与大病保险取得的成效 总 结 总之，大病保险是一项惠民业务、民生工程、公益性事业，具有准公共产品属性；也是国家转变政府职能、发挥市场机制、推进医改工作的一项重要举措；更是保险行业展现专业能力、体现效率优势、承担社会管理、扩大社会影响的一个机遇。保险行业应及时总结业务承办的经验，贯彻落实新的国十条文件精神，紧密配合各级政府部门，积极克服困难、加大力度、整合资源、开拓创新，为全省大病保险制度建设与完善做出应有的贡献。 * Description of the contents

21 感谢您的聆听！