急性心肌梗死合并右束支阻滞 临床价值的新认识

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1 急性心肌梗死合并右束支阻滞 临床价值的新认识
宁夏医科大学总医院心脏中心 贾绍斌 重庆

2 指南中关于STEMI并新发右束支阻滞的处理建议
ESC和AHA/ACC将新发（或未知）RBBB未作为再灌注治疗的指征 美国急诊医师学会推荐在任何类型BBB的可疑AMI或不稳定型心绞痛患者中应及时再灌注治疗（I类） （GISSI10 and ISIS-2研究结果） 捷克心脏协会2009年指南：在所有新发BBB（左或右）患者中推荐直接PCI

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4 6742名AMI患者：ECG特点、心功能、冠脉病变特征、再灌注治疗、院内终点
AMI并发RBBB AMI 并RBBB：能否成为将来再灌注治疗的指征？ 6742名AMI患者：ECG特点、心功能、冠脉病变特征、再灌注治疗、院内终点

5 AMI并发RBBB与冠脉病变的关系 LM闭塞AMI 患者ECG的改变
Widimsky P, et al. Eur Heart J Jan;33(1):86-95.

6 TIMI 0级血流比例 AMI并发RBBB与冠脉血流的关系 RBBB： 51.7% LBBB： 39.4% P=0.023
Widimsky P, et al. Eur Heart J Jan;33(1):86-95.

7 RBBB：80.1% LBBB：68.3% (P＜ 0.001） AMI并发RBBB与直接PCI的比例
Widimsky P, et al. Eur Heart J Jan;33(1):86-95.

8 院内死亡率 new RBBB：18.8% new LBBB ：13.2% old LBBB ：10.1% old RBBB：6.4%
AMI并发RBBB 院内死亡率 new RBBB：18.8% new LBBB ：13.2% old LBBB ：10.1% old RBBB：6.4% Widimsky P, et al. Eur Heart J Jan;33(1):86-95.

9 主要结论 建 议： RBBB 应当在将来的指南中和LBBB一样被列为再灌注治疗的标准适应征。
合并RBBB的AMI常见梗死相关动脉（LM\pLAD)的完全闭塞 和AMI+LBBB者相比较，更常获得直接PCI治疗 新发RBBB的AMI患者的院内死亡率较其它各种ECG异常患者高 建 议： RBBB 应当在将来的指南中和LBBB一样被列为再灌注治疗的标准适应征。 Widimsky P, et al. Eur Heart J Jan;33(1):86-95.

10 —TRACE研究 左右束支阻滞与心肌梗死长期预后的关系 15年内死亡率 总：5196 (78%) LBBB：256 (94%)
6676名MI连续入选丹麦27个中心其中533（8%）合并BBB，260（4%）为RBBB，273（4%）为LBBB 15年内死亡率 总：5196 (78%) LBBB：256 (94%) RBBB：235 (90%) noBBB：4705 (77%) Lewinter C，et al. Eur J Heart Fail Dec;13(12):

11 在多因素分析中，RBBB和LBBB的危险比分别为1. 23 [95% CI, 1. 07-1. 42] 和1. 05 (95% CI, 0
BBB类型和左室收缩功能有相关性。左室收缩功能下降的RBBB患者预后较差， 保存左室收缩功能且合并LBBB的患者预后较差。 结 论 对于左室收缩功能下降的患者，RBBB是一个死亡率升高的预测因子。对于左室功能存留的患者，LBBB是死亡率升高的标志。 Lewinter C，et al. Eur J Heart Fail Dec;13(12):

12 胸痛时间＞30分钟，STEMI新发RBBB或LBBB 在溶栓前或溶栓后60分钟记录心电图
AMI不同类型束支阻滞的预后价值 —HERO-2试验 n=17073 胸痛时间＞30分钟，STEMI新发RBBB或LBBB 在溶栓前或溶栓后60分钟记录心电图 BBB分为LBBB、RBBB合并前壁AMI、RBBB合并下壁AMI Wong CK，et al.Eur Heart J Jan;27(1):21-8.

13 Wong CK，et al.Eur Heart J. 2006 Jan;27(1):21-8.

14 合并BBB的者873（5.11%）较未合并BBB者基线特征比较
Wong CK，et al.Eur Heart J. 2006Jan;27(1):21-8.

15 束支阻滞出现时间、梗塞部位与预后的关系 不同BBB类型的30天死亡率校正的ORs和95%CI
Wong CK，et al.Eur Heart J Jan;27(1):21-8.

16 QRS时限与预后（30天）的关系 —HERO-2试验
BACKGROUND: Patients with an acute anterior ST-segment elevation myocardial infarction and right bundle-branch block (RBBB) have a high mortality risk, which may be stratified by early ECG changes. METHODS AND RESULTS: In the Hirulog Early Reperfusion Occlusion (HERO-2) trial, patients with acute myocardial infarction (AMI) within 6 hours of symptom onset were treated with streptokinase and randomized to receive bivalirudin or heparin. There was no difference in the primary end point of 30-day mortality. ECGs were recorded at randomization and 60 minutes after fibrinolytic therapy was begun. The 30-day mortality rate was 31.6% in the 415 patients with RBBB and anterior AMI at randomization and 33% in the 100 patients who developed new RBBB at 60 minutes from normal baseline conduction accompanying an anterior AMI. An increase in QRS duration by 20-ms increments was associated with increasing 30-day mortality rate in both RBBB groups on multivariable analyses with covariates of age, Killip class, systolic blood pressure, pulse, and prior infarction. Patients with QRS duration > or = 160 ms had higher 30-day mortality rate than those with QRS duration < 160 ms (37.2% versus 27.2%, P = 0.03, and 46.2% versus 24.5%, P = 0.025, in the 2 groups, respectively). For the patients with RBBB and anterior MI at randomization, RBBB resolved at 60 minutes in 40 patients, but 30-day mortality rate was unchanged. For those with persisting RBBB at 60 minutes, 30-day mortality rate was lower if ST-segment elevation had resolved by > or = 50% (20.4% versus 35.3%, P = 0.006). CONCLUSIONS: In patients with anterior AMI and RBBB, increasing QRS duration is associated with increasing 30-day mortality. Early ST-segment resolution after fibrinolytic therapy despite persisting RBBB is associated with lower mortality rate. Wong CK, et al. Circulation.2006 Aug 22;114(8):783-9. 16

17 结论： AMI并RBBB 临床：多见于高龄、糖尿病等患者； 心功能：差 血管特征：多支血管病变、主干或前降支近端
ECG:60min内新发BBB者、前壁梗塞者死亡率高 QRS越宽预后越差 Wong CK，et al.Eur Heart J Jan;27(1):21-8.

18 PCI治疗对RBBB并前壁AMI预后的影响
430例发病12小时内的前壁AMI行PCI;其中 71例（17%）在住院期间有RBBB；35例入院时即有RBBB BBB者前降支闭塞和多支病变的比例较高 年龄更大，更少有前驱心绞痛 30天死亡率明显升高(14.0% vs 1.9%, p<0.01) 结论：在冠脉介入时代，RBBB并前壁心梗患者的预后仍然较差 Kurisu S, et al. Int J Cardiol.2007;116(1):57-61.

19 PCI治疗对RBBB并前壁AMI预后的影响
600名AMI，95名（15.7%）有RBBB，其中31名（33%）为持续性，63名（67%）为短暂性。直接PT CA和支架治疗的患者短暂性RBBB发生率高， 结论：在再灌注治疗后，临床预后和无RBBB者无明显区别。有持续性RBBB患者的临床终点并未见改善。 Tomoda, H, et al. Angiology Mar-Apr;56(2):131-6.

20 RBBB在NSTEMI中的发生率及预后的影响
Maximal Individual Therapy of Acute Myocardial Infarction" (MITRA PLUS) 德国前瞻性注册研究 6403名NSTEMI；20233名STEMI患者 左束支阻滞者被排除 随访时间：NSTEMI-378天，STEMI-479天 455名(7.1%) NSTEMI，894名(4.4%)STEMI入院时有RBBB Kleemann T, et al .Am Heart J Aug;156(2):

21 RBBB者年龄大、并发症多、规范治疗率低 STEMI中： RBBB者更高的酶峰水平 RBBB与住院期间及长期死亡率相关 NSTEMI中：
Kleemann T, et al. Am Heart J Aug;156(2):

22 结论 与STEMI时合并RBBB不同，NSTEMI合并RBBB不是院内和长期死亡率的独立预测因子！

23 465例发病24以内的STEMI患者以QRS宽度分为3组：
AMI患者QRS增宽的临床意义 465例发病24以内的STEMI患者以QRS宽度分为3组： ＜100ms组；≥100ms但无BBB组； BBB组 Circ J Jan; 69 (1) :

24 CABG手术频率: 24% \4%\13% 6月死亡率: 4%\ 3%\ 25% Circ J Jan;69(1):29-34.

25 结论 结 论 在再灌注时代，尽管QRS中度延长但无BBB患者的冠脉病变更为严重，6月死亡率与正常传导者相同，但低于BBB组
结 论 在再灌注时代，尽管QRS中度延长但无BBB患者的冠脉病变更为严重，6月死亡率与正常传导者相同，但低于BBB组 Circ J Jan;69(1):29-34.

26 小 结 STEMI合并RBBB往往预示病变复杂，心肌损伤面积大，预后较差，应该引起临床医生的重视并有可能列入再灌注治疗指南。
小 结 STEMI合并RBBB往往预示病变复杂，心肌损伤面积大，预后较差，应该引起临床医生的重视并有可能列入再灌注治疗指南。 NSTEMI合并RBBB尚未反映出严重临床预后，但应进一步观察 AMI合并类束支阻滞也与临床预后有关，应该引起临床重视

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