一、一般门诊、严重慢性疾病门诊工作流程图

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1 一、一般门诊、严重慢性疾病门诊工作流程图
(一)、门诊就诊程序图 医保农合病人门诊就诊—病人出示本人的有效医保卡或者农合卡、医保证或者身份证件→门诊医生验卡、证→根据病情开具医保或者农合专用处方及检查、治疗单→病人持处方在门诊药房划价等→门诊收费室根据政策进行补偿（刷卡签字），补足自已应负担的费用。 (二)、严重慢性疾病（门诊治疗）审批程序 由患者或家属（医保病人）到医保局、（农合病人）到农合办拿取严重慢性疾病门诊治疗申请表→科室专家填写（需提供病人近期的病情检查结果如彩超、CT、心电图、检验报告单等）→医务科审批签字→医保科登记盖章→分管院长签字→然后由病人或家属将申请表及材料交医保局(医保病人）或者县农合办（农合病人）统一鉴定。 备注说明: 2013年1月1日起施行的《恩施州城镇医保实施细则》规定，医保严重慢性疾病申报、审核、鉴定程序和管理办法另行制定。

2 二、住院及转诊流程图 住院程序图 就诊需住院
医保病人—————→门诊医生开住院证—————→住院审批表、医疗保险证 （或者身份证、有效医疗保险卡、单位证明（单位职工）等—→医保科审核登记 —————→ 住院收费室处缴起付费入院 ——→治疗完出院：医生开具出院、护士办理出院手续 ——→持预缴费用凭据在医保结算处交齐自费医药费后出院。 转诊程序 社保局（或者医院医保科）领取医保转外就医审批表→医生按规定填写→医务科审批签字→分管院长签字→医保科登记盖章→患者或家属将审批表送医保局或者县农合办审检，登记→ 在规定时间内携需要资料到社保局或者农合办办理报销手续。

3 三、（州级统筹）城镇医疗保险不予报销的项目
一）《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围 和支付标准目录（现行版）》丙类项目； （二）未列入《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录（现行版）》和《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准 目录（现行版）》的项目。 （三）其他医疗费用： 1、应当从工伤保险基金中列支的； 2、应当由第三人负担的； 3、应当由公共卫生负担的； 4、在境外就医的。

4 四、城镇医保基金筹集要点 一、职工医疗保险 二、城镇居民医疗保险：含基本医疗保险费和大病医疗保险费二项缴费。
（一）、单位职工：（基本医疗+大病+补充医疗三项缴费比例共占在职职工工资的14.5%）。 1、基本医疗保险费：在职职工按全州上年度工资总额的10%缴纳（单位负担8%，个人负担2%）；退休职工不缴纳基本医疗保险费。 2、大病医疗保险费：由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费（或养老金）之和的1%缴纳。 3、补充医疗保险费：由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费（或养老金）之和的3.5%缴纳。 4、职工工资低于上年度全州平均水平的，按全州上年度职工工资平均水平为基数缴纳；超过平均水平300%的，按照300%确定基数缴纳；新参加工作的职工，以上年度 全州在职职工工资平均水平为缴费基数。 5、大额医疗保险费和补充医疗保险费可以由单位在职工退休时按每年递增10%的标准一次性趸交10年。 （二）、职工本人工资低于上年度全州在岗职工平均工资的，按上年度全州在岗职工平均工资确定缴费基数。新参加工作的，以上年度全州在岗职工平均工资确定缴费基数。 （三）、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及灵活就业人员，以上年度职工平均工资的100—300% 为缴纳基数，由个人缴纳城镇职工居民医疗保险费、大额医疗保险费和补充医疗保险费：也可以按职工平均工资的5.5%缴纳城镇职工住院医疗保险费，享受城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险住院医疗待遇。 （四）以个人身份参保达到基本医疗保险规定缴费年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，但应以上年度全州在岗在岗平均工资为基数，继续缴纳大额医疗保险费，自愿选择缴纳补充医疗保险费。 二、城镇居民医疗保险：含基本医疗保险费和大病医疗保险费二项缴费。 1、第一档：每人每年缴纳基本医疗保险费90元+大病医疗保险费20元。 2、第二档：每人每年缴纳基本医疗保险费160元+大病医疗保险费20元。 3、未成年人及在校学生按每人每年20元的标准缴费。 4、新生儿出生后3个月内凭户口登记参保并及时享受医疗保险待遇。 5、学生低保、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上及未成年等所需个人缴费部分，由同级政府给予补贴。 另有其它不详尽的相关规定，在此处不在列出！！请参照《恩施州土家族苗族自治州城镇医疗保险细则》。

5 五、职工医保个人账户 一、职工医保个人账户使用要求： 个人账户主要用于门诊刷卡购药和住院医疗费用个人自负（费）部分。
个人账户本金和利息为参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。 二、职工医保个人账户配置： 在职职工按本人缴费基数的3.2%配置个人账户，正常缴费单位的退休（退职）人员按本人养老金或者退休费的3.8%配置个人账户；参加补充医疗保险的按本人缴费基数的1.5%配置个人账户。 个人缴费基数超出全州上年度在岗职工平均工资以上部分所缴纳的基本医疗保险费和补充医疗保险费50%划入个人账户。 州级统筹前一次性趸交医疗保险费的国有改制、关闭、破产、困难企业退休（退职）人员以全州企业退休人员的平均养老金为基数按3.8%配置个人账户。 三、职工医保个人账户由以下资金构成： 1、城镇职工基本医疗保险按规定划入部分； 2、补充医疗保险按规定划入的部分； 3、个人账户的利息收入。 四、经医保经办机构登记长期异地居住的参保人员，其个人账户配置额按年度发放给本人，住院医疗费用视同转外就诊报销。

6 六、医保缴费年限激励制度 一、职工： 1、达到法定退休年龄，累计缴费年限男满30年、女满30年（医保实施前的连续工龄视同缴费年限），且实际缴费年限满10年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇； 2、未到法定退休年龄的，可以上年度全州在岗职工平均工资为缴费基数，按其退休时的缴费比例一次性缴纳基本医疗保险费到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇(因用人单位原因未达到规定退休年龄年限的，应缴费用由单位承担；因本人未达到规定退休年龄年限的，应缴费用由本人承担）。 3、选择按年缴费至规定缴费年限的，缴费年限届满后享受退休人员基本医疗保险待遇。 二、居民： 参加城镇居民医疗保险的，男累计缴费年限满30年、年满60周岁，女累计缴费年限满25年、年满55周岁，个人不在缴费基本医疗保险费。

7 七、医保（州级统筹）住院起付线及最高支付限额
二、住院起付标准及支付限额 医疗机构 本年度第一次住院 单位：元 本年度二次及二次以上住院 单位：元 基本医疗支付限额 单位：万元 大病（大额）医疗支付限额 单位：万元（要求：可进入大额计算费用为政策范围内可报销费用-已报销医保统筹部分) 年最高支付限额 补充医疗保险 职工 居 民 低保对象及重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人 职 工 城镇居民 城镇居民（成年人） 一级医疗机构 100 60 5 4 第一年为9万元（以后每连续缴费参保1年，大额报销限额提高1万元，至45万元封顶） 8000元起付标准。8000-3万元按50%补偿；3万元-5万元按60%补偿；5万元以上部分按70%补偿；年度最高50万元封顶报销。 14万元（当年），视每个职工缴费年限不一，其报销最高限额不一最高1封顶额达50万元。 7万元（当年），视每个职工缴费年限不一，其报销最高限额不一。 城镇职工补充医疗保险缴费标准：工资额的3.5%缴纳。报销比例提高10%，年度报销限额增加1000元。 二级医疗机构 400 300 三级医疗机构 800 600 惠民政策只在县内惠民窗口享受 异地（经社保局审批登记） 在治疗终结后6个月内报销，原则上不跨年报销。 备注 1、职工因公在异地急诊发生的住院医疗费用在3个工作日申报，按同级医院报销政策执行；2、法定假期和探亲、外出务工期间在异地急诊住院，应在3个工作日申报，发生的医疗费用按同级医院报销比例降低8%政策执行。3、经批准转外的城镇居民住院报销按同级医院的报销比例降低8%（长期异地居住按转外政策）；4、参保居民探亲、外出期间，因急诊在统筹区外住院医疗费用报销比例按州内同级医院标准下降12%。5、参保女性居民住院分娩期间发生的符合规定的医疗费用纳入基金支付范围，住院分娩期间新生儿患病发生的政策范围内的医疗费用随其母亲享受城居医保报销；6、新生儿出生后3个月内办理户籍登记并参保的，其分娩出院至参保前发生的住院医疗费用纳入城居医保统筹基金按规定报销。 8、参保人员年度内住院报销费用与门诊（严重慢性疾病）费用报销额之和不得超过城镇医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

8 八、恩施州城镇医保住院报销比例（政策范围内医疗费用）
住院医疗费用（政策范围内） 在职职工报销比例 退休职工报销比例 城镇居民报销比例 城镇低保，重度残疾人在本县一、二及医院享受惠民政策 医院级别 一级 二级 三级 分档 一档 二档 基本医疗保险 起付线至统筹支付额2万元 98 82 77 100 84 79 80 95 60 75 50 65 统筹支付额2万元至5万元 按大病比例报销 按大病比例报销，在在职职工的比例上提高2% 大额医疗 2012年起，第一年报销比例为70%，没连续参保一年，报销比例提高4%，至90%封顶（即自2012年开始，连续参保6年到2017年达到90%的封顶报销比例） 2012年起，第一年报销比例70%，没连续参保一年，报销比例提高4%，至90%封顶（即自2012年开始，连续参保6年到2017年达90%的封顶比例） 2012年起，第一年报销比例为60%，没连续参保一年，报销比例提高4%，至80%封顶（即自2012年开始，连续参保6年到2017年达到90%的封顶报销比例） 同居民大额报销。但在一、二级医院享受的医保报销和惠民减免之和不能超过80% 补充医疗 报销比例提高10%，但与基本医疗、大额保险的报销比例之和不能超过100% 报销比例提高10%，年度报销限额增加1000元。 转外 1、二级医院以下按州内同级医院报销比例下降5%， 2、三级医院及以上按州内同级医院报销比例下降8% 其他 1、参保居民探亲、外出期间，因急诊在统筹区外住院医疗费用报销比例按州内同级医院标准下降12%。2、参保女性居民住院分娩期间发生的符合规定的医疗费用纳入基金支付范围，住院分娩期间新生儿患病发生的政策范围内的医疗费用随其母亲享受城居医保报销；3、新生儿出生后3个月内办理户籍登记并参保的，其分娩出院至参保前发生的住院医疗费用纳入城居医保统筹基金按规定报销。 4、参保人员年度内住院报销费用与门诊（严重慢性疾病）费用报销额之和不得超过城镇医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

9 九、城镇医保需按比例自付部分药品、诊疗、检查等项目
项目名称 类别 个人先自付比例 按规定比例报销 目录内药品 甲类药品 100% 乙类药品 20% 80% 《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施》中的乙类项目，由参保人员先自付10%——30%后再按规定比例报销 手术（甲类） 手术（乙类） 30% 70% 手术丙类（即自费类） 100%完全自费 医技诊疗目录内的乙类项目 10% 90% 临床诊疗类项目和中医及民族医诊疗项目中的乙类项目 综合医疗服务、医技诊疗、临床诊疗、中医及民族医诊疗项目中的甲、乙类项目中，使用目录内的一次性医用消耗性材料按乙类项目报销 综合医疗服务、医技诊疗、临床诊疗、中医及民族医诊疗项目中的甲、乙类项目中，使用目录内的人工器官、体内置换材料按乙类项目报销 彩超检查、CT检查、核磁共振检查及部分检验项目均为乙类项目 备注 所有丙类项目均为全自费项目 举例全自费项目 1、挂号费、病历工本费。 2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、空调费、电炉费、就转诊交通费、急救车费、自请特别护士等特殊医疗服务。3、各种美容、健美项目以及功能性整容、矫形手术等。 4、各种减肥、增肥、增高等项目。5、各种健康体检。 6、各种预防、保健性的诊疗项目。 7、各种医疗咨询、医疗鉴定。8、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 9、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 10、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。11、物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。 12、各类器官或组织移植的器官源或组织源。 13、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的其他器官或组织移植。14、近视眼矫形术。15、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养法、磁疗等辅助性治疗 项目。16、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目 17、各种科研性、临床性的诊疗项目。

10 十、恩施州城镇医保严重慢性疾病门诊治疗病种、报销比例、年度报销限额
职 工 居 民 限额（元） 比例 （%） 心脏病（心功能二级以上） 1500 70 1200 60 糖尿病（严重并发症） 恶性肿瘤 3000 脑血管意外 2200 重度精神病 慢性肾病（肾功能失代偿期） 肝硬化腹水 帕金森综合症 类风湿关节炎 再生障碍性贫血 系统性红斑狼疮 备注 参加补充医保的，报销比例提高10%，年度报销限额增加1000元； 年度报销住院费用报销额与门诊费用报销额之和不得超过城镇医疗保险统筹基金年度最高支付限额； 经三级医院明确诊断，需要进行肾功能衰竭门诊透析、器官移植门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗治疗，以及患重症精神病的参保人员，所发生的符合报销政策的门诊费用经批准后纳入统筹基金报销，不再享受严重慢性病门诊报销待遇，其中：城镇居民报销50%，城镇职工基本医疗保险报销70%，补充医疗保险报销80%。