急性脑卒中 急诊救治 中国缺血性脑血管病防治指南2010 AHA心肺复苏与心血管急救指南2005

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1 急性脑卒中 急诊救治 中国缺血性脑血管病防治指南2010 AHA心肺复苏与心血管急救指南2005
AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南2007 AHA和ASA成人自发性脑内出血治疗指南2007 ASA短暂性脑缺血发作治疗指南2006 ESO缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南2008 英国急性卒中和短暂性脑缺血发作诊断与初始治疗指南2008 首都医科大学宣武医院急诊科 秦俭

2 急性脑卒中的急诊救治 脑卒中生存链 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 迅速的 院内诊断 和治疗 派遣 迅速识别脑卒中
警报征象， 及时作出反应 (译者：呼叫) 迅速的 院内诊断 和治疗 迅速的 EMS急救服务 派遣 迅速的 EMS系统转运， 并事先通知 接诊医院

3 卒 中 急 救 流 程 NINDS时段目标： 急救到达0分钟 急救到达 10分钟 急救到达25分钟 45分钟 60分钟
1.院前-确认可能脑卒中的体征 2. EMS评估和及时反应 3.急诊科-即刻总体评估和急救 4. 卒中小组或会诊评估(完成CT扫描) 5. 确认是否有脑出血（CT读片） 6. 无出血---可能为缺血卒中 7.有出血，专科会诊，手术？ 8. 是否可以溶栓？ 9. 否，给阿司匹林 10. 是！溶栓知情交待---溶栓 11. 开始卒中常规治疗

4 急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南
急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 1. 确认可能脑卒中的体征-院前,现场或电话通讯会诊 注意: 脑卒中的体征和症状可以很轻微的 脑卒中病人否认或用各种理由辩解他们的症状 一旦认为可能脑卒中,立即呼救 0分钟 ☆突发面部、手臂或下肢无力或麻木，特别是单侧； ☆突然意识混淆，说话或理解困难， ☆突然单眼或双眼视物模糊， ☆突然走路困难，头晕，平衡或协调丧失， ☆原因不明的突然剧烈头痛

5 急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南
急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 2. 严格的EMS评估和及时作出反应 ***第1，2步应在10分钟内完成 开放气道，循环和呼吸支持；必要时给氧 进行院前脑卒中评估(推荐2种量表) 确认患者尚属正常的最后时间 运送：根据患者情况将其送往适合的具备卒中单 元的中心，带目击者，家属或保姆随行 预先通知接诊医院 在可能的情况下检测血糖

6 关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南
关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 表 1 Cincinnati 院前脑卒中计分 说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为72％ 面瘫(请病人呲牙或微笑) ●正常—两侧面部运动对称 ●异常—一侧面部运动不如对侧好 上肢下垂(患者闭眼后向前伸直10秒) ●正常—双上肢运动等同或双上肢平举完全不动 (其他体征，如旋前肌下垂也有助判断) ●异常—一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂 言语异常(请患者说“你不能教一只老狗新戏法”) ●正常—患者言语流利而且用词准确 ●异常—患者吐词不清，用词错误，或不能言语

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8 关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南
关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 表2 LOS ANGELES院前脑卒中筛评表(LAPSS) ◇用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病。 ◇若1-6项均为“是”(或“未知”)，应通知医院有可疑脑卒中病人。 ◇若各项为“否”，按常规治疗流程进行。 说明：93％脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93％)，97％LAPSS评分阳性的人患有脑卒中(特异性97％)。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。 项目 是 未知 否 1．年龄>45岁 □ □ □ 2．无癫痫发作或癫痫意识不清病史? □ □ □ 3．发病时间<24小时 □ □ □ 4．平素患者不坐轮椅或不卧床? □ □ □ 5．血糖在60-400mg／dl 之间 □ □ □ 6．以下3项检查有明显左右侧不对称 (必须单侧)? □ □ □ 对称 右侧弱 左侧弱 面部表情微笑／痛苦时 □ □下垂 □下垂 抓握 □ □力弱 □力弱 □无力 □无力 上肢力量 □ □下落 □下落 □快落 □快落

9 关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 3. 即刻总体评估和急救-----急诊科
10分钟 评估气道，呼吸和循环状况；生命体征 低氧时给氧 建立静脉通路，采血标本 检测血糖，必要时处理 进行神经系统评估 通知脑卒中小组 预约急诊头部CT扫描 做12导联心电图

10 关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 4. 立即由脑卒中小组或组织者进行评估
5. 确认（CT检查）是否有脑出血 25分钟 患者既往史 确认发作时间 进行神经系统检查(NIHSS或CNS) 分析CT结果

11 关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 7. 请神经内科或神经外科会诊 若无法处理考虑转诊
无出血 出血 否 是 6. 可能为急性缺血性脑卒中，考虑纤溶疗法 纤溶疗法用前评估 反复进行神经系统检查： 神经系统异常是否迅速恢复至正常？ 7. 请神经内科或神经外科会诊 若无法处理考虑转诊 45分钟 8.是否可以使用纤溶疗法? 9.阿斯匹林 11. 开始卒中常规治疗 有条件可收入卒中单元 检测血压 检测神经系统状况，若恶化急查CT 检测血糖，必要时处理 开始支持治疗，治疗其它疾病 10. 同患者或家属讨论风险受益比 若接受--- ◆给tPA ◆24小时内不用抗凝剂或抗血小板药物 60分钟

12 卒 中 急 救 流 程 NINDS时段目标： 急救到达0分钟 急救到达 10分钟 急救到达25分钟 45分钟 60分钟
1.院前-确认可能脑卒中的体征 2. EMS评估和及时反应 3.急诊科-即刻总体评估和急救 4. 卒中小组或会诊评估(完成CT扫描) 5. 确认是否有脑出血（CT读片） 6. 无出血---可能为缺血卒中 7.有出血，专科会诊，手术？ 8. 是否可以溶栓？ 9. 否，给阿司匹林 10. 是！溶栓知情交待---溶栓 11. 开始卒中常规治疗

13 常见急性脑卒中的类型 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作（TIA） 脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞） 出血性脑卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血

14 急性脑卒中---有效的治疗方法 按照循证医学要求，目前有证据说明对卒中治疗有效的是： 卒中单元 溶栓 抗凝治疗 抗血小板治疗

15 院前脑卒中的识别 《中国缺血性脑卒中防治指南2010》
卒中？ ①一侧肢体（伴或不伴面部）无力、沉重或麻木； ②一侧面部麻木或口角歪斜； ③说话不清或理解语言困难； ④双眼向一侧凝视； ⑤一侧或双眼视力丧失或模糊； ⑥眩晕伴呕吐； ⑦既往少见的严重头疼、呕吐； ⑧识障碍或抽搐。

16 脑卒中患者的运送及目标 原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院 尽快送至有急救条件的医院
（能进行急诊CT检查，有24 小时随诊的脑卒中专业技术人员） 始终要注意维持生命体征稳定！ 医疗机构需做出快速反应。 *制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道)

17 “急诊绿色通道”的涵义 没有公认的“急诊绿色通”道定义 急诊绿色通道是医院对患者和社会的承诺； 急诊绿色通道是医院各有关部门间的协议；
急诊绿色通道必须以制度做保证； 急诊绿色通道的建立必须符合医院的条件； 急诊绿色通道的内容不能随意改动； 急诊绿色通道只有相对性的，没有绝对的

18 急救绿色通道与时间延搁 从出现症状到病人得到专业化救治的时间分为 3 段： 出现症状到呼叫急救 院前急救（接听、启动、派遣、转运）
院内急诊（接诊、分诊、检查与评估、急诊处理、专科会诊、入院)

19 脑卒中的院前处理及转运 EMSS的作用 现场 医院 家庭 单位 社区 急诊科 卒中单元 城乡急救指挥调度中心（专家组支持）

20 现代化急救的保障 EMSS EMSS=院前急救+急诊科+监护病房？ EMSS的核心是理念 EMSS的理念来自社会需求和科学发展观
---有权威的指挥中心专家组和信息网络

21 救护车---级别、装备和功能 级别 装备 功能 最简单的配备 司机+担架工 单纯转运 最流行的配备 +急救士 转运+简单处理 +基本生命支持
比较理想的配备 +急救医师+护士 转运+病情评估 +高级生命支持 十分理想的配备 ICU设备+高级 急救医师+护师 +无线通讯设备 移动ICU

22 ESO2008缺血性卒中和TIA治疗指南 急诊处理建议 （1）为急性卒中患者设立院前和院内临床路径（Ⅲ类证据，C级建议）。 （2）进行以下辅助检查（Ⅳ类证据，优良临床实践）
所有患者 1 脑成像: CT或MRI 2 心电图 3 实验室检查： 全血细胞计数和血小板计数，凝血酶原时间或 国际标准化比值，部分凝血活酶时间 血清电解质，血糖 C反应蛋白或血沉 肝功能和肾功能分析 有指征的患者 4 颅外和经颅双功能或多普勒超声 5 MRA（磁共振血管成像）或CTA（CT血管成像） 6 弥散和灌注MR或灌注CT 7 超声心动图 (经胸和[或]经食管) 8 胸部X线 9 脉搏、血氧测定和动脉血气分析 10 腰椎穿刺术 11 脑电图 12 毒物筛查

23 ESO2008缺血性卒中和TIA治疗指南 治疗急性卒中的医疗中心应达到的条件
初级卒中中心 24 h进行CT扫描 卒中治疗指南和操作程序，包括静脉重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rtPA）治疗方案，能每天24 h/每周7 d天运行 神经科医师、内科医师和康复师密切合作 受过专门训练的护理人员 早期多学科卒中单元康复，包括言语治疗、职业治疗和物理治疗 24 h内神经超声检查(颅外多普勒超声) 经胸超声心动图 实验室检查 (包括凝血参数) 监测血压、心电图、氧饱和度、血糖、体温床边的自动心电图监测 高级卒中中心 MRI/MRA/CTA 经食道超声心动图 脑血管造影 经颅多普勒超声 颅外和颅内彩色双功能超声 专科的神经放射、神经外科和血管外科会诊(包括远程医疗网络) 颈动脉手术 血管成形术和支架置入术 脉搏、血氧、血压的自动监测 建立起康复机构网络，以提供连续的治疗，包括与外部康复中心合作

24 院前现场处理及运送 《中国缺血性脑卒中防治指南2010》 应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括： 处理气道、呼吸、循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖 应避免： ①非低血糖患者输含糖液体； ②过度降低血压； ③大量静脉输液。 应迅速获取简要病史，包括： ①症状开始时间； ②近期患病史； ③既往病史； ④近期用药史。 推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的 医院（Ⅰ级推荐）。

25 EMS 反应: 生命体征 CCSS 中国脑卒中专家共识
A 气道- 保持气道通畅 下列情况插管: 昏迷 通气不足 吸入危险 B 呼吸- 氧饱和度 (达不到90%者机械通气支持) - 使通气保持正常 C 循环- 开放静脉通道,Ringer氏液或NS，不输葡萄糖 - ECG - BP 查血糖除外低血糖 血压不能偏低，除非极端情况 治疗高颅压、发热、抽搐 EMS Response: Vital Functions In about half of all patients who are thought to have stroke at the time the ambulance is dispatched, this diagnosis will be found to be incorrect once the patient arrives in hospital.1 Yet many of these people will have other diagnoses that remain serious and may be equally life-threatening. In view of this, it is vital that emergency medical personnel attend first to the ABCs of general medical resuscitation– i.e. Airway, Breathing and Circulation.2 In early ischaemic stroke, the airway is usually stable, except in cases with brainstem infarction or repetitive seizures. Airway problems are more likely in haemorrhagic stroke or large hemispheric infarction, especially if there is alteration of consciousness. In these cases, airway resistance can be decreased with the jaw-thrust manoeuvre and, if necessary, ventilation can be assisted temporarily using a bag-valve-mask device, or with a nasopharyngeal airway. If there is evidence of inadequate ventilation, or if the gag reflex is absent, intubation is needed. Assisted ventilation should be continued until the patient can receive further treatment at the hospital.3 Circulatory collapse is unusual in isolated stroke, except in cases of impending brain herniation. In patients who are found unconscious or in a state of collapse, other causes such as myocardial infarction should always be considered first. However, it should be remembered that patients with stroke frequently have concomitant problems that may predispose to circulatory collapse – heart disease, for example.3 In view of this, the close monitoring of heart rhythm by ECG is another essential step. Blood pressure needs close monitoring although, in stroke patients, hypotension is uncommon in the prehospital setting.3 Reactive hypertension is quite commonly present, but does not usually require treatment while the patient is en route to hospital.3 Indeed, the general rule should be that hypertension is not treated at all in the acute phase4 – this aspect is discussed more fully in Section 3 (Emergency Room Procedure). If there is hypotension, the usual cause is volume depletion. Correction of hypovolaemia and the restoration of cardiac output is an important part of care during the first few hours after stroke.5 Intravenous access should be established in all patients, with normal saline or lactated Ringer’s solution administered at a keep-open rate.2 However, in the absence of volume depletion, the administration of large volumes of fluid should be avoided, as there is a definite risk of cardiac failure – and some risk of cerebral oedema – in these (elderly) patients. Monitoring and maintaining blood oxygenation is very important, especially in patients with impaired consciousness. Hypoxia promotes anaerobic metabolism and depletes energy stores in the injured brain, thereby causing extension of the lesion.6 For monitoring purposes, continuous recording of arterial blood gases provides the ideal in information terms, but fingertip pulse oxymetry offers greater practical utility as it is easier to set up and patients find the procedure less distressing. Blood glucose should be measured, since hypoglycaemia can sometimes mimic stroke and hyperglycaemia can worsen the situation. The close monitoring of body temperature is also important,4 as rising body temperature is a valuable indicator of possible infection, and there is also evidence that raised body temperature is associated with a worse outcome. 7–9 Raised body temperature should be reduced with antipyretics, despite the fact that the evidence for benefit from this measure remains equivocal. References 1. Kothari R, Barsan W, Brott T et al. Frequency and accuracy of prehospital diagnosis of acute stroke. Stroke 1995; 26: 937–41. 2. Kerber RE, Ornato JP, Brown DD et al. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. III. Adult advanced cardiac life support. JAMA 1992; 268: 2199–41. 3. Brott T, Kothari R. Prehospital management of stroke patients. Cerebrovasc Dis 1997; 7 (suppl 3): 2–4. 4. European Ad Hoc Consensus Group. European strategies for early intervention in stroke: a report of an Ad Hoc Consensus Group meeting. Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315–24. 5. Grotta JC, Pettigrew LE, Allen S et al. Baseline hemodynamic state and response to hemodilution in patients with acute cerebral ischemia. Stroke 1985; 16: 790–5. 6. Yamaguchi T, Minematsu K, Hasegawa Y. General care in acute stroke. Cerebrovasc Dis 1997; 7 (suppl 3): 12–7. 7. Azzimondi G, Bassein L, Nonino F et al. Fever in acute stroke worsens prognosis. Stroke 1996; 26: 2040–43. 8. Reith J, Jorgensen HO, Pedersen PM et al. Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality and outcome. Lancet 1996; 347: 422–5. 9. Davalos A, Castillos J, Pumar JM, Noya M. Body temperature and fibrinogen are related to early neurological deterioration in acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 1997; 7: 64–9. 18

26 到 达 急 诊 科 急诊诊断及处理 尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。
到 达 急 诊 科 急诊诊断及处理 尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。 典型的临床病史是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶症状和体征。 神经系统检查重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。 应排除其他系统疾病。

27 急诊处理流程 疑似脑卒中 生命体征评估 生命体征不稳 生命体征平稳 抢救 脑CT/MRI扫描 确诊脑卒中 卒中单元或病房 缺血性卒中
发病<3～6 小时 无禁忌证者 考虑溶栓治疗 有指征者采用 手术或介入治疗 确诊脑卒中 卒中单元或病房

28 急诊诊断及处理 诊断分析---3个步骤 1、是卒中还是其他疾病？重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。 2、是哪一类型的卒中？是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。 3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征？脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。

29 急诊诊断及处理 《中国缺血性脑卒中防治指南2010》
处理： 应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。 推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据）或神经内科病房（Ⅱ级推荐）接受治疗。

30 急诊诊断及处理 处 理 （一）基本生命支持 1、气道和呼吸
处 理 （一）基本生命支持 1、气道和呼吸 （1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。 （2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。 （3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。 2、心脏功能 对脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，请心脏科医生会诊。 3、血压调控（后述）

31 急诊诊断及处理 （二）需紧急处理的情况 严重高颅压、 消化道出血、 癫痫、 血糖异常、 发热 …………

32 血压控制 脑卒中的降血压治疗至今存在争论，是否需要降压、血压最佳标准、何时需要降压等问题都没有确定的答案。
无论是缺血性还是出血性脑卒中，过度降低血压都会加重神经功能损害。 血压过高可增加溶栓治疗合并脑出血的危险，也可能增加脑出血复发的危险。 一般认为,当收缩压>220 mmHg或平均血压>120 mmHg时,应给予降压治疗; 一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血压应控制在180/110 mmHg 以下, 但不应低于160/100 mmHg。

33 中国缺血性卒中指南（2010） 准备溶栓者，血压控制在180/100mmHg以下。 缺血性脑卒中后24小时内血压升高患者应谨慎处理。
先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心、呕吐等情况 如血压持续升高≥200mmHg/110mmHg 或伴有心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病 可选用拉贝洛尔、尼卡地平等药物，缓慢降压 正在服用降压药者 病情平稳，可于卒中24小时后开始恢复用降压药物。

34 急性缺血性卒中高血压的处理办法 2007年成人缺血性卒中早期治疗指南
急性缺血性卒中高血压的处理办法 2007年成人缺血性卒中早期治疗指南 患者适于静脉r-tPA或其他急性再灌注治疗的指征 血压水平 收缩压＞185 mm Hg或舒张压＞110 mm Hg 拉贝洛尔10～20 mg，IV，1～2 min注完，可以重复一次；或硝酸甘油贴膜1～2英寸； 或尼卡地平静脉滴注，5 mg/h，滴速每隔5～15 min增加2.5 mg/h，最大滴速15 mg/h；当达到目标血压值，减少到3 mg/h 如果血压没有下降并且仍然＞185/110 mm Hg，不要给予r-tPA。 r-tPA或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理； 治疗中每15 min测一次血压，治疗后继续如此监测2 h，再按照每30 min测一次监测6 h，然后按照每小时测一次监测16 h 血压水平 收缩压180～230 mm Hg 或舒张压105～120 mm Hg 拉贝洛尔10 mg，IV，1～2 min注完，可以每10～20 min重复一次，最大剂量300 mg； 或拉贝洛尔10 mg，IV，继以静脉滴注2～8 mg/min 收缩压＞230 mm Hg或舒张压121～140 mm Hg 或拉贝洛尔10 mg，IV，继以静脉滴注2～8 mg/min； 或尼卡地平静脉滴注，5 mg/h，滴速每隔5 min增加2.5 mg/h，最大滴速15 mg/h，直到达到目标效果； 如果血压得不到控制，考虑硝普钠

35 自发性脑内出血血压升高时的治疗建议 2007年成人自发性脑内出血治疗指南
自发性脑内出血血压升高时的治疗建议 2007年成人自发性脑内出血治疗指南 （1）如果收缩压＞200 mmHg或平均动脉压＞150 mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降压，血压的监测频率为每5分钟一次 （2）如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压＞60～80 mmHg （3）如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110 mmHg或目标血压为160/90 mmHg），每隔15 min做一次临床复查

36 自发性脑内出血血压升高时的治疗建议 2007年成人自发性脑内出血治疗指南
自发性脑内出血血压升高时的治疗建议 2007年成人自发性脑内出血治疗指南 脑内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药 注：NA：不适用；* ：因为有可能突然血压降低，依那普利的首次剂量应为0.625 mg 药物 静脉推注剂量 持续滴注剂量 拉贝洛尔 尼卡地平 艾司洛尔 依那普利 肼屈嗪 硝普钠 硝酸甘油 每15 min，5～20 mg NA 静脉推注负荷量250 μg/kg 静脉推注每小时1.25～5 mg* 静脉推注每30 min 5～20 mg 2 mg/min（最大300 mg/d） 5～15 mg/h 25～300 μg·kg-1·min-1 1.5～5 μg·kg-1·min-1 0.1～10 μg·kg-1·min-1 20～400 μg/min

37 降低血压的顾虑 组织供血不足（灌注不足！） 药物作用的“窃血现象” 扩血管药加重颅内压增高 心率加快，氧耗增加 降压药物的其他副作用
主要的顾虑是：脑、心、肾 加重神经功能损伤！

38 理想的降压药 降压作用快速而稳定 容易调节用量 个体差异小 不增高颅内压 不加快心率 不增加心脏和机体氧消耗量 不抑制心脏
增加（至少不降低）脏器供血 不引起体位性低血压 容易过渡到口服降压药治疗 没有额外的副作用

39 常用静脉降压药物的特点 CHEST.118.1;July,2000 药 品 特 点 依那普利
特 点 依那普利 静脉用ACEI, 起效时间15分钟，持续12~24小时。 缺点：不适用于妊娠。 尼卡地平 起效时间5~15分，作用可持续4~6小时。 优点：减轻心脑缺血；用药剂量不依赖体重（使用方便） 艾司洛尔 起效时间60秒，作用持续10~20分钟 缺点：作为β阻滞剂, 受所有β阻滞剂的禁忌限制 硝普钠 起效时间1~2分钟，血浆半衰期3~4分钟，使用速率〈2ug/kg/min 缺点：剂量依赖性降低脑血流量，增加颅内压。 急性心肌梗塞早期使用时，增加死亡率。(冠脉窃血) 产生浓度和时间依赖型毒性。 乌拉地尔 降压作用明显，一般不引起心率加快 硝酸甘油 主要扩张静脉，大剂量时扩动脉。通过降低前负荷和心输出量降压，影响肾脑灌注；引起头痛较多见，可能增加颅内压！

40 降低颅压 保持良好的体位以避免静脉压迫； 头抬高20-30°； 避免静脉内输入低渗溶液； 维持正常体温；维持正常血容量，
（以上对于降低颅压都是有利的） 对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是 g/kg，20分钟静脉点滴，每日4-6次。也可以使用强利尿剂，如速尿40-60mg/次； 对机械通气的病人适当的过度通气有助于降低颅压。

41 血糖控制 有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖>10mmol/L，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖。

42 体温控制 体温>37.5℃应予治疗。（38℃ 2010） 高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率。
诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用。 目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中。

43 其他支持治疗 病人的监护包括生命体征监护、气道支持、给氧、通气及营养支持。
一般卒中病人需要每小时给75—100ml生理盐水以维持正常血容量。 对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物治疗，如安定5mg静脉注射，应注意其呼吸抑制作用； 不推荐预防抽搐，但推荐在治疗急性抽搐后给抗惊厥药物防止复发。

44 急诊处理流程 疑似脑卒中 生命体征评估 生命体征不稳 生命体征平稳 抢救 脑CT/MRI扫描 确诊脑卒中 卒中单元或病房 缺血性卒中
发病<3～6 小时 无禁忌证者 考虑溶栓治疗 有指征者采用 手术或介入治疗 确诊脑卒中 卒中单元或病房

45 2007AHA和ASA 《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》 院前处理及现场治疗
一级建议: ①启动911救援系统,加速卒中治疗,对卒中给予派遣优先权; ②实施教育计划,提高公众对卒中的认识,促使更多患者在发病数小时内就诊并接受治疗; ③实施医师、护理人员及EMS人员教育计划; ④EMS人员对患者进行简要评估; ⑤使用洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表; ⑥建议EMS人员在现场即开始卒中治疗; ⑦以最快速度转至最近的、可提供急诊卒中治疗的医疗场所。 二级建议:在边远地区,电视医疗可提供有效的卒中专家治疗意见。

46 2007AHA和ASA 《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》 急诊评估和诊断
一级建议: ①对疑似卒中患者采用组织化治疗策略,力求在患者到达60分钟内完成评估并决定治疗策略,鼓励成立包括医师、护士、实验室及放射人员在内的卒中小组,对患者进行细致的临床及神经系统检查; ②推荐采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS); ③建议在急诊评估中仅进行有限的血液学、凝血和生化检查; ④合并心肺疾病者(有临床或其他证据证实)进行胸部X线检查; ⑤建议行心电图检查,因卒中患者常合并心脏病。

47 2007AHA和ASA 《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》 急诊评估和诊断
三级建议: ①多数患者不必在最初评估时行胸部X线检查; ②多数患者无需脑脊液检查,因头部影像学检查对颅内出血有高检出率,蛛网膜下腔出血和神经系统感染的临床进程也与缺血性卒中较易分辨,故仅在怀疑卒中继发于感染性疾病的患者中行脑脊液检查。

48 ROSIER、CPSS、FAST、LAPSS诊断价值比较
英国急性卒中和TIA诊断与初始治疗指南2008

49 短暂性脑缺血发作（TIA） 定义: 由颅内血管病变引起的 一过性或短暂性、局灶 性脑或视网膜功能障碍；
临床症状一般持续10～15 分钟，多在1小时内，不超过24 小时； 不遗留神经功能缺损症状和体征； 结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。

50 TIA 的发病机制 ---过去的说法 （1）微栓子学说
（2）在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血 （3）血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与TIA 的发病有关 （4）无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA

51 TIA 的特殊意义 TIA 患者发生卒中的机率明显高于一般人群。
相比较而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好； 年轻的TIA 患者发生卒中的危险较低。 评价TIA时应尽快确定病因以判定预后决定治疗。

52 TIA 的认识及疑问 TIA与心绞痛有无相似? 与急性冠脉综合征(ACS)相同的血管变化如果发生在颅内血管会有什么临床表现?
ACEI、ARB、他汀类对TIA有无益处？ “A.B.C.D.E” 二级预防是否也适合于TIA？

53 有关TIA的新观点、新看法 24小时的TIA时限应该废弃；持续30 min至1 h的TIA应按卒中积极治疗；
The “Unstable Angina” of the Brain

54 急性缺血性脑血管综合征 (acute ischemic cerebrovascular syndrome ,AICS)
TIA 的传统定义与新定义均有其局限性。 借鉴心脏科“急性冠状动脉综合征”这一概念,Kidwell等提出了AICS 的概念,即急性发作的由局灶性脑或视网膜缺血所致的神经功能障碍,不必区分其为TIA 或脑梗死,均称为AICS。 依据诊断的确定性,将AICS 分为4 级:确诊(difinite) AICS;疑似(probable)AICS;可疑(possible)AICS 和排除(not) AICS。 这一概念综合了临床表现和缺血机制,避开了时间上的限定和对影像学依据的过度依赖,有助于缺血性卒中的治疗决策及二级预防。

55 TIA的诊断 TIA 的临床特征： （1）发病突然； （2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；
（3）持续时间短暂，一般10～15 分钟，多在1 小时内，最长不超过24 小时； （4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征； （5）多有反复发作的病史。 （6）TIA 的症状多种多样，取决于受累血管的分布。 （7）影像学特点

56 TIA的诊断--- TIA 的临床特征： 颈内动脉系统的TIA： 椎-基底动脉系统的TIA： 多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。
视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。 大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。 椎-基底动脉系统的TIA： 通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。 注意：孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA 引起。 椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。

57 TIA的诊断---辅助检查 辅助检查的目的：在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，寻找可改善的危险因素及判断预后。
头颅CT和MRI 头颅CT有助于排除与TIA 类似表现的颅内病变。头颅MRI 的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI 进行筛查。

58 TIA的诊断---辅助检查 超声检查 （1）颈动脉超声检查：应作为TIA 患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。 （2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。 （3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔动脉瘤、未闭卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。

59 TIA的诊断---辅助检查 脑血管造影 （1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但价格昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%～1.0%。 （2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但不如DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。

60 TIA的诊断---辅助检查 其他检查 对小于50 岁的人群或未发现明确原因的TIA 患者或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA 患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。 ***临床上没有TIA 的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查

61 TIA在急诊科是常见的问题 头晕、手麻等症状-------脑供血不足？ 脑供血不足是什么病？ 怀疑TIA应该收住院？留观？转门诊？
收谁？留谁？放谁？ 急诊科对TIA应该进行风险评估！

62 一种识别TIA发作后早期脑卒中高危个体的 简单评分法(ABCD和ABCD2评分)
0分 1分 2分 age (A) 年龄 ＜ 60 岁 ≥60 岁 - blood pressure (B) 血压 正常范围 收缩压＞140和/或 舒张压＞90为 clinical features (C) 临床特征 言语正常 肌力正常 言语障碍但不伴无力 单侧无力 duration (D) 症状持续时间 <10分钟 10-59分钟 ≥60分钟 ABCD最高评分为6分； ABCD2 评分 是在ABCD基础上加有无糖尿病（1分），最高评分为7分 Lancet, 2005 Jul 2-8;366(9479):29-36. Lancet, 2007 , 369 ( 9558) : 2832

63 Validation of the ABCD Score in Identifying Individuals at High Early Risk of Stroke After a Transient Ischemic Attack A Hospital-Based Case Series Study ABCD Score Patients 7 days stroke Risk (% 95 CI) 30 days 5 1 12 2 22 3 58 1 (5.6%) 1.7 (0–5.1) 2 (9.1%) 3.5 (0–8.2) 4 66 5 (27.8%) 7.6 (1.2–14.0) 5 (22.7%) 47 9 (50.0%) 19.1(7.8–30.4) 10 (45.5%) 21.3 (10.4–33.0) 6 16 3 (16.7%) 18.8 (0–37.9) 31.3 (8.6–54.0) Results—The 30-day risk of stroke in the present case series (n=226) was 9.7% (95% CI, 5.8% to 13.6%). The ABCD score was highly predictive of 30-day risk of stroke. log-rank test 23.09; P ; P for linear trend across the ABCD score levels ). Stroke December

64 Validation of the ABCD Score in Identifying Individuals at High Early Risk of Stroke After a Transient Ischemic Attack A Hospital-Based Case Series Study Kaplan-Meier curves of patients surviving free from stroke from time of presenting TIA stratified according to ABCD score. Receiver operating characteristic curves (ROC) for predictive value of ABCD score. Stroke December

65 TIA 患者不同ABCD 评分值脑梗死发生率的比较
脑梗死(例) 脑梗死发生率( %) 1 2 3 4 5 6 13 9 19 27 22 11 18 40 85 合计 卒中与神经疾病2007 年6 月第14 卷第3 期

66 脑梗死与非脑梗死患者 临床特征比较 卒中与神经疾病2007 年6 月第14 卷第3 期 临床特征 非脑梗死组 n = 78 ( %)
年龄≥60岁 血压> 140/ 90 mmHg 偏瘫伴口齿含糊 单纯偏瘫 单纯口齿含糊 症状持续时间≥60 min 26 43 19 34 16 9 33. 3 55. 1 24. 4 43. 6 20. 5 11. 5 14 6 3 76 . 0 56. 0 24. 12. 0 卒中与神经疾病2007 年6 月第14 卷第3 期

67 基于ABCD2评分的低、中或高风险分层（%)
转引自英国急性卒中和TIA诊断与初始治疗指南2008

68 TIA早期评估处理原则 英国急性卒中和TIA诊断与初始治疗指南2008
对于突发神经系统症状的患者，在院外应使用肯定的工具，如利用面臂言语测试（face arm speech test，FAST）工具诊断卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）。 有卒中高危风险的疑似TIA患者，即ABCD2评分 ABCD2评分4分或更高应： ・立即每天口服阿司匹林300 mg； ・症状出现后24 h内应有专科评估和检查； ・一旦诊断确立应推荐二级预防措施，包括个体风险因素； 频发TIA的患者（1周内2次或更多）应视为卒中高危，尽管ABCD2评分为3分或更低； 所有疑似卒中患者经社区或急诊室初步评估后，均应直接送入专业急性卒中单元。

69 TIA路线图 英国急性卒中和TIA诊断与初始治疗指南2008
否 是 疑似TIA 神经症状完全缓解？ 按卒中常规处理 结合病史诊断TIA？ 考虑其它诊断 开始使用阿司匹林 他汀治疗 血压处理 生活方式处理

70 TIA路线图 英国急性卒中和TIA诊断与初始治疗指南2008

71 TIA的治疗 TIA 是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。 TIA的治疗包括以下三个方面： 控制危险因素 药物治疗
介入和外科治疗

72 TIA的急诊处理要点 TIA属于缺血性脑卒中 发展为脑梗死的概率很高！ 溶栓不一定要除外TIA ! 不典型的病人不能轻易“放走”
用现有的知识和证据认真进行危险评估 急诊的主要处理原则是正确评估、保证安全、减少延搁 目前推荐的评估手段是ABCD评分和影像学评估

73 美国国立卒中学会 2006短暂性脑缺血发作治疗指南 急诊临床评估
应设立可在TIA 24～48 h内对患者进行快速评估的专科门急诊(证据级别: 4级) 。 ( 1) 初步医学评估的时间: 病程1周内的TIA应在就诊当天进行影像学检查, 如CT及CTA、MR及MRA, 需要时接受超声检查(证据级别: 3级) 。 ( 2) 未收住院的可疑TIA应在12h内接受急诊评估和检查(颅脑CT或MRI、心电图和颈动脉多普勒超声检查)。如果在急诊室未进行上述检查, 那么初步评估应在24～48 h内进行。如果上述检查已进行且结果是阴性, 那么初步评估的时间可延长,最长可到7d (证据级别: 4级) 。 (3) 在过去2周内发作的TIA但未住院治疗的患者, 应在24～48 h内接受颈动脉多普勒超声、血液学、心电图和超声心动图等检查, 以确定缺血的原因和后续的预防性治疗措施(证据级别: 4级)。

74 美国国立卒中学会 2006短暂性脑缺血发作治疗指南 初步处理措施建议
住院治疗 初次TIA患者应在24～48 h内住院治疗。这样, 如果症状反复, 便于进行早期溶栓治疗, 并实施二级预防。 对于进行性TIA患者, 住院治疗同样好于急诊处理。无论治疗方案如何, 治疗速度都是关键。 门急诊治疗者症状一旦反复, 应评估是否需立即送至医院治疗(证据级别: 4级) 。 病程在1周以内的TIA患者应及时住院治疗。 进行性TIA患者, 或者症状持续1h以上、颈内动脉狭窄超过50%且已引起症状、有潜在心源性栓子(如房颤) 、血液存在高凝状态或加利福尼亚评分或ABCD评分为高危的患者, 一般建议住院治疗(证据级别: 4级)。

75 美国国立卒中学会 2006短暂性脑缺血发作治疗指南 内科治疗建议
非心源性栓子所致TIA患者, 应立即给予长期抗血小板治疗, 以进行卒中及其他血管事件二级预防(证据级别: 1级) 。 阿司匹林(50 mg/d) 和缓释双嘧达莫( 200 mg/次, 2次/d) 联合治疗可作为降低TIA 患者卒中危险的首选方法(证据级别: 1级) 。 在预防心血管事件方面, 氯吡格雷可能比阿司匹林略有效(证据级别: 1级) 。 口服抗凝药不建议用于治疗非心源性栓子所致TIA, 因为尚无确凿证据证明, 口服抗凝药在维持国际化标准比值(INR) 于2.0～3.0方面优于抗血小板治疗, 且当INR在3.0以上时, 口服抗凝药治疗所致脑出血危险较高(证据级别: 1级)。

76 美国国立卒中学会 2006短暂性脑缺血发作治疗指南 内科治疗建议
对于已服用阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化栓子所致TIA的患者, 建议口服氯吡格雷(75 mg/d) 或联用阿司匹林(25 mg/次, 2次/d) 和缓释双嘧达莫( 200 mg/次, 2次/d) (证据级别: 3级)。 持续性或阵发性房颤(瓣膜病性或非瓣膜病性) 患者若发生心源性栓子所致TIA, 应长期口服抗凝药,目标INR应控制在2.0～3.0。有禁忌证者用阿司匹林。 非瓣膜病性房颤相关性心源性栓子所致TIA患者仅在不能使用口服抗凝药时, 才建议使用阿司匹林(325 mg/d),对阿司匹林不耐受时可使用氯吡格雷(75mg/d)(证据级别: 1级)。 抗凝药不应用于窦性心律的TIA患者(证据级别: 1级)

77 2008年AHA /ASA脑卒中指南 抗血小板治疗推荐
Ⅰ类推荐 1. 非心源性栓塞性卒中或TIA患者,推荐用抗血小板药物而不是口服抗凝剂以降低卒中再发和其他心血管事件风险(Ⅰ类B级) 2.旧版推荐意见:阿司匹林(50～325 mg/d) ,联合阿司匹林和双嘧达莫缓释剂,氯吡格雷,在初始治疗中均是合适的(Ⅱa类A级) 　　　新版推荐意见:单用阿司匹林(50～325 mg/d) 、联合应用阿司匹林和双嘧达莫缓释剂,单用氯吡格雷,在初始治疗中均是合适的选择(Ⅰ类A级) 3.旧版推荐意见:与单用阿司匹林相比,联合应用阿司匹林和双嘧达莫缓释剂以及氯吡格雷是安全的。推荐联合应用阿司匹林和双嘧达莫缓释剂优于单用阿司匹林(Ⅱa类A级) 　　 新版推荐意见:推荐联合应用阿司匹林和双嘧达莫缓释剂优于单用阿司匹林(Ⅰ类B级)

78 2008年AHA /ASA脑卒中指南 抗血小板治疗推荐
Ⅱ类推荐 　　1. 依据直接对照试验,考虑应用氯吡格雷优于单用阿司匹林(Ⅱb类B级) 　　2. 对阿司匹林过敏的患者,应用氯吡格雷是合理的(Ⅱa类B级) Ⅲ类推荐 　　阿司匹林加氯吡格雷联合增加出血的风险。对缺血性卒中或TIA患者不常规推荐联合应用阿司匹林加氯吡格雷,除非患者有联合治疗的特定适应证(如,冠状动脉支架或急性冠状动脉综合征)

79 脑梗死 脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
目前认为多数是在动脉粥样硬化的基础上形成，与动脉硬化斑块破裂和局部血栓形成、血管痉挛造成相应脑动脉的堵塞密切相关。 脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中的60%～80%。

80 腔隙性脑梗死 腔隙性脑梗死是小灶、多发的脑梗塞。 在CT问世前很难确诊。
特点是病灶多，且病变小而深，小的病灶还不到小米粒大，一般医疗器械是很难查出的。 机理：在高血压和动脉硬化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起局部脑组织发生缺血性病变。 特点：由于病变范围小，其临床表现多不明显或相当轻微，多数病人甚至“自我感觉正常”。一般人可出现注意力不集中和记忆力下降等容易被忽视的症状。 发现此病主要是依靠脑部的CT检查。治疗方法与治疗脑血栓形成相近，但预后较好。

81 评估和诊断 中国缺血性脑血管病防治指南2010 推荐意见： （1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（Ⅰ级推荐）。
评估和诊断 中国缺血性脑血管病防治指南2010 推荐意见： （1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（Ⅰ级推荐）。 （2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（Ⅰ级推荐）。 （3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。 （4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐）。 （5）用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。 （6）应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。 （7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。

82 脑梗死 的治疗---溶栓治疗 梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。
即使是脑梗死早期，病变中心部位已经是不可逆性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死。 大多数脑梗死是血栓引起的颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗方法。 已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3h内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国FDA及欧洲国家均已批准了其临床应用。

83 脑梗死 的治疗---溶栓治疗 我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。 已进行3 个链激酶静脉溶栓治疗的随机对照研究，但均因死亡率增加或结果不好而提前终止试验，因此，现有的资料不支持临床采用链激酶溶栓治疗缺血性脑卒中。

84 脑梗死 的治疗---溶栓治疗 动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消。
一个随机对照研究显示，对发病6h之内采用重组尿激酶原（r-proUK）动脉内溶栓治疗大脑中动脉闭塞的缺血性卒中患者初步证实是安全、有效的，但这一结论尚需进一步证实。 病例研究提示，对基底动脉闭塞时间较长的患者采用溶栓治疗也可能有益，由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法，因而溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽。 目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性。

85 脑梗死 的治疗---溶栓治疗 适应证 ① 年龄18～75 岁。 ② 发病在6h以内。
③ 脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且比较严重（NIHSS 7～22分）。 ④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 ⑤ 患者或家属签署知情同意书。

86 脑梗死 的治疗---溶栓治疗 禁忌证 ① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有头颅外伤史；近3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 周内进行过大手术；近1 周内不可压迫部位的动脉穿刺。 ② 近3 个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 ③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 ④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 ⑤ 已口服抗凝药，且INR>1.5；48 小时内接受过肝素治疗（aPTT 超出正常范围）。 ⑥ 血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。 ⑦ 血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。 ⑧ 妊娠。 ⑨ 不合作。

87 脑梗死 的治疗---溶栓治疗 溶栓药物治疗方法
① 尿激酶：100万IU-150万IU，溶于生理盐水 ml中，持续静滴30min。 ② r-tPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。

88 脑梗死 的治疗 ---溶栓治疗 溶栓治疗时的注意事项 ① 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。
② 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1 次/15 min；随后6h内，1 次/30min；此后1 次/60 min，直至24h。 ③ 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。

89 脑梗死 的治疗---溶栓治疗 溶栓治疗时的注意事项 ④ 血压的监测：
溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60min，直至24h。 如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。 可酌情选用β-受体阻滞剂如拉贝洛尔、α-受体阻滞剂如压宁定等。 如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠。

90 脑梗死 的治疗 ---溶栓治疗 溶栓治疗时的注意事项 ⑤ 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。
⑥ 溶栓治疗后24 小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10 天，以后改为维持量75～100mg/d。 ⑦ 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。

91 2005中国脑血管病防治指南 脑梗死 的治疗---溶栓治疗
建 议： 对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。 发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。

92 中国缺血性脑血管病防治指南2010 关于溶栓治疗的推荐意见
推荐意见： 1）发病3h内（Ⅰ，A）和3～4.5h（Ⅰ，B）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注th，用药24h内应严密监护（Ⅰ，A）。 2）发病6h内，如不能使用rtPA可考虑尿激酶，应根据适应证严格选择。方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护（Ⅱ，B）。 3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐研究以外使用（Ⅰ，C）。 4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者，经严格选择可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ，B）。 5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者，经严格选择可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ，C）。 6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ，B）。

93 2007AHA和ASA 《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》 早期诊断:脑及血管影像
一级建议:①在开始任何特殊治疗前行脑部影像学检查;②建议对多数患者行CT检查以利于急诊治疗的决策;③脑CT或MRI等影像应由专业医师进行解读;④动脉高密度征等CT征象与卒中预后较差相关;⑤多模式CT和MRI可提供额外信息帮助诊断。 二级建议:①无足够证据表明,除出血外的CT征象(包括缺血范围超过1/3半球面积)可妨碍发病3小时内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓治疗;②动脉内药物溶栓、手术治疗或血管内介入治疗前必须先行血管影像学检测。 三级建议:①不能因多模式影像学检查而延误卒中的急诊治疗;②不能因血管影像学检查延误3小时时间窗内急性缺血性卒中的治疗。

94 2007AHA和ASA 《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》 整体支持治疗和急性并发症的处理
一级建议: ①对急性卒中后意识减低或延髓受损引起呼吸道受阻者应给予气道支持和辅助通气; ②缺氧者应吸氧; ③发热者应明确原因并给予降温,乙酰氨基酚类药物具有温和降温作用,但能否改善神经系统预后还未知; ④至少在卒中后24h内进行心电监护,及时发现房颤及其他严重的心律失常,以便及时干预; ⑤卒中早期对高血压的控制尚存争议,很多患者在24小时内有血压自发性下降的趋势,在确凿证据出现前,应小心控制动脉高血压。对有其他治疗适应证的高血压患者,应严格控制血压;

95 2007AHA和ASA 《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》 整体支持治疗和急性并发症的处理
一级建议: ⑥对适合溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使血压控制在≤185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少24小时内将血压平稳控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓时间窗很短,很多存在持续高血压的患者不宜进行静脉rtPA溶栓; ⑦在新证据出现前,目前一致认为,血管再通治疗后应遵循以前的指南对血压进行管理; ⑧对血压急剧升高者应积极治疗,目标为24小时内血压降低15%,一般认为,当收缩压>220 mmHg或平均血压>120 mmHg时,应给予降压治疗; ⑨低血压者应积极寻找病因,可给予NS纠正低血容量、纠正心律失常以提高心脏输出量; ⑩合并低血糖时应纠正至正常水平,同时避免血糖水平过高。

96 2007AHA和ASA 《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》 整体支持治疗和急性并发症的处理
二级建议: ①降压治疗中对药物的选择尚无相关证据,指南中建议的药物和剂量是基于专家共识制定的; ②一项临床研究显示卒中24小时内开始降压治疗是相对安全的,故对于无禁忌证、既往患有高血压且神经系统稳定的患者可在卒中后24小时开始降压治疗; ③有证据显示卒中后24小时内持续高血糖(>140 mg/dl)者预后较差,应严格降糖,当血糖>140~185 mg/dl时,即应开始胰岛素治疗; 三级建议: ①无低氧血症者不需给氧; ②除继发于空气栓塞的卒中外,不建议高压氧治疗; ③诱导性低温治疗缺血性卒中的作用尚证据不足。

97 2007AHA和ASA 《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》 静脉内溶栓
一级建议: ①对适宜接受静脉内rtPA治疗者于起病3小时内给予rtPA 0.9 mg/kg,最大剂量90 mg; ②除出血并发症外,应意识到血管性水肿可导致部分性气道阻塞。 二级建议: ①开始rtPA治疗前评价血压的稳定性; ②同时发生癫痫者,只要医师确信神经功能障碍继发于卒中,仍可能适合rtPA治疗。 三级建议: ①不建议静脉内给予链激酶进行溶栓; ②不建议在临床试验之外的场所进行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他静脉溶栓药物的治疗。

98 2007AHA和ASA 《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》 动脉内溶栓
一级建议: ①大脑中动脉闭塞<6小时的重度卒中和无法接受静脉内rtPA溶栓的患者可考虑动脉内溶栓; ②动脉内溶栓需在有经验的卒中中心,由有资质的介入医师进行,并能及时行脑血管造影。 二级建议:有静脉内溶栓禁忌证(如近期手术)的患者可接受动脉内溶栓。 三级建议:即使有条件给予动脉内溶栓也不能阻碍对合适的患者进行rtPA静脉内溶栓。

99 2007AHA和ASA 《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》 抗凝药物
三级建议: ①不建议急性期应用抗凝药物来预防卒中早期复发或改善神经功能和预后; ②考虑到严重的颅内出血并发症,中重度卒中患者不建议紧急抗凝治疗; ③不建议静脉rtPA治疗24小时内开始抗凝治疗。

100 2007AHA和ASA 《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》 抗血小板药物
一级建议:多数患者应于24-48小时内接受口服阿司匹林治疗(起始剂量325mg); 三级建议: ①阿司匹林不能作为包括静脉rtPA溶栓在内的其他急性干预手段的替代疗法; ②不建议阿司匹林作为溶栓后24小时内的辅助手段; ③不建议氯吡格雷单用或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒中; ④除临床研究外,不建议静脉内常规应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。

101 中国缺血性脑血管病防治指南2010 关于抗血小板治疗的推荐意见
推荐意见： （1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d（Ⅰ，A）。急性期后可改为预防剂量（50~150 mg/d）。 （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ，B）。 （3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ，C）。

102 中国缺血性脑血管病防治指南2010 关于抗凝治疗的推荐意见
推荐意见： （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ，A）。 （2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（Ⅳ，D）。 （3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ，B）。

103 中国缺血性脑血管病防治指南2010 关于降纤、扩容、扩血管治疗的推荐意见
降纤治疗 扩容治疗 扩血管 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ，B）。 （1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ，B）。 （2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类并发症患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ，C）。 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（Ⅱ，B）。

104 中国缺血性脑血管病防治指南2010 关于其它方法治疗的推荐意见
推荐意见： 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ，B）。 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。 建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ，B）或中成药治疗（Ⅲ，C）。

105 脑出血 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。
脑出血发病率为60～80/10 万人口/年，在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的。 在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。 脑CT 扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。 脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织。

106 2005中国脑血管病防治指南 脑出血 建 议： 既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。 首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。 内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心组织实施。

107 2005中国脑血管病防治指南 脑出血 建 议： 根据出血部位及出血量决定治疗方案：
建 议： 根据出血部位及出血量决定治疗方案： 基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。 小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

108 脑出血研究的进展 ★血肿周围也有半暗带（缺血+水肿）。
★血肿在24h内多进行性扩大（发生率15~40%），体积增加＞33%（不能静止 看问题）。 ★血肿周围水肿形成的因素：缺血性（机械压迫、 血管活性物质增加）、渗透性、代谢性、神经内分泌性、毒性物质作用等。离血肿越近，水肿越重。远隔部位、对侧半球脑含水量亦增加。

109 脑出血研究的进展 ★脑出血脱水治疗的认识： ①出血停止后才开始脱水(不是越早越好) a.降颅压解除了对出血的压迫；
b.短期血容量增加可促进出血。 ②甘露醇应用： a.不宜过强，每次20%、125ml与250ml脱水效果相当。 b.不宜过长，不宜＞5天，有人建议＜9次)。MRI证实过长不但不脱水，反而潴留于细胞间隙，加重脑水肿。

110 2007年成人自发性脑内出血 治疗指南 急诊诊断和评价脑内出血的建议 Ⅰ类
（1）脑内出血是急症，经常有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊（证据水平A）。 （2）CT和MRI都是初步影像学检查的首选（Ⅰ类，证据水平A）；如果患者有MRI检查的禁忌，应当查CT（证据水平A）。

111 2007年成人自发性脑内出血 治疗指南 初期内科治疗的建议 I类
（1）因为病情凶险，经常有血压和颅内压升高，气管插管和辅助通气也容易导致多种并发症，所以脑内出血患者的监测和管理应在重症监护室进行（Ⅰ类，证据水平B）。 （2）脑内出血患者有症状性痫性发作时，一定要给予适当抗癫药物治疗（Ⅰ类，证据水平B）。 （3）人们普遍认同，应当治疗发热源，给卒中后发热的患者使用退热药以降低体温（Ⅰ类，证据水平C）。 （4）就像缺血性卒中患者那样，脑内出血患者病情稳定后，建议早期活动和康复治疗（Ⅰ类，证据水平C）。

112 2007年成人自发性脑内出血 治疗指南 初期内科治疗的建议 II类
（1）颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静。更强的措施包括渗透性利尿剂（甘露醇和高张盐水）、经脑室导管引流脑脊液、神经肌肉阻滞、过度通气。通常需要同步监测颅内压和血压，以使脑灌注压>70 mmHg（Ⅱa类，证据水平B）。 （2）有证据表明，卒中后最初24h内持续高血糖（>140 mg/dl）预示结局不良。因此人们普遍认同，急性卒中的高血糖应当治疗。缺血性卒中指南中建议血糖浓度高时（>185 mg/dl并可能在>140 mg/dl时）,可开始胰岛素治疗，与其他急性疾病伴随的高血糖治疗方法相似。在脑内出血中使用这些指南也是合理的。目前进行的研究将阐明卒中后高血糖治疗的准则（Ⅱa类，证据水平C）。

113 2007年成人自发性脑内出血 治疗指南 初期内科治疗的建议 II类
（3）在正在进行的脑内出血血压干预的临床试验完成前，医师必须根据目前不完整的证据控制血压。（Ⅱa，C）。 （4）一项II期试验显示，有望在起病后最初3～4 h内使用rFVIIa延缓出血进展。不过，在推荐将其用于临床试验之外的脑内出血患者之前，其有效性和安全性有待III期试验的证实（Ⅱb，B）。 （5）脑叶出血者在发病后立即短期预防性应用抗癫药，可能降低其早期痫性发作的风险（Ⅱb，C）。

114 2007成人自发性脑内出血治疗指南 手术方法的建议
Ⅰ类 （1）小脑出血＞3cm者，如神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除出血（Ⅰ,B）。 Ⅱ类 （1）虽然在发病后72h内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能明显减小血块和减少死亡风险，但是再出血更为常见，功能结局没有改善；因此，它的有用性还不能确定（Ⅱb，B）。 （2）尽管理论上吸引人，但用各种机械装置和/或内镜进行的微创血凝块抽吸仍然有待临床试验的进一步检验；所以，目前其有用性还不能确定（Ⅱb，B）。 （3）脑叶血块距离脑表面1cm者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑内出血（Ⅱb，B）。 Ⅲ类 （1）不建议在发病96h内用标准开颅术常规清除幕上脑内出血（Ⅲ，A）。

115 2007成人自发性脑内出血治疗指南 手术时机的建议 Ⅱ类
目前没有明确的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率。12 h内手术清除，特别是用创伤小的方法时，有更多的支持证据。但是在这个时间窗内接受治疗的患者数目太少（Ⅱb，B）。超早期开颅术可能使再出血的风险加大（Ⅱb，B）。 Ⅲ类 用开颅术延期清除出血的作用非常有限。深部出血的昏迷患者，用开颅术清除脑内出血可能使结局更差，不建议采用（Ⅲ，A）。 减压性开颅术的建议 由于数据太少，目前还不能评价减压性开颅术在改善脑内出血结局方面的作用（Ⅱb，C）。

116 2007成人自发性脑内出血治疗指南 撤离技术支持的建议 Ⅱ类
在ICH发病24 h内，要认真考虑积极全面的治疗，推迟新的DNR医嘱（Ⅱb，B）。 患者发病前有DNR医嘱的，不包含在此建议之内。患者在DNR状态下时，医师和护士仍然要给予患者适当的内外科治疗，只有当患者心肺功能停止时才能执行DNR医嘱。

117 2007成人自发性脑内出血治疗指南 预防复发性脑内出血的建议 Ⅰ类
（1）在非急性期内治疗高血压是减少ICH风险最重要的措施，可能对于复发性ICH也是如此（Ⅰ类，证据水平A）。 （2）吸烟、过度饮酒和可卡因滥用是脑内出血的危险因素。为预防脑内出血复发，建议停止这些行为（Ⅰ类，证据水平B）

118 蛛网膜下腔出血 原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言；
年发病率为5～20/10 万； 常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。

119 蛛网膜下腔出血 建 议： （1）有条件的医疗单位，SAH 患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗。 （2）SAH 的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损害等。 （3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊。

120 蛛网膜下腔出血 建 议： （4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA 检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA 或CTA。 （5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。 （6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。

121 Summary of Indications and Recommendations for Endovascular Procedures
Class , Evidence Cerebral aneurysm Ruptured with SAH If amenable to endovascular treatment according to endovascular specialist Should be considered for endovascular occlusion I, B Unruptured Reasonable to consider endovascular IIa, B Intracranial atherosclerosis Symptomatic stenosis For symptomatic atherosclerotic stenosis 70% failing medical therapy May be reasonable to consider endovascular revascularization with angioplasty or stenting IIb, C Acute ischemic stroke Intra-arterial thrombolysis For patients with major stroke syndrome of 6 hours’ duration and ineligible for intravenous Reasonable to consider intra-arterial thrombolysis in selected patients SAH. subarachnoid hemorrhage; LOE, level of evidence; AVM, arteriovenous malformation.

122 Summary of Indications and Recommendations for Endovascular Procedures
Class , Evidence Mechanical disruption For patients with major stroke syndrome of 8 hours’ duration and ineligible for or failing intravenous thrombolysis May be reasonable to perform mechanical disruption to restore cerebral blood flow in selected patients IIb, B Cerebral AVM Pial AVM For patients with hemorrhage referable to the AVM, endovascular treatment in combination with other therapies such as surgery or radiosurgery May be considered as a preoperative adjunct or palliative treatment in an effort to prevent recurrent hemorrhage IIb, C Dural AV fistula For patients with neurological symptoms or hemorrhage referable to the AVM, endovascular treatment alone may be curative or may be used in combination with other therapies such as surgery or radiosurgery prevent stroke or hemorrhage

123 辛辛那提院前卒中量表 面部下垂 正常：两侧面部运动对称 异常：侧面部运动不如另一侧 上肢漂移 正常：两上肢运动一致或完全不能活动
异常：侧上肢不能活动，或与另一侧肢体相比有向下漂移 言语 正常：用词正确，发音不含糊 异常：用词错误，发音含糊或不能讲

124 洛杉矶院前卒中筛查 筛查标准 是 不祥 否 年龄＞45 岁 是 □ 不祥 □ 否□ 无痫性发作或癫痫史 是 □ 不祥 □ 否□
最后一次知道患者无症状的时间, 日期：___________； 时间：___________ 筛查标准 是 不祥 否 年龄＞45 岁 是 □ 不祥 □ 否□ 无痫性发作或癫痫史 是 □ 不祥 □ 否□ 症状发生时间＜24 h 是 □ 不祥 □ 否□ 发病前，患者未卧床或依赖轮椅 是 □ 不祥 □ 否□ 血糖在60～400 mg/dl（3.3～22.2 mmol/L） 是 □ 不祥 □ 否□ 以下三项检查有明显左右不对称 是 □ 不祥 □ 否□ 查体 微笑呲牙 正常□ 右侧低垂□ 左侧低垂□ 握力 正常□ 右侧力弱□ 左侧力弱□ 不能抓握□ 不能抓握□ 臂力 正常□ 右侧漂移□ 左侧漂移□ 右侧落下□ 左侧落下□

125 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)
检查 评分 1a 意识水平: 即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），方记录3分。 0＝清醒，反应敏锐 1＝嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应 2＝昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应 3＝仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应 1b 意识水平提问：（仅对最初回答评分，检查者不要提示）询问月份，年龄。回答必须正确，不能大致正常。失语和昏迷者不能理解问题记2分，病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能说话者（非失语所致）记1分。 0＝都正确 1＝正确回答一个 2＝两个都不正确或不能说 1c 意识水平指令：要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令。 1＝正确完成一个 2＝都不正确

126 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)
检查 评分 2 凝视：只测试水平眼球运动。对自主或反射性（眼头）眼球运动记分。若眼球恻视能被自主或反射性活动纠正，记录1分。若为孤立性外周神经麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ），记1分。在失语病人中，凝视是可测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。 0＝正常 1＝部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹） 2＝ 被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服） 3 视野: 用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。如果病人能看到侧面的手指，记录正常。如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。病人全盲（任何原因）记3分，同时刺激双眼。若人濒临死亡记1分，结果用于回答问题11。 0＝无视野缺失 1＝部分偏盲 2＝完全偏盲 3＝双侧偏盲（全盲，包括皮质盲） 4 面瘫：言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼。对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。 1＝最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称） 2＝部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫） 3＝完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）

127 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)
检查 评分 5 上肢运动 上肢伸展：坐位90º，位卧45º。要求坚持10秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。仅评定患侧。 0＝上肢于要求位置坚持10秒，无下落 1 ＝上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物 2＝能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90º或位卧45º，较快下落到床上 3＝不能抗重力，上肢快速下落 4＝无运动 9＝截肢或关节融合，解释：5a 左上肢5b 右上肢 6 下肢运动 下肢卧位抬高30º，坚持5秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。仅评定患侧。 0＝于要求位置坚持5秒，不下落 1＝在5秒末下落，不撞击床 2＝5秒内较快下落到床上，但可抗重力 3＝快速落下，不能抗重力 9＝截肢或关节融合，解释：6a 左下肢 6b 右下肢

128 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)
检查 评分 7 共济失调：目的是发现双侧小脑病变的迹象。实验时双眼睁开，若有视觉缺损，应确保实验在无缺损视野内进行。双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，记录9分，并解释清楚。 0＝没有共济失调 1＝一侧肢体有 2＝两侧肢体均有 如有共济失调： 左上肢 1＝是 2＝否 9＝截肢或关节融合，解释： 右上肢 1＝是 2＝否 左下肢 1＝是 2＝否 右下肢 1＝是 2＝否

129 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)
检查 评分 8 感觉：用针检查。测试时，用针尖刺激和撤除刺激观察昏迷或失语病人的感觉和表情。只对与卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处部位：上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部。严重或完全的感觉缺失，记2分。昏迷或失语者可记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应及四肢瘫痪者记2分。昏迷病人（1a＝3）记2分。 0＝正常，没有感觉缺失 1＝轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉 2＝严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉 9 语言命名、阅读测试。要求病人叫出物品名称、读所列的句子。从病人的反应以及一般神经系统检查中对指令的反应判断理解能力。若视觉缺损干扰测试，可让病人识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷病人（1a＝3），3分，给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给哑人或一点都不执行指令的人。 0＝正常，无失语 1＝轻到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限。 2＝严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难。 3＝哑或完全失语，不能讲或不能理解

130 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)
检查 评分 10 构音障碍：不要告诉病人为什么做测试。读或重复附表上的单词。若病人有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。若病人气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。同时注明原因。 0＝正常 1＝轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解 2＝言语不清，不能被理解 9＝气管插管或其他物理障碍，解释： 11 忽视症：若病人严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，则记分为正常。若病人失语，但确实表现为关注双侧，记分正常。通过检验病人对左右侧同时发生的皮肤感觉和视觉刺激的识别能力来判断病人是否有忽视。把标准图显示给病人，要求他来描述。医生鼓励病人仔细看图，识别图中左右侧的特征。如果病人不能识别一侧图的部分内容，则定为异常。然后，医生请病人闭眼，分别测上或下肢针刺觉来检查双侧皮肤感觉。若病人有一侧感觉忽略则为异常。 0＝没有忽视症 1＝视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失 2＝严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位

131 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)
检查 评分 12 附加项目，非NIHSS项目 远端运动功能：检查者握住病人手的前部，并嘱其尽可能的伸展手指。若病人不能或不伸展手指，则检查者将其手指完全伸展开，观察任何屈曲运动5秒钟。仅对第一次尝试评分，禁止重复指导和试验。 0=正常（5秒后无屈曲） 1=5秒后至少有一些伸展，但未完全伸展，手指的任何运动不给评分（未给指令） 2=5秒后无主动的伸展，其它时间的手指运动不评分左上肢右上肢 注： 按表评分，记录结果。 不要更改记分，记分所反映的是病人实际情况，而不是医生认为病人应该是什么情况。 快速检查同时记录结果。除非必要的指点，不要训练病人（如反复要求病人做某种努力）。 如部分项目未评定，应在表格中详细说明。 未评定的项目应通过监视录象回顾研究，并与检查者共同探讨。

132 附：第九、十项检查用图 识读检查图1

133 附：第九、十项检查用图 识读检查图2

134 附：第九、十项检查用图 识读检插图3 识读检插图4
附：第九、十项检查用图 识读检插图 识读检插图4 请您读出下列句子： 知道 下楼梯 回家做饭 在学校复习 发表精彩演讲 请您读出下列单词： 妈妈 大地 飞机飞机 丝绸 按时开工 吃葡萄不吐葡萄皮

135 Barthel 指数（BI） 填表说明 项目 评分 1 指1周内情况 偶尔＝1周1次 大便 0＝失禁； 5＝偶尔失禁； 10＝能控制 2
“偶尔”指<1次/天，插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分 小便 3 指24-48h情况，由看护者提供工具也给5分：如挤好牙膏，准备好水等 修饰 0＝需帮助； 5＝独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 4 病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事 用厕 0＝依赖别人； 5＝需部分帮助； 10＝自理 5 能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。 5分指别人加好菜后病人自己吃。 吃饭 0＝依赖 5＝需部分帮助(夹菜、盛饭); 10＝全面自理 6 指从床到椅子然后回来，0分＝坐不稳，须两个人搀扶；5分＝1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站立 移动 0＝完全依赖,不能坐 5＝需大量帮助（2人），能坐； 10＝需少量帮助（1人）或指导 15＝自理 7 指在院内，屋内活动，可以借助辅助工具。如果用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分＝1个未经训练的人帮助，包括监督或看护 活动 (步行) 0＝不能动 5＝在轮椅上独立活动； 10＝需一人帮助步行（体力或语言指导）； 15＝独自步行(可用辅助工具) 8 应能穿任何衣服，5分＝须别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套。 穿衣 10＝自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等） 9 10分＝可独立借助辅助工具上楼 上楼梯 0＝不能 5＝需帮助(体力或语言指导) 10 5分＝必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成 洗澡 5＝自理

136 改良Rankin量表 1 尽管有症状，但未见明显残障；能完成所有经常从事的职责和活动
患者有由脑卒中引起的某些症状，无论是身体上或是认知上的（比如影响到讲话、读书、写字；或身体运动；或感觉；或视觉；或吞咽；或情感），但可继续从事所有脑卒中以前从事的工作、社会和休闲活动。用于区分级别1和2（见下）的关键问题可以是，“是否有些事情你过去经常做，但直到脑卒中以后你不能再做？”。频率超过每月一次的活动被认为是经常（usual）活动。 2 轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助 某些脑卒中以前可以完成的活动（如开车、跳舞、读书或工作），脑卒中后患者不再能够从事，但仍能每日照顾自己而无须他人协助。能够不需要别人的帮助穿衣、行走、吃饭、去卫生间、准备简单的食物、购物、本地出行等。患者生活无需监督。设想这一级别的患者可在无人照顾的情况下单独居家一周或更长时间。 3 中度残障；需要一些协助，但行走不需要协助 在这一级别，患者可以独立的行走（可借助辅助行走的机械）能够独立穿衣、去卫生间、吃饭等，但是更复杂的任务需要在别人协助下完成。例如，需要他人代替完成购物、做饭或打扫卫生的工作，和一周不止一次看望患者以确保完成上述活动。需要协助的不仅是照顾身体，更多的是给予建议：比如，在这一级别的患者将需要监督或鼓励来处理财务。 4 重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要 患者需要其他人帮助打理日常生活，无论是行走、穿衣、去卫生间或吃饭。需要每天照看至少一次、通常是二次或更多次，或必须和看护者住得很近。为区分级别4和5（见下），考虑患者是否能够在一天当中，常规单独生活适当的时间。 5 严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾 虽然不需受过培训的护士，但需要有人整个白天和夜间数次照看。

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