弥漫性血管内凝血 (DIC).

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1 弥漫性血管内凝血 (DIC)

2 病例讨论 患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.0 1012/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100~300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14S），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。 诊断：胎盘早期剥离 弥漫性血管内凝血 休克

3 本章目的要求： 1 掌握DIC的概念、发病机制，机体变化和临床表现。 2 熟悉影响DIC发生发展的因素，DIC的分期、分型。

4 讲授内容 一、概念 二、病因和发病机制 三、影响DIC发生发展的因素 四、分期与分型 五、临床表现 六、防治原则

5 一 概念 凝血 抗凝血 1.完整的血管内皮 1.内源性凝血系统 （Ⅻ因子激活开始） 2.外源性凝血系统 2.血流速度相对较快
（ Ⅲ因子激活开始） 2.血流速度相对较快 3.单核吞噬系统作用 4.生理性抗凝物质 5.纤溶系统 DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！

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7 DIC概念(Concept) DIC是指在某些致病因子作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)；同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态），使机体止凝血功能障碍，从而出现出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血的病理过程。 Common causes of DIC. 感染性疾病细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热 广泛组织损伤大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、器官移植 产科意外胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、流产术 恶性实质肿瘤肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌 急性白血病急性早幼粒白血病 其他疾病内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面积心肌梗死、异型输血、巨大海棉状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移植排斥反应

8 DIC的本质是凝血功能异常！ 血液凝固性先升高----表现为微血栓形成； 再转变为血液凝固性降低----表现为出血。

9 1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌）； 革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球 菌等）。
二 病因和发病机制 --DIC的病因 一、急性感染 1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌）； 革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球 菌等）。 2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。 3.立克次体：斑疹伤寒。 4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。 二、妊娠并发症 羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。 三、恶性肿瘤 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。 四、血液病 白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、异常蛋白血症。 五、大量组织损伤 严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤） 大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。

10 二 病因和发病机制 --发病机制 凝血 抗凝血 1.内源性凝血系统 1.完整的血管内皮 （Ⅻ因子激活开始） 2.外源性凝血系统
二 病因和发病机制 --发病机制 凝血 抗凝血 1.内源性凝血系统 （Ⅻ因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （Ⅲ因子激活开始） 1.完整的血管内皮 2.血流速度相对较快 3.单核吞噬系统作用 4.生理性抗凝物质 5.纤溶系统

11 Ⅻ Ⅻa 固相激活 酶相激活 Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ 外源性 凝血系统 Ⅲ Ⅴ、Ⅶ、Ca2+ 内源性 凝血系统 凝血酶原凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白 ⅩⅩa (Ⅴ+Ca2+) 凝血酶原激活物形成 凝血酶形成 纤维蛋白形成

12 二 病因和发病机制 启动内外源性凝血途经 1. 组织损伤 2. 血管内皮细胞（VEC）损伤 3. 血细胞破坏 4. 促凝物质入血

13 二 病因和发病机制 1 组织损伤，大量TF( tissue factor)入血
二 病因和发病机制 1 组织损伤，大量TF( tissue factor)入血 凝血酶Ⅲ--（组织因子），体内分布广，脑、肺、胎盘、内皮细胞、肿瘤细胞等丰富。 1）启动步骤：组织因子（tissue factor,TF）释放入血,并与Ⅶ因子结合。

14 二 病因和发病机制 2. VEC损伤 注： 细菌、病毒、螺旋体，持续的缺血、缺氧、酸中毒， 抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤血管
二 病因和发病机制 2. VEC损伤 注： 细菌、病毒、螺旋体，持续的缺血、缺氧、酸中毒， 抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤血管 内皮细胞。 1）一方面暴露内皮下胶原，激活内凝途径； 2）另一方面内皮细胞损伤，暴露或表达组织因子，也同时启 动外凝途径。

15 二 病因和发病机制 (1) RBC的大量破坏 动因：溶血，异型输血，自身免疫病 作用： RBC破坏释放ADP pt 激活
二 病因和发病机制 3. 血细胞破坏 (1) RBC的大量破坏 动因：溶血，异型输血，自身免疫病 作用： RBC破坏释放ADP pt 激活 暴露出磷脂，促进DIC发展 (2) WBC的大量破坏 组织因子（tissue factor,TF）释放 (3)血小板在DIC发病中一般起继发作用。

16 二 病因和发病机制 4. 促凝物质入血 急性胰腺炎(胰蛋白酶) 羊水栓塞 异常颗粒物质(肿瘤细胞) 外源性毒素（蛇毒、蜂毒）
二 病因和发病机制 4. 促凝物质入血 急性胰腺炎(胰蛋白酶) 羊水栓塞 异常颗粒物质(肿瘤细胞) 外源性毒素（蛇毒、蜂毒） 蛋白酶、羊水、肿瘤细胞、蛇毒等物质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，促进DIC发生、发展。

17 Predisposing Factors for DIC
1 单核吞噬系统功能受损 2 肝功能障碍 (体内单核吞噬系统的主要脏器,制造凝血因子,抗凝血酶Ⅲ,蛋白C,蛋白S) 3 血液高凝状态 (妊娠后期:凝血因子含量↑; 酸中毒:肝素活性↓,凝血因子活性↑,血小板聚集性↑) 4 微循环障碍 (血液淤滞,血小板聚集,酸中毒:内皮细胞损伤) 5 纤溶功能降低 (高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常明显降低) 单核吞噬系统功能受损（Impairment of Mononuclear Phagocyte System） Mononuclear phagocyte能吞噬、清除血液中多种促凝物质、活化的凝血因子、fibrin和FDP等，发挥物理抗凝作用，防止凝血活化失控。长期大量使用糖皮质激素、严重肝功能障碍等使单核吞噬功能明显降低；反复感染使单核吞噬功能被大量吞噬物所封闭，导致体内防止凝血失控的能力降低。在此种情况下，若有激活凝血的因素在体内出现，易激起广泛失控的凝血，发生DIC。

18 四、DIC的分期与分型 典型DIC的3个时期 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期 凝血、 纤溶 系统 血液 凝固 性 实验 室检 查 激活，
高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期 凝血、 纤溶 系统 激活， 凝血酶 微血栓形成 凝血系统激活的同 时纤溶系统也被激 活；凝血因子和血 小板消耗； 纤溶系统继发性激 活，纤溶酶大量生 成；FDP产生； 实验 室检 查 血液 凝固 性 升高 降低 凝血时间 血小板粘附性 血小板，Fg 凝血酶原时间延长 凝血时间延长 血小板  ，Fg  , FDP，3P试验阳性 凝血酶时间延长

19 DIC的分期及其特点（Stages of DIC and Their Characteristics）
1 高凝期 凝血酶增多，微血栓形成。 2 消耗性低凝期 凝血因子、血小板消耗 纤溶系统激活，出血。 3 继发性纤溶期 纤溶酶增多，FDP形成。

20 DIC分型（Types of DIC） 根据DIC发生快慢: 1. 急性型 2. 慢性型 3. 亚急型 根据代偿情况：
1. 失代偿型 2. 代偿型 3. 过度代偿型 DIC在临床可表现为急性全身性，也可为亚急性、慢性，主要发生在脏器局部。对机体造成严重危害的是急性全身性DIC。DIC发病率约0.2‰~0.5‰，因其早期不易诊断，且治疗复杂，急性全身性DIC死亡率高达50%~60%，是一种严重威胁患者生命的临床综合征。

21 Characteristics of Different DIC Types
急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。 多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植　排斥反应等。 慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、慢性溶血性贫血。 亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，

22 五 DIC的临床表现、功能代谢变化 1. 出血 2. 器官功能障碍 3. 休克 4. 贫血

23 1. 出血 (Bleeding)

24 DIC出血的临床特点： 广泛、多个部位出血，不能 用原发疾病解释； 2.常伴有DIC的其它临床表现， 如休克等； 3.常规的止血药无效。

25 凝血因子、血小板过度消耗 纤溶系统激活(子宫，前列腺，肺富含纤溶酶原激活物；应急，缺氧→内皮细胞释放纤溶酶原激活物↑) 纤维蛋白降解产物(FDP)形成,对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制

26 FDP 纤维蛋白降解产物（FDP）概念： 纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。
A B肽 D Fb(g)n Y X片段 E D 作用：抗凝 FDP

27 FDP的检查 1 血浆鱼精蛋白副凝试验 正常：（－） 2 D—二聚体检查
1   血浆鱼精蛋白副凝试验 （plasma protamin paracoagulation test，3P试验）    正常：（－）    DIC：（+）    意义：检查FDP X片段的存在。 2      D—二聚体检查   D—二聚体（D-dimer ，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白（Fbn）的产物   DIC诊断的重要指标 ， 是反映继发性纤溶亢进的重要指标

28 2. 器官功能障碍 Organ Disorders DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！ 肺--呼吸功能障碍 肾内微血栓
肾--肾功能障碍 心--心泵功能障碍 肾上腺皮质--华-佛综合症 垂体--席汉综合症 微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。 肾内微血栓

29 华-佛综合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome) 微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。
席-汉综合征(Sheehan syndrome) 微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。 Waterhouse-Friderichsen syndrome

30 3. 休克（Shock） 休克 DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！ 致病因素 凝血系统激活 微血栓形成 出血 心泵功能
有效循环血量 激肽、补体、 纤溶系统激活 微血栓形成 心泵功能 回心血量 休克 血管扩张、外周阻力，通透性

31 Microangiopathic Hemolytic Anemia
4. 贫血--微血管病性溶血性贫血 Microangiopathic Hemolytic Anemia 在慢性DIC和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞（schistocyte）。裂体细胞容易破裂，发生溶血。 因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。外周血涂片中发现较多schistocyte（超过红细胞数2%），是诊断DIC的重要参考指标。 微血管病性溶血性贫血（Microangiopathic Hemolytic Anemia）:慢性DIC和有些亚急性DIC常出现hemolytic anemia的症状，外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞（schistocyte）。 在DIC发病过程中，fibrin除形成microthrombus外，也有相互交织联结在微血管中形成纤维蛋白丝、纤维蛋白网，特别在DIC早期小血管中这些纤维蛋白丝网较多。当红细胞随血流快速在微血管中流动时，被纤维蛋白丝网撞击、粘挂，或红细胞嵌在VEC较大裂隙处。血流冲击使这些红细胞受到挤压、切割等机械损伤，最终红细胞变形、破裂形成schistocyte。 Schistocyte变形能力显著降低，脆性增高，在血流的冲击、碰撞下容易破裂，发生溶血。将这种因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为microangiopathic hemolytic anemia。外周血涂片中发现较多schistocyte（超过红细胞数2%），虽非DIC所特有，却是诊断DIC的重要参考指标。 Microangiopathic hemolytic anemias comprise thrombocytopenic thrombotic purpura, the hemolytic–uremic syndrome, chemotherapy-induced microangiopathic hemolytic anemia, malignant hypertension, and the HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver-enzyme levels, and a low platelet count occurring in association with preeclampsia).20 Although some characteristics of microangiopathic hemolytic anemias and the resulting thrombotic occlusion of small and midsize vessels may mimic the clinical picture of disseminated intravascular coagulation, these disorders are a distinct group of diseases. The common feature of the microangiopathic hemolytic anemias appears to be endothelial damage, which causes the adhesion and aggregation of platelets, the formation of thrombin, and the impairment of fibrinolysis. In patients with thrombocytopenic thrombotic purpura and the hemolytic–uremic syndrome, the acquired deficiency of a protease that cleaves multimers of von Willebrand factor leads to the accumulation of large multimers of this factor.21 A cardinal sign of microangiopathic hemolytic anemia is the presence of fragmented red cells (schistocytes) in the blood smear. Although hemolytic anemia and schistocytes are also sometimes present in patients with severe disseminated intravascular coagulation (because of the presence of intravascular fibrin), these are invariable findings in patients with microangiopathic hemolytic anemia. 裂体细胞 (schistocyte)

32 Pathophysiological Basis of DIC Treatment
一、防治原发病 二、改善微循环 1.扩容 2.解痉 3.纠酸 4.抗血小板聚集 三、重建凝血纤溶的动态平衡 1.抗凝疗法 ⑴肝素 ①指征：能迅速除去病因的DIC ②原则：宜早不宜晚 ③剂量：遵循个体化原则 ④无效时考虑：病因未去除、血小板因素、AT- Ⅲ减少 ⑤慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能 ⑵AT- Ⅲ 在肝素治疗开始后即刻用AT- Ⅲ； 但在DIC后期伴继发纤亢时应慎用或不用。 2.DIC恢复期 酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。 (一)积极防治原发病（Prevention and Treatment of Primary Disease） 预防和迅速治疗可引起DIC的原发病，是防治DIC的首要关键。 （二）早期发现、及时治疗(Early Diagnosis and Timely Treatment) 对急性全身性DIC，病情变化迅速凶险，故早期发现，及时合理治疗是提高DIC治愈率的另一关键环节。 1．抗凝治疗(Anticoagulation therapy) DIC的根本发病机制是凝血亢进，使用肝素、antithrombin Ⅲ等抗凝剂，阻断DIC凝血亢进的恶性环节，是DIC治疗的首要措施。但应特别注意，抗凝剂不足不能有效阻断凝血亢进，而过量会加重出血，故合适的抗凝剂量是治疗的关键。 2．保护重要脏器功能(Protection of organs function) Multiple organ dysfunction常是DIC导致死亡的主要原因，故保护各重要脏器功能十分重要。应及时防治shock、纠正内环境紊乱，对出现的脏器功能障碍给予积极纠正。 3．补充凝血物质（Supplement of coagulating substances） 当体内凝血物质严重降低时，适量补充新鲜血浆或全血、浓缩血小板血浆和各种凝血因子制剂，有助于纠正体内的凝血功能失常，减轻出血。应特别注意补充凝血物质必须在有效抗凝的基础上进行，否则反会促进microthrombosis。 4.适当的抗纤溶治疗(Antifibrinolytic therapy) 一般DIC不应使用抗纤溶治疗。若DIC患者体内存在原发性纤溶亢进时，如早幼粒白血病等，可考虑适量的抗纤溶治疗，有助于减轻出血。

33 Vocabulary disseminated intravascular coagulation (DIC;弥散性血管内凝血)
prothrombin (凝血酶原), thrombin (凝血酶) fibrinogen (纤维蛋白原)，fibrin (纤维蛋白)， tissue factor pathway inhibitor (组织因子途径抑制物) protein C system (蛋白C系统) thrombinmodulin (血栓调节蛋白) antithrombin Ⅲ (抗凝血酶Ⅲ)

34 Vocabulary tissue plasminogen activator (t-PA；组织纤溶酶原激活物)
plasminogen (纤溶酶原)，plasmin (纤溶酶), fibrinolysis (纤维蛋白溶解) fibrin degradation products(FDP, 纤维蛋白降解产物) Waterhouse syndrome (华-佛综合征) Sheehan syndrome (席-汉综合征) microangiopathic hemolytic anemia (微血管病性溶血性贫血) schistocyte (裂体细胞)

35 Thanks! 谢谢！