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Tuberculous Meningitis
结核性脑膜炎 Tuberculous Meningitis
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定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后
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结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。
常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。 多见于3岁以内婴幼儿。
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定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后
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Mycobacteria Tuberculosis
结核杆菌 Mycobacteria Tuberculosis
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感染途径 上呼吸道感染/肺炎 血源性感染 (主要方式) 血脑屏障 B.B.B 细菌 血 脑膜 皮肤感染: 疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等
肠炎: 如沙门菌感染 血脑屏障 B.B.B 细菌 血 脑膜
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感染途径 邻近组织的感染 鼻: 鼻炎, 鼻窦炎 耳: 中耳炎, 乳突炎 颅骨损伤或脑脓肿破裂
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定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后
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神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免 疫功能低下。 结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分。 结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅 骨或中耳、乳突病变等。
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脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底 池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出 物覆盖。 软脑膜、蛛网膜均可受累。 血管病变。 脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。
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Infection exudate usually assemble at the base of the brain
炎症渗出物易在 脑底部积聚 Infection exudate usually assemble at the base of the brain
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定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后
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中枢神经系统感染临床表现 一般症候群 CNS症候群 “两颅、两脑、一脊髓” 结核中毒症状
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两颅：Increased Intracranial Pressure
颅内压增高 Cranial Nerve Injury 颅神经受累 两脑：Meninges Irritation Signs 脑膜刺激征 Cerebral-Parenchyma Damage 脑实质受累 一脊髓：Spinal Cord Damage 脊髓受累
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据临床表现，病程大致可分为3期 : 结脑早期（前驱期）：约1～2周 主要症状：性格行为改变
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结脑中期（脑膜刺激期）：约1~2周 主要症状：两颅、两脑、一脊髓 颈项强直 Kernig征或Brudzinski征阳性 颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、 外展神经 ）； 定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、 偏瘫等；
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Unresponsiveness/无反应
结脑晚期（昏迷期）：约1～3周 Unresponsiveness/无反应 Opisthotonos/角弓反张 Decerebrate rigidity/(去大脑强直) Papilledema/视神经乳头水肿
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定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后
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诊断步骤 步骤一 是否是脑膜炎？
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诊断步骤 步骤二 是何种脑膜炎? 化脓性还是结核性?
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常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure (Kpa) Appearance WBC (×106/L) Protein (g/L)
Pressure (Kpa) Appearance WBC (×106/L) Protein (g/L) Glucose (mmol/L) chloride (mmol/L) 正常 新生儿0.29~0.78 儿 童0.69~1.96 清亮 小婴儿 0~10 儿 童 0 ~ 5 新生儿 0.2 儿 童 0.2~0.4 婴 儿3.9~4.9 儿 童2.8~4.5 婴儿110~122儿童117~127 化脑 混浊 脓样 数百~数万 多核为主 明显 增加 明显 减低 正常或降低 结脑 毛玻 璃样 数十~数百 淋巴为主 增高 减低 降低 病脑 正常或升高 清亮 微混 正常~数百 淋巴为主 正常或稍高 正常 正常 隐脑 高 不太清 数十~数百 单核为主 增高 减低 降低
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注意 尽早明确诊断 警惕非典型病例
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诊断 常有结核接触史 结核菌素试验常阳性 胸片可有结核病改变 脑脊液检查对本病的诊断极为重要 脑脊液静置几小时可有薄膜现象
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定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后
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一般治疗 休息 护理 营养
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对因治疗：两个关键 控制炎症 控制颅高压
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控制炎症 抗结核治疗
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抗结核治疗 抗结核治疗的原则： 早期、联合、适量、规律、全程 结脑的抗结核治疗的两个阶段： 强化治疗阶段 巩固治疗阶段
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抗结核治疗 强化治疗阶段： 3HRZS（E）or 4HRZS（E） 开始1~2周内，INH半量静脉使用， 半量口服，病情好转全量口服。
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抗结核治疗 巩固治疗阶段： 继用INH和RFP（EMB） INH总疗程：1~2年 RFP总疗程：9~12个月
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抗结核治疗 抗结核治疗的疗程 抗结核治疗不少于12个月 脑脊液正常后继续治疗6个月 DOTS方案 3HRZS/6HR
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控制颅高压 肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上） 可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。
泼尼松：每日1~2mg/kg（<30~45mg/d） 1个月后减量，疗程8~12周。
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控制颅内高压 脱水剂 20%甘露醇，每次0.5~1g/kg，30min内静推；每4~6小时一次，2~3日后减少次数，7~10日停用。 利尿剂
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控制颅内高压 侧脑室引流 腰穿减压和鞘内注射 脑外科手术：脑脊液分流术
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控制颅内高压 腰穿减压和鞘内注射 适应证 ①颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效 ②脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制 ③脑脊液蛋白大于3g/L
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控制颅内高压 腰穿减压和鞘内注射： 方法： 2~4周为1疗程 适量放脑脊液后，鞘内注射 N.S 2~3ml
控制颅内高压 腰穿减压和鞘内注射： 方法： 2~4周为1疗程 适量放脑脊液后，鞘内注射 N.S ~3ml INH ~50mg （＜3岁，剂量减半） DXM 2mg
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对症治疗 降温 止惊 维持水、电解质、酸碱平衡 并发症的处理 高压氧治疗 其他
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定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后
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The stage of disease at which treatment is begun
决定结核性脑膜炎预后的两个因素 发病年龄 The age of the patient 治疗时间 The stage of disease at which treatment is begun
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最常见的神经系统后遗症: developing retardation / 发育迟缓
cranial nerve palsies / 颅神经瘫痪 hydrocephalus / 脑积水 optic atrophy / 视神经萎缩 deafness / 耳聋 palsies / 瘫痪 coma / 昏迷 convulsion / 惊厥，抽搐 pituitary disturbances / 垂体功能紊乱
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