狂犬病 CDC.102.7..

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1 狂犬病 CDC

2 致命的病毒感染 被狗咬 恐水症 致命的腦炎 一般大家對狂犬病的印象是被狗咬，狗有類似發狂的狀況。 在臨床上大家長聽到的症狀是恐水症
狂犬病是致命的疾病!! 照片來源: animals/rabies.asp

3 狂犬病 致病原: 狂犬病毒 麗沙病毒屬 (Lyssaviruses )，桿狀病毒科（Rhabdoviridae） 圖片來源: US CDC

4 感染途徑 經患有狂犬病之動物咬傷：唾液中含有病毒，可經由抓、咬(或經由皮膚傷口、黏膜)而進入人體。
非經動物咬傷的感染：在蝙蝠山洞內吸入病毒顆粒、實驗中吸入霧氣或經患者之器官移植而受到感染。 人與人之間的直接傳染，至今尚無病例報告。 患有狂犬病之動物，其唾液中含有病毒，狂犬病病毒即從已感染動物的唾液中隨著抓、咬而進入人體（偶而經由皮膚的傷口、黏膜）。故被感染狂犬病的動物的爪子抓傷也是危險的，其原因是動物會舔牠們的腳。 人類患者之唾液也有病毒，理論上人與人之間的直接傳染是有可能的，但至今尚無病例報告。亦曾發生死於中樞神經疾病病患，經角膜捐贈，傳染狂犬病至受贈者，2004年在美國的阿肯色州也發生因器官移植而感染之病例。蝙蝠群居的山洞或實驗室有可能經空氣傳染。拉丁美洲常發生吸血蝙蝠傳染至家畜。

5 致病機轉 狂犬病病毒經上述傳染途徑進入人體後。
病毒在被咬的肌肉處複製，侵入末稍神經後，以向心性的方向到達中樞神經系統，在腦及脊髓發育增殖而出現典型症狀。 病毒一旦感染在腦部大量複製後，就會順著神經往下跑到各種富含神經的器官、眼睛、唾液腺，並由該處傳播。

6 圖片來源: University of South Carolina School of Medicine

7 潛伏期 人的潛伏期一般為3～8週，偶而短於數天或可長達數年。
潛伏期的長短，視傷口嚴重程度、傷口部位神經分佈的多寡或與腦的距離、病毒株別、病毒量、衣服的保護程度及其他因素等而定 。

8 可傳染期 狗或貓：自臨床症狀前3~7天開始至整個病程中都維持著傳染力。 其他動物：
蝙蝠在臨床症狀前12天，即可分泌病毒。 鼬鼠(skunk)在臨床症狀前8天，即可分泌病毒 人感染狂犬病之可傳染期則尚未清楚，但若仍可由唾液檢出狂犬病毒，應視為有傳染力。 衣索匹亞狗狂犬病病毒株自臨床症狀出現前14天即具傳染力。在某一研究中。 另一研究顯示，臭鼬在臨床症狀出現前8天即可分泌病毒，在死亡前約有18天可分泌病毒。 Control of Communicable Diseases Manual 19th ed

9 感受性及抵抗力 幾乎所有的哺乳類動物都有感受性，但與病毒株別有關。
人類可能較其他動物不易受到狂犬病感染，在伊朗的研究顯示，人類被狂犬病動物咬傷，未經治療的情況下，約有40%發生疾病。 Control of Communicable Diseases Manual 19th ed

10 傳染窩 在開發中國家，犬、貓為主要的傳染窩。 野生動物如蝙蝠、浣熊、 狼、土狼、胡狼、鼠鼬和其他會咬人的哺乳動物。
鼠、松鼠、兔子也有少數的例子被感染，但目前尚未發現有傳染給人的病例報告。 狂犬病的個案主要是由犬、貓傳染 少數是由野生動物如蝙蝠、浣熊等咬人的哺乳動物傳染(美加地區偶有病例)

11 犬之臨床症狀 潛伏期平均3至8週，發病後約5-7天死亡 前驅期：性情改變、不安、輕微發燒、瞳孔擴張、畏光及角膜反射降低等。
狂躁期：發病三天後，變得更容易興奮、神經質、流涎及躲於暗處。 麻痺期：病犬咽頭肌肉麻痺而發出硬咳聲音，下顎麻痺開口流涎無法飲食，最後陷入昏迷而死亡。

12 貓之臨床症狀 通常比狗還要狂躁，臨床症狀和狗不會相差太多，但通常症狀出現2-4天後，即全身麻痺而迅速死亡。

13 流行病學

14 台灣狂犬病疫情回顧 於日治時代，即有狂犬病發生的紀錄，從西元1900年起於文獻記載至少11起，發生的地區包括了台灣南部及北部。
自1947年由上海傳入台灣地區造成流行，其後因透過家犬接種、捕殺野狗等措施控制動物傳染窩，並推行相關檢疫及防疫工作，故自1959年起，即不再有人的病例發生 自1961年起，亦未再出現動物的病例，成為世界少數狂犬病清淨地區。 於2002年、2012年以及2013年確診三名境外移入狂犬病病例（2名來自中國大陸，1名來自菲律賓，皆被犬隻咬傷），3名個案皆死亡。 台灣於日治及光復初期.. 均曾發生狂犬病疫情.. 經過各級政府積極防疫作為.. 自1961年後.. 即未再發生任何本土動物或人體狂犬病疫情.. 2002年發現1名自大陸湖南省來台探親的境外移入病例..

15 台灣狂犬病本土病例 Year Cases Deaths 1948 33 1949 92 1950 83 1951 238 1952 102
1953 52 1954 58 1955 50 1956 (implemented control policies) 46 1957 22 1958 6 1959 Total 782 782 (100%) 資料來源:台灣省衛生統計要覽第22頁，民國52年

16 狂犬病再現 7/10媒體報導臺大獸醫系接受農委會動植物防疫檢疫局委 託，針對死亡的野生動物進行採檢與監測，於3隻死亡鼬 獾以PCR檢出疑似狂犬病病毒 由疫情調查，查知鼬獾發現地點與時間： 101年5月（南投鹿谷鄉-溪頭）1隻，直接送至台大獸醫學院。 101年11月（雲林縣古坑鄉）及101年12月（南投魚池鄉），先送至 農委會特有生物研究保育中心，動物遺體再寄送至臺大獸醫學院。 3隻鼬獾均由民眾拾獲，拾獲時尚未死亡 調查動物疫情的人類接觸者及對於確定或疑似暴觸狂犬病毒者施打 疫苗，目前並無接觸者發病之情形。

17 臨床表現

18 人類狂犬病病程 潛伏期 前驅期 急性神經期 狂症型 (furious form) 麻痺型 ( paralytic form) 昏迷期 死亡

19 前驅期 當病毒從末稍神經，以向心性的方向到達中樞神經系統 到達中樞神經系統前症狀可能不明顯或不具專一性表現
可能出現發燒、局部麻木、刺痛、瘙癢等症狀

20 急性神經期 ‒狂症型 約占 2/3 狂犬病患 狂躁過動，特別易受燈光或聲音刺激，初期意識正常，之後出現焦躁不安和抑鬱現象，少部分個案會出現癲癇 三項主要症狀 意識時好時壞 （fluctuating consciousness） 恐懼性或吸氣性痙攣: 恐水症 （hydrophobia）、恐氣症（aerophobia）等 自主神經刺激徵象（autonomic stimulation signs）：唾液分泌過多（hypersalivation） 最後意識惡化進入昏迷

21 急性神經期 ‒麻痺型 約占 1/3 狂犬病患 三項主要症狀並不明顯，可能在後期才出現 約一半出現恐懼性痙攣
上行性肢體無力，臉部麻痺，並影響吞嚥和呼吸肌肉 與急性多發性神經炎(Guillain-Barre syndrome)鑑別診斷：持續性發燒、除被咬傷部位外感覺功能正常，扣診後肌肉水腫(percussion myoedema)，膀胱功能異常

22 昏迷期 心律不整 心臟射出率降低 昏迷 循環功能不全 >> 死亡

23 治療與預後 目前無特殊治療，死亡率接近100%，平均約莫發病後1-2週死亡。
可參考美國Milwaukee protocol，但治療成效未知。 發病後不建議再給予狂犬病疫苗或免疫球蛋白，可能會加速疾病的惡化。

24 感染控制措施 文獻上未曾有從病人傳染給醫療照顧者，但與病患接觸建議穿著口罩、手套、護目鏡與隔離衣
以下檢體應視為感染性: 唾液、淚液、呼吸道分泌物、腦脊髓液 (神經組織) 解除隔離條件：同時符合以下兩條件 血清抗體陽性 唾液檢體連續3 次（每次間隔1 週）檢測不具感染性（PCR 陰性） 如有意外暴露，依暴露等級評估給予暴露後預防治療

25 狂犬病防治措施

26 如何預防狂犬病 避免接觸野生動物或領養來源不明的野生動物 家中的寵物要每年接受狂犬病疫苗接種，並且要避免和野生動物接觸
不要隨便餵食流浪狗或流浪貓 如有意外暴露，需就醫評估暴露後預防治療 高風險族群可考慮接種暴露前疫苗。

27 暴露前預防疫苗接種建議 暴露分類 危險本質 典型族群 暴露前建議 持續性 1. 病毒會持續出現，通常 是高濃度的。 2. 暴露可能未被察覺。
3. 包括咬傷、非咬傷或空 氣微粒暴露。 1. 狂犬病研究實驗人員。 2. 狂犬病生物製劑工作人員。 基礎劑接種 經常性 1. 暴露通常是不連續性， 而且暴露源是可被察覺的，但暴露源也可能是無法察覺的。 2. 包括咬傷、非咬傷或空 1. 狂犬病檢驗人員。 2. 在狂犬病流行地區從事動物控制和野生動物工作者、洞穴工作者、獸醫和其工作人員。 基礎劑接種。

28 暴露前預防疫苗接種建議 暴露分類 危險本質 典型族群 暴露前建議 非經常性 1. 暴露幾近偶而性，而且暴露源是可被察覺的。
2. 包括咬傷或非咬傷暴露。 1. 在狂犬病低發生地區的獸醫和動物控制人員。 2. 獸醫學生。 3. 前往狂犬病流行地區旅行但無法即時獲得狂犬病適當醫療照護者。 基礎劑接種 極少 1. 偶而性可察覺的暴露。 一般民眾，包括在有動物狂犬病流行地區者。 不需接種疫苗

29 暴露後處理 傷口處理 暴露等級分級 狂犬病疫苗和人類狂犬病免疫球蛋白(HRIG)接種建議

30 傷口處理 立即及徹底的以肥皂及大量水清洗沖洗傷口至少15分鐘，再以優碘或70%酒精消毒。
如果可能的話，避免縫合傷口，如需縫合，應儘可能地寬鬆，不可影響血流及其他分泌物順暢地流出。 倘若傷口同時施予免疫球蛋白浸潤注射，建議在數小時後(不少於2小時）再進行縫合，這將可使抗體在縫合前能夠在組織內充分擴散。 其它的治療，例如抗生素、破傷風疫苗或破傷風免疫球蛋白的施予，應如同其他抓咬傷口的處理一樣。

31 暴露等級分級 種類 接觸類型 暴露分類 第一類 觸摸或餵食動物、完整皮膚被動物舔舐 無暴露 第二類 裸露皮膚的輕微咬傷
無暴露 第二類 裸露皮膚的輕微咬傷 没有流血的小抓傷或擦傷 輕微暴露 第三類 傷及真皮層的單一或多處咬傷或抓傷 動物在有破損的皮膚舔舐 黏膜直接遭動物唾液汙染 暴露於蝙蝠 嚴重暴露

32 WHO 暴露後治療建議 種類 第一類 第二類 第三類 無 傷口處理+ 疫苗(5) 疫苗(5)+ HRIG 疫苗(2) 未曾接種疫苗者
一般情形 無 傷口處理+ 疫苗(5) 疫苗(5)+ HRIG 免疫功能不全病患 已接種暴露前疫苗者 疫苗(2)

33 MMWR Recomm Rep. 2010 Mar 19;59(RR-2):1-9

34 國內狂犬病暴露後疫苗接種對象 2013/07/31 新北市 烏來區 宜蘭縣 南澳鄉 大同鄉 桃園縣 復興鄉 新竹縣 尖石鄉 五峰鄉 苗栗縣 泰安鄉 台中市 和平區 南投縣 仁愛鄉 信義鄉 嘉義縣 阿里山鄉 高雄市 那瑪夏區 茂林區 桃源區 屏東縣 三地門鄉 牡丹鄉 來義鄉 春日鄉 泰武鄉 獅子鄉 瑪家鄉 霧台鄉 台東縣 延平鄉 金峰鄉 海端鄉 達仁鄉 蘭嶼鄉 花蓮縣 秀林鄉 卓溪鄉 萬榮鄉

35 國內狂犬病暴露後疫苗接種對象

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