肝性脑病 (hepatic encephalopathy，HE)

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1 肝性脑病 (hepatic encephalopathy，HE)
西安医学院第二附属医院陈建婷

2 教学大纲要求 1.熟悉肝性脑病的定义、病因、发病机制和鉴别诊断 2.掌握肝性脑病的诱因、临床表现、诊断及治疗原则。

3 讲 授 内 容 概念 病因和分类 发病机制 决定和影响肝性脑病发生发展的因素 防治原则

4 概述(summarise) 定义(definition)
HE（or hepatic coma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

5 中枢神经功能失调综合征： 精神上： 轻微性格、行为改变 精 神 错 乱 嗜睡、昏迷 神经上： 肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。

6 概述(summarise) 门体分流性脑病（porto-systemic enceph-alopathy，PSE）。门指门静脉，体指体循环。强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏代谢流入体循环，致脑病发生。 亚临床或轻微肝性脑病（subclinical or latent HE）。指无明显临床表现和生化异常，仅能精细的心理智能试验和（或）电生理检测才能作出诊断的肝性脑病。是肝性脑病发病过程中的一个阶段。

7 Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy
BRAIN LIVER Toxic N2 metabolites From Intestines Porta systemic shunts

8 肝性脑病的分类 一、根据病程急缓： 急性 肝性脑病 暴发性肝炎或肝毒性药物 肝性脑病 慢性 肝性脑病 门脉性肝硬化或晚期血吸虫病

9 二、根据毒性物质进入机体的 途径不同分类：
二、根据毒性物质进入机体的 途径不同分类： 内源性肝性脑病 毒性物质通过受损的肝脏时未经有效解毒进入体循环 肝性脑病 外源性肝性脑病 毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环

10 病因(etiology)：肝硬化、重症肝炎、原发性肝癌
急性肝性脑病： 暴发性、重症病毒性肝炎(fulminant virus hepatitis ) 药物性肝炎(drug-induced hepatitis) 四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎(toxic hepatitis) 急性妊娠期脂肪肝(acute fatty liver in gestation) 慢性肝性脑病： 各种病因的晚期肝硬化(cirrhosis) 门-腔吻合术后(post-portosystemic shunting)) 晚期肝癌(liver cancer) 门静脉血栓形成(portal vein thrombosis) 任何慢性肝病的终末期(chronic liver disease )

11 诱因(risk factor) 高蛋白饮食(high protein food)
消化道大出血(alimentary tract hemorrhage) 便秘(constipation) 氮质血症 大量放腹水(paracentesis) 强利尿剂应用(diuretic) 电解质紊乱(electrolyte abnormalities ) 外科手术(surgical operation) 继发感染(infection) 中枢神经系统抑制药物的应用(drug abuse)

12 发病机制(mechanism) （一）神经毒素：氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素。
1、氨主要从肠道来，代谢分解主要在肝，而谷氨酰胺代谢后产氨是一途径，谷氨酰胺 → NH3＋谷氨酸，肠道细菌对含氮物质的分解后产氨是一主要途径，尿素 → NH3＋CO2，氨以非离子型氨（ NH3）和离子型氨（NH4＋）两种形式存在，当结肠内pH大于6时，NH3大量弥散入血；PH小于6时，NH3从血液转入肠腔，随粪排出。

13 血浆氨的去路 鸟氨酸循环 尿素 （肝） NH3 α-酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酰胺 （肝、脑、肾） NH3 ATP ATP NH4+ （肾、肠）
（肺） 血浆氨的去路

14 发病机制 2、尿素循环是氨在肝内被分解的主要方式。血氨升高的核心障碍在肝不能适应氨分解代谢的需要。各种外源性和内源性氨来源增加在肝功能正常情况下并不会诱发肝性脑病，但肝功能严重损害后，就能导致肝性脑病的发生。 氨的代谢主要有尿素循环和谷氨酰胺生成两种方式，但根据肝细胞功能分区理论，即肝腺泡理论，位于肝腺泡1带和2带的肝细胞主要通过尿素循环将氨转变为尿素，其分解氨的能力占氨总代谢量的70%左右，故是氨代谢的主要途径。

15 发病机制 3、血氨能透过血脑屏障，氨对脑功能的影响是多方面的：
1）氨干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足。使神经细胞功能不能正常发挥； 2）增加了脑对抑制性物质的摄取，如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸及谷氨酸； 3）谷氨酰胺合成增加，使神经元细胞肿胀，致脑水肿。 4）氨直接干扰神经的电活动

16 发病机制 （二）神经递质的变化 1、 γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说：GABA是大脑主要的抑制性神经递质，主要在肠内产生。 HE时血中GABA浓度升高，血脑屏障通透性增高，大脑突触后神经元的GABA受体显著增多，并能与BZ结合、抑制神经冲动的传导。HE患者血浆GABA浓度与脑病程度平行。 部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状可减轻。

17 发病机制 2、假性神经递质学说(False otransmitters)：由于肝脏不能正常地清除代谢产生的酪胺和苯乙胺，而导致β-羟酪胺和苯乙醇胺的增多，后二者作为假性神经递质，干扰了神经细胞的突触传导而产生肝性脑病。 3、色氨酸：肝病时游离的的色氨酸增多，可通过血脑屏障，在大脑中代谢生成抑制性神经递质5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸，参与肝性脑病的发生。

18 病理 急性肝功能衰竭 继发性脑水肿 慢性肝性脑病 脑皮质变薄，神经细胞和神经纤维消失，皮质深层有片状坏死，小脑和基底节也可波及。

19 临床表现 急性肝性脑病： 急、肝衰、诱因不明显、可无前驱症状。 慢性肝性脑病： 慢、病史长、有门体分流、常反复发作、常有诱因。
急性肝性脑病： 急、肝衰、诱因不明显、可无前驱症状。 慢性肝性脑病： 慢、病史长、有门体分流、常反复发作、常有诱因。 亚临床或轻微肝性脑病：无症状，视为健康人，有发生交通事故的危险。

20 临床表现 1、前驱期的基本特点是：轻度的精神异常，患者出现与平常不一样的性格、行为举动，如焦虑、激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等，可有扑翼样震颤。 2、昏迷前期的特点是：行为举动的显著异常，意识上以定向力障碍、书写障碍和言语不清。肢体运动障碍则表现为肌张力增高、反射亢进和踝阵挛。

21 临床表现 3、昏睡期：昏睡但可唤醒各种神经体征持续或加重。 4、昏迷期即意识完全丧失，不能唤醒。深昏迷时各种反射活动基本消失。

22 肝性脑病的临床分期 分期 精 神 改 变 扑翼样震颤 脑电图改变 I （前驱期）
精 神 改 变 扑翼样震颤 脑电图改变 I （前驱期） 轻度性格改变和行为失常，欣快或淡漠，失定向，思维变慢，言语不清 + 轻度 II （昏迷前期） 意识错乱，性格改变，嗜睡，举止异常 ++ III （昏睡期） 木僵，能说话并听从简单命令，言语不清，明显神志模糊 +/-- 重度 IV （昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒，深昏迷时对痛觉亦无反应 --

23 实验室和其他检查 血氨： 慢性常有增高 ，见于肝硬化、肝癌；急性多正常。
脑电图检查：节率变慢，由正常8~14次/s的α波变为4~7次/s的θ波或三相波，1~3次/s的δ波，主要见于昏迷前期和昏睡期。 诱发电位：外部刺激大脑产生同步放电反应，能更精确地反映大脑的电活动，可检出亚临床或隐性肝性脑病。视觉（VEP）、听觉（AEP）、躯体感觉（SEP）。 心理智能测验：数字连接试验、符号数字试验、画图等。

24 影像学检查 CT/MRI可发现脑水肿 慢性 脑萎缩 临界视觉闪烁频率 用于检测轻微肝性脑病

25 诊断 诊断依据： 1、严重肝病（或）广泛门体侧枝循环形成的基础； 2、出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤； 3、有肝性脑病的诱因；
4、肝功能异常及或血氨增高。 5. 脑电图异常

26 鉴别诊断 1、对精神错乱患者，了解其肝病病史及检测肝功能等应作为排除肝性脑病的常规。 2、与引起昏迷的疾病鉴别
中枢神经系统感染、糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、镇静剂过量等。

27 治疗 　目前尚无特殊疗法，治疗应采取综合措施，早期防治非常重要，一旦出现前驱期迹象，应严密观察，寻找诱因，及时纠正。

28 1．消除诱因 慎用镇静药及损伤肝功能的药物 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 止血和清除肠道积血 预防和控制感染

29 2．减少肠内毒物的生成和吸收 （1）饮食　限制蛋白质摄入量，昏迷时禁食蛋白质，补足热量，含有足量维生素，以碳水化合物为主的食物。植物蛋白含蛋氨酸和芳香氨基酸，而产氨氨基酸较少，较动物蛋白更有裨益。昏迷者可鼻饲，或静脉插管滴注葡萄糖液和必需的氨基酸维持营养。 （2）灌肠或导泻清除肠内积食或积血　可用生理盐水或弱酸溶液（生理盐水500ml加食醋50克）灌肠，或用50％山梨醇10－20ml或25％硫酸镁40-60ml导泻。

30 2．减少肠内毒物的生成和吸收 （3）抑制肠菌生长　口服新霉素每日4克，或先用氨苄青霉素、卡那霉素等，可抑制大肠杆菌生长而减少氨的产生。同时用甲硝唑0.2克每日4次，可望收到更好效果。新霉素等的治疗应持续至患者每日已能耐受50克蛋白质为止。

31 2、减少肠内毒物的生成和吸收 （4）乳果糖（lactulose）口服后不被吸收，在结肠内细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性而减少氨的形成和吸收。在有肾功能损害或听觉障碍，忌用新霉素时、或需长期治疗者，乳果糖为首选药物。常用剂量为10－20克，每日3次口服。从小剂量开始，调节到每日排粪2－3次，粪pH5－6为宜。副作用有饱胀、腹痛、恶心、呕吐等。 近来发现某些双糖如乳糖和多醇糖如山梨醇在结肠中经细菌发酵，也可降低粪便的PH，减少氨的含量，效果与乳果糖相似，但价格便宜，可制成粉剂，服用方便。

32 3.促进体内氨的代谢 L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（OA)：能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环)，降低血氨。每日静脉注射20g的OA可降低血氨，改善症状，不良反应为恶心、呕吐。可根据病情选择用药。 有腹水、低血钾碱中毒时可选用精氨酸钾。还可给大剂量的维生素C，以使血略呈酸性，使血氨下降。 谷氨酸钠或钾。苯甲酸钠、苯乙酸

33 4.调节神经递质 GABA/BZ复合受体拮抗剂 氟马西尼 促醒 减少或拮抗假神经递质 补充支链氨基酸

34 5．其他对症治疗 （1）纠正水电解质和酸碱平衡失调　每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加1000ml内，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒。 （2）保护脑细胞功能　用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。 （3）保护呼吸道通畅　深昏迷者，考虑作气管切开，给氧。 （4）防治脑水肿　静脉滴注高渗葡萄糖，甘露醇等脱水剂。 （5）防治出血与休克　详见并发症上道出血的治疗。

35 治疗进展 人工肝 肝移植

36 预后 诱因明确或门体分流手术后所致者预后好。 暴发性肝功能衰竭所致者预后差 腹水、黄疸、出血倾向患者预后差

37 预防 积极防治肝病 避免一切诱发肝性脑病的因素 及时发现，及时治疗 诱因明确或门体分流手术后所致者预后较好 暴发性肝功能衰竭所致者预后最差

38 重点：肝性脑病的临床表现、诊断及治疗是考试的重点内容
难点：肝性脑病的发病机制、治疗。

39 思考题 1 根据你所学知识，你认为怎样才能最早的发现肝性脑病的早期症状？ 2 肝性脑病的常见诱因有哪些 ？
3 为什么肝性脑病的症状中有兴奋和抑制两种，而且大多先兴奋后抑制？请查阅文献 4 你怎样去寻找肝性脑病的诱因？找到后怎样处理？

40 名词解释： 1.门体分流性脑病 2.亚临床或轻微肝性脑病
3.假性神经递质：食物中的芳香族氨基酸经肠菌脱羧酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺，若肝对酪胺和苯乙胺的清除发生障碍，此两种胺可进入脑组织，在脑内经β-羟化酶 的作用分别形成β羟酪胺和苯乙醇胺，后两者的化学结构与正常的神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此成为假性神经递质。

41 问答题： 1.肝性脑病和门体分流性脑病的概念区别？ 门体分流性脑病是肝性脑病中的一种特殊类型，氨中毒是门体分流性脑病的主要发病机制。
2.药物治疗降低血氨的原理？ 3.简述肝性脑病的主要诊断依据？

42 病案分析 男性、 55 岁、患乙型肝炎 5 年、近一年来腹胀，腹围加大、当地医院诊断为肝硬化腹水、常自服利尿剂， 3 天前赴宴会后出现黑便，每天一次，软便，量约 50Ml/ 次，昨晚始出现神志模糊，查体： BP100/60mmHg 神志欠清，能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动性浊音阳性。 写出该患者可能的诊断？

43 习题 肝性脑病最常见的病因是： A.血吸虫性肝硬化 B中毒性肝炎 C原发性肝癌 D病毒性肝炎肝硬化 E药物性肝炎

44 机体清除氨的最主要途径是： 1.肠道随粪排出 2.在肝细胞内经鸟氨酸循环转变为尿素 3.在脑内转变为谷氨酰胺 4.从肺部呼出 5.在肾内转变为谷氨酰胺并排泄出体外

45 习题 肝昏迷患者经治疗后神志恢复可给予蛋白质饮食，最适宜的选择是 A、肉类蛋白质 B、牛乳蛋白 C、植物蛋白 D、碳水化合物
　　E、蛋白质在40克每天以上

46 关于肝性脑病的治疗下述哪项是错误的 　　A、禁止蛋白质饮食的摄入 　　B、躁动不安时禁用吗啡类药物 　　C、口服甲硝唑 　　D、肥皂水灌肠 　　E、给予支链氨基酸

47 肝性脑病时形成的假神经递质有： A乙酰胆碱 B β 羟酪胺 C去甲肾上腺素 D苯乙醇胺 E多巴胺

48 肝性脑病可出现的神经系统表现是： 1.椎体束征阳性 2.腱反射亢进 3.肌张力增高 4.踝阵挛 5.扑翼样震颤

49 肝性脑病的处理，无效的措施是 　　A、用弱酸液洗肠 　　B、中止蛋白质饮食 　　C、口服新霉素 　　D、静脉滴入多巴胺 　　E、静脉滴注精氨酸

50 肝性昏迷患者出现抽搐时最好选用 　　A、异丙嗪 　　B、吗啡 　　C、副醛 　　D、地西泮（安定） 　　E、硫喷妥钠

51 男性，38岁，肝硬化病史2年，高蛋白饮食后出现睡眠障碍，计算力障碍，脑电异常，下列治疗措施哪种不合适
　　A、限制蛋白饮食 　　B、弱酸性溶液灌肠 　　C、弱碱性溶液灌肠 　　D、乳果糖口服 　　E、精氨酸滴注

52 一肝硬化病人，发生睡眠时间倒错，语言不清，血钾3. 5mmol/L，血钠136mmol/L，血氨65mmol/L，血清pH值为7
　　A、谷氨酸钠 　　B、谷氨酸钾 　　C、精氨酸 　　D、左旋多巴 　　E、复方氨基酸

53 诊断亚临床肝性脑病最有价值的方法是                   A．血氨测定                   B．脑电图检查                   C．诱发电位                   D．心理智能测验                   E．临床表现

54 治疗肝性脑病错误的方法是                   A．生理盐水灌肠                   B．弱酸溶液灌肠                   C．肥皂水灌肠                   D．乳果糖灌肠                   E．硫酸镁导泻

55 谢谢！ THANK YOU!