信安醫療社團法人信安醫院精神科 彰師大輔諮系博士班研究生 林伯彥醫師

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1 信安醫療社團法人信安醫院精神科 彰師大輔諮系博士班研究生 林伯彥醫師
青少年心理疾患與處置 信安醫療社團法人信安醫院精神科 彰師大輔諮系博士班研究生 林伯彥醫師

2 前言 青少年時期，父母越多陪伴，青少年就越少問題行為(U.S. Council of Economic Advisors, 2000)。
青少年不容易對成年人”敞開心胸”，有效的與其溝通需要先有”情緒的鏈結”，找到讓其感到”舒服”的方式，並調整自己介入的彈性，給青少年最大的空間來參與。 可能需要在好幾次會談中，努力不帶評價的傾聽，用以建立建立安全的關係，讓其能夠安心分享內在的想法和感情。 青少年通常會希望成人可以帶著欣賞與了解來傾聽其觀點，然後帶領與激勵其學習如何得到與自身健康相關的資訊與服務(Hamburg, 1997)。 P2~p13 data from Developing Adolescents: A Reference for Professionals, American Psychological Association

3 發展中的青少年(1) 生理發展(青春期與性成熟)快於心理發展: 1. 早熟女生不知如何因應心理與社會的需求，增加懷孕與性傳染病的機會 2. 教導表達尚未準備好約會與性行為、但只教導說”不”，尚不足以處理人際間的焦慮。 3. 青春期自然會有體重增加的情形，但常對自己的身材不滿意(女性約佔90%)，而引起後續對飲食的強迫性控制現象，甚至發展出飲食性疾患(厭食或暴食)。低自尊、不良因應技巧、幼童時期的身體與性虐待、性早熟與完美主義都會提高危險性。

4 發展中的青少年(2) 認知發展 1. 從僵化的非黑即白轉成可以使用抽象思考(邏輯、想像與隱喻)、可有”灰色地帶”的思考。 2. 男女不同:男生增加體能與數學能力，女生增加閱讀與社交技巧。但此非固定，可透過個人的獨特性來引導。 3. 以下的現象是正常的(給台階下與聆聽) a. 為了爭辯而爭辯 b. 直接跳結論 c. 自我為中心 d. 持續找碴 e. 過度戲劇性的 4. 偶而因所做的不當決定而引起危險性的行為(如果拒絕喝酒，會因此交不到朋友)，此時要引導擴充範圍，創造多種選擇的機會。

5 發展中的青少年(3) 5.有各種學習的途徑(multiple intelligence)。 6.能力感與父母親的情緒親密與接納度相關(Ohannessian, Lerner, Lerner, & Eye, 1998)，利用平常的互動中給予正向回饋。 7. 道德發展 (培養從他人觀點來進行對話，利他和關懷行為)。 8. 學習障礙: 對於解讀其所看、所聽或是連結腦中不同部分的資訊有困難。因此障礙容易被掩蓋在行為問題底下，而常缺乏醫療的機會。而在校學習困難與難以建立正向的人際關係等又容易引發負向情緒與自殺風險等問題。

6 發展中的青少年(4) 情緒發展 1. 在與他人互動以及學習因應壓力與處理情緒的脈絡中，建立真實與條理清楚的”認同”(包括現在如何看自己、未來可能的自己、什麼讓自己是獨一無二的)感(Santrock, 2001)。其實這樣的歷程是貫穿一輩子的任務。 2. “認同”含兩部份，易受到身體形象與他人評價的影響(Robinson, 1995)。 a. 自我概念(self-concept)，包括對自己的屬性、 角色、目標、興趣、價值觀與信念等等的法。 b. 自尊(self-esteem)，對自我概念是如何的感 受，包括有多喜歡或多讚賞所知覺到的自己， 不管是整體或特定部分的自己。

7 發展中的青少年(5) 3.青少年會用各種方式與其獨特風格來”實驗”其認同感，我們可以給予其安心的保證並將此視為一正向的訊號，因為他們可以安心去探索未知。 4. 促進認同感、認知與道德發展的對話技巧: a. 用非威脅性的問題來接觸青少年。 b. 不帶評價的傾聽，尤其聽要比說多。 c. 以開放性問題來詢問。 d. 避免”為什麼”。 e. 順應其當下情緒狀態來進行(除了敵意 外)，使用反映的技術，會讓其感到被了解。 f. 示範如何理性做決定，包括定義問題、產生選 項、預期正向與負向後果、下決定、最後評估 效果。 g. 討論新聞事件中的倫理與道德問題。

8 發展中的青少年(6) 5. 提升自尊 a. 低自尊為相信自己”應該”要成為怎樣的自我與實際自我概念之間的落差。何時有低自尊呢? 包括: 感到憂鬱、缺乏能量、不喜歡自己的樣子與否定別人對自己的讚美、大部分的時間會覺得沒有安全感與不適、對自己有不切實際的期待、對未來有嚴重的質疑、表現出過度害羞與很少表達自己的觀點、符合別人需求與在大多數的場合都採取順從的姿態。 b. 持續性的低自尊與憂鬱、飲食疾患、犯法以及其他適應性問題有關 c. 提升自尊最重要的任務就是辨認出對青少年來說很重要的特定部分，先發展此特定部分的自尊，然後再慢慢擴展到整體的自尊。 d. 幫助其面對問題而非逃避問題。包括:教導人際技巧或問題解決技巧、透過角色扮演來演練與示範一段困難的對話、提供資訊或資源、或是鼓勵直接面對害怕的情境。

9 發展中的青少年(7) 6. 情緒智商(EQ) a. 包括自我覺察與相關關係技巧(如何與別人相處與交朋友) b. 如何發展EQ，包括: 覺察、確認、命名與處理情緒(覺察是改變的第一步，否則常會用麻痹感覺或是自傷傷人的方式來處理)、發展同理心、學習建設性的解決衝突、培養合作的精神(雖然學校是競爭大社會的縮影)。 c. 情緒發展中的群體差異，包括: 性別差異、性取向差異、種族差異。

10 發展中的青少年(8) 社會發展 1. 尋求同儕關係(包括開始約會與性行為) ，不代表不需要父母關係，對於缺乏者可教導其適當的社交技巧，包括: 如何開啟一段談話、給予真誠的讚美、當個好的傾聽者、適當的分享私人訊息、以及保持繼續促進社交技巧的信心。 2. 家庭關係，親子間的衝突或許是從父母親當中尋求獨立自主，學習一種新的連結方式的一個必經過程，而不要將其視為一種拒絕。 3. 學校生活，青少年如何知覺老師的公平性是一個影響與老師和學校建立親密關係的因素。隨著不同階段的學校轉換(小學到國中、國中到高中)都是一種挑戰，會伴隨短暫自尊降低的情形。 4. 工作，對於半工半讀的青少年，需注意若每週工時超過20小時，則會產生負面的影響(Committee on the Health and Safety Implications of Child Labor, 1998)。 5. 社區環境，包括鄰居特質的影響、信仰機構、媒體。

11 發展中的青少年(9) 行為發展 1.之前在認知、身體、社會、情緒的準備都是從兒童過渡到成人所嘗試的新行為，並逐漸進行微調。而冒險是一種重要的方式來實驗新的決定技巧與培養對自己、他人與這個世界符合實際的評估。 2. 有時會高估自己面對陌生處境的能力，此可能會威脅與損傷健康。有時為了贏得同儕的認同或是避免同儕的排擠，即使自己也覺得”太危險”，仍會去做。 3. 在美國1999年的統計，72%青少年與成年初期的死亡只有四種原因:車禍(31%)、被殺死(18%)、自殺(12%)、其他非蓄意的傷害(11%) (Kann et al., 2000)。另外，有約50萬的青少女懷孕生子(Moore et al., 2001)。

12 發展中的青少年(10) 4. 青少年的冒險行為，包括: 抽菸、喝酒、毒品、攜帶槍械、鬥毆、性暴力、性交、懷孕、騎車沒有戴安全帽。 5.涉入冒險行為的原因(對青少年來說是”正常”的現象): a. 對於興奮、快樂、新奇、凌駕危險的強 烈感覺的需求。 b. 團體脈絡中被同儕接納需求的壓力。 c. 模仿成人並將其浪漫化。 6. 引導青少年健康性的”冒險” a. 很自在與青少年談論這些敏感話題，目的在幫助 其衡量對某情境或事件的輕重得失，並考慮自己 是否具備足夠的能力(只要願意談就是正向的訊 號)。 b. 澄清不需要很”戲劇性”的改變自己。

13 發展中的青少年(11) 7.冒險性行為何時變成問題行為 a.酒精與藥物濫用 b.懷孕與性傳染病 c.退學與後續經濟低收入 d.少年犯罪、暴力等反社會行為(例如 歲時曠課、逃學、順手牽羊; 歲時幫忙賣毒品與偷車; 歲時搶劫) (Moffitt, 1993)。 8. 保護與恢復因子 a.與至少一個以上曾照顧過他(她)的成人(不限於父母) 有穩定、正向的關係。 b.宗教或靈性的依靠。 c.有高的、實際的對學業上的期待以及適當的支持。 d.正向的家庭環境。 e.EQ與因應情緒的能力

14 精神疾病的成因 生物因素 心理因素 社會因素

15 智能障礙 Mental retardation
定義 一般智力功能顯著低於一般水準 適應功能有缺陷或障礙 輕度 IQ 50-55~70 中度 IQ 35-40~50-55 重度 IQ 20-25~35-40 極重度 IQ 55~70

16 行為疾患 Conduct Disorder 個案有持續性的行為問題，重複地違反社會規範、攻擊、或侵犯到其他人的權益，已明顯影響到他的社會、學業、或職業功能。 盛行率：1~10 %

17 鑑別診斷 需特別注意孩子的行為是短期反應性的、過渡性的、還是持續性的 適應障礙 正常孩子 對立反抗性疾患 情感性疾患 注意力缺損過動症
物質濫用 文化背景 自閉症

18 對立性反抗疾患 (Oppositional Defiant Disorder)
常發脾氣 常與成年人起爭執 常主動反抗或拒絕聽從成年人的要求或規定 常故意激惹他人 常因自己的過失或不當舉止而責怪他人 常暴躁易怒或易受激惹 經常充滿憤怒與憎恨 經常懷恨或記仇

19 分離焦慮症(Separation Anxiety Disorder)
離開主要依附對象時，或只是預期將要分離，及有重複發生而過度的痛苦 持續而過度地擔憂自己會失去主要依附對象，或擔心他們可能會受到傷害 持續而過度的擔憂極不幸的事會使自己與主要依附對象分離 只因害怕分離而持續排斥或拒絕上學，或去其他地方 持續而過度地害怕或排斥下述狀況：一個人或無主要依附對象陪伴下留在家中，或於其他場合而無熟識成人作陪 持續排斥或拒絕下述狀況：沒有主要依附對象一旁作陪而上床睡覺，或離家在外過夜 重複出現含有分離主題的夢靨 發病於18歲以前 造成臨床上重大痛苦，或損害社會、學業(職業)、或其他重要領域的功能 確定診斷需精神科評估

20 鑑別診斷 正常反應 泛焦慮症 自閉症 精神分裂症 憂鬱症

21 厭食症(Anorexia Nervosa)
早期很少真的是胃口降低 強烈害怕增重、變胖 拒絕與他人一起進食 掏空行為(purging behavior)，如催吐、服用瀉藥或利尿劑 針對食物的特別行為 強迫思考及強迫行為、憂鬱、焦慮 僵化及完美主義者的特質 身體症狀 強迫性偷竊行為 心性發展延遲、性方面調適困擾 體重減輕 嚴格限制飲食

22 暴食症(Bulimia Nervosa) 反覆的暴食(binge eating)，在短時間吃下大量食物 在暴食時有失去控制的感覺 掏空行為
限制飲食 自我評價過度受身體形象及體重的影響 身體症狀 憂鬱、焦慮

23 憂鬱症 以情緒低落或焦躁易怒，伴隨興趣減低、食慾及體重改變、失眠或嗜睡、精神運動的激躁或遲滯、疲憊或失去體力、無助無望感、注意力不佳、重複與死相關的想法或自殺意念等症狀為主要表現 治療：抗憂鬱劑治療 心理治療

24 雙極性疾患(躁鬱症) 情緒高昂，伴隨多話、活動量大、睡眠需求減少、易分心、性慾提高、過度花費或做出粗率不負責的行為、意念飛躍、過度自信或誇大妄想、或伴隨精神症狀 情緒安定劑治療

25 精神分裂症 (Schizophrenia)
幻覺、妄想、行為異常、情感變得平板或不恰當、功能退化 抗精神病藥物治療

26 兒虐類型 身體虐待(physical abuse) 精神虐待(emotional abuse) 性虐待(sexual abuse)
疏忽(neglect)

27 助人者的功課

28 處置原則 個案本身所需釐清順序 1. 生理與大腦疾病 2. 酒精、藥物與毒品濫用 3. 重度精神病發作(躁鬱症與精神分裂症等) 4. 人格問題 5. 焦慮與適應問題 6. 智能與接受心理治療的認知能力 個案的外部人際關係與環境議題

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最嚴重障礙 中度障礙 障礙程度 最輕微障礙 支持性 支持性－表達性 表達性－支持性 表達性 心理治療 障礙/心理治療連續整體

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32 什麼是所有治療共有的 這個共同要素就是治療聯盟。

33 支持性心理治療的定義 一、治療師的目的- 維持或改善病患的自尊，減少或預防症狀的復發,以及增加病患的適應能力。
二、病患的目標- 在其人格、天生能力和生活環境的限制下,維持或是重建可能最好的功能水準。

34 支持性心理治療目標 並不是改善病人的人格，而是幫助病患應付症狀，以避免嚴重精神疾病的復發，或者是幫助一個比較健康的人處裡一個暫時的問題 。

35 定義內容 自尊包括病患對於效能、信心、希望和自愛的觀感。 自我功能，包括現實感、想法、防衛機制的形成、情緒的調解、綜合功能等的關係。
適應技巧是與有效運作相關的定義，雖然自我功能和適應技巧之間的界限並不能明確的定義；病患對事件的評估是自我功能，對於評估的反應所採取的行動則是適應技巧。

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38 治療技巧之誤用 – 沒有先接住病患的情緒 如果問：「你想做什麼?」與問：「你感覺到什麼?」兩者一樣有用，因為這與思考流程、現實感及適應技巧是彼此相關的。 治療性對話常常包含感覺與思考，不去瞭解病患的情緒反應而直接跳入適應問題的解決，與忽略適應策略一樣謬誤。

39 作用模式 企圖達成支持性心理治療目標，如改善自我功能及適應技巧，則應包括: 教導、鼓勵、勸勉、示範及預先指導。

40 介入 (該說什麼?) 純粹的支持性技巧包含讚美、再保證、鼓勵等主要技巧--主要都是針對自尊心的考量。治療師根據病患的態度，來傳達接受、尊重及表示興趣，同時治療師以各種方式示範了適當、合理、有組織的行為和思考。

41 防止溝通失敗的重要策略--尋求回饋 心理治療的基本原則是避免反駁爭執 病患:嗯，我去看電影…
治療師:那很棒啊！你覺得呢?你不會替自己感到高興嗎?(尋求回饋) 病患:不盡然，那沒什麼。我以前整天精力充沛。如果我所能做的只是去看部爛電影，那我一定是處再很糟的狀態。 治療師:但你可以出去走走是好的，至少是種改變，是很好的一步。（爭執，這會讓情況更糟。治療師應該藉由回到病患的不舒服情緒，使他維持專注）

42 澄清 澄清是將病患的會談內容總結、改寫、組織的技術。 澄清常表示治療師注意聽病患會談並處理談會內容，也是擴大認知的介入方式。
病患:我沒有辦法把事情做好。我得賣房子，但首先必先處理好幾件事，我卻沒作。前妻一直用法庭文件(未撫養小孩)來騷擾我。藥物有效，但讓我的創造力便變遲鈍了。她冷酷無情。我有躁鬱症，難道這不必列入考量嗎?我的車子又壞了。 治療師:聽起來你的意思是你被壓垮了 ?

43 阻抗 廣泛地使用此名詞來表示任何病患對完成治療目的所造成的障礙，在這意義下，我們可以描述「阻抗」的特徵為：對於新方法，產生幾乎沒有意識到的害怕，以及依戀熟悉形式的傾向，即使他們是適應不良的。 因此支持性治療的目的是支持適應性的防衛和建立自尊，治療師處裡抗拒的策略，是經由鼓勵解決問題和學習新的適應性技巧，以增強病患行動的動機。 性格阻抗相關的病患典型特徵,例如防衛心、憤怒、衝動性、直接的逃避，皆與心理治療的結果有負相關。

44 支持性技術--「融入阻抗」 目標是支持防衛，除非它們是適應不良的。
再者另一個主要原則是維持治療聯盟。當病患抗拒去注意功能不良的形式時，治療師若能反映病患的絕望或是同理其辛苦的生活或工作處境，也許會給予病患一種被了解的強烈感覺，因而增加其治療意願。 支持性心理治療能以非強迫的方式，提供一個主動的同理環境，並強化病患已經決定的目標。

45 反移情 第一種型態的反移情，是所謂狹義或傳統管點的反移情，本質上是指治療師對病患的移情 。
第二種或較廣義觀點的反移情。治療師對病患的情緒反應，代表了與病患內在世界和潛意識相關的有用訊息。 治療師有義務要去區分自身的感覺和受到病患激發的感覺，或是就投射認同（projective identification）而言，哪些是源自於病患的。 治療師必須能察覺對病患自我表露情感的意圖，有可能是治療師自己的需求，而非治療情境所需要的。

46 動力取向精神醫學-臨床應用與實務，李宇宙等譯，民96，心靈工坊

47 動力取向精神醫學-臨床應用與實務，李宇宙等譯，民96，心靈工坊

48 動力取向精神醫學-臨床應用與實務，李宇宙等譯，民96，心靈工坊

49 自我覺察讓人自由 人的生命運作本質沒有壓力與煩惱！

50 內在心理品質改變的歷程 壓力與煩惱的狀態逐漸減少 喜樂、平靜的狀態逐漸增加

51 覺察是造成改變的第一要素 壓力是需要覺察的對象 1. 壓力在哪裡？ 不怕壓力，怕不知已有壓力出現。
2. 壓力的意義？ 不怕壓力，怕不知壓力的意義。

52 內觀的好處 身鬆 心柔 明覺 自在 了解與實際體驗在處理情緒(定力)與解決問題(慧力)是兩種不同的能力培養。

53 內觀訓練的兩個階段 內觀訓練不是放空 專注力的培養(focused attention) 開放的覺察(open monitoring)

54 內觀（止與定）的示意圖 圖一、過程會自動連結當注意力沒有被導向
Carmody J. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly Volume 23, Number 3 • 2009

55 圖二、痛苦自動維持當注意力沒有被導向 Carmody J. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly Volume 23, Number 3 • 2009

56 圖三、透過內觀的持續訓練對注意力過程的影響
Carmody J. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly Volume 23, Number 3 • 2009

57 圖四、將注意力重新導向呼吸（中性的情感）
Carmody J. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly Volume 23, Number 3 • 2009

58 內觀（正見）的示意圖 情緒只是一個事件而且不斷變化， 因此生命可以沒有苦惱
圖五、注意力從思考的內容轉移到將思考視為是一個精神事件來覺察 Carmody J. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly Volume 23, Number 3 • 2009

59 人生沒有平坦的路 所以沒有順利與不順利，只有面對與不面對。因為順利就是合我意的現象，不順利就是不合我意的現象。
因為不順利，人的智慧才能增長，因為需要冷靜思考事情的原因與解決方法。

60 生命練習回到當下、大腦不斷覺察體驗～ 熟能生巧
謝謝參與! 生命練習回到當下、大腦不斷覺察體驗～ 熟能生巧