NHL病理分类与临床治疗的新观点 石远凯 中国医学科学院肿瘤医院.

Presentation on theme: "NHL病理分类与临床治疗的新观点 石远凯 中国医学科学院肿瘤医院."— Presentation transcript:

1 NHL病理分类与临床治疗的新观点 石远凯 中国医学科学院肿瘤医院

2 NHL 的Rappaport分类 结节性 淋巴细胞型，高分化 淋巴细胞型，低分化 混合细胞型（淋巴细胞和组织细胞） 组织细胞型
结节性 淋巴细胞型，高分化 淋巴细胞型，低分化 混合细胞型（淋巴细胞和组织细胞） 组织细胞型 弥漫性 淋巴细胞型，高分化（伴随或不伴随浆样现象） 淋巴母细胞型 曲核 非曲核 组织细胞型（伴随或不伴随硬化） 伯基特 未分化 不能分类 混合型

3 Rappaport分类的特点 比较简明 容易掌握 重复性高 病理类型和预后之间反映了一定的关系

4 70年代后 随着基础免疫学研究的进展，出现了免疫学分类 典型代表：Lukes和Collins分类 按细胞来源，将NHL分为 T细胞 B细胞
组织细胞型 未定型细胞

5 NHL的Lukes和Collins分类 B细胞 小淋巴细胞 滤泡中心细胞 小核裂 大核裂 小无裂 大无裂 免疫母细胞肉瘤 浆样淋巴细胞
滤泡中心细胞 小核裂 大核裂 小无裂 大无裂 免疫母细胞肉瘤 浆样淋巴细胞 T细胞 小淋巴细胞 曲核淋巴细胞 皮肤T细胞淋巴瘤（sezary综合征和覃样霉菌病） 组织细胞型 未定型 Lukes R & Collins R,Cancer 1976;34:1488

6 Lukes和Collins分类的特点 过于简单 品种不全（特别是T细胞发生的NHL） 很多病例不能纳入 为后来许多新种类的认识提供了雏形

7 Kiel分类： 免疫分类，1975年提出，数次修订，1992年 发表最新分类 是Lukes和Collins分类的补充和完善 Kiel分类与Lukes和Collins分类： 最有代表性的淋巴瘤分类

8 Kiel分类(1992) B细胞肿瘤 低度恶性 高度恶性 单核样，包括边缘区 淋巴细胞性 中心母细胞淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病 滤泡性
低度恶性 高度恶性 淋巴细胞性 中心母细胞淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病 滤泡性 前淋巴细胞性白血病 弥漫性 毛细胞白血病 中心细胞样 淋巴浆细胞性／样(免疫细胞瘤) 免疫母细胞淋巴瘤 浆细胞性淋巴瘤 大细胞间变性淋巴瘤(Ki-1) 浆细胞样淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 中心母细胞／中心细胞淋巴瘤 淋巴母细胞淋巴瘤 滤泡性 弥漫性 中心细胞淋巴瘤(套细胞) 单核样，包括边缘区

9 Kiel分类(1992) T细胞肿瘤 低度恶性 高度恶性 淋巴细胞性 多形性中大细胞性 慢性淋巴细胞性白血病 免疫母细胞性淋巴瘤
低度恶性 高度恶性 淋巴细胞性 多形性中大细胞性 慢性淋巴细胞性白血病 免疫母细胞性淋巴瘤 前淋巴细胞性白血病 大细胞间变性淋巴瘤(Ki-l+) 小细胞性，脑回状核 淋巴母细胞性淋巴瘤 （覃样霉菌病／Sezary综合征 ） 上皮样淋巴瘤(Lennert‘s淋巴瘤) 血管免疫母细胞性淋巴瘤(AILD，LgX) T区淋巴瘤 多形性小细胞淋巴瘤(HTLV+／-)

10 Kiel分类的特点 第一次将西方少见的外周T细胞淋巴瘤归入分类 并与B细胞形成对等分类 将淋巴瘤恶性程度分为高度恶性和低度恶性两级
第一次列入了新的亚型 如：套细胞淋巴瘤（MCL） 单核样B细胞淋巴瘤 大细胞间变性淋巴瘤（ALCL） 上皮样淋巴瘤（Lennert） 血管免疫母细胞性淋巴瘤（AILD）

11 工作分类（Working Formulation，WF）
1982年提出 回顾分析了1175例NHL病例 基于临床指标和HE形态，按自然病程、对治疗 的反应和总体生存综合分类

12 非霍奇金淋巴瘤工作分型 低度恶性淋巴瘤 A 小细胞型淋巴瘤(SLL) B 滤泡性小裂细胞为主型淋巴瘤(FSCL)
C 滤泡性小裂细胞与大细胞混合性淋巴瘤(FML) 中度恶性淋巴瘤 D 滤泡性大细胞型淋巴瘤(FLL) E 弥漫性小裂细胞为主型淋巴瘤(DSCL) F 弥漫性小裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤(DML) G 弥漫性大细胞型淋巴瘤(DLL)

13 非霍奇金淋巴瘤工作分型 高度恶性淋巴瘤 H 免疫母细胞型淋巴瘤(IBL) I 淋巴母细胞型淋巴瘤(LBL) (曲折核或非曲折核)
J 小无裂细胞型淋巴瘤(SNCL) (Burkitt或非Burkitt淋巴瘤) 其他 复合型淋巴瘤 覃样肉芽肿病 组织细胞型淋巴瘤 髓外浆细胞瘤 未能分型及其他

14 WF的特点 仍属于形态学分类，未能反映病变的免疫表型 未能包含所有NHL病例 将各型归纳为低度、中度、高度恶性，
但与各型的自然发展规律并不完全符合

15 REAL分类（修订的欧美淋巴瘤分类） 1994年在Kiel分类基础上提出 强调每一类型都有形态学、免疫学表型、遗传学特征、
临床表现和经过，是独立性疾病 在不同类型中，上述特点的重要性不同 采用区别于WF和Kiel的按肿瘤细胞与淋巴样细胞分化 的正常阶段的关系来划分亚型 补充了新的临床病例亚型 将组织上不同，临床过程和预后相似的类型合并

16 修订的欧美淋巴瘤分类 B细胞肿瘤 Ⅰ 前B细胞肿瘤 前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 Ⅱ 外周B细胞肿瘤
2、淋巴浆样细胞淋巴瘤（免疫母细胞瘤） 3、外套细胞淋巴瘤 4、滤泡中心淋巴瘤 滤泡性（暂定细胞学分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级； 暂定亚型：滤泡中心细胞淋巴瘤） Ⅰ级：小细胞 Ⅱ级：小、大细胞混合 Ⅲ级：大细胞 暂定亚型：弥漫性，小细胞为主型 5、边缘区B细胞淋巴瘤 a．结外(粘膜淋巴瘤型+/-单核样B细胞) b．结内(+/-单核样B细胞) 6、暂定类型：脾边缘区B细胞淋巴瘤(+/-绒毛状淋巴细胞) 7、毛细胞白血病 8、浆细胞瘤／浆细胞骨髓瘤 9、弥漫性大B细胞淋巴瘤 亚型：原发性纵隔(胸腺)B细胞淋巴瘤 10、伯基特淋巴瘤 11、暂定类型：高度恶性B细胞淋巴瘤，伯基特样

17 修订的欧美淋巴瘤分类 T细胞和NK细胞肿瘤 Ⅰ 前T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤／白血病 Ⅱ 外周T细胞和NK细胞肿瘤
2．大颗粒淋巴细胞白血病 T细胞型 NK细胞型 3．覃样霉菌病／Sezary综合征 4．外周T细胞淋巴瘤，非特殊型 暂定细胞学类型：中细胞，中大细胞混合，大细胞，淋巴上皮细胞 暂定亚型：肝脾γδT细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤 5．血管免疫母细胞型T细胞淋巴瘤 6. 血管中心性淋巴瘤 7．肠T细胞淋巴瘤(+/-伴随肠病) 8．成人T细胞淋巴瘤／白血病 9．间变性大细胞淋巴瘤，T细胞／裸(null)细胞型 10．暂定型：间变性大细胞淋巴瘤，霍奇金样

18 修订的欧美淋巴瘤分类 霍奇金淋巴瘤 Ⅰ 淋巴细胞为主型（结节型+/-弥漫型） Ⅱ 结节硬化型 Ⅲ 混合细胞型 Ⅳ 淋巴细胞衰减型 Ⅴ 暂定型：富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤

19 REAL分类的特点 将滤泡中心性淋巴瘤单独列出，分为三级， 强调了独特的临床、病理和遗传学特点 引入了边缘区淋巴瘤的概念，
明确了粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的地位 将生发中心母细胞性、免疫母细胞性和B细胞的 间变性大细胞合并为弥漫性B细胞型淋巴瘤 将淋巴母细胞性淋巴瘤列为前淋巴细胞性肿瘤，其它 淋巴瘤列为外周淋巴细胞性肿瘤（分为T和B细胞系） 肝脾的γδT细胞淋巴瘤，皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤， 纵隔B 细胞淋巴瘤等列入暂定亚型 REAL分类具有可行性，重复率达85%，与预后相关

20 世界卫生组织（WHO）的2000年新分类 特点 ： 包括所有淋巴造血系统的恶性肿瘤， 继承了REAL分类的原则，只界定具有独特的临床表现、
病理形态、免疫标记和分子遗传学特点的疾病单位 使淋巴瘤的分类和诊断趋于一致

21 WHO的2000年新分类 B细胞淋巴瘤 前B细胞肿瘤 前B淋巴母细胞性白血病／淋巴瘤（B-ALL） 成熟（外周）B细胞淋巴瘤
慢性淋巴细胞性白血病／小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL） 前淋巴细胞性白血病（B-PLL） 淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL） 脾边缘区B细胞淋巴瘤，±绒毛状淋巴细胞（SMZL） 毛细胞白血病（HCL） 浆细胞骨髓瘤／浆细胞瘤（PCM/PCL） MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL） 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，±单核样B细胞淋巴瘤（MZL） 滤泡性淋巴瘤（FL）(分级I、II、III) 套细胞淋巴瘤 (MCL) 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBLC） 变型：中心母细胞性、免疫母细胞、富于T细胞和组织型、 淋巴瘤样肉芽肿型、间变性大B细胞型、浆母细胞型 亚型：纵隔(胸腺)、血管内、原发性渗出性淋巴瘤， 伯基特淋巴瘤（BL）

22 WHO的2000年新分类 T细胞淋巴瘤 前T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤／白血病（T-LBL/ALL） 成熟T细胞和NK细胞肿瘤
慢性前淋巴细胞性白血病（T-PLL） 颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGL） 侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 成人T细胞淋巴瘤／白血病（ATCL/L） （SMZL） 结外NK／T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾γδT细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 覃样肉芽肿／Sezary综合征 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性皮肤型 外周T细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCL） 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITCL） 间变性大细胞性淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性全身型

23 WHO的2000年新分类 霍奇金淋巴瘤（HL） A 结节性淋巴细胞为主型（NLPHL） B 典型霍奇金淋巴瘤
结节硬化型霍奇金淋巴瘤，1级和2级（NSHL） 富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL） 混合细胞型霍奇淋巴瘤（MCHL） 淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤 (LDHL)

24 WHO分类的优点 引入亚型和变型的概念 亚型（subtypes）：
是独立疾病具有独特的临床、病理、免疫表型及分子遗传学改变，治疗上采取不同策略 变型（variants）： 形态学上有可识别的特点，在临床、免疫表型和分子遗传学上无独特之处的类型，治疗上与归属的亚型相同

25 WHO的2000年分类 ——结合侵袭程度，能更好地理解分类 惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病／SS
B细胞肿瘤 T和NK细胞肿瘤 惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病／SS 淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人T细胞白血病(慢性) 滤泡性淋巴瘤(I，II级) T细胞颗粒淋巴细胞白血病 MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 侵袭性淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞白血病 外周T细胞淋巴瘤，非特殊型 滤泡性淋巴瘤(III级) 血管免疫母细胞性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 肠道T细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞型淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 浆细胞瘤／骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤 (T，裸细胞) 肠病型T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 成人T细胞白血病(急性) 高度侵袭性淋巴瘤 前B淋巴母细胞性 前T淋巴母细胞性 伯基特淋巴瘤

26 WHO的2000年分类 为淋巴瘤的个体化综合治疗提供了新的病理学依据

27 NHL的国际预后指数（IPI） 危险程度 危险因素得分 低危 0或1 低中危 2 中高危 3 高危 4或5
危险程度 危险因素得分 低危 或1 低中危 中高危 高危 或5 危险因素* 所有患者： 年龄≥60岁 LDH＞正常 一般状况（ECOG）≥2级 临床分期（Ann Arbor）Ⅲ或Ⅳ期 结外器官受侵数目＞1个 ≤60岁的患者#： LDH＞正常 *每项危险因素为1分 # 危险因素得分：低危组为0，低中危组为1，中高危组危2，高危组为3

28 IPI与生存率的关系 危险度 危险度 病例数 CR率 CR者的RFS（%） 生存率（%） 分组 得分 （%） （%） 2y 5y 2y 5y
低危组 , 低中危组 中高危组 高危组 , n=2031，所有年龄组 Shipp M, N Engl J Med 1993;329:987

29 IPI与生存率的关系 危险度 危险度 病例数 CR率 CR者的RFS（%） 生存率（%） 分组 得分 （%） （%） 2y 5y 2y 5y
低危组 低中危组 中高危组 高危组 n=1274，≤60岁组 Shipp M, N Engl J Med 1993;329:987

30 恶性淋巴瘤的综合治疗 恶性淋巴瘤治疗的新概念：
按照组织学类型、免疫学表型、分子遗传学特点、临床分期、IPI指数及每位病人的具体情况，有机地、合理地利用化疗、放疗、手术等现有的治疗手段，制定个体化的治疗方案和计划，以达到最好的治疗效果。

31 Ⅰ级滤泡性NHL（滤泡性小裂细胞 ）的治疗
局限期（Ⅰ、Ⅱ期）： 10年 OS 80% 较多采用单纯放疗， 5-10年的 DFS 基本相似

32 Ⅰ级滤泡性NHL （局限期 ）的治疗 单纯放疗 Princess Margaret Hospital*：
10年无复发（FFR）生存率 55%，6年后基本相似 Stanford University** ： 受累处扩大野放疗/次全淋巴结/全淋巴结照射 中位随访7.7年，5年FFR 55%， 10、15、20年 FFR 分别为 44%、40%、37% 47例存活10年以上的病人中，只有5例复发 * Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984;10:489 ** J Clin Oncol. 1996;14:1282

33 Ⅰ级滤泡性NHL（局限期 ）的治疗 化疗没有增加放疗的疗效 化疗单独或与放疗联合，没有成为此类病人的标准治疗模式

34 Ⅰ级滤泡性NHL（局限期 ）的治疗 目前的标准治疗 建议行受侵区域及下一站的淋巴结区放疗 巨大肿块的患者需在局部缩野加量放疗
具有不良预后因素的Ⅱ期患者（多处受侵、 巨大肿块、或二者均有）在受侵区域放疗后 行化疗（CHOP）

35 Ⅰ级滤泡性NHL（Ⅲ、Ⅳ期 ）的治疗 中位生存期9年以上 合适的治疗方式仍在探索，有两种方式： 保守的方式：先不治疗，所谓的“观察、等待”，
必需时再行放化疗 积极的方式：足量的联合化疗或放疗，或二者联合 至今没有证明后者有更好的总生存率 NCI的一项89例患者的随机分组研究表明， 不治疗组与ProMACE / MOPP+24Gy TNI 放疗组 4年DFS分别是 5% 、 21%，但OS无差异

36 Ⅱ级滤泡性NHL（滤泡性大细胞型）的治疗
特点： 发病率较低（占滤泡性NHL的10%），无大样本的研究 化疗可以提高疗效，含蒽环类和CTX的联合化疗方案 可以取得比不含上述药物的方案更好的疗效 治疗： 应按弥漫性大B细胞NHL的治疗原则处理， 近年来Fludarabine也显示了较好的疗效 最适治疗方案仍在探索

37 滤泡性NHL病理类型的改变 与特异性染色体异常有关： 6q23-26 或17p、P53突变或二者共同存在，发生率25%
发生时间： 初次诊断后的5-6年。 生 存 期： 病理类型改变后大部分死亡，中位生存期8-22月 治 疗：含蒽环类药物的化疗方案

38 化疗联合干扰素治疗惰性淋巴瘤 方案 例数 5年DFS（%） 5年OS（%） COPA 147 19 79
COPA+IFN P值 NS Anderson JW， N Engl J Med 1993；329：1821

39 化疗联合干扰素治疗滤泡性NHL 方案 例数 无进展生存（月） 总生存（月） CHVP 119 18.6 61.1
方案 例数 无进展生存（月） 总生存（月） CHVP CHVP+IFN P值 ＜ Solal-Celigny P，N Engl J Med。1993；329：1608

40 美罗华治疗滤泡性NHL的效果 病例 CR PR CR+PR 缓解期* （%） （%） （%） （中位，月）
（%） （%） （%） （中位，月） 入 组 166例 （6） （42） 80（48） 可评价151例 （6） （44） 76（50） *中位随访36月，38例＞1年，19例＞2年，20/38仍持续缓解 Melaughlin P，Semin in Oncol 1999；26（5）；Suppl14：79

41 美罗华治疗生存情况

42 造血干细胞移植治疗滤泡性NHL 自体造血干细胞移植： 可提高缓解率， 骨髓受侵者净化后可提高无病生存率 异基因造血干细胞移植：
可降低移植后的复发率 骨髓非清除性移植： 初步结果令人鼓舞，目前正在研究

43 Ⅰ、Ⅱ期侵袭性NHL的治疗 化放疗的联合，比任何一种单一治疗都会取得更好的疗效 治疗原则：受侵部位＜3处或无巨大肿块，可以接受短疗程
的CHOP方案化疗，后继受侵部位的放疗 伴巨大肿块（直径＞10cm）或有其它不良预后 因素，则按Ⅲ、Ⅳ期对待 应注意的问题： 合适的化疗周期，不能无休止的化疗 受累野放疗，而非扩大野 化疗达CR者应降低放疗剂量

44 Ⅰ、Ⅱ期侵袭性NHL的治疗 观察 ：5年DFS 45% 受侵区域放疗 随机分组 CVP方案×6：5年DFS 76%
受侵区域放疗 随机分组 CVP方案×6：5年DFS 76% Monfardini S， Int J Rad Oncol Biol Phys 1980；6：125 达CR

45 Ⅰ、Ⅱ期侵袭性NHL的治疗 治疗方案 5年DFS 单纯放疗 32 % 放疗+后继化疗 88 %
单纯放疗 % 放疗+后继化疗 % Nissen N，Cancer 1982；52：1

46 Ⅰ、Ⅱ期侵袭性NHL的治疗 治疗方案 5年生存率（%） DFS FFS OS A组 CHOP×8 58 58 70 CR或PR后观察
治疗方案 年生存率（%） DFS FFS OS A组 CHOP× CR或PR后观察 B组 CHOP × CR 原发处30Gy PR 原发处40Gy P值 ＜ n=345 ，ECOG前瞻性随机分组研究 Glick J，Proc Am Soc Clin Oncol 1995；14：391

47 Ⅰ、Ⅱ期侵袭性NHL的治疗 治疗方案 5年生存率 单纯放疗 33.6 % 放疗+CHOP×4-6 57.3 %
治疗方案 年生存率 单纯放疗 % 放疗+CHOP× % 王奇璐等，中华肿瘤杂志 1999；21（2）：155

48 Ⅲ、Ⅳ期侵袭性NHL的治疗 治疗原则： 全身化疗为主，辅以局部放疗 化疗方案选择： 第一代方案（CHOP） 第二代方案（M-BACOP）
第三代方案（ProMACE/cytoBOM） 疗效相似，第一代方案的毒性最低 首选方案： CHOP方案

49 不同化疗方案对Ⅲ、Ⅳ期侵袭性NHL的疗效
化疗方案 例数 3年生存（%） 6年OS 致死毒性 DFS OS （%） （%） CHOP m-BACOP ProMACE/CytoBOM MACOP-B n=899 前瞻性随机分组研究 Fisher RI，N Engl J Med 1993；328：1002

50 不同化疗方案对Ⅲ、Ⅳ期侵袭性NHL的疗效
DFS 年

51 造血干细胞移植治疗Ⅲ、Ⅳ期侵袭性NHL 适应症： 有明显不良预后因素的初治者（IPI中高危及高危组） 诱导化疗后达CR者
诱导化疗后达接近CR 的PR患者 敏感复发者

52 复发耐药的Ⅲ、Ⅳ期侵袭性NHL的治疗 解救治疗方案 IMVP-16： IFO、MTX、VP-16
MIME： Methyl-gag，IFO、MTX、VP-16 DHAP： DXM、HD-Ara-C、DDP ESHAP： VP-16、Methylprednisolone，HD-Ara-C、CDDP CEPP（B）：CTX、VP-16、PCB、PDN、BLM CAMP： lomustine、MTX、Ara-C、PDN

53 高度侵袭性NHL的治疗 以全身化疗为主（Ⅰ期患者应按Ⅳ期对待） 常规方案的效果不佳 一线方案没有确定，但CHOP方案强度不够
正进行自体或异基因造血干细胞移植的研究

54 几种特殊类型NHL的治疗

55 粘膜相关组织型（MALT-Type）淋巴瘤
1983年提出，2000年WHO新分类命名为粘膜相关组织型 边缘区B细胞淋巴瘤 机体经反复感染，自身免疫形成获得性淋巴组织是 MALT-Type淋巴瘤的先决条件 ——幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎 ——免疫增生性小肠疾病 ——桥本氏甲状腺炎 好发部位：胃最多见 唾液腺、泪腺、肺、甲状腺、韦氏环、眼眶、 结膜、咽、气管、胸腺、肝、肾、结缔组织、 膀胱等具有同样特征的其它部位

56 粘膜相关组织型淋巴瘤的治疗 大多为局限期，进展缓慢，属低度恶性 合适的治疗方案仍未确定，以局部治疗为主， 5年生存率80-90%
胃的MALT-Type淋巴瘤： ——早期先行有效的抗菌治疗和内窥镜随诊， 无效时考虑其它治疗 ——手术切除原发灶应用最多，术后局部放疗 ——单纯低剂量放疗（30Gy/4周，1.5Gy/f） 可保留胃功能， 应用于HP阳性，抗菌治疗无效或复发者 ——晚期患者，化放疗联合

57 套细胞淋巴瘤（Mantle Cell Lymphoma）
来源于滤泡外套层的B细胞（CD5+，CD23-） 是WF中弥漫性小裂细胞型低度恶性NHL的一部分 本病特征：t（11；14），导致编码Cyclin D1的基因 PRAD1过度表达 占成人NHL的5%，多见于老年，男多于女 就诊时多处受累 生物学行为中度侵袭性，中位生存期3-5年 常规治疗效果不佳，CHOP方案常用 造血干细胞移植等疗法正在探讨

58 套细胞淋巴瘤的治疗 类型 例数 10年生存率（%） FFS OS WF低度恶性NHL 340 25 35 套细胞淋巴瘤 36 6 8
类型 例数 年生存率（%） FFS OS WF低度恶性NHL 套细胞淋巴瘤 P值 SWOG回顾性分析，进展期，CHOP 方案 Fisher RI，Blood 1995；85：1075

59 中枢神经系统原发淋巴瘤 原发于中枢神经系统，通常为B细胞型 单灶或多灶，CNS的其它部位也可受累： 脑膜、眼
近20-30年发病率明显增高，平均发病年龄60岁 治疗：  既往单用全脑照射（WBRT）：5年生存率＜5%  WBRT+HD-MTX ： 中位生存12-18个月  联合化放疗： 中位生存 40个月，常引起晚期神经毒性  单纯化疗： 提高缓解率，减少神经系统后遗症

60 各方案治疗原发CNS淋巴瘤的比较 方案 中位生存（月） 5年生存率（%） HD-MTX 联合化疗 60 50
方案 中位生存（月） 5年生存率（%） HD-MTX 联合化疗 HD-MTX BBB毁损 MTX动脉注射 CHOP/CHOD * MACOP-B * 全脑照射 *3年生存率

61 中枢神经系统原发淋巴瘤治疗方法的评价 WBRT：改善症状，缩小病灶，肿瘤常复发 WBRT前用CHOP方案：血脑屏障（BBB）未破坏，
药物不能进入，化疗中颅 内常出现新病灶，无效 HD-MTX是最有效的药物*： MTX 1g/m2+侧脑室留置导管给予MTX， 后续放疗+HD-Ara-C，中位生存42个月， 5年生存率22% *Abrey LE，J Clin Oncol.1998；16：859

62 中枢神经系统原发淋巴瘤治疗方法的评价 新方案是多药联合*： HD-MTX 3.5g/m2+VCR+PCZ×5周期+放疗 中位生存60个月
WBRT后的化疗**： 可考虑4-6周期的辅助化疗 PCV方案（PCZ、CCNU、VCR） 16例患者，中位生存41个月 *Abrey LE，J Clin Oncol.2000；18：3144 **Chamberlain MC，Int J Oncol，1993；3：1001

63 中枢神经系统原发淋巴瘤治疗方法的评价 最佳初始治疗：HD-MTX为基础的多药联合化疗 （MTX＞ 3g/m2 ）
PR者： 延长化疗周期，力争达CR 进展或稳定者：WBRT ＞60岁者：CR后不加放疗，密切观察 ≤60岁者：CR后是否放疗有争议， 能否减少 放疗剂量，减少神经毒性 复发病人：HD-Ara-C、Thiotepa、PCV方案、 Topotecan

64 睾丸原发淋巴瘤 占睾丸肿瘤5%，全部NHL的1%，85%＞60岁 50岁以上男性中最常见的睾丸肿瘤 病理通常是大B细胞淋巴瘤，T细胞少见
有双侧受侵倾向，诊断时或以后35%对侧受侵， （对侧受侵不说明远处播散）

65 睾丸原发淋巴瘤的治疗 初治必须行睾丸切除 预后差，5年总生存16-50%，中位生存12-24月 分期对预后很重要
治疗失败原因是高结外复发，中枢神经系统复 发常见，包括脑脊膜和实质

66 睾丸原发淋巴瘤的治疗 Ⅰ期术后局部放疗，腹膜后放疗被放弃 Ⅱ期术后放疗（腹主动脉旁和盆腔淋巴结） 联合辅助化疗，可改善无复发生存率和生
存率，但无定论

67 睾丸原发淋巴瘤的治疗 方案 总生存率 无复发生存率 中位随访 （%） （%） （月） 单纯放疗 50 50 放疗联合化疗 93 93 44
方案 总生存率 无复发生存率 中位随访 （%） （%） （月） 单纯放疗 放疗联合化疗 历史对照，化疗方案：MACOP-B weekly×6或CHOP × 3 Connors JM， J Clin Oncol.1988；6：776

68 睾丸原发淋巴瘤的治疗 中枢神经系统复发多见，达30% 常见于最初治疗的1-2年内 推荐常规中枢神经系统预防治疗
鞘注可以抑制微小脑膜病灶，减少脑脊膜 复发，但不太可能减少脑实质复发

69 睾丸原发淋巴瘤的治疗 对侧睾丸复发率5-35% 对侧低剂量放疗（25-30Gy/10-15f） 能100%消除复发危险推荐用于所有
睾丸淋巴瘤病人 预防性颅脑照射，没有获益

70 弥漫性大B细胞NHL 占全部NHL的 30% 50% 的患者未达 CR 或复发 G-CSF支持下的高剂量强度化疗不能提高生存率
CHOP、ProMACE/CytaBOM、MACOP-B、 m-BACOD方案的疗效相似 自体造血干细胞移植是近年来的研究方向

71 弥漫性大B细胞NHL的治疗 ——年龄≤60岁的高中危组患者 方案 例数 生存率（%） PFS OS MACOP-B 50 49 55
方案 例数 生存率（%） PFS OS MACOP-B MACOP-B+ABMT P 值 前瞻性随机分组研究，IPI高危患者，中位随访43月 Gianni. N Engl J Med 1997；336：1290

72 弥漫性大B细胞NHL 的治疗（年龄＜55岁） MTX、IFO、 n=451 L-ASP、Ara-C
IPI中高危或高危 ACVB 方案 CR1 随机分组（n =236例） 年龄＜55岁 例 （61%） AHCT GELA Haioun C，J Clin Oncol。2000；18：3025

73 弥漫性大B细胞NHL 的治疗 方案 8年生存率（%） DFS OS 常规强化治疗 39 49 AHCT 55 64 P值 0.02 0.04
方案 年生存率（%） DFS OS 常规强化治疗 AHCT P值 GELA， Haioun C.J Clin Oncol，2000；18：3025

74 弥漫性大B细胞NHL 的治疗 ——年龄＜60岁的高中危组患者 AHCT的作用可能仅限于诱导化疗达CR 的中高危或高危患者

75 弥漫性大B细胞NHL 的治疗 ——年龄＞60岁的高危组患者 经选择的部分60-70岁的患者，可行AHCT， 但大部分病人不合适
常规化疗效果不好 正在研究替代方案，减轻毒性，提高耐受性， 目前的结果，没有改善CR、DFR

76 CHOP 联合Rituxan治疗B-DLCL
年龄≥60岁 随机分组，n=400例 A组：单独CHOP×8周期 B组：CHOP Rituxan × 8周期 （d1，与CHOP同时） GELA Coiffier B，Blood ；96：956a（abstr）

77 CHOP 联合Rituxan治疗B-DLCL 单纯CHOP CHOP+Rituxan P值
例数 CR（%） FFS（%）* ＜0.0005 1年OS（%） ＜0.01 *中位随访11.8个月 Coiffier B，Blood ；96：950a（abstr）

78 小 结 免疫学、遗传学和分子生物学的进展，使对 ML 的认识更加深入 WHO 新分类为 ML 的治疗提供了新的依据
小 结 免疫学、遗传学和分子生物学的进展，使对 ML 的认识更加深入 WHO 新分类为 ML 的治疗提供了新的依据 综合治疗概念的普及、新疗法的应用，使 ML 治疗水平有新的提高 发展方向： 根据不同的病理类型、生物学行为、 临床特点、IPI 指数及病人的具体情况 制定个体化的治疗方案