中国痴呆与认知障碍诊治 指南解读（下） 日照市人民医院 郑加平 2012.12.

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1 中国痴呆与认知障碍诊治 指南解读（下） 日照市人民医院 郑加平

2 推荐： 应当根据国际标准对MCI进行诊断（专家共识） 对MCI的诊断应当包括是否MCI及其病因诊断（专家共识）

3 3.2 病史 3.2.1 现病史采集 起病时间、起病方式、具体表现、进展方式，诊疗经过及转归，是否对日常能力和社会功能产生影响，是否伴有精神和行为症状等。

4 应当详细采集病史，包括认知功能、生活能力和可能导致认知障碍的疾病或诱发因素，为认知障碍的诊断和病因诊断提供依据（专家共识）
3.2.2 既往史采集 详细采集患者的既往病史，注意询问是否有可能导致认知障碍的疾病。 推荐： 应当详细采集病史，包括认知功能、生活能力和可能导致认知障碍的疾病或诱发因素，为认知障碍的诊断和病因诊断提供依据（专家共识）

5 单独用画钟测验或MMSE对MCI不敏感，可以联合其他检查以提高敏感性。（A级推荐）
3.3 体格检查 3.4 神经心理评估 3.4.1 认知功能评估 MMSE简单易行，用时短，但对MCI不敏感。 蒙特利尔认知评估对早期血管因素导致的认知障碍和帕金森病患者的认知损害优于MMSE。 单独用画钟测验或MMSE对MCI不敏感，可以联合其他检查以提高敏感性。（A级推荐）

6 3.4.2 日常和社会能力的评估 3.4.3 精神行为症状的评估 如临床症状提示有精神行为症状，应当对患者进行精神行为症状评估，指导诊断和治疗。（A级证据）

7 3.5 体液检测 3.5.1 血液检查 3.5.2 脑脊液检查 对遗忘型MCI患者可进行脑脊液Aβ42和T-tau蛋白的检查，以早期发现AD患者。（A级证据）

8 3.6 影像学检查 3.6.1 CT和MRI 推荐对首次就诊的MCI患者进行头颅CT或结构MRI检查，当怀疑变性疾病所致时，推荐首选MRI （A级证据）

9 3.6.2 PET和SPECT 3.7 电生理检查 怀疑CJD导致的认知障碍时，应当进行脑电图检查 （A级证据）

10 3.8 治疗 3.8.1 识别及控制危险因素 3.8.2 MCI的治疗 对因治疗 叶酸、维生素B12缺乏导致的痴呆，
临床应当积极寻找可治疗的危险因素进行早期干预。 3.8.2 MCI的治疗 对因治疗 叶酸、维生素B12缺乏导致的痴呆， 甲状腺功能低下导致的痴呆 酒精中毒导致的痴呆

11 对症治疗 促智药、麦角生物碱类、钙离子拮抗剂、银杏叶提取物、胆碱酯酶抑制剂（安里申）等
根据现有循证医学证据，尚无药物可推荐用于MCI患者。（A级推荐） 临床应积极寻找MCI的病因，对可治的病因进行针对性治疗。（专家共识）

12 （Vascular cognitive impairment，VCI）
血管性认知障碍 （Vascular cognitive impairment，VCI）

13 血管性痴呆（VD）的概念不足 1.概念滞后 -血管性痴呆的概念必须在认知功能障碍达到痴呆的程度再进行诊断治疗，治疗效果差，贻误了防治的最佳时机。 2.痴呆的标准脱胎于AD -易把有血管因素的AD患者诊断为VD，漏诊记忆障碍不明的VD患者。

14 VCI概念的意义 早期认识，早期干预，极大提高了VD的诊断，利于在最有利的时机进行防治 概念广，囊括了所有血管因素有关的认知功能障碍，使各种血管因素或血管疾病引起的各种水平的认知障碍和痴呆得到合理的临床命名和分类 对血管病变导致的认知障碍进行全面再认识，消除AD对VD的影响，发展VCI自己的诊断和评估体系，使诊断和评估更合理。

15 VCI的分型诊断标准 一、VCI的诊断 （一）VCI的诊断需具备以下3个核心要素 1.认知损害：主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据，或/和客观检查证实认知功能较以往减退。 2.血管因素：包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征，影像学显示的脑血管证据，以上血管因素不一定同时具备。 3.认知障碍与血管因素有因果关系：通过询问病史、体格检查，实验室和影像学检查排除其他导致认知障碍的原因。

16 VCI的程度诊断 1.VCI-ND（非痴呆血管性认知损害） ：日常能力基本正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害，不符合痴呆诊断标准 2.VaD：认知功能损害明显影响日常生活能力，达到痴呆程度。

17 VCI诊断成立后需进行以下分型诊断： 1.危险因素相关性VCI 1）有长期血管危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常等） 2）无明确卒中病史 3）影像学无明显的血管病灶

18 2.缺血性VCI 1）大血管性 明确的脑卒中病史 认知障碍急性发病，或阶梯样进展 认知障碍与卒中有明确的时间关系 影像学显示大脑皮质或皮质下病灶 2）小血管性 有或无明确脑卒中病史 认知障碍发病相对缓慢 影像学显示有多发腔隙性梗死或广泛白质病变、或两者并存 3）低灌注性 有导致低灌注的病因：如心脏骤停、急性心肌梗塞、降压药物过量、失血性休克等 认知障碍与低灌注事件之间有时间关系

19 3.出血性 明确的脑出血病史（包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等） 认知障碍与脑出血之间有明确的时间关系 急性期影像学可见明确的出血证据

20 4.其他脑血管病性 除上述以外的血管病变，如脑静脉血栓形成等 认知障碍与血管病变之间有明确的时间关系 影像学显示有相应的病灶

21 5.脑血管病合并AD 1）脑血管病伴AD 首先有脑血管病发病病史，发病后一段时间内逐渐出现以情景记忆为核心的认知障碍、这种记忆障碍不符合血管病变导致记忆障碍的特征 影像学有脑血管病的证据，同时存在颞叶内侧和海马萎缩 高龄发病，有AD家族史支持诊断 脑脊液总tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，Aβ 42降低支持诊断

22 2）AD伴脑血管病 临床符合AD特征：隐袭起病，缓慢进展，以情景记忆为核心认知损害，病程中发生脑血管病，可使已存在的认知损害加重 影像学有海马和内侧颞叶萎缩，同时有本次脑血管病的证据 高龄发病，有AD家族史为支持诊断 脑脊液tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高， Aβ42降低支持诊断

23 （Vascular Dementia， VD ）
血管性痴呆 （Vascular Dementia， VD ）

24 VD国际诊断标准： 应用和研究较多的主要是下列四个标准： DSM-IV诊断标准（美国精神障碍诊断和统计手册） ICD-10标准（《国际疾病分类》第10版） ADDTC标准（美国加利福尼亚AD诊断和治疗中心） NINDS-AIREN标准（美国、瑞士国际会议） 虽然这些诊断标准都包括3个要素：痴呆、脑血管病以及脑血管病和痴呆的相关性，但是对于这些要素的具体描述仍有较多差异

25 血管性痴呆DSM-IV诊断标准 1.记忆障碍(学习新信息和回忆习得信息障碍)。 2.至少下列一项或多项认知功能障碍： （1）失语(语言紊乱)
（2）失用(运动功能完整，但不能执行运动活动) （3）失认(感觉功能完整，但不能认识或识别物体) （4）执行功能紊乱(如计划、组织、程序性和抽象思维)。 3.以上认知功能缺损的程度足以影响和干扰社会或职业活动，认知功能缺陷是相对于先前的功能水平显示出的下降。 4.与上述病变有关的病因学因素 （1）神经系统的局灶性神经系统体征和症状(如腱反射亢进、跖反射伸性、步态异常、肢体无力) （2）CVD的实验室发现(如涉及皮质及皮质下白质的多发性梗死)。 5.认知功能障碍不只是发生在谵妄状态期间

26 血管性痴呆ICD-10诊断标准 1.痴呆 （1）记忆障碍 （2）其他认知功能障碍 （3）以上功能缺损影响了患者的社会功能
（4）出现上述功能障碍时，没有意识障碍，且不发生于谵妄时 （5）可伴有情感、社会行为和主动性障碍 （6）上述功能缺损持续6个月以上 2.血管性 （1）高级认知功能缺陷非均衡分布，部分功能受损，其他功能相对保留 （2）神经系统局灶体征（至少下列之一）：单侧肢体的痉挛性瘫痪；单侧腱反射增高；病理反射；假性延髓麻痹 （3）病史、体检或检查提示有脑血管病的证据（如卒中史，脑梗死证据），而且被认为是痴呆的病因。

27 血管性痴呆的NINDS-AIREN诊断标准
临床很可能的VaD须符合以下条件 (1)痴呆的诊断：自身前后对比明显的认知功能下降，表现为记忆下降及2个以上(定向、注意、语言、视空间功能、执行功能、运动控制、应用)障碍，并经临床检查和神经心理学测试证实，其严重程度已干扰日常生活，且这种损害不是由于躯体疾病或卒中本身所致。  排除标准：有、、精神病、严重的失语、严重的感觉运动损害而无法行神经心理测试。同时排除全身性疾病或其他脑部疾病(如AD)所致的记忆和认知的缺损。 (2)CVD的诊断：神经科检查有与卒中相符的局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、巴宾斯基征、感觉障碍、、构音障碍等，可有或无卒中史。CT/MRl见多发大血管性梗死或单个重要部位的梗死(角回、、底前脑、PCA或ACA支配区)、底节区或白质的多发腔隙梗死或广泛的脑室旁白质病变或兼有上述表现。 (3)有下列至少一项证实痴呆和CVD间关系密切：①痴呆发生在卒中后3个月内。②认知功能障碍突然加重、波动或呈阶梯样逐步进展。 (4)支持很可能的VaD的临床特征：①早期步态异常(小步、磁性步态、或)。②易跌倒。③早期出现的不能由泌尿系统疾病解释的尿频、尿急及其他尿路症状。④假性延髓麻痹。⑤人格及情感障碍，意志缺失、抑郁、情感失控或其他皮质下缺损症状，包括精神运动迟滞和执行功能异常。 (5)诊断很可能的VaD时不肯定或不支持的特征：①病程早期出现记忆缺损，并且记忆和其他认知功能障碍如语言(经皮质感觉性失语)、运动技能(失用)、感知(失认)呈进行性加重，而脑部影像学检查显示无相应的局灶病损。②除了认知功能障碍，无局部的神经系统体征。③脑CT或MRl未发现CVD病灶。

28 血管性痴呆的NINDS-AIREN诊断标准
可能的VaD临床诊断 痴呆的诊断符合(1)所述，患者有神经系统局灶体征但缺少影像学对CVD的证实，或痴呆和卒中之间缺乏明确的时间上的关联，或者在有轻微发作及波动病程(平稳或改善)的认知功能障碍患者中，存在有相关的CVD的证据。 确诊VaD (1)符合很可能的VaD临床诊断标准。 (2)有活体组织学检查或尸体组织学检查证实的CVD的组织病理学依据。 (3)不超过年龄相关的神经原纤维缠结和老年斑的数量。 (4)无其他可导致痴呆的临床疾病或病理学改变。

29 血管性痴呆ADDTC诊断标准 A 1.很可能的缺血性血管性痴呆（probable IVD）包括以下三项
（1）痴呆：由病史和床旁简单的认知检查或标准的、详细的认知评估证实患者的认知能力较以往减退，并广泛影响患者的日常生活，这种认知损害不局限于某一单一的认知域，而且与意识水平无关 （2）两次或多次的缺血性卒中（依据病史、神经系统体征和/或神经系统影像检查证据）；或一次卒中但与痴呆有明确的时间关系 （3）一处或多处的小脑以外梗死的证据 2.支持很可能缺血性血管性痴呆诊断的证据 （1）有已知能够影响认知功能的脑区的多发性梗死 （2）多处发作的TIA病史 （3）脑血管病危险因素的病史（如高血压、心脏病、糖尿病） （4）Hachinski缺血程度评分高（原始的或改良的） 3.与缺血性血管性痴呆有关，但需进一步研究的临床表现包括 （1）早期出现步态障碍和尿失禁 （2）与年龄不符的脑室周围及深部白质的病变（MRI） （3）电生理（EEG或诱发电位）或者神经影像（PET、SPECT、MRI）显示的脑局灶性改变 4.其他既不支持很可能缺血性脑血管性痴呆诊断也不与此诊断相矛盾的临床表现 （1）症状进展缓慢 （2）错觉、精神病、幻觉、妄想 （3）癫痫发作 5.不支持很可能缺血性血管性痴呆的临床表现，包括： （1）经皮质性感觉性失语不伴神经系统影像学检查的相应局灶性损害 （2）认知障碍但无明确的神经系统症状与体征

30 血管性痴呆ADDTC诊断标准 B. 可能的缺血性血管性痴呆标准 1.痴呆 2.与脑血管病的关系不十分确定，具备以下一条或以上
（1）单词卒中的病史或证据（非多发卒中），但卒中与痴呆无明显的时间关系 （2）Binswanger综合征，包括以下3点： 早期出现的不能够用泌尿系病变解释的尿失禁，或不能够用外周病变解释的步态异常（帕金森样步态、失用性步态、老年性步态、粘滞性步态） 血管危险因素 影像学显示的广泛的白质病变 C .肯定的缺血性血管性痴呆标准 1.临床有痴呆的证据 2.病理检查证实有多发的梗死灶，至少部分在小脑以外的部位 注：如果还有AD或其他病变认为与痴呆相关，应诊断为混合性痴呆

31 4 .护理 4.1 痴呆患者的护理评估 4.2 痴呆患者的护理原则 4.3 轻度痴呆患者的护理 4.4 中度痴呆患者的护理
4.5 重度痴呆患者的护理

32 5 .对照料者提供咨询和支持 5.1 痴呆照料者指导 5.2 照料者定期的精神健康检查 5.3 对照料者的支持

33 6.痴呆中的伦理与法律问题 6.1 痴呆的伦理问题 6.1.1 诊断告知 6.1.2 患者意愿 6.2 痴呆的法律问题
6.1 痴呆的伦理问题 诊断告知 患者意愿 6.2 痴呆的法律问题 患者的能力 监护人 驾驶问题

34 34 谢谢各位