急性肾小球肾炎 胡 燕.

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1 急性肾小球肾炎 胡 燕

2 概述 急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)简称急性肾炎，是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病。由不同病因所致感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。 其主要临床表现为水肿、血尿、蛋白尿和高血压。本病多见于感染之后，尤其是溶血性链球菌感染之后，被称为急性链球菌感染后肾炎APSGN。

3 中医病名、病性、病位： 中医属“水肿”“阳水”“尿血”“皮水”等范畴，病性早期属实，后期多属虚或虚中夹实。病位在肺脾肾。

4 发病情况 1．发病年龄与性别：任何年龄皆可发病，3～12岁多见，2岁以下少见。因学龄及学龄前儿童活动增多，感染机会增多，而小儿肌肤娇嫩，易受感染。男女之比国内统计约为1.5～2.5:1。 2．发病季节：秋冬季发病较多，呼感——冬春，脓皮病——夏秋。 3．小儿发病特点：以急性链球菌感染后肾小球肾炎占绝大多数，链球菌感染以呼吸道感染最为多见，其次为皮肤感染，其他细菌如肺炎双球菌，金葡菌，病毒如柯萨奇，腮腺炎，乙肝等。

5 【病因】（一）细菌 最常见的是A组-溶血性链球菌的某些致肾炎菌株，其细胞壁所带抗原蛋白属M型。细菌型别随感染部位而不同：咽部感染多为12型，也可为1，3，4等型；皮肤感染多为49型。较少见的为2，55，57等型。凝固酶阳性或阴性的葡萄球茵、肺炎链球菌和革兰阴性杆菌等其他细菌也可致病。（二）病毒 流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B4和埃柯病毒9等感染也可并发急性肾炎。（三）其他 真菌、钩端蛹旋体、立克次体积疟原虫等也可并发急性肾炎。

6 感染途径与发病的关系 感染途径 呼吸道 皮肤 链球菌型别 型 型 地区与季节 温带 冬 春 亚热带 夏 冬 年龄 学龄儿 学龄前儿 前驱症 扁桃体炎、咽炎 脓皮病 中耳炎、猩红热 前驱期 天± >3周 抗体免疫反应 抗O 抗透明质酸酶 抗DNA酶B

7 外因：感受风邪，水湿或疮毒 内因：肺、脾、肾三脏水液调节功能失常 肺主宣发通调水道、脾主运化水湿、肾主水

8 【发病机制】 细菌感染多数通过抗原—抗体免疫反应引起急性肾炎；而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织而致肾炎，在尿中常能分离到致病原。 APSGN曾因未能在肾小球检测到链球菌抗原，其沉积免疫复合物亦仅有IgG与C3，故被推测属自身免疫性疾病，自身抗原即是被细菌毒家(如神经氨酸酶)水解的IgG。1983年Lange首次在患者肾小球中发现了内链球菌素,使链球菌抗原参与免疫复合物得到证实。以后又发现了肾炎菌株协同蛋白和前吸收抗原等链球菌抗原成分，进一步肯定了链球菌在APSGN发病中作用。

9 【发病机制】 链球菌抗原或变性的IgG和抗体结合后，即以循环免疫复合物形式沉积于肾小球基底上皮侧；也可以先“植人”毛细血管壁，再与抗体形成免疫复合物(原位肾炎)。免疫复合物在局部激活补体系统(以更替途径为主)，引起免疫反应和炎症反应。由此产生的各种免疫、炎症介质，氧自由基以及局部浸润的中性粒细胞释出的溶酶体酶等使基底膜断裂，

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11 【病理】 APSGN典型的病理表现是弥漫性、渗出性和增生性肾小球肾炎，因病变主要在基底膜范围内，又称毛细血管内增生性肾小球肾炎。 肾小球体积增大，内皮细胞与系膜细胞增生，系膜基质增多，可见中性粒细胞浸润，毛细血管腔变窄。 严重时肾小囊壁层细胞增生形成新月体，使囊腔变窄。用PAM—HE染色或PAM-Masson染色可在毛细血管拌见到颗粒状沉积物。肾小管病变轻重不一。电镜下所见类似光镜，但在基底膜上皮侧可见“驼峰状”沉积，是为本病的特征性改变。

12 正常肾小球 急性链球菌感染后肾小球肾炎 ( LM )

13 【临床表现】 每年秋、冬是APSGN的发病高峰期，可呈局部流行。发病年龄以5～10岁为多见，<2岁者少见。男女性别比为2:1。 （一）前驱感染 在秋、冬季，呼吸道感染是APSGN主要的前驱病，尤以咽扁桃体炎常见；夏秋季则为皮肤感染，偶见猩红热。呼吸道感染至肾炎发病约1～2周，而皮肤感染则稍长，约2～3周。

14 （二）典型表现 起病时可有低热、疲倦、乏力、食欲减退等一般症状。部分患者尚可见呼吸道或皮肤感染病灶。肾炎症状主要表现为水肿、血尿和高血压。
1．水肿 病初表现为晨起时双睑水肿，以后发展至下肢或遍及全身。水肿多数为非凹陷性。程度与饮水量有关，水、钠摄入过多者水肿严重，甚至可有少量胸腔积液或腹水。在水肿同时尿量明显减少。 2．血尿 约30％～50％患儿有肉眼血尿，呈茶褐色或烟蒂水样(酸性尿)，也可呈洗肉水样(中性或弱碱性尿)；其余表现为镜下血尿。 3．高血压 30％～70％可有高血压，但出现剧烈头痛、恶心、呕吐者并不多见。一般在1～2周内随尿量增多而恢复正常。

15 （三）严重表现 有循环充血、高血压脑病和急性肾功能不全，多发生于起病1～2周内。
1．循环充血 急性肾炎患儿水、钠潴留使血容量增多而出现循环充血。心脏出现代偿性搏出量增加，心脏扩大，心率增快，甚或出现奔马律。肺血容量增多，患儿呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、肺底可闻细小湿啰音、严重者口吐粉红色泡沫痰。肝充血、肿大，可引起肝区疼痛，肝颈征阳性。外周静脉压增高，使颈静脉充盈或怒张。患儿常诉胸闷不适，烦躁不安。上述表现类似心力衰竭，但超声心动图检查，并不能证实心肌泵功能衰竭，故称为严重循环充血。少数病例因心脏持续高负荷，或因心肌病变而发展为真正心力衰竭。

16 2．高血压脑病 血压骤升，超过脑血管代偿性收缩机制，使脑组织血液灌注急剧增多而致脑水肿。临床上出现剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐、一过性失明、惊厥和昏迷等症状。
3．急性肾功能不全 急性肾炎患儿在尿量减少同时可出现短暂氮质血症。在严重病例可发生急性肾衰竭，表现为尿量减少 ，高钾血症、低钠血症等电解质紊乱，代谢性酸中毒和尿毒症症状。

17 (四)不典型表现 有以下几种。 1．无症状病例 患儿有尿改变而无临床症状，血清链球菌抗体可增高，补体C3降低。此型病例多在APSGN发病高峰期，在患儿周围的儿童经尿检才被发现。 2．肾外症状 以水肿和(或)高血压起病，严重者甚或以高血压脑病或循环充血症状起病，而尿改变轻微或无改变。 3．肾病综合征 患儿起病或在病程中出现大量蛋白尿，低蛋白血症和高胆固醇血症。水肿严重并部分转变为凹陷性。此类患儿肾活检病理改变类似典型病例；亦有报告此型患者肾小球毛细血管袢免疫物质沉积似较一般患者为多。

18 【实验室检查】 （一）尿液检查 尿蛋白十十～十十十；尿沉渣红细胞十十～十十十，白细胞十～十十；可有透明、颗粒和细胞管型，约2/3病例有红细胞管型。 （二）血常规检查 常有轻、中度贫血，贫血程度与细胞外液容量增多平行；白细胞可增高或正常；血沉增快。 （三）肾功能检查 血尿素氮和肌酐可增高，肌酐清除率降低，随利尿消肿多数迅速恢复正常。少数病例肾功能损害严重而表现为急性肾衰竭。 （四）病灶细菌培养 若尚存有感染灶，可进行细菌培养以明确病原。

19 （五）抗链球菌的抗体检查 APSGN患儿的抗链球菌的抗体常有增高。抗链球菌溶血素O(AS0)增高率为70％左右，其中呼吸道感染者的增高率较高，约为70％～80％，而皮肤感染者仅为50％左右，此与皮肤中某些物质会干扰溶血素O的抗原性有关。近年来采用多种抗链球菌酶的抗体试验，显著提高了血清学检测的阳性率。这些抗体包括AS0，抗链球菌DNA酶B、透明质酸酶和二磷酸吡啶核昔酸酶等的抗体。其中抗链球菌DNA酶B抗体阳性率在90％以上，二磷酸吡啶核昔酸酶抗体在咽部感染时阳性率较高，而透明质酸酶抗体则在皮肤感染时阳性率较高。 （六）血清补体 在起病2周内，80％～92％患者血清补体C3降低，以后逐渐回复，4周后大多数恢复正常，8周内均已恢复。部分病例c4也有降低。

20 病程经过： 症状/体征 恢复正常时间 水肿、少尿 W 肉眼血尿 W <3周 高血压 W 低补体血症 W 血沉 月 抗O 月 镜下血尿 微量蛋白尿 月 <1年

21 【诊断和鉴别诊断】 凡急性起病，尿检查有蛋白、红细胞和管型，有或无高血压均可诊断为急性肾炎。若有近期链球菌感染性疾病和1～3周的前驱期、血清链球菌酶抗体升高和血清补体C3降低，则可诊断为APSGN。急性肾炎需与以下疾病鉴别。 （一）其他原发性肾炎 如1gA肾病首次发作、膜增生性肾炎等，起病症状可类似急性肾炎，须予鉴别。儿童1gA肾病多数无水肿、高血压，而血尿较重，随访中常有复发可与急性肾炎鉴别，但为明确诊断必须肾活检证实。如急性肾炎无链球菌感染证据而血清C3降低超过8周，或随访中反复降低，应考虑膜增生性肾炎可能，确诊也须凭肾活检结果。

22 【诊断和鉴别诊断】 （二）继发性肾炎 因过敏紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关肾炎等一些继发性肾炎也可以急性起病，故应注意排除。 （三）慢性肾炎急性发作 儿童慢性肾炎较成人少见。患儿多数有营养不良、贫血、生长发育滞后，皮肤粗糙并有色素沉着等体征。前驱感染期甚短仅1～2天，肾功能持续不正常，尿比重低且固定可与急性肾炎相鉴别。 （四)特发性肾病综合征 一般急性肾炎与肾病综合征鉴别并不困难，仅有2％～5％急性肾炎患儿临床表现为肾病综合征者须予鉴别。若患儿急性起病，有明确的链球菌感染证据，血清C3降低后可恢复正常，均有助于急性肾炎的诊断。

23 本病为自限性疾病，无特异治疗方法，主要是对症治疗和护理。对重症息儿应加强观察和及时处理。
【治疗】 本病为自限性疾病，无特异治疗方法，主要是对症治疗和护理。对重症息儿应加强观察和及时处理。 （一）一般处理 症状重者应卧床休息1～2周，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压正常即可下床活动；一般病例毋须严格卧床。 尿常规（-），仅能检出少量蛋白和红细胞时可以复学，若复学后血尿加重则还须休学； 尿常规正常3个月后可恢复体力活动。 尿少、水肿期应限制钠盐摄人，严重病例钠盐限制于每日60～120mg/kg。氮质血症期饮食蛋白控制于每日0.5g/kg。

24 使用对溶血性链球茵敏感的抗生素，常用青霉素G每日5万U/kg，肌注，Bid，连用7～10天；青霉素过敏者改用红霉素。
（二）抗生素 使用对溶血性链球茵敏感的抗生素，常用青霉素G每日5万U/kg，肌注，Bid，连用7～10天；青霉素过敏者改用红霉素。 （三）对症治疗 1．水肿 本病多数于起病l～2周内自发利尿消肿，一般水肿不必使用利尿剂。尿少、水肿显著者可予以呋塞米，每次1～2mg/kg，po； 尿量显著减少伴氮质血症时可给予肌注或静脉注射，q6h或q8h。 2．高血压 降压药首选硝苯地平，每次0.2～0.3mg/kg，po或舌下含服，tid/qid 肼苯哒嗪，每日1～2mg/kg， tid,po。 严重高血压患儿可以肌注利血平，每次0.07mg/kg(最大量不超过1.5mg/次)，以后按每日0.02mg/kg计， tid,po维持。

25 （四）严重病例的治疗 1．高血压脑病 应予止惊、降压和脱水。
1．高血压脑病 应予止惊、降压和脱水。 降压用硝普钠（sodium nitroprusside）25mg加入5％葡萄糖液500ml中（50g/ml），以每分钟0.02ml/kg（1 g /kg）速度静脉滴注。此药滴入后即起降压效果，无效时可增加滴速，但最大不得超过每分钟0.16ml/kg 。溶液应新鲜配制，放置4小时后即不能再用，整个输液系统须用黑纸或铝箔包裹遮光。快速降压时必须严密监测血压、心率和药物副作用。硝普钠主要副作用有恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛等。 国外也有报告使用二氮嗪（diazoxide）静脉注射降压者。 减轻脑水肿可静脉注射高张葡萄糖，或用呋塞米静脉注射利尿，降低血容量。

26 上述措施无效时，尤其是利尿剂效果欠佳时，须采用腹膜或血液透析治疗以排出过多的体液。
2．严重循环充血 应严格限制水、钠入量和用强利尿剂（如呋塞米）促进液体排出；如已发生肺水肿则可用硝普钠扩张血管降压；适当使用快速强心药，如毛花甙丙（西地兰），但剂量宜小，且不必维持治疗。 上述措施无效时，尤其是利尿剂效果欠佳时，须采用腹膜或血液透析治疗以排出过多的体液。 3．急性肾衰竭 当呋塞米常规剂量无效时，可增加至每次5mg/kg若仍无利尿效果、则不必再用。24小时入液量控制在400ml/m2，即不显性失水减去内生水量。 必须及时处理水过多、高钾血症和低钠血症等危及生命的水、电解质紊乱，必要时采用透析治疗。

27 七、辨证论治 （一）辨证要点 1．起病方式与水肿特点 阴水— 起病急，病程短，水肿自眼睑开始，渐及全身，皮肤光亮，按之即起。
阳水— 起病缓，病程长，浮肿下肢严重，皮色灰滞，按之凹陷没指。 2．有无兼证 3．有无变证

28 辨证要点 ⑴辨阳水、阴水：阳水属实，多属正盛邪实，多由外感所致，风胜者重在肺，湿胜者重在脾，一般起病较急，病程较短，水肿部位以面部为著，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷易复；阴水属虚，由内伤而起，病在脾肾，一般起病较缓，病程较长，水肿以下肢为重，按之凹陷难复，甚则按之如泥。阳水日久或屡经反复，渐致正气虚弱，则转为阴水；阴水复感外邪，可致水肿突然加剧，转为阳水标实或本虚标实。阳水转阴水，或阴水转阳水，皆是证的转变，但不论阳水、阴水，其病变部位主要在肺脾肾三脏，而在发病机理上，肺、脾、肾三者又是相互联系、相互影响的。

29 辨证要点 ⑵辨虚证、实证：急性期多为实证，浮肿及血尿多较明显，风水相搏证、湿热内侵证除可从病因辨别外，一般风水相搏证浮肿为重、湿热内侵证血尿为著。恢复期有阴虚及气虚之不同，且多有湿热留恋，共有特点为浮肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，但镜下血尿或蛋白尿未恢复，阴虚证及气虚证的全身症状不同可加以区别。

30 辨证要点 ⑶常证、变证：常证多属风水相搏、湿热内侵等，其水肿、尿量减少及血压增高多为一过性；变证可在短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭，表现为全身严重浮肿，持续尿少、尿闭等危急证候。在辨证中应密切注意尿量变化，尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能性越大。

31 治疗原则 急性期以祛邪为旨，宜宣肺利水，清热凉血，解毒利湿；恢复期以扶正兼祛邪为要，并应根据正虚与余邪孰多孰少，确定补虚及祛邪的轻重。如在恢复期之早期，以湿热未尽为主，治宜祛除湿热余邪，佐以扶正（养阴或益气），后期湿热渐尽，则应以扶正为主，佐以清热或化湿。若纯属正气未复，则宜补益为法。但应注意，本病不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。应掌握补虚不助邪，祛邪不伤正的原则。 对于变证，应根据证候分别采用平肝熄风、清心利水，泻肺逐水、温阳扶下，通腑泄浊、解毒利尿为主。积极配合西医综合抢救治疗。

32 证治分类 急性期 常证 ⑴风水相搏 证候 ①水肿：自眼睑开始迅速波及全身，以头面部肿势著，皮色光亮，按之凹陷随手而起； ②小便：尿少色赤；
证候 ①水肿：自眼睑开始迅速波及全身，以头面部肿势著，皮色光亮，按之凹陷随手而起； ②小便：尿少色赤； ③全身：微恶风寒或伴发热，咽红咽痛，鼻塞 咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮。 辨证 本证多见于病程早期，外感风邪而诱发。以起病急，水肿发展迅速，全身浮肿、头面部为甚，伴风热或风寒表证为特点。 治法 疏风宣肺，利水消肿。 方药 麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。本证风热蕴结于咽喉者，可用银翘散合玄麦甘桔汤加减以疏风清热、利咽解毒。

33 常证 ⑵湿热内侵 证候 ①水肿：头面肢体浮肿或轻或重； ②小便：小便短赤，或见尿血；
证候 ①水肿：头面肢体浮肿或轻或重； ②小便：小便短赤，或见尿血； ③全身：烦热口渴，头身困重，舌质红，苔黄腻，脉滑数。常有近期疮毒史。 辨证 本证多见于疮毒内归患儿，或病程中期、后期，水肿减轻或消退之后，也可见于水肿持续阶段。以血尿、烦热口渴、头身困重、舌红苔黄腻为特点。 治法 清热利湿，凉血止血。 方药 五味消毒饮合小蓟饮子加减。

34 急性期 变证 ⑴邪陷心肝 证候 ①水肿：肢体面部浮肿； ②小便：尿短赤；
急性期 变证 ⑴邪陷心肝 证候 ①水肿：肢体面部浮肿； ②小便：尿短赤； ③全身：头痛眩晕，烦躁不安，视物模糊，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐、昏迷，舌质红，苔黄糙，脉弦数。 辨证 本证多见于病程早期，血压明显增高者。以头痛眩晕，烦躁，呕吐，甚至抽搐昏迷为特点。 治法 平肝泻火，清心利水。 方药 龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。

35 急性期 变证 ⑵水凌心肺 证候 ①水肿：全身明显浮肿； ②小便：小便短少；
急性期 变证 ⑵水凌心肺 证候 ①水肿：全身明显浮肿； ②小便：小便短少； ③全身：a.肺气闭阻 频咳气急，不能平卧，b.气滞血瘀 唇指青紫，舌质暗红，c. 心阳虚衰 胸闷心悸，烦躁不宁，面色苍白，舌苔白腻，脉沉细无力。 辨证 本证多见于病程早期，水肿严重的患儿。以全身严重浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧为特点。 治法 泻肺逐水，温阳扶正。 方药 己椒苈黄丸和参附汤加减。

36 急性期 变证 ⑶水毒内闭 证候 ①水肿：全身浮肿； ②小便：尿少或尿闭，色如浓茶；
急性期 变证 ⑶水毒内闭 证候 ①水肿：全身浮肿； ②小便：尿少或尿闭，色如浓茶； ③全身：头晕头痛，恶心呕吐，嗜睡，甚则昏迷，舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。 辨证 本证多见于病程早期，常因持续少尿或无尿引起，故尿少尿闭为其突出证候，同时伴头晕头痛、恶心呕吐、嗜睡或昏迷等危重征象。 治法 通腑泄浊，解毒利尿。 方药 温胆汤合附子泻心汤加减。

37 恢复期 如浮肿消退，尿量增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入了恢复期。此期为正气渐虚，余邪留恋阶段，在恢复期早期常以湿热留恋为主，病程长者则渐转为气阴亏虚为主。

38 恢复期 ⑴阴虚邪恋 证候 头晕乏力，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌红苔少，脉细数。
证候 头晕乏力，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌红苔少，脉细数。 辨证 本证为恢复期最常见的类型，可见于素体阴虚，或急性期曾热毒炽盛者。临床以手足心热，腰酸盗汗，舌红苔少，持续镜下血尿等肾阴不足表现为特点。 治法 滋阴补肾，兼清余热。 方药 知柏地黄丸合二至丸加减。血尿日久不愈加仙鹤草、茜草凉血止血；舌质暗红，加参三七、琥珀化瘀止血；反复咽红，加玄参、山豆根、板蓝根清热利咽，或改用麦味地黄丸加减，以养肺清热滋肾。

39 恢复期 ⑵气虚邪恋 证候 身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红，苔薄白，脉缓弱。
证候 身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红，苔薄白，脉缓弱。 辨证 本证多见于素体肺脾气虚患儿，以乏力纳少，便溏或大便不实，自汗，易于感冒为特点。 治法 健脾益气，兼以化湿。 方药 参苓白术散加减。血尿持续不消，可加参三七、当归养血化瘀止血；舌质淡暗或有瘀点，加丹参、红花、桃仁活血化瘀。

40 中药成药 1．银黄口服液 每服5～10ml，1日2～3次。用于急性期风热及热毒证。
2．肾炎清热片 每服3g，1日2～3次。用于急性期风热、热毒、湿热等证。 3．肾炎消肿片 每服2片，1日2～3次。用于急性期风水相搏证，也可用于恢复期气虚邪恋证。 4．知柏地黄丸 每服3g，1日2～3次。用于恢复期阴虚邪恋证。 5．清开灵注射液 每次10～20ml，加入5％葡萄糖注射液100～250ml中，静脉滴注，1日1次。用于急性期热毒证或邪陷心肝证。

41 【预后】 急性肾炎的预后与病因有关。 病毒所致者预后良好，多数随感染痊愈而愈； 95％APSCN患儿预后良好，可完全康复，仅少数在急性期肾损害严重、肾衰竭持续时间较长者才发展为慢性肾炎和慢性肾衰竭。 及时控制严重症状可显著降低急性期死亡率(<1％)。 本病痊愈后不会复发，偶有患第二次急性肾炎者。

42 【预防】 因APSGN与链球菌感染有关，故改善居住环境，提高卫生水平，及时治疗化脓性感染等可显著降低发病率，预防流行发生。目前在发达国家中的发病串已显著降低，我国大城市中也呈下降趋势。

43 年龄 正常尿量 少尿 无尿 婴儿 ml ＜200 幼儿 ml ＜30-50 学龄前 ml ＜300 学龄期 ml ＜400