溶血性贫血.

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1 溶血性贫血

2 一、溶贫总论致溶贫 二、红细胞本身异常 膜异常 G-6-PD酶缺乏症 珠蛋白肽链异常性溶贫 三、RBC外在原因致溶贫

3 一、概 述 1、定义：HA是由于各种原因引起的RBC破坏增多，而且超过了BM造血代偿能力所引起的一类贫血。 2、特征：
一、概 述 1、定义：HA是由于各种原因引起的RBC破坏增多，而且超过了BM造血代偿能力所引起的一类贫血。 2、特征： ①贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝、脾肿大。 ② Hb↓、Ret↑↑ 、MCVN或↑；WBC及PLT多正常。 ③PB易见有核RBC，RBC可出现结构、染色异常等。 ④骨髓红系增生明显。

4 二、溶血生理和病理过程 （一）溶血生理 衰老RBC 单核巨噬细胞吞噬 释放出Hb 铁 珠蛋白 原卟啉 胆绿素 胆红素 结合胆红素（水溶性）
重新利用 还原 肝G醛酸转移酶 胆绿素 胆红素 分解 形成 和G醛酸结合 结合胆红素（水溶性） 经胆管排入十二指肠 粪胆原 细菌还原 胆管 胆色素肝肠循环 大多 随粪便排出体外 小肠黏膜重吸收入血 门静脉入肝 少数 肾脏 尿胆原

5 （二）溶 血 病 理 1、溶血原因 （ 1）RBC内在原因：膜缺陷、酶缺陷、Hb肽链异常 （ 2）RBC外在原因：血浆中有抗自身RBC的抗体、 机械物理因素等。

6 2、溶血场所： 血管内 血管外 RBC破坏地点： 血管内 单核巨噬细胞系统 溶血原因： 多为RBC外在 多为RBC内在原因
2、溶血场所： 血管内 血管外 RBC破坏地点： 血管内 单核巨噬细胞系统 溶血原因： 多为RBC外在 多为RBC内在原因 原因性疾病 性疾病 症状： 较重、无明显 较轻、常伴明显 脾肿大 脾肿大

7 3、溶血病理过程 血管外溶血 单核-巨噬S 胆红素 肝脏 肠道 粪胆素原 RBC 血管内溶血 游离Hb HP-Hb 入血 肾脏 高铁Hb
肠粘膜吸收 血管内溶血 游离Hb HP-Hb 氧化 入血 肾脏 高铁Hb 分解 高铁血红素 白蛋白 肾脏 Hb尿 含铁血黄素尿 高铁血红素白蛋白 尿胆原

8 4、溶血时有以下指标发生改变 ①血管内、外溶血共同指征：血游离胆红素↑、尿胆红素阴性、尿胆原阳性↑、粪胆原阳性↑。 ②血管内溶血特有指征：血游离Hb↑，HP↓或阴性，高铁血红素白蛋白↑， Hb尿，尿含铁血黄素阳性。

9 5、溶血时RBC系统（可能）改变 RBC形态改变在10%以上 RBC破碎、自凝、被吞噬 RBC变性珠蛋白小体形成 RBC脆性发生改变

10 6、溶血时RBC代偿性增生（确定）表现 Ret升高达5%—20% PB出现有核RBC等。 BM幼RBC增生。 LDH↑， RBC肌酸↑

11 三、溶血性贫血的分类 分类 疾病 遗传性 遗传性各种RBC增多症。 G-6-PD酶、丙酮酸激酶（PK）缺乏症。 地中海贫血、不稳定Hb病等。
膜缺陷 酶缺陷 Hb病 获得性 免疫机制 理化及感染因素等 自身免疫性贫血；输血性溶血病等。 PNH 行军性Hb尿，机械性心瓣膜，药物溶血，疟 疾，脾亢等。

12 四、临 床 表 现 1、急性溶血：起病急，表现为寒颤、高热、头痛、呕吐、腰背痛，严重者可出现休克和急性肾衰，多为血管内溶血。 2、慢性溶血：起病慢，贫血、黄疸、肝脾肿大三大症状。疾病过程中常，多为血管外溶血。并发胆石症、溶血危象

13 在慢性溶血过程中，由于感染、药物诱发使溶血加重→溶血危象；
也可出现急性BM造血功能衰竭，表现为Ret↓、全血细胞↓、BM增生低下→再障危象。

14 五、实 验 室 诊 断 1、肯定溶血的证据： ①血清游离胆红素↑、粪及尿胆原↑、Hb尿。
②PB：Hb↓、Ret↑↑、出现有核RBC ，大RBC↑、RBC畸形、破碎↑。 ③BM：各阶段有核RBC↑。

15 2、肯定溶血部位：是血管外或血管内 3、寻找溶血的原因：做出确定性实验 血管内溶血 血管外溶血 血胆红素 ↑ N or↑
血管内溶血 血管外溶血 血胆红素 ↑ N or↑ HP ↓or (–) N or↓ URO ↑ N or↑ 粪胆原 ↑ N or↑ Hb尿 – Rous试验 N 血浆游离Hb ↑ N 3、寻找溶血的原因：做出确定性实验

16 RBC本身异常性HA 定义：是一类由于RBC自身异常而致破坏过多，且 超过了BM代偿能力，而引起的各种HA。 分类：包括RBC膜异常、代谢酶异常、珠蛋白肽链 异常。 特性：多为血管外溶血，但也有血管内溶血，也可 二者同时存在。

17 二、RBC 膜 的 结 构 人类RBC 膜有50%脂质，50%为蛋白质，其中脂质双层形成基本结构，蛋白质镶嵌在脂质双层中或衬于内表面。

18 ※ 如果RBC膜上某种骨架蛋白的量或结构发生变化，RBC的形态和功能就会出现异常，而发生溶血。

19 遗传性球形RBC增多症（HS） 一、概念：HS是由于遗传因素使RBC膜中某种骨架蛋白缺陷而引起RBC由双凹盘形变成球形→致RBC柔韧性减低，变形性差，容易在脾脏阻留破坏而引起的溶血性贫血。 特征：①PB中球形RBC↑ ②RBC脆性↑ ③脾切治疗效果好

20 二、临 床 表 现 1、起病慢，有脾大家族史，常在体检中被发现,我国北方地区多见。 2、贫血、黄疸、肝脾肿大三大症状。

21 三、实 验 室 检 查 1、PB：球形RBC↑（10%以上）、Ret ↑、易见嗜多色RBC及有核RBC、MCV↓、MCHN、MCHC ↑。成熟RBC呈小细胞高色素改变。 2、BM：典型增生贫血BM象，红系增生明显，G/E↓，易见染色及结构异常的RBC。 3、特征性实验：RBC脆性↑。

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23 血 象

24 HA血象

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27 RBC 脆 性 实 验 1、是在体外检查RBC膜对低渗溶液抵抗力的方法。 2、原理：RBC对低渗溶液抵抗力大小取决于RBC的S/V比值。比值大，脆性小；比值小，脆性大。 3、方法：略 4、临床意义： ①脆性↑：遗传性球形RBC↑症，自身免疫性溶贫。 ②脆性↓：IDA、地中海贫血。

28 RBC脆性示意图： 100%溶血 脆性减低 脆性正常 脆性增加 %NaCl 开始溶血

29 P N H 一、概念：是一种后天获得性RBC膜缺陷性疾病，这种异常膜缺陷RBC对血清中补体溶血敏感性增高，而引起慢性血管内溶血。我国北方中青年男性较多见。 特征：与睡眠有关的间歇性Hb尿。

30 二、发病机制 造血干细胞的PIGA基因发生突变，导致糖磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyli- nositol，GPI）锚磷脂合成障碍。 CD59（反应性溶血膜抑制因子）：阻止膜攻击复合物的组装， CD55（衰变加速因子）：抑制补体C3转化酶的形成 及其稳定性。 都是补体惹得祸

31 部分PNH是由于造血干细胞基因突变→产生了膜异常的干细胞克隆→再分化成异常的RBC、WBC、PLT 而表现为PB中三少，这一类注意与AA区别。

32 三、临床表现： ① 起病慢，20～40岁男性多见。 ②间歇性Hb尿发作：与睡眠有关。 ③血栓形成。 ④感染，可加重溶血。

33 四、实 验 室 检 查 PB：Hb↓ 、 Ret↑、RBC呈双形性改变；部分病例 中性粒细胞↓、淋巴细胞↑，PLT正常或↓。 BM：Hb尿频繁发作的病历增生明显活跃，尤其红系 可达50%，以中晚幼红细胞为主；不伴有Hb尿的 病历增生减低，各系细胞减少。

34 特殊检查：①发作期Hb尿阳性 ②Rous试验常持续阳性 ③确定性试验：Hams试验阳性

35 RBC 酶 缺 乏 症 正常RBC的糖代谢分两条途径 ①无氧糖酵解：为代谢的主要途径，约占90%，是RBC生存的主要能量来源。

36 ②戊糖旁路：给RBC提供还原能力，约占5%-10%。此途径产生的还原型辅酶Ⅱ（NADPH）和谷胱甘肽（GSH），可以防止RBC产生的 H2O2等氧化剂对RBC的损坏。

37 G-6-PD酶缺乏症 一、概念 是由于与RBC戊糖旁路代谢有关的G-6-PD酶基因遗传性缺陷而引起的HA。发病率有地区性差异，河南南部地区发病率较高。

38 特征： ① 血管外及血管内溶血均有 ② 慢性血管内溶血的实验可以阳性 ③ 高铁Hb还原实验阳性
海恩茨小体（Heinz）阳性率↑ ④

39 注：此途径主要产生有抗氧化能力的NADPH和GSH
二、病机 G-6-P H H NADP GSH H₂O₂ G-6-PD 6-磷酸G酸 NADPH H₂O GSSG H 谷光甘肽POX酶 RBC戊糖旁路能量代谢途径 注：此途径主要产生有抗氧化能力的NADPH和GSH

40 1、如果G-6-PD缺乏，则不能将有毒的H2O2分解成水，致使氧化剂H2O2聚集于RBC内，使Hb氧化、变性，沉淀形成Heinz小体。 2、这类RBC的变形性↓，存活期↓（至15-20天），易被脾脏阻留或诱因存在时在血管内被破坏而发生溶血。

41 三、临 床 类 型 蚕豆病：含蚕豆嘧啶糖苷，有强氧化性。 药物致溶血：解热镇痛药、磺胺药、VitK、抗疟疾药 感染致溶血：伤寒、大叶性肺炎、传单等。 ※以上诱因多致血管内溶血；平时是慢性血管外溶血。

42 四、实验室检查 1、PB和BM同总论 2、溶血常规检查：Rous、Hb尿、胆红素等。 3、特殊检查：高铁Hb还原实验、变性珠蛋白小体检测。 4、确诊实验：G-6-PD酶活性定量检测。

43 Heinz小体(变性珠蛋白小体）

44 高铁Hb还原试验 高铁Hb还原酶 注：实验中首先加入亚硝酸钠将亚铁Hb氧化为高铁Hb H H 还原型美兰 高铁Hb NADP G-6-P
G-6-PD 还原 亚铁Hb 6-磷酸G酸 NADPH 氧化型美兰 H 高铁Hb还原酶 注：实验中首先加入亚硝酸钠将亚铁Hb氧化为高铁Hb

45 珠蛋白肽链异常性溶贫（Hb病）

46 Hb肽链异常包括质异常和量异常： ① 珠蛋白肽链量异常——地中海贫血 ② 珠蛋白肽链质异常——异常Hb病

47 地中海贫血 一、概念：是由于控制某个多肽链合成的基因突变使珠蛋白肽链合成减少，而致溶贫。 发病情况： 地中海贫血发病率0.7% 地中海贫血发病率0.1%

48 特点：1、靶形RBC>10%,为小细胞均一性贫血。 2、RBC脆性↓。 3、属血管外溶血。 4、症状：贫血、黄疸、肝脾肿大。

49 二、病机（以-地中海贫血为例） ： ①由于控制链合成的基因缺陷致链合成减少。 ②正常情况下与链合成是同步的即1：1关系。 ③此时：=2-5：1、即链过剩→堆集在幼RBC 和RBC中形成包涵体 原位溶血 贫血、黄疸、肝脾肿大 易被脾脏清除 Hb合成不足

50 三、实验室检查： 1、PB：RBC呈小细胞低色素改变，属小细胞均一性 贫血， Ret↑，靶形RBC>10%，WBC及PLT正常。 2、BM：增生活跃，红系增生明显，粒/红↓ 3、RBC脆性↓ 4、Hb定量分析： ① 地中海贫血—HbA↓、HbF及HbA₂↑ ② 地中海贫血—HbA↓、HbF ↓、HbA₂↓

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52 异常Hb病 1、概念：是由于控制某个多肽链的基因突变，而引起珠蛋白肽链发生结构异常而致HA性疾病。 2、发病情况：全世界已鉴定出600多种，多无表现，仅一部分产生临床症状。最常见的危害最大的是不稳定Hb病及HbS病（镰状细胞综合征）。

53 先天异常：遗传性球形RBC↑症，血管外溶血，RBC脆性↑
后天异常：PNH，血管内溶血，Hams阳性。 膜异常 RBC自身异常 戊糖旁路代谢酶：G-6-PD酶，血管内和血管外溶血均有，高铁Hb还原实验阳性，Heinz小体阳性。 无氧酵解代谢酶：PK酶，血管外溶血。 酶异常 珠Pr肽链异常 量减少：地中海贫血，血管外溶血。 RBC脆性↓，靶形RBC>10%，Hb电泳异常。 质异常：不稳定Hb病，血管外溶血，Heinz小体阳性。

54 RBC外在原因致溶贫 定义：是一类由RBC以外原因而致RBC破坏过多，超过骨髓的代偿能力时而引起的溶血性贫血。 血浆免疫因素（致免疫性HA）
分类 物理机械因素、脾亢 化学因素、感染因素 特征：血管外和血管内溶血均有。

55 免疫性溶血性贫血 是由抗体参与的溶血反应所致的贫血。这类免疫反应是由于RBC表面抗原或外来的与RBC结合抗原（如药物）,在有或无补体参与下，与相应的抗体发生免疫反应，导致RBC凝集、破坏而发生血管内溶血；或在单核-巨噬细胞内被破坏而发生血管外溶血。

56 分类： 1、自身免疫性HA（AIHA） 2、药物免疫性HA 3、同种免疫性HA

57 自身免疫性溶血性贫血（AIHA） 一、概念 由于免疫功能紊乱产生抗自身红细胞抗体，与红细胞表面抗原结合，激活补体使红细胞破坏或被单核巨噬细胞系统吞噬而致溶血性贫血。

58 二、特 点 1、血常规：典型溶血改变。 2、血细胞涂片：球形RBC↑、RBC有自凝、被吞 噬现象。 3、Coombs试验阳性。
4、血管内及血管外溶血均有。

59 三、病 因 及 分 类 病因：即自身抗体产生的原因 1、原发：病因不清 2、继发：感染、肿瘤、自身免疫性疾病等。 ①病毒、细菌等致病因素作用于RBC膜，使RBC膜的抗原性发生改变，产生抗自身RBC的抗体或病毒、细菌刺激机体产生的抗体与RBC抗原之间发生交叉免疫反应。

60 ② 肿瘤（CLL、淋巴瘤、MM等）时，使抗体形成器官失去了对自身RBC的识别和监控能力，而产生了抗自身RBC的抗体。

61 分类：按以上原因引起机体产生抗自身RBC抗体类型及 作用于RBC的最适温度分类。 1.温抗体型 2.冷抗体型
冷凝集素综合征（CAS） 阵发性冷性Hb尿（PCH）

62 温抗体型 项 目 冷抗体型 CAS PCH 发病率 60~70% 7~25% 2~5% 年龄 成年女性 中老年女性 青少年
抗体作用的最适温度 37⁰C 2-4⁰C <20⁰C 抗体的类型 多为 IgG 多为 IgM IgG（D-L ） 特征试验 Coombs 冷凝集素试验 冷热溶血试验 抗体产生后在 血中的存在形式 多吸附在RBC表面,少量存在血浆中 多在血浆中 多吸附在RBC的表面 溶血部位 血管外 血管内及外 血管内

63 四、溶 血 机 制 1、温抗体型： ①以上原因产生的抗自身RBC的不完全抗体IgG，大多 吸附在RBC的表面（RBC致敏）。 ② 单核-巨噬细胞上有IgG的Fc受体，则在IgG的Fc段 介导下，致敏RBC被单核-巨噬细胞吞噬、破坏。

64 ③ 也可仅细胞膜上有IgG的部分细胞膜被单核-巨噬细胞拖住并吞噬掉，从而使RBC的S/V↓，RBC趋于球形，易被脾脏阻留，发生血管外溶血。 上述过程，IgG致敏RBC上如有抗补体抗体吸附，可加速上述溶血过程。

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66 2、CAS溶血过程： ①这类病人产生的自身抗体为冷凝集素IgM完全抗体， 产生后多存在于血浆中。 ②故当IgM随血液流过体表温度较低处（1～50C）时， 血浆中的IgM抗体可牢固结合在RBC上，使RBC致敏。 ③当温度回升20-250C时，补体被激活。

67 ④通过以下两个途径破坏RBC： a、靠经典途径形成C5-9膜攻击复合物，直接在血 管内破坏RBC。 b、靠被激活的补体C3吸附在RBC膜上（巨噬细胞 表面没有IgM的Fc受体） ，介导RBC被巨噬细 胞吞噬破坏。

68 3、PCH溶血过程： 这种病人产生的自身抗体是一种冷热双相IgG（D-L抗体）。当患者受冷后，流经皮肤表面Cap的RBC即与D-L抗体结合，使RBC致敏。在致敏的RBC膜上，抗体结构发生改变，暴露了与补体结合的位点，当温度到37⁰C时激活补体而发生血管内溶血。

69 五、临床表现 1、温抗体型：血管外溶血的症状和体征；部分病人可伴血小板减少性紫癜（伊万斯，Evens 综合征 ）；少数病人在诱因存在下可发生急性血管内溶血。

70 2、冷抗体型：较温抗体型轻，一般不影响正常活动。 ①CAS：除贫血、黄疸外，寒冷季节可有一过性 Hb尿发作及雷诺现象。 ② PCH：罕见，患者一旦经受寒冷数分钟、数小 时后，即有腰背及下肢酸痛，高热寒战，出现 Hb尿，伴贫血及黄疸。部分患者伴脾肿大或含 铁血黄素尿。

71 六、实验室检查 1、PB：Hb↓、RBC ↓ 、Ret↑↑、WBCN、PLT ↓或N。成熟RBC呈正细胞正色素改变。 2、血涂片：球形RBC ↑，易见有核RBC，RBC有自凝、被吞噬现象及染色、结构异常等。

72 3、骨髓：增生性贫血的髓象。 4、确诊试验： ①Coombs试验：温抗体型AIHA阳性。 ②冷凝集素试验：CAS阳性 ③冷热溶血试验：PCH阳性

73 冷凝集素试验： CAS患者血清中存在IgM冷凝集素。低温时可使自身RBC发生凝集，当温度回升到370C时凝集消失。 冷热溶血试验： PCH患者血清中有D-L抗体。该抗体在200C以下能与RBC牢固结合，同时吸附补体，但不溶血。当温度升到370C时，补体激活，发生急性溶血。

74 七、治 疗 1、激素： 作用于淋巴细胞、浆细胞，抑制抗体的产生；降低抗体对RBC膜的亲和力；减少巨噬细胞上IgG及C₃受体或抑制受体与RBC膜上的IgG结合。 2、脾切 3、免疫抑制剂 4、输血