Chapter 14 健康促進的 未來方向 王秀紅 編著.

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1 Chapter 14 健康促進的 未來方向 王秀紅 編著

2 前 言 健康促進的重要觀點與精神在於強調個人的健康責任，倘若健康促進是一種健康照顧專業人員期望民眾或個案達到的目標，則自我照顧是達成健康促進目標的重要方法與過程。

3 社區賦權以及與社區民眾建立夥伴的關係也是未來社區衛生護理人員在推動社區健康促進計畫時，應特別加以強調的概念與策略。
為了使健康促進的理論與實務能更有效的結合，透過更多健康促進相關的研究顯然相當重要。

4 第一節　自我照顧的沿革 自從早期文明社會的文獻記載以來，自我照顧已經成為人類家庭生活的一部分，人們在其生活環境中為了他們的家庭及團體的個人安全與健康擔負起責任，甚至利用各種所謂的民俗療法處理疾病的問題。

5 在美國，自我照顧運動最早起源於1960年代，它的發展被認為是受到當時政治環境的影響，因而自我照顧即成為一種政治議題，導致那些能照顧自己或認為照顧自己的健康是個人責任的民眾，其健康照顧服務反而被削減。

6 後來，自我照顧運動受到1970年代婦女健康運動以及消費者主義抬頭的影響，亦跟隨著受到社會大眾的重視。
自我照顧運動的發展可說是發生於一種社會、文化、經濟以及政治等交織而成的脈絡中。

7 自我照顧會受到許多健康照顧專業的普遍性關注，無疑地，它是一種從醫學轉移到健康；從治療轉移到預防，以及從醫療照顧轉移到自我照顧的健康照顧模式。

8 第二節　自我照顧的迷思 過去在醫療專業領域中有許多研究均在探討民眾或病患有關疾病或傷害的知識、態度與行為，這些研究的貢獻提供了專業健康照顧措施的基本資訊。

9 健康照顧專業人員關注民眾或病患對健康究竟做了哪些措施，包括是否接受專業人員在健康促進或疾病預防上的忠告，以及是否進入專業健康照顧體系中接受診斷、治療、復健或各種預防性措施。

10 這種以專業健康照顧為一種權威式、決定性、獨占性的研究偏差，可能造成專業支配症候群，因而建構了專業化健康照顧體系對自我照顧價值的貶抑。
專業化健康照顧措施的排他性概念，使民眾對自我照顧措施的興趣降低，且可能認定它是一種具危險性、非科學性、迷信與偏狹的行為模式。

11 自我照顧行為在整體照顧體系中是實際存在的，許多慢性病的照顧，例如：高血壓、糖尿病、精神疾病、癌症等，自我照顧所占的比例毫無疑問地比專業照顧來的高。倘若缺乏自我照顧，那麼任何專業化醫療照顧體系可能陷入困境，而無法發揮其專業上的效果，同時，勢必造成醫療資源的過度使用以及醫療資源不必要的浪費。

12 第三節　自我照顧的定義 心理學家、人類學家、營養學家、教育學家以及經濟學家等均對自我照顧的議題產生興趣，然而，較廣泛從事自我照顧相關研究者當屬護理人員、社會學家以及醫師。這些專業領域對自我照顧的看法有其相似性亦有其相異性。

13 一.醫學上的 威廉遜與丹奈兒於1978年出版了一本對自我照顧概念深具影響力的書籍，名為《健康上的自我照顧》，書中將自我照顧概念化為「一種生物型態的現象」，包含疾病預防與疾病照顧之健康維護，並以自我治療、自我用藥，以及自我監測等名詞來反映自我照顧的概念。

14 自我照顧在醫學領域的概念下，民眾必須被教育做什麼治療、什麼時候做治療、治療多久、治療後的情形等。
根據威廉遜與丹奈兒的觀點，民眾因為不當決策所造成的潛在危險以及其自我治療的安全性考量，自我照顧必須在醫療專業人員的監督之下為之。

15 醫療專業人員決定病患是否得以自我照顧，而病患必須與醫療專業人員分享自我照顧的責任。這樣的觀點隱含著病患缺乏自主性及自我決定的權力來執行其自我照顧，反之，他們必須遵從醫療專業人員的指示行事。

16 在這種自我照顧的情境中，醫療專業人員與病患之間存在著不平等的權力分配，這種權威的觀點隱含著自我照顧似乎由「醫學支配」所包裝起來，自我照顧不可避免地必須在專業醫療服務的控制之下為之。

17 本質上，不論病患決定選擇或不選擇執行自我照顧，必須依賴醫療專業人員而非病患本身的判斷，因此，專業化的醫療照顧自然成為一種主要的或主流的照顧方式，而自我照顧就可能流於一種次等的或非主流的健康照顧方式。

18 二.社會學上的 狄恩對自我照顧的定義如下：「自我照顧的範圍涵蓋了症狀的認識與評價，以及對相關症狀反應所做的決定，包括：決定對症狀不做任何處理，自我決定症狀的治療方式，或是對有關治療尋求建議等之個人行為。因此，自我照顧包括通俗的、專業的以及另類的照顧網絡諮詢以及根據諮詢過程的建議，所採取的行為評價或決定。 」

19 根據狄恩的定義，自我照顧的範圍不僅包括健康專業上的照顧，它還包括非正式性社會網絡所提供的照顧。而在此概念中，自我照顧似乎局限在以疾病為導向的行為，它不只包含個人所採取的行動也包含了不行動的部分。

20 狄恩進一步指出：「自我照顧是個人健康維護重要的貢獻因素之一，也是影響身體功能以及生理與心理安適的主要決定因素。自我照顧行為可說是社會最基本的健康行為，它會受到個人動機與環境刺激的影響，是一種不斷學習及經驗累積而形成的行為型態。」

21 以社會學的角度而言，自我照顧隱含著健康照顧權力的重新分配，它是一種重要的社會現象與社會運動，強調將健康照顧的責任與權力下放給病患及其家屬，病患有權控制對其不利的醫療影響。

22 自我照顧的提倡乃將病患及其價值觀擺在優先的考量，醫療人員與病患是處於一種相互合作的地位，而這種合作的關係可增加病患的調適能力與社會功能。
在醫－病不均等的權力結構中，自我照顧的主張表達出一種社會民主參與的理想以及民眾有追求自主生活的權利。

23 三.護理學上的 在護理領域中，奧倫被視為是自我照顧概念化的先驅者。
在1950年代，奧倫即致力於自我照顧的概念與理論之發展，她對自我照顧理論的發展在護理的本質論及目的論上，使其成為一門科學並與醫學有所區隔。

24 奧倫將自我照顧定義為：「成熟的個人為了維護自己的生命、健康以及幸福安適，在其生活環境的情境中發展能力，以從事照顧自己的活動。個人從事的這些活動在於滿足其一般性、發展性以及健康偏差性之自我照顧需求。個人的健康促進及健康維護的目標可經由自我照顧的執行而達成。」

25 奧倫將自我照顧能力定義為：「個人為了滿足其持續性的自我照顧需求，以調解生命過程、維持或促進人體結構、功能及發展的完整性以及促進安適，而獲得的能力。簡言之，自我照顧能力亦即個人從事自我照顧所需具備的能量或動力，這些能量或動力可以被執行或不被執行。」

26 潘得對自我照顧的定義為：「個人及團體為了維護生命與促進健康而從事的持續性活動，這些活動是人類的普遍性需求。」
潘得認為強化個人之自我照顧可經由健康維護與健康促進而達到最大程度的健康。 潘得並提出自我照顧能力的三要素：知識、動機以及技能。此三要素乃源自於奧倫的主張，她強調知識、動機以及技能是個人執行自我照顧的三項必要條件。

27 與奧倫所不同的是，潘得認為自我照顧的概念不應只是強調個人的行為，它也應擴及團體的健康活動。
潘得的觀點符合了社區衛生護理所強調將社區視為一「個案」的論點。因為一特定的社區或團體有其共同的行為型態或模式，將自我照顧的概念應用其中，可了解某特定社區或團體執行自我照顧行為的模式。

28 奧倫或潘得均認為，自我照顧是一種學習而來的行為，這種學習的過程持續性地歷經個人的整個生命過程。
維護及促進各個年齡層個案的健康是護理人員的職責，對於個人生命過程中的每一階段，護理人員均有機會提供個案衛生教育或護理指導，而如何激勵個案學習自我照顧以維護及促進健康，成為護理人員重要的職責。

29 護理領域的學者對自我照顧的概念化頗具一致性，茲將其歸納為六點：
1.自我照顧是有目的的行為。 2.自我照顧是一種學習的過程。 3.自我照顧融合了健康促進的觀點。 4.自我照顧是達到最大程度健康的一種方法與 技巧。 5.個人的自我照顧歷經其整個生命過程。 6.個案與健康專業人員在自我照顧的活動中維 持一種平等的關係。

30 第四節 自我照顧與健康促進 奧倫與潘得對健康促進有類似的定義，兩者都強調健康促進是一種延伸至最大程度健康的策略。
第四節　自我照顧與健康促進 奧倫與潘得對健康促進有類似的定義，兩者都強調健康促進是一種延伸至最大程度健康的策略。 根據奧倫自我照顧模式中的觀點，健康促進是一種目標，而自我照顧則是達成此一目標的過程。

31 奧倫主張健康促進在於維持及增進個人一般性的健康狀況或身體的特殊結構與功能，她並認為健康促進的根基，在於增進人類的潛能並且引導其進入更適當的功能狀態；個人健康促進的目標可經由自我照顧的執行而達成。

32 史戴夫柏根及貝克曾經對健康促進與自我照顧的關係做一詮釋，她們建議健康促進應強調自我照顧，並且鼓勵個人培養主動且獨立的健康照顧之態度。
基克布曲與拉霍曼認為自我照顧與健康促進幾乎是緊密地連結在一起，無法加以區分。

33 賽門根據奧倫自我照顧模式之構念、潘得的健康促進模式以及寇克斯的個案健康行為互動模式，提出了健康促進之自我照顧系統模式，在此模式中，健康促進之自我照顧被定義為：「個人為增進與維持健康狀態與生活品質而執行的一些行為。」

34 哈特維格統合了奧倫自我照顧模式以及潘德的健康促進模式，而提出健康促進之自我照顧模式。
哈特維格將健康促進之自我照顧定義為：「個人為了增進幸福安適而自發性且有目的地執行的一些活動。」

35 哈特維格強調健康促進之自我照顧與疾病的預防及健康的維持不同，它不必然要在沒有疾病的前題之下來執行，亦即無論處於生病或健康的狀態下，個人均可執行健康促進之自我照顧。健康促進之自我照顧亦被視為是個人生活型態的一部分，或者是個人在其日常生活中所從事的一些持續性的活動。

36 第五節　社區的賦權 一.社區賦權的演進 在1960及1970年代隨著美國公民權力與婦女運動的抬頭，許多公共政策也在當時引起諸多的討論與關切，此時社區賦權的概念也進入了公共衛生及社區心理學的領域，直到1980年代中期，健康促進的變革即以賦權做為意識型態之主軸，並以民眾參與為主要的策略。

37 史蒂文生及伯克主張健康專業人員要尋求健康促進的方法必須經由個人賦權的過程，促使民眾對健康有自我決定與自我控制的能力並發揮其潛能，以達到他們所期望最好的生活品質。

38 二.社區賦權的意義 社區賦權的意義就是期望能藉由賦予社區民眾權力，使他們能為自己與整體社區的相關健康問題負起責任。
經由社區中每一位居民的全力參與過程並結合社區資源的利用，增加民眾的自主性與決策權，進而有能力改善社區的健康問題。

39 在社區賦權的概念中，專業人員的角色將不同以往「由上而下」的領導方式，而轉換成為代言者、促進者以及協調者等多元化的角色。

40 三.社區賦權的特性 社區賦權的特性可歸納為下列四點： 1.是一種多面向的概念：包括過程與結果， 其目的在促進整體社區的健康與發展。
2.社區參與：專業人員利用參與性的合作關 係，激發社區居民主動參與社區健康相關 的活動，以確定社區的健康問題與需求。

41 3. 自我決定與自我效能：社區居民有能力發展知識與技能，並能有效地利用社區資源以解決其健康問題。
4. 有效的行動：社區居民能依計畫執行有效的行動以促進其健康。

42 法斯特等人類發展學家與社區心理學家提出了「賦權之脈絡－行為模式」，模式中強調人與環境因素及賦權程度之間的相關性，進而影響個人的行為與結果。
賦權的脈絡－行為模式包括三個面向：人或群體的因素、環境因素以及賦權的程度，此三者是動態且相互影響的。

43 法斯特等人根據賦權之脈絡－行為模式，提出促進社區賦權之過程與結果的策略，包括：增強經驗與能力、增強群體結構與能力、排除社會與環境中的障礙以及增強環境的支持與資源。
健康促進的理念是將護士與個案的關係由傳統的護理人員控制的模式轉變為人人平等的關係，藉以促進個案的自主性與賦權。

44 林塞及哈翠克提出健康促進賦權的四個要素，提供護理人員有系統的實務指引。這四個要素包括：傾聽個案的需求、參與性的對話、行為型式的辨識以及展望正向行為的改變。

45 第六節 不同生命週期的自我 照顧 華勒史坦提倡以社區賦權及參與性教育策略為基礎，以達成健康促進的目標。
第六節　不同生命週期的自我 　　　　照顧 華勒史坦提倡以社區賦權及參與性教育策略為基礎，以達成健康促進的目標。 潘得提出各個不同生命週期可提供民眾不同的自我照顧教育措施，以達到賦權與健康促進的目標。

46 兒童與青少年的自我照顧 （Self-care for Children and Adolescents）
兒童與青少年正處於發展階段，此時期自主性做決定及有責任感的自我照顧之社會及認知技巧正在發展中。 增進兒童與青少年自我照顧行為的方式必須著重於家庭與同儕團體，這種雙管齊下採取的方式非常重要，因為家庭與同儕團體的價值觀、態度、信念以及行為會影響兒童與青少年的生活型態。

47 父母在提供兒童的身體照顧以及促進其文化調適上，扮演健康和健康相關行為有力的角色模範，而同儕團體對學齡兒童尤其是青少年的生活型態，也扮演了決定性的角色模範。
兒童與青少年時期是培養預防性及健康促進性自我照顧技能的最佳時機。

48 （Self-care for Adults）
成年人的自我照顧 （Self-care for Adults） 成年人是處於養育小孩及積極投入工作職場的階段。 成年人將所有心力放在家人的照顧以及工作中，因此，成年人容易在身體無明顯疾病的狀況下，忽略掉自己的健康照顧。

49 成年時期自我照顧的養成不僅可培養個人健康照顧的自我責任，同時可做為年輕人或兒童的角色模範。
成年人學習自我照顧對其在家庭或工作職場中擔負多重社會角色的壓力，有其正面的幫助。

50 成年人將健康促進活動融入日常生活中，例如家庭及工作職場中，不僅可成為家庭成員健康生活型態的角色模範，在忙碌的工作中亦可增進健康並促進工作職場上的生產力。

51 （Self-care for Older Adults）
老年人的自我照顧 （Self-care for Older Adults） 　　健康促進之自我照顧對老年人的重要性有 下列三個理由： 1. 老年人是所有年齡群人口中成長最快速的一群。 2. 慢性疾病的高罹患率與老化有相當密切的關係。 3. 老年人是有限醫療資源及高成本的長期照護中最主要的消費者。

52 老年人健康促進之自我照顧的基本目標，在於持續性地促進其健康與安適。
老年人可能受苦於慢性病、知覺障礙，以及身體功能的限制，但健康促進生活型態的選擇可減少其健康問題，進而增進其正向的健康結果。健康照顧專業人員必須指導老年人發展其自我照顧的能力，以促進其健康。

53 健康促進之自我照顧計畫對老年人而言是一種低成本、低科技、低複雜性的初級健康照顧的方法，同時，它可幫助銀髮族培養獨立、增進生產力以及不受健康問題的阻礙，而能創造其有利的生活方式。
對老年人而言，健康促進之自我照顧應融入其日常生活中，如此不僅可節省日益高漲的醫療成本，同時亦可增進其生活品質。

54 第七節 健康促進的夥伴關係 一.夥伴關係的概念
第七節　健康促進的夥伴關係 一.夥伴關係的概念 夥伴關係的概念早期即應用於社會醫學領域中，直到1965年，伙伴關係也被應用於護理學、醫學、行政管理、情緒管理、生物工程等研究上。 1998年國際護士節的主題為：攜手合作強化社區衛生。

55 攜手合作強調護理人員在與社區、其他健康專業人員或部門攜手合作促進民眾的健康時，能夠扮演領導者的角色，並提出以下之目標：使各國國家護理學會或其他護理組織理解到「攜手合作強化社區衛生」的真諦，建議培養夥伴關係之管道，以及確認各國國家護理學會在促進健康與發展社區夥伴關係上的角色。

56 在社區夥伴關係之基層保健計畫中： 1.將夥伴關係定義為：健康專業人員、個人、家 庭及（或）社區夥伴共同商議以及分享權力的 一種過程。 2.這些夥伴互相決定其目標及活動，並同意參與 此過程中之各項活動，以促進健康及安適。 3.首要目標在增進個人、家庭及社區建立夥伴關 係的能力，以更有效的促進個人、家庭及社區 整體的利益。

57 史托克那曲及奧耳頓提出社區夥伴關係的定義為：藉由提升民眾與健康決策權益的社區運動，包括：健康需求的認知、健康計畫的擬定以及健康服務品質的評值，以達成民眾自主能力增加及健康資源控制之效益的一個過程；社區夥伴關係亦即是一種社區民眾運用其權力，以自我決定其健康的過程。

58 二.社區夥伴關係的特色 社區夥伴關係的形成是一種主動的過程，它包含三個主要的特色，此三個特色可促進社區之健康，並在提升社區健康改變的歷程中，提供參與者力量。 其三個主要的特色為：

59 消息靈通的（Informed） 健康專業人員與形成夥伴關係的夥伴們，必須了解他們自己及其他夥伴的感受、概念、權力及責任，雙方必須互相學習對方之角色，以了解自我、他人以及雙方的相異性及相似性，以便當面對雙方「相異性」的挑戰，特別是在文化、種族、疾病及教育背景的相異性時，能作妥善之處理。

60 有彈性的（Flexible） 健康照顧提供者、研究者及共同合作的夥伴們，在每個不同的情境中，彼此之間有其獨特的貢獻，而此獨特的貢獻主要源自於彼此之間的差異性。 例如：健康專業人員在實務上及技巧經驗上的貢獻，是其他合作夥伴所無法提供的。

61 社區的其他合作夥伴比健康專業人員能更有效地了解及洞察到個人及社區的健康問題，因為他們較一般非居住在此社區的人更能反映出其文化特色、生活方式及態度，這些訊息是健康專業人員較不易掌握的。

62 可磋商的（Negotiated） 社區夥伴的合作過程中，參與者在不同階段有不同的貢獻及權力分配，因此，在改變過程中的每一階段，社區夥伴均需充分參與並不斷地共同磋商。 夥伴關係之基礎在於對自己及他人的敏感度，其要求在於健康專業人員與合作夥伴，必須建構在對彼此相異性的相互尊重。

63 三.社區夥伴關係的利益及障礙 社區夥伴關係的利益 1. 增加社區資源的動員及整體健康促進計畫的持續。
1. 增加社區資源的動員及整體健康促進計畫的持續。 2. 賦予民眾知識及技能，以處理其健康問題。 3. 增進社區民眾的尊嚴及自信心，特別是對貧困的社區。

64 4. 利用民眾既有的智慧與技能，去幫助他人。 5. 協助社區找出什麼是能做的，並增強其自信心以參與其他促進社區發展之各項活動。 6. 促進民眾以其社區擁有的設施與設備為榮，並能好好地愛護它們。 7. 幫助社區民眾將健康視為最有價值的資產。 8. 整合社區的健康議題及共同關注的事務於整體社區之發展。 9. 改善社區民眾的生活品質。

65 社區夥伴關係的障礙 1. 社區民眾經常扮演健康服務的被動接受者，而很少、甚至於在開始時拒絕參與健康服務計畫。
1. 社區民眾經常扮演健康服務的被動接受者，而很少、甚至於在開始時拒絕參與健康服務計畫。 2. 有些社區民眾有他們自己傳統的生活方式及信念，而這些生活方式與信念可能不符合健康照顧專業人員的看法。 3. 健康照顧專業人員在無意中，可能因為對社區投入持負面的態度，或是因為與他人分享決策與權力而有威脅感，而妨礙與社區建立夥伴的關係。

66 4. 健康照顧專業人員可能認為社區民眾因為漠視能力或資源不足，缺乏主動性參與健康相關活動，而不願意花太多時間與精力在指引、引發動機、訓練、支持、提供訊息以及教育社區民眾。
5. 許多健康決定因素是健康照顧專業人員所無法控制的，例如：收入、社經地位、教育、就業、工作狀況、環境、政治狀況、社會支持以及遺傳因素等。

67 四.建立健康促進夥伴關係的策略 夥伴關係的建立可能是一緩慢的過程，需要有耐心及有意願去學習。它的步驟包括下列幾項：
1.確認社區民眾的健康問題及健康需求。 2.藉由「傾聽」社區的問題、共同的關注、 　共同的擔心以及期盼的事務等，以建立共 　識。

68 3. 經由家庭訪視、鄰近社區以及社區座談會來澄清問題，以建立健康照顧專業人員與社區夥伴之間信任及友好的關係。
4. 確認社區所有潛在的合作夥伴及資源，包括：健康照顧體系內及體系外的相關部門、民間團體、婦女團體、青年組織等。 5. 設定一特殊性且可達成之目標，並清楚地闡明建立夥伴關係的目的。

69 6. 建立健康照顧專業人員與社區夥伴共同的目標及共同關注的事務或議題。
7. 利用角色扮演及其他友善的方式，訓練護理人員、社區成員、其他健康照顧專業人員以及政府官員，使其重視夥伴關係的價值與意義。 8. 盡可能安排拜訪其他實施夥伴關係成效良好的成功案例。 9. 矯正民眾對「免費服務」的期待，逐漸灌輸社區民眾主動參與社區活動及自我依賴的重要性。

70 第八節　健康促進未來的研究 　　　　方向 健康促進未來的研究，可歸納為下列幾個方向與重點：

71 Health Promotion through the Life Span│
│不同生命週期的健康促進 　Health Promotion through the Life Span│ 不同生命週期的民眾有不同的健康促進內容與重點。 例如：針對青少年的性行為、抽菸行為、藥物濫用行為，以及肥胖問題的預防；對於成年人家庭與社會角色壓力、職業病之預防、飲食與運動行為等；有關中老年人各種慢性病的預防行為以及生活型態與生活品質的狀況等之探討。

72 Health Promotion in Various Settings│
│不同情境的健康促進 　Health Promotion in Various Settings│ 健康促進的研究可探討在不同情境的個案，其健康促進的現況與需求。 例如：家庭、社區、學校、工廠、職業場所、醫院、長期照護機構等之個案，其健康促進的需求與策略是否有其特殊性。

73 Related Factors of Health Promotion│
│健康促進的相關因素 　Related Factors of Health Promotion│ 探討健康促進行為的相關因素。 例如：個人特質、動機因素、認知因素、身體、心理及社會因素、政治經濟因素等，以做為健康促進介入計畫的依據。

74 │健康促進模式的測試與發展 Development and Testing of Health Promotion Models│ 經由研究測試既有的各種健康促進模式或發展台灣適用的本土化健康促進模式。

75 Applying Action Research or Empowerment to
│應用行動研究或賦權概念於健康促進研究中 Applying Action Research or Empowerment to Health-promotion Research│ 應用行動研究或賦權概念於健康促進研究中，藉以增強民眾或個案的健康促進之自我照顧的知識與能力。

76 │健康促進介入措施的評價 Evaluation of Health-promotion Interventions│ 健康促進的各種介入措施可透過結構、過程與結果的評價性研究，以檢視其成效。

77 Cost and Benefit of Health Promotion│
│健康促進的成本與效益 　Cost and Benefit of Health Promotion│ 研究者可針對不同的健康促進措施與策略，探討其所花費的成本與預期達到的效益，以做為政策改變或政策制定的參考。

78 結 論 在醫療成本日益高漲的社會現象下，健康促進的概念與實踐無疑地將成為未來社會及醫療體系中的主流價值。
結 論 在醫療成本日益高漲的社會現象下，健康促進的概念與實踐無疑地將成為未來社會及醫療體系中的主流價值。 在推廣健康促進的同時，自我照顧、社區賦權以及社區的夥伴關係之概念亦應一併考量，因為它們在健康促進計畫中扮演著不可或缺的角色。