高尿酸血症及其肾损害：诊断与治疗进展 北京大学第一医院肾内科.

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1 高尿酸血症及其肾损害：诊断与治疗进展 北京大学第一医院肾内科

2 高尿酸血症概述 高尿酸血症（hyperuricemia）：系指血清尿酸, 男性(和绝经期女性)>420μmol/L（7.0mg/dL）,女 性（绝经前）>357 μmol/L（6.0mg/dL）;换算公 式： μmol/L×0.0168=mg/dL。 我国高尿酸血症发病率显著增加：国内隨着生活 水平迅速提高和饮食结构改变，富有嘌呤食物和富 含果糖，饮酒特别啤酒的饮食增加。高尿酸血症正 在成为我国居民健康的“新危险因素”。 高尿酸血症造成肾损害，称之尿酸肾病(①急性尿 酸肾病；②慢性尿酸盐肾病；③尿酸结石); 高尿酸 血症可直接或间接地导致了多种细胞、组织和器官 的损伤,还可与胰岛素抵抗、IGT、肥胖、高脂血症 等因素发挥协同作用，促进、加重动脉粥样硬化、 促进高血压与心脑血管疾病的发生。

3 尿酸的来源 尿酸是嘌呤代谢的终末产物人体尿酸来源有两条途径 内源性：由体内核蛋白分解代谢产生，约占总量80%
外源性：由摄入的富含嘌呤食物分解代谢产生 尿酸主要经肠道(1/3)、肾脏(2/3)排泄

4 【传统的高尿酸血症肾损害的发病机理】 尿酸分子量为168，pKa（解离常数）为5.4～5.75 ，在血 液中以尿酸盐形式。在370C、血pH7.4时尿酸饱和度 420μmol/L（7.0mg/dL）。尿酸盐易沉积于肾间质，髓质 深部更易发生，可能与钠浓度高相关。 尿酸的溶解度与溶液的pH、离子强度（主要指钠离子浓 度）。因尿液中钠离子浓度明显低于血液，故尿液中尿酸 溶解度较血液中明显增高。尿pH变化大，当碱性尿或碱性 环境下（pH≧7.0）时尿酸呈解离形式（即为尿酸盐），最 高溶解度为200mg/dL ；而酸性尿或酸性环境下（pH5.0）， 以非解离的尿酸形式存在，溶解度为碱性尿的1/10以下、 为6～15mg/dL。故酸性尿时，尿酸易沉积肾小管，特别是 远端肾小管、集合管和尿道。

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7 嘌呤核苷酸的分解代谢 AMP→→→次黄嘌呤 XOD（黄嘌呤氧化酶） 黄嘌呤 XOD 尿酸 GMP→→鸟嘌呤

8 尿酸的肾脏处理 肾小球 近端小管 滤过 100% 排泄 0% 50% 10% 100% 重吸收 50% 分泌 40% 重吸收

9 【高尿酸血症的病因及发病机理】 70kg的男性在无嘌呤饮食情况下每日产生600~700mg尿 酸盐，其中2/3由肾脏通过尿液排出，其余1/3经胃肠由肠 道分解。故肾脏是尿酸排泌的主要器官，传统认为主要为 以下四步途径：①几乎全部由肾小球滤过；②近端肾小管 起始部（S1）重吸收；③近端肾小管中部（S2）分泌；④ 近端肾小管终末部（S3）的第二次部分重吸收（即分泌后 重吸收）。亨利氏袢的升支和集合管也有对尿酸少量重吸 收。故凡引起肾小球滤过率（GFR）下降，近端肾小管分泌 减少和/或重吸收增加，均可发生高尿酸血症。 高尿酸血症可分为原发性和继发性两大类，前者多由先 天性嘌呤代谢所致，后者则由某些系统性疾病（如急、慢 性肾功能衰竭）或药物引起。

10 【高尿酸血症的病因及发病机理】 原发性高尿酸血症的病因（可能与遗传相关）
(1)尿酸清除过低：90%原发性高尿酸血症的病因与尿酸清除 减少有关。其机制可能有：①肾小球滤过减少；②肾小管 重吸收增加；③肾小管分泌减少。上述异常多与遗传相关。 (2)尿酸生成过多： 10%原发性高尿酸血症的病因与尿酸生 成过多有关。其机制可能是内源性尿酸生成过多，与促进 尿酸生成过程的某些酶的数量和活性↑[如磷酸核糖焦磷酸 合成酶(PRPPS）]和/或抑制尿酸生成的一些酶的数量和活 性降低有关[如次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT), 葡萄糖-6-磷酸酶缺乏(糖原累积病Ⅰ型）]。酶的功能缺陷 和异常与基因变异有关，可为多基因或单基因，遗传方式 可常染色体隐性、显性遗传和性连锁遗传。

11 PRPP:磷酸核糖焦磷酸 HGPRT:次黄嘌呤-鸟嘌岭磷酸核糖转移酶

12 【高尿酸血症的病因及发病机理】 继发性高尿酸血症的病因
(1)尿酸排泄减少：①肾脏病变：急、慢性肾衰，肾小球病 变导致尿酸滤过↓或肾小管病变导致的尿酸分泌↓ （如多囊 肾和铅中毒）；②药物：如噻嗪类利尿剂，其它药物如阿 司匹林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乙醇等也可导致肾小管对 尿酸的分泌↓或重吸收↑；③酮症酸中毒、乳酸酸中毒可 竞爭性抑制肾小管尿酸分泌。 (2)尿酸产生过多： ①核酸分解代谢的数量和速度↑ ↑多見 于骨髓和淋巴增殖性疾病。在白血病、淋巴瘤和MM的化疗、 放疗过程中，由于大量异常增殖细胞的破坏、核酸分解代 谢异常增强所致。②过度ATP的分解如MI、癫痫持续状态、 剧烈运动,摄入过量果糖*、短时间内大量吸烟，可使ATP大 量分解导致血尿酸↑。 ③高嘌呤食物摄入过多(严格的无嘌呤 饮食可减少15％ ～ 20％血尿酸水平，但内源性的嘌呤仍是体内尿酸的 主要来源)。 *章友康，郑法雷.果糖与高尿酸血症、高血压、代谢综合征和肾 脏疾病的关系.中华肾脏病杂志；2011；27：389

13 【尿酸肾病的病理改变】 急性尿酸肾病：大量呈双 折光的尿酸结晶在肾小管管 腔中（以集合管多见），肾 盂和尿道沉积，可形成梗阻 并导致急性肾功能不全。 慢性尿酸盐肾病：特征性 病理改变是无定形或针样尿 酸盐结晶在髓质肾间质及集 合管内尿酸微结石。尿酸盐 结晶周围急性期可呈性灶性 炎症细胞浸润及其后纤维组 织增生和包绕。慢性病变呈 间质纤维化，肾小管变性萎 缩。因尿酸盐结晶常在髓质 深部，故不能以尿酸盐结晶 来作为慢性尿酸盐肾病的病 理诊断标准必备的条件。 尿酸结石:尿酸及其盐类存 在于10%~30%的肾结石。纯尿酸 结石通常较小、光滑或粗糙、易 碎，颜色多为棕黄色或红色。X 线平片透光、不显影（吸收X线 程度近似软组织），称阴性结石。 混合性或质地不纯的结石则呈不 透明阴影。

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15 【尿酸肾病的病理改变】 急性尿酸肾病：大量呈双 折光的尿酸结晶在肾小管管 腔中（以集合管多见），肾 盂和尿道沉积，可形成梗阻 并导致急性肾功能不全。 慢性尿酸盐肾病：特征性 病理改变是无定形或针样尿 酸盐结晶在髓质肾间质及集 合管内尿酸微结石。尿酸盐 结晶周围急性期可呈性灶性 炎症细胞浸润及其后纤维组 织增生和包绕。慢性病变呈 间质纤维化，肾小管变性萎 缩。因尿酸盐结晶常在髓质 深部，故不能以尿酸盐结晶 来作为慢性尿酸盐肾病的病 理诊断标准必备的条件。 尿酸结石

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17 【尿酸肾病的临床表现】 慢性尿酸盐肾病（痛 风肾） 多见于中老年男性，女 性少见（约占5%）、多见于绝经 期后。少数病人有遗传家族史。 痛风肾多伴有痛风关节炎和痛风 石。几乎所有病人早期均表现为 尿浓缩功能减退，其后可逐步出 现肾小球滤过率（GFR）下降， 血肌酐升高，导致慢性肾功能不 全。但一般发展较慢，约为 10~20年。可因肾内或尿道尿酸 盐结晶，尿流阻塞，并引起继发 感染。 病人可有轻微蛋白尿，定量 一般不超过1.5g/24h 。尿镜检 可有镜下血尿或少量白细胞，合 并泌尿系感染可明显加重。尿液 常呈酸性（pH<6.0）。 本病常可有显著性关节炎表 现，单关节的红肿热痛，病人可 有发热。常累及第一跖趾关节、 拇趾、足弓、踝及膝等。 病人常合并轻中度高血压、 高脂血症、代谢综合征，易产生 肾动脉硬化和心血管疾病，这一 现象已引起高度的关注。

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20 【尿酸肾病的临床表现】 急性尿酸肾病：常见于淋 巴和骨髓增殖性疾病或恶性肿瘤， 多数见化疗后。由于大量细胞溶 解、核酸分解，血尿酸短期急剧 增高，可高达1190μmol /L （20mg/dl）,病人可发生痛风性 关节炎发作；此外，过高的尿酸 负荷超过肾脏的清除能力，尿酸 结晶沉积于集合管、肾盂和尿道， 产生肾内、甚至肾外梗阻，导致 少尿性ARF。如有细胞外容量减 少、尿流率降低、酸性尿等因素 参与可诱发和/或加重这一病变。 尿沉渣检查可见尿酸结晶、 血尿和脓尿（合并继发感染）。 尿酸结石：疼痛、血尿、 并发症等临床表现与其它性质肾 结石相似。

21 【诊断与鉴别诊断 】 中年以上男性（近年来有年轻化的现象），有高 尿酸血症，特别有关节炎、痛风石患者，出现尿浓 缩功能减退，缓慢肾功能受损，轻度尿蛋白伴轻度 尿沉渣改变，应考虑到慢性尿酸盐肾病的可能。肾 活检显示慢性肾小管-间质病变，支持慢性尿酸盐 肾病的诊断；如有尿酸结石、若证实肾小管或肾间 质内有尿酸盐结晶可确诊。 应注意慢性尿酸盐肾病高尿酸血症与慢性肾功能 不全引起的继发性高尿酸血症的鉴别: ①血尿酸/血肌 酐>2.5（mg/dl为单位）则更有利前者的诊断; ②经3-5天 限制嘌呤饮食后,24h尿尿酸>3.57mmol（600mg），可作出 有利于慢性尿酸盐肾病的诊断。

22 【高尿酸血症的治疗】 1. 一般处理 : 控制饮食总热量，限制或禁酒 （特别是啤酒）和减少摄入富含嘌呤的食物（如 动物内脏、海鲜、肉汤），控制蛋白热量应于 1.0g/kg.d之内。多吃蔬菜（少食豆类、菌类）， 避免长期高果糖饮食，多饮水(2000ml/d↑)保持 尿量、促进尿酸排泄。应用碳酸氢钠或枸橼酸钠 合剂碱化尿液，使尿pH维持在6.2~6.8;但不宜 过分碱化使尿pH>7.0，以免磷酸盐结石形成。 避免诱发因素和积极治疗引起高尿酸血症相 关疾病，如高血压、高脂血症和糖尿病等。 慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿剂。

23 含高嘌呤的食物 尤其是各种动物内脏（如脑、肝、肾、心) 、肉汤 和啤酒等嘌呤含量极高，每100克中含150~1000毫克 嘌呤。

24 食物中嘌呤含量的分类 第一类(极高>150mg/100g)：动物内脏、肉汤（长 时间炖熬）、啤酒、鱼卵和沙丁鱼等。
第二类(高或较高)：大部分鱼类、貝类、禽类、虾 类和肉类；蔬菜中以豆类、干果、芦笋、菜花、扁 豆、四季豆、花生、蘑菇和菠菜等含量较高。 第三类(极低或含量很低)：牛奶、鸡蛋、米及面制品、 大部分蔬菜(如大白菜、卷心菜、黄瓜、萝卜、西 红柿、土豆、南瓜和茄子等)和各类水果。 （注：蔬菜水果多属碱性食物）

25 【高尿酸血症的治疗】 2．高尿酸血症的药物治疗 （1）尿酸合成抑制剂：临床上最常用黄嘌呤氧化酶抑 制剂-别嘌呤醇来抑制尿酸合成、降低血尿酸。适宜于促进 尿酸排出量无效或不能耐受者，已有尿酸结和/或痛风石形 成者。别嘌呤醇初始剂量200~400mg/d，分二次服用；维持 剂量为100~200 mg/d。 别嘌呤醇在体内半衰期短，仅2~3小时，迅速氧化为 有生物活性氧嘌呤醇（axypurinol），其半衰期长达18~30 小时。别嘌呤醇的10%及氧化产物—氧嘌呤醇的70%由肾排 出，故肾功不全应调整剂量。与利尿剂（噻嗪类、呋塞米） 合用导致药物体内蓄积，也需减少剂量。 硫唑嘌呤是嘌呤合成的抑制剂，其代谢受别嘌呤醇的抑 制(分解代谢减慢），它与别嘌呤醇合用务必减量至常用量 25%。 与CTX合用增加骨髓抑剂作用。 主要副作用：皮疹、胃肠道反应、肝功损伤、骨髓抑制 （少见<1%）,少数过敏性间质性肾炎，甚至致死的超敏综 合征（hypersensitity syndrome）。

26 1. 别嘌呤醇与次黄嘌呤结构类似，可抑制黃嘌呤氧化酶，从而抑制尿酸生成。 2
1.别嘌呤醇与次黄嘌呤结构类似，可抑制黃嘌呤氧化酶，从而抑制尿酸生成。 2.别嘌呤醇与PRPP（磷酸核糖焦磷酸）形成别嘌呤醇核苷酸，消耗从头合成嘌呤核苷酸合成（消耗尿酸生成的原料）;别嘌呤醇核苷酸与次黄嘌呤核苷酸结构相似，而抑制嘌呤核苷酸从头合成酶。从而也使嘌呤核苷酸的合成减少。

27 PRPP:磷酸核糖焦磷酸 HGPRT:次黄嘌呤-鸟嘌岭磷酸核糖转移酶

28 【高尿酸血症的治疗】 2．高尿酸血症的药物治疗
（2）促进尿酸排泄药物：阻止或减少肾小管的重吸收，从 而增加尿酸的排泄。适用于尿尿酸排出在正常范围之内， 肾功基本正常和无肾结石者的高尿酸血症患者,以往有痛风 性关节炎急性发作者更为适宜。 应用时应注意以下几点：①保持足够尿量和尿液碱化； ②肿瘤放、化疗时或组织大量溶解时急性高尿酸血症，不 宜用足量促尿酸排泄药物； ③不宜应用于痛风发作期；④ Ccr<30ml/min和已有肾结石者不宜使用。 药物：苯溴马隆(benzbromarone)：最为常用，可以完全 抑制尿酸转运蛋白(URAT-1）对尿酸的转运，作用强效。有 效剂量为50~100mg/d，每日一次，毒副作用相对较低和轻 微。 丙磺舒(probenecid)：抑制尿酸盐在近端肾小管重 吸收。少数多至1/3病人有胃肠道反应、皮疹、对磺胺药过 敏和肾功不全禁用。常用剂量0.25Bid，口服。

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30 【高尿酸血症的治疗】 （3）降低高尿酸血症的新药：
2．高尿酸血症的药物 （3）降低高尿酸血症的新药： ①近年来国外推荐新的有效的、非嘌呤选择性黄嘌呤氧化酶抑制 剂—Febuxostat(非布索坦，FDA批准），其主要作用于改变黄嘌呤氧化 酶的底物茶碱的代谢。可应用于别嘌呤醇超敏反应或不耐受的病人。对 轻、中度肾功能不全或老年患者无需调整药物剂量。临床疗效优于常规 别嘌呤醇。 Miao HU et al.Therapeutic and Clinical Risk Management 2008;4(6): CJASN 2011;6(8) ②应用基因重组技术制备的尿酸酶rasburicase（拉布立酶），分解 尿酸为尿囊素（Allantoin），为高尿酸血症治疗提供了一条新的方法。 应用rasburicase治疗慢性肾衰的高尿酸血症的双盲隨机临床研究取得 十分有效的降血尿酸的疗效。己有预防和治疗儿童白血病和淋巴瘤引起 高尿酸血症的报道；晚近报道应用治疗肾衰和已接受别嘌呤醇治疗过的 高尿酸血症患者，无副作用、安全的，有效率>50%。己有有效治疗肿瘤 溶解综合征报道。 De Angelis,et al.Eur Rev Med Pharmacol Sci 2007;11(3);

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34 【高尿酸血症的治疗】 ①抗高血压药物（如氯沙坦）也具有一定程度 降 低血尿酸作用。 ②某些降血脂的贝特类药物（如非诺贝特,立 平之）
2．高尿酸血症的药物 (4）其它可一定程度降低高尿酸血症的其它类药物： ①抗高血压药物（如氯沙坦）也具有一定程度 降 低血尿酸作用。 ②某些降血脂的贝特类药物（如非诺贝特,立 平之） ③促进肠道排泄尿酸的药物，如活性炭类吸附 剂、包醛氧化淀粉，可作为辅助治疗。

35 氯沙坦的降尿酸作用 0.05 氯沙坦 缬沙坦 基线变化,mg/dL 0.4 0.2 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8
-0.2 -0.4 -0.6 -0.8 基线变化,mg/dL 0.05 氯沙坦 缬沙坦 V.H.Monterroso et al, Advance in Therapy,Volume 17 No.2 March /April,2000 P , Use of Ambulatory Blood Pressure Monitoring to Compare Antihypertesive Efficacy and safety of Two Angiotensin II Receptor Antagonists, Losartan and Valsartan

36 【高尿酸血症的治疗】 3.急性尿酸肾病的防治 : 白血病、淋巴瘤和多发性 骨髓瘤等患者接受化疗前，应开始服用别嘌呤醇。 化疗期间应保持体内水化，使每日尿量达 2000~3000ml，并碱化尿液，必要时可使用利尿剂 如呋塞米增加尿量。但应避免使用足量促尿酸排泄 药物，以免造成尿酸结晶的梗阻或结石而导致ARF。

37 【高尿酸血症的治疗】 慢性肾脏病（CKD）肾功能不全是继发性高尿酸血症的最 常見病因:
●但血肌酐升高和血尿酸升高不成比例，机体常能通过增加 残存的肾单位对尿酸的排泄（肾小管排泌↑和重吸收↓） 和增加肠道细菌对尿酸的降解（同位素示踪显示，CRF尿 酸的肾外清除可占体内产生量的65%)；血尿酸水平常保持 在595μmol/L（10mg/dL）以下。 ●CRF所致高尿酸血症常见，但痛风性关节炎和痛风石 （包括尿酸结石）的发生率低，仅约为0.5%~2.6%。 ●CRF时，肾皮质、髓质溶质梯度己不复存在或显著减 弱，尿酸盐沉积的可能性很小。 以往的研究结论：只要女性血尿酸< 595μmol/L （10mg/dL） ，男性<774μmol/L（13mg/dL） ，单独的 高尿酸血症并不影响残余肾功能。 故传统的观点不主张积极治疗CKD继发性高尿酸血 症。

38 【高尿酸血症的治疗】 4.慢性肾功能衰竭所致高尿酸血症: 近年的大量研究结果显示高尿酸血症过度激活 肾内RAS，抑制NO的产生，产生肾小动脉血管内皮 细胞损伤，损伤肾小球血管的自身调节、引起肾皮 质收缩，导致肾小球高血压，高尿酸血症已成为肾 脏疾病的独立危险因素。此外，高尿酸血症与高血 压的发生密切相关，也是心血管疾病的独立危险因 素。高尿酸血症肾损害并非仅因尿酸或尿酸盐沉积 于肾间质、肾小管或尿道的单一发病机理所致，故 不少肾脏病学者对上述传统CRF患者高尿酸血症处 理思路提出异议、甚至反对意见。。

39 【高尿酸血症的治疗】 4.慢性肾功能衰竭所致高尿酸血症: 别嘌呤醇延缓CKD患者肾功能恶化（循证医学Ⅰ)
设计：54个有高尿酸血症CKD(Scr120~400μmol/L)，隨机 分成治疗组(别嘌呤醇100~200mg/d)和对照组（继续常规治 疗） ，隨访12个月。 *SCr≤150 μmol/L, 别嘌呤醇 200mg/d 结果：1.治疗组4/25例（16%）、对照组12/26例（46.1%）,进入终点 （Scr >40%↑和透析），P值=0.015’; 2.治疗组血尿酸从 9.75±1.18mg/dl下降为 ±1.01mg/dl，p值<0.001;3.SCr治疗组 为176±81μmol/L,对照组255±85μmol/L,p值<0.08;4.两组血压无差 异。 作者结论：①别嘌呤醇显著降低轻至中度CKD患者血尿酸， 且是安全的。②短期覌察对CKD患者有延缓肾功能恶化、保 护肾功能作用。③仍需更多前瞻性的大规模的循证医学临 床证据，并研究其长期疗效。 Siu YP,et al.American Journal of Kidney Disease 2006;47(1):51-59

40 【高尿酸血症的治疗】 4.慢性肾功能衰竭所致高尿酸血症:
别嘌呤醇对CKD进展和心血管风险的疗效（循证医学Ⅱ） 设计：113例CKD患者，eGFR<60ml/min，隨机分为治疗组 （别嘌呤醇100mg/d）和对照组（继续常规治疗）,24个月 隨访。 结果：1.血尿酸和C反应蛋白治疗组显著性↓ 2.eGFR治疗组↑1.3±1.3ml/min，对照 ↓3.3±1.2ml/min 3.治疗组减少心血管事件71%，减少住院风险率62% 结论：本研究显示，对CKD高尿酸血症的别嘌呤醇治疗可显 著降低血尿酸、可减轻炎症反应，不受病人年龄、性别和 糖尿病的影响别嘌呤醇治疗可延缓肾功能的恶化，且可显 著减少CKD高尿酸血症患者的心血管风险。 “these results have to be confirmed in large prospective trials and are the basis for a hypothesis that stillneeds to be test” Goicoechea M,et al.(西班牙).Clin J Am Soc Nephrol Aug ;5(8):

41 【高尿酸血症的治疗】 4.慢性肾功能衰竭所致高尿酸血症:
尽管仍需更大样本、长时间疗效观察的循证医学研究 结果，但近年来对高尿酸血症肾损害发病机理的研究和 己有的临床循证医学研究结果显示，对CKD高尿酸血症的 别嘌呤醇治疗是安全的（应根据肾功能调整剂量），对 延缓肾功能恶化是有效的，并能减少心血管疾病风险。 目前并没有对CRF患者常规推荐应用别嘌呤醇降低血尿酸， 但近年来许多肾脏病学家建议对CRF高尿酸血症患者则应 予以较积极而稳妥治疗*。此外，推荐更安全的减少摄入 蛋白，限制富有高嘌呤的饮食的方法。降血脂的抗高血 压氯沙坦、促进肠道排泄尿酸的药物、非诺貝特等也可 考虑应用或辅助治疗。 *章友康，谌贻璞.慢性肾脏病高尿酸血症治疗的爭论和进展.中华病杂志 2011；27（2）：75

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50 别嘌呤醇对血流介导的扩张(FMD)、血压、eGFR和hsCRP的影响(16周)
别嘌呤醇治疗组(n=30) (allopurinol 300mg/d) 基线 周 P值 高尿酸血症对照组(n=37) 基线 周 P值 正常血尿酸对照组(n=30) 基线 周 P值 尿酸(mg/dl) FMD(%) eGFR (ml/min) hsCRP (mg/dl) 平均收缩压 (mmHg) 平均舒张压 8.3± ± p<0.001 7.7± ± 86.3± ± 7.4± ± 127± ± 75± ± 7.9± ± 7.7± ± 84.3± ± 6.9± ± 123± ± 76± ± 4.4± ± 9.2± ± 92.8± ± 3.3± ± 119± ± 77.3± ± Clin J Am Soc Nephrol 2011,6: FMD:flow-mediated dilation

51 进展与思考 尽管血液中尿酸是一种抗氧化剂，近年来大量研究己证 实高尿酸血症其本身对肾脏和心血管系统有着直接的损伤 作用，是肾脏疾病和心血管疾病恶化的独立危险因素。高 尿酸血症预示高血压、肥胖、肾脏疾病和糖尿病的发展。 应用动物模型和细胞培养已经从多方面深入阐述了尿酸诱 发肾脏和心血管疾病的机制，部分临床研究显示降低血尿 酸对肾脏和心血管疾病的有益疗效。 近年来不少肾脏病学者对传统高尿酸血症肾損害（尿酸肾 病、痛风肾）的观点：即高浓度尿酸盐或尿酸在适宜条件 下，析出结晶或形成结石沉积于肾间质、肾小管和/或输尿 管的单一致病机理（机械性梗阻和沉积，其后继发炎症反 应），认为是不全面的、甚至是有瑕疵的。许多学者认为， 尿酸盐经结晶沉积常为局部、甚至未能发现，难以介释弥 漫性间质-小管病变和肾小动脉硬化。研究还显示尿酸肾病 的急性肾衰动物实验模型并无肾内尿酸结晶，而是由高尿 酸血症诱发的细胞因子表达及其炎症细胞浸润所致。新的 看法对制定全面、适当的防治高尿酸血症肾损害无疑是十 分重要的。

52 进展与思考 因慢性肾功能不全时高尿酸血症引起的痛风性关 节炎和尿酸结石及尿酸盐沉积的可能性很小，故传 统的观点不主张应用别嘌呤醇积极干预的观点是值 得商榷和爭鸣的。近年来对高尿酸血症肾损害发病 机理的研究和己有的临床循证医学研究结果显示， 对CKD高尿酸血症的别嘌呤醇治疗是安全的（应根 据肾功能调整剂量），对延缓肾功能恶化是有效的， 并能减少心血管疾病。值得我们去尝试、探索和总 结，我们也期待着更大样本、较长时间覌察的循证 医学证据。

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56 氯沙坦促尿酸排泄的作用机理 1.氯沙坦的促尿酸排泄作用与拮抗AT1受体无关: 氯沙坦须经肝脏代谢转化为Exp3174后才具有AT1受体拮抗剂作用。但Burniner等发现，尿酸的排泄率与血浆母体氯沙坦水平呈显著正相关，而与Exp3174水平无关 2.氯沙坦对尿酸的合成及降解等过程没有影响: Margurite等研究表明，氯沙坦及代谢产物Exp3174对大鼠黄嘌呤氧化酶和尿酸酶的活性无明显影响 3.氯沙坦降低血尿酸的作用位点为肾小管上皮细胞的尿酸/阴离子交换蛋白(URAT1)和电压敏感性尿酸转运蛋白(UAT)(？)

57 尿酸的肾脏处理 氯沙坦增加排泄 肾小球 X 近端小管 氯沙坦 阻断尿酸 重吸收 滤过 100% 排泄 0% 50% 10% 100% 重吸收
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