脑瘫儿神经发育及早期鉴别 暨南大学医学院附属顺德妇儿医院 中 日 友 好 顺 德 脑 瘫 中 心.

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1 脑瘫儿神经发育及早期鉴别 暨南大学医学院附属顺德妇儿医院 中 日 友 好 顺 德 脑 瘫 中 心

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3 脑瘫是什么? 脑室周围白质软化，导致锥体路的损伤，是引起痉挛型脑瘫的主要原因。当缺氧发生时，脑内的血液会重新分布。PVL程度轻，形成痉挛型双瘫，程度重，造成支配四肢颜面的椎体束损伤，即为四肢瘫。

4 神经发育疗法是什么？ Bobath认为，人运动控制能力的完善和对功能性技能的掌握，是以姿势控制、立直反射、平衡反射和其他保护性反射以及伸手、抓握和松开等基本反射模式为基础的，在治疗时要注意对一些反射进行抑制而对另一些反射则要进行诱发，这种将神经发育学的知识导入运动疗法的概念，被称为神经发育疗法。

5 与动作连续性相伴的体轴内回旋

6 几个关键动作 从仰卧到俯卧 控制头部、躯干、四肢 体轴回旋 重心逐渐抬高 高级平衡反射的出现

7 反射与反射弧 反射，是指机体在神经系统的调节下对各种刺激的不随意运动应答反应，是最简单也是最基本的神经活动，其解剖学基础是反射弧。

8 反射的划分 刺激部位 控制中枢 神经成熟度 浅反射 脊髓反射 原始反射 深反射 桥脑反射 姿势反射 病理反射 中脑反射 平衡反射 皮层反射

9 牵张反射弧

10 神经细胞模式图

11 髓鞘化与神经反射的发育 小儿神经系统的发育最早，在胎儿时期脑的发育最迅速。 新生儿出生时脑细胞数量大约140亿，与成人相同。
但轴突与树突少而短，髓鞘化不完善，刺激传入大脑的速度较慢，而且易泛化，不能形成鲜明的兴奋灶，运动呈整体反应。

12 新生儿髓鞘化主要在脊髓及脑干，故其活动主要由皮质下系统控制，表现为中脑以下的自主运动。
自主运动是身体位置在空间产生变化时所取的自然姿势，如姿势反射。

13 随着神经系统的不断发育： 2个月时髓鞘化到达桥脑 6个月时到达中脑 1岁时大脑皮层的髓鞘化才能发育 4岁时逐渐完成 髓鞘化后才能建立神经纤维之间的联络。

14 小儿时期神经系统的发育只能是从原始的反射开始，并逐渐向高水平的皮层反射发育，从本能的反射向随意动作的方向发育。

15 Doman-Delacato 将人类新生儿到幼儿期大脑机能的发育阶段与动物的进化比较。

16 新生儿主要由延髓部分机能产生活动，此反射与无足动物如鱼类相近，相当人类3～4个月以前的水平。
随着生长发育，运动机能到桥脑与中脑的水平，类似四足动物的立直反应，相当于人类6～10个月的水平。 最后到大脑皮层，两足动物的平衡反应，1岁小儿可达到此水平。

17 脊髓、桥脑的反射受中脑机能的控制，而这些反射又受间脑、皮层机能的控制。
神经学功能破坏源于中枢神经系统的损伤。 这种损伤导致高层次中枢的抑制作用破坏，使原始的异常反射释放，甚至长期残存，影响正常姿势与运动的发展，产生异常的姿势与运动，并可进一步产生挛缩与变形，成为恶性循环。

18 成熟水平 该水平的反射与反应 姿势发育 出现月龄 脊髓 吸吮—吞咽反射 觅食反射 方位反射 抓握反射 磁石反射 逃避反射 阳性支持反射 交叉伸展反射 放置反射 自动步行反射 躯干侧弯反射 仰卧位 俯卧位 新生儿~3个月 脊髓桥脑 拥抱反射 对称性颈紧张反射 不对称性颈紧张反射 紧张性迷路反射 新生儿~2个月

19 中脑（立直反射） 躯干对头部立直反射 头部对躯干立直反射 躯干对躯干立直反射 迷路立直反射 视觉立直反射 landau 反射 降落伞反射 腹爬 坐位 新生儿~ 10个月 大脑皮质（平衡反射） 卧位平衡反射 坐位平衡反射 四点跪位平衡反射 膝立位平衡反射 蹲位平衡反射 立位平衡反射 抓站 牵手走 步行 6~18个月

20 拥抱反射的发育学意义 拥抱反射又称惊吓反射或Moro reflex。当头部与背部的位置关系发生突然变化时，深部颈肌的固有感受器受到刺激，引起上、下肢体的反应。

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22 诱发方法： ⑴声法：小儿仰卧于床上，用力敲打附近床边使发出声音。 ⑵下落法：抬高小儿头部15cm，然后下落。
⑶托起法：仰卧位水平托起小儿，令头部向下落。 ⑷弹足法：用手指轻弹小儿足底。 ⑸拉起法：拉小儿两手上提，然后突然松开。

23 临床上一般多采用下落法，在采用此法进行诱法时，应注意以下几点：
①手掌在枕后支撑，注意确保小儿的枕部在正中位，下颌在胸骨部，否则，易出现左右差； ②支撑的手要尽量快速离开，使头部在约20cm高处落下； ③注意将快速落下的头部支撑； ④如出现哭泣时，应注意安慰，等哭泣停止后在行诱发。

24 反应分两型： （一）拥抱型： 第1相：小儿两侧上肢对称性伸直外展，拇指示指末节指关节屈曲，呈扇行张开，然后上肢屈曲、肩关节内收、肘关节屈曲内收，前臂收拢呈拥抱状态，然后回到原来的姿势。 第2相：头部抬起屈曲，胸索乳突肌向抗重力方向运动，将头部固定在正中位。小儿有惊吓的表情或哭闹不安，亢进时下肢也出现与上肢相似的反应。

25 （二）伸展型： 又称不完全型，检查时可见小儿上肢突然伸直外展，迅速落于床上，小儿稍有不快的感觉，多见3个月以上的婴儿。

26 Moro 反射的发育学意义 A 位置变化 拥抱反射又称惊吓反射或Moro reflex。当头部与背部的位置关系发生突然变化时，深部颈肌的固有感受器受到刺激，引起上肢及下肢的反应。

27 B 控制头部、体轴回旋 是新生儿时期最为儿科工作者熟知的反射，胎儿28周开始出现，生后3个月内最明显，5～6个月逐渐消失。 C 缺如 如果此反射减弱或阴性，说明脑干机能低下，多见于刚分娩出，处于新生儿休克期的婴儿或窒息、产伤婴儿。

28 D 不对称 如果左右不对称或一侧缺如，提示臂丛神经损伤、锁骨骨折； F 亢进 反射亢进，多见于早产儿、低钙、核黄疸等。 G 残存 如果6个月以上反射不消失，为脑瘫及脑损伤性疾病的佐证，应迅速查找原因，早期治疗。

29 H 头部控制 Moro 反射在新生儿时期很容易出现，一旦新生儿可以控制头部，该反射即减弱或消失。在中枢神经系统损伤时，同吸吮反射一样，Moro 反射不易引出或反应非常弱。

30 I 手抓握 Moro 反射与手的抓握存在一定关系，手的抓握能力增强时，Moro 反射会减少或消失。胎儿在宫内吸吮手时，手指多握起。在新生儿期由于抓握反射的存在，常表现为双手紧握，当头部出现急骤变化时，手则张开。 J 猴子的抓握 研究发现，猴子在很多场合其手的抓握较人类更加有力，否则随母亲一起移动时，小猴子便会掉下来。猴子在哺乳时母亲也会将婴儿搂得特别紧。而人类就不必向猴子那样将婴儿紧紧抱住，婴儿也不必紧抓住母亲不放。

31 K 呼吸 其他的发育学解释认为，Moro 反射与开始呼吸的深度有一定关系，即新生儿娩出后出现自主呼吸时，胸腔由于充满气体而扩张，这种胸部的控制与Moro 反射存在某种内在连系。此外，有人认为，新生儿的屈曲优势的肢位，是伸肌活动的“扳机”。

32 L 不是单一的 在诱发Moro 反射时，不论是“伸展型”还是“拥抱型”都要注意反应的对称性，如左右不对称或一侧诱发不出，要考虑是否为中枢神经损伤导致的单瘫、末梢神经损伤导致的臂丛神经损伤等，此外要考虑是否存在骨骼及肌肉方面的异常。

33 M 脑瘫问题 在脑性瘫痪时，看到的Moro 反射往往表现为肩胛带后缩，下肢内收、内旋，与正常新生儿反应明显不同，如果这种反射持续高敏感的长期存在，痉挛型脑性瘫痪的可能性就会很大。即便是脑性瘫痪，随着头部控制能力的获得及加强，Moro 反射会逐渐被抑制而减弱并消失。

34 N 通过控头抑制拥抱反射 在脑性瘫痪时，可观察到比较强烈的Moro 反射，对于这种过强的反应，目前尚无直接的抑制技术，但在临床上我们观察到，随着小儿头部控制能力的发育，Moro 反射是逐渐减弱甚至消失的。如果这种反射长期残存，会影响小儿的进一步发育，导致异常的姿势与运动产生。因此，治疗师的着眼点应是促进小儿头部控制能力的发育，这一点相当重要。值得注意的是，头的控制能力往往由于肩胛带的收缩而提高，当脑性瘫痪出现肩胛带收缩时，常被误认为头部控制能力较好。

35 O 通过抓握抑制拥抱反射 此外，当手的抓握机能提高时，Moro 反射也被抑制。正常情况下，4个月以后，当小儿被抱起时，会主动用手抓母亲的衣服，抓握的强弱与母亲对患儿躯干的摇晃的强弱相一致，因此，脑性瘫痪儿Moro 反射过强时，训练师可采用摇晃的方法促进小儿的抓握机能，这样有利于对Moro 反射的抑制。

36 手抓握反射的发育学意义

37 诱发方法： 小儿取仰卧位，头部正中，检查者将拇指或其他物品从小儿手掌尺侧放入并压迫手掌，此时小儿手指按中指、无名指、小指 示指、拇指顺序屈曲抓握。如果检查者轻轻向上提起手指，小儿双手的紧张性向上肢、颈部扩展，小儿可被短暂地提起。观察手握持反射的发育，可分为三个阶段：

38 (一)第1阶段：拉起反射又称紧张性抓握反射
握住新生儿腕部，向上拉起时，小儿整个上肢出现紧张性屈曲反应，并被短暂拉起。

39 （二）第2阶段：掌抓握反射 检查者将手指从尺侧放入小儿手掌中，并对手掌轻轻压迫。检查时注意将小儿头部保持正中位。当小儿头部回旋时，枕后侧上肢抓握反射增强，考虑可能为受不对称颈紧张反射的影响。

40 手抓握反射的反应分为2相： 开始为抓相，很快出现手指的屈曲与腕部的内旋； 紧接着是握相，表现为持续性手指屈曲，尤其当向上拉起时，手指的握力持续增强。该阶段在手掌部给予加压刺激，小儿表现为手指屈曲的反应，伴有肘部屈曲，肩部内收。

41 （三）第3阶段：本能抓握反应 本能抓握反应，包含抓握、操作等手指的机能，意味着伸手与抓握复杂的协调运动。

42 手抓握反射的发育学意义 A 手足出现 当动物从鱼类进化到陆上动物时，由于生存的需要，产生了新的反射，即手与足的抓握反射。当新生儿手掌受到刺激时，手指紧张性增高，出现屈曲反应，产生抓握动作，进而紧张向上传递到上肢、颈部及肩胛带，小儿出现肘部屈曲，肩胛带内收。该阶段即使不触及新生儿手掌，握住其腕部向上提起，也可以诱发出小儿手指的屈曲反应。反应结束后，这种屈曲占优势的新生儿的腕部及肩部的内收肌群与肘部屈曲肌群，伸展后又回到原来的屈曲优势肢位。

43 猴子的抓握反射

44 B 整体反应 该阶段并非为检查者将手指伸出，触及并刺激小儿掌部，引起小儿手指屈曲，进而肘部屈曲，诱发肩部内收。这种手指的抓握并不是手指的单独抓握，而是手的抓握伴有整个腕部及上肢的屈曲，这种反应，为整体无分离运动的表现。

45 C 与吸吮有关 抓握反射作为口腔反射之一，与吸吮反射有着密切的关系，临床上一般在哺乳之前手抓握反射比较活跃。

46 D 系统发生的残留 关于抓握反射的发育学意义，有学者认为小猴子抓住母亲的腹部与母亲一起活动而不会掉下来，这种反射为系统发生时紧抓现象的残留，被认为是人类本能抓握机能的基础。

47 E 被主动抓握统合 手抓握反射，在胎儿时就可以观察到，出生后更明显，足月儿抓握力量较强，检查时整个身体可被拉起，早产儿抓握力量较弱，上提时不易将身体拉起，握住的手容易松开。2个月以后逐渐减弱，3～4个月被有意识的抓握动作所取代。一般认为生后4个月时，开始出现所谓的抓握反射的分工现象，当对单个手指腹侧进行触觉刺激时，该手指就产生屈曲，提示各个手指分工运动的开始。

48 F 消失与残存 手把握反射减弱或消失，见于上位神经元损伤； 一侧减弱或消失，多为分娩损伤，如臂丛神经损伤； 如果5～6个月后还存在，多为脑损伤。

49 G 拇指内收 脑性瘫痪时失去上位中枢抑制，反射残存妨碍抓握动作发育，呈拇指内收握拳，故有人认为拇指内收为婴儿期脑性瘫痪早期症状之一。

50 H 预后 抓握反射持续存在势必影响手功能的发育，如小儿不能迅速将手中握持的物体放下等，在临床上通过对小儿抓握反射的评价，可对小儿手功能的发育及预后作出判定。

51 足抓握反射的发育学意义

52 诱发方法：小儿取仰卧位，检查者用拇指压迫小儿的拇趾与第二趾间的足底部位，出现五趾屈曲，似有抓握检查者手指样动作。

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54 足抓握反射的发育学意义 A 被站立统合 足抓握反射（planter reflex）一词，最早由Van Woerkom在1912年提出。在胎儿28周时即出现，3个月时逐渐减弱，生后9个月时，当婴儿取站立位时，为了调节站立时的平衡状态，足趾背屈反应出现时该反射被统合而逐渐消失。意义与手抓握反射相同. 该反射不出现或残存，提示中枢神经系统功能低下或感觉、运动功能不全. 长期残存势必影响小儿站立和行走的发育。

55 B 足抓握很少使用 此反射同手抓握反射一样，被认为是系统发生的残留，当小猴子用手指与足趾紧抓住母亲腹部的毛随母亲一起移动时可观察到这种反射。并非只有猴子在悬吊时可出现抓握反射，人类的婴儿在用绳子悬吊时也可观察到这种反射，只是人类的婴儿不再需要用手指及足趾的抓握反射紧抓母亲的身体进行悬吊。

56 猴子悬吊时足抓握反射

57 C 与步行有关 人类在婴儿期可诱发出这种反射，由于人类的直立行走，很少用足趾去抓握，该反射逐渐减弱，当小儿步行开始时，该反射即消失。 临床上通过对该反射的评价，可对小儿站立与行走的功能作出判定。 脑损伤患儿在使用下肢矫形器时，要注意鞋底部避免刺激小儿的拇趾与第二趾间的足底部位，防止足抓握反射增强，影响站立。

58 D 鹰爪站立 在脑性瘫痪时，由于足抓握反射的残存，可见到小儿足趾屈曲呈鹰爪状，有时即便不对足底施加刺激，也可见到足趾的自然屈曲，这种鹰爪是脑性瘫痪下肢异常伸展模式的一部分。然而这种屈曲与在新生儿期观察到的足抓握反射是有一定的区别的。

59 E 走路延迟 通常情况下，正常小儿足趾抓握反射的统合延迟并不少见，如不统合或toe-off，行走的效率就不能提高，步行的速度就无法加快。当小儿步行速度较慢，要注意检查该反射，看看是否存在精神运动发育迟滞等发育障碍。

60 不对称颈紧张反射的发育学意义

61 诱发方法： 小儿仰卧位，检查者将小儿的头部转向一侧，此时小儿颜面侧上、下肢因伸肌张力增高而出现伸展，后头侧上、下肢因屈肌张力增高而发生屈曲，呈现一种不对称性的姿势，呈投球样或飞机样姿势。

62 ATNR的发育学意义 A 用力状态 不对称性颈紧张反射(ATNR)，又称为弓箭姿势或称为击剑姿势。正常新生儿出生后即出现，生后2～3个月最明显，6个月以后由于支持机能的发育，该反射逐渐消失。当紧张状况增高时，时有出现。

63 B 头部运动 ATNR在仰卧位时容易诱发，因为这种姿势受迷路的影响最小，当回旋头部时，即可引出。ATNT是在系统发生中最古老的紧张性反射，当动物从鱼类进化到陆上动物时，由于觅食的需要，出现颈部伸展运动，头部的抬起与低下受对称性颈紧张反射的影响，而头部的左右运动则由不对称颈紧张反射决定。

64 C 脑瘫特征 在出生后只能短暂地存在，以后随神经系统的发育，在中枢神经的抑制下而消失，如果有脑瘫等脑损伤性疾病，则中枢神经的抑制功能降低，使这种反射残存下来，影响正常姿势与正常运动的发育，出现异常的姿势与运动，这是一种质的变化，是脑瘫的典型特征。

65 D 平卧也可出现 该反射正常儿平卧时也可看到，但没有自主运动受到阻碍。这种现象，被认为是当小儿最初注视自己的手时引发的，颜面侧伸肌占优势，枕后侧屈肌占优势，全身呈不对称姿势。此结果，导致身体的运动量加大，尤其是仰卧位向侧卧位上的姿势变换等时，全身的运动量加大。

66 E 阻碍对称运动发育 脑瘫儿4个月之后如残留，这种强制性的姿势阻碍自主运动发展。从颈不固定到立位，步行，理解正常运动的整体发育过程，所有的姿势皆为左右对称指向发展的。ATNR属于病理的残留，形成非对称的姿势运动，妨碍对称的姿势运动的发展。

67 F 不利影响有很多 脑损伤时，该反射强制性的长期残存，将产生下列不利影响： （1）正中位指向的发育受到严重影响； （2）从卧位坐起困难； （3）对称的姿势发育受到严重影响； （4）俯卧位、仰卧位对称的头部上抬困难； （5）对称的运动发育受限； （6）可造成变形与挛缩，尤其是脊柱侧弯及髋关节（半）脱位； （7）追视困难（导致今后的学习困难）。

68 交叉伸展反射的发育学意义

69 诱发方法：小儿取仰卧位： （1）小儿仰卧两下肢伸展，检查者用一手固定小儿一侧膝关节，另一手按压或扣打该侧足底，阳性反射时表现为另一侧下肢出现先屈曲、内收然后伸展的动作。 （2）检查者用手握住小儿小腿，屈小儿一侧下肢膝关节于腹部时，小儿另一侧下肢出现先屈曲而后伸展的动作。

70 交叉性伸展反射的发育学意义 A 整合为交替动作
该反射在胎儿28周出现，生后1～2个月明显，此时期为阳性反射，是将来爬行及行走的前提，2个月后逐渐消失。 与屈肌逃避反射相同，交叉伸展反射在发生学上也属于一种最原始的反射之一。

71 B 相反神经支配 该反射由皮肤的触觉、压觉以及关节的感受器接受刺激，经脊髓a运动神经元传人，然后兴奋同侧支配屈肌的神经元，抑制同侧支配伸肌的神经元（相反神经支配），使该侧下肢屈曲。而对侧则正好相反，抑制支配屈肌的神经元，兴奋支配伸肌的神经元，而使下肢伸展。这就是由两个重复性相反神经支配而发生的交叉性伸展反射。

72 C 自然巴氏征 2个月后仍持续存在，提示反射性发育成熟迟滞。 当椎体系损伤时此反射减弱或消失，当伸展时出现自然的巴彬斯基反射尤其第一趾背屈的巴彬斯基反射对判定神经系统损伤有重要意义。

73 D 伴内收内旋 然而有时对正常小儿出现的反应一般很难判断是否异常，一般说来，脑损伤时，表现为下肢的突然伸展，伴有内收与内旋。脑性瘫痪可表现为巴彬斯基反射的自然阳性。如果小儿表现为固定的、强制性的伸展，应高度怀疑脑损伤。

74 E 有促统作用 临床上通过对此反射的诱发，促通下肢的交替动作的出现。

75 躯体侧弯反射的发育学意义

76 诱发方法： 检查者用一手托起小儿胸腹部使其呈空间俯卧悬垂，用另一手指尖在脊柱旁从上至下划腰部，正常时躯干向刺激侧弯曲，两侧对称 。

77 躯体侧弯反射的发育学意义 A 很重要的反射 躯体侧弯反射又称加兰特反射，新生儿出生后即存在这种反射，随着月龄的增长由头至尾方向逐渐减弱，3个月后逐渐消失， 9个月后当Landau 反射完成时该反射完全消失。 （1）3个月以后存在，提示脑损伤； （2）左右不对称提示偏瘫； （3）反射活跃提示可能存在手足徐动型脑瘫； （4）肌张力过低时反射阴性。

78 B 爬行类的运动样式 该反射存在的意义，系统发生学认为属于古代的两栖类、爬行类运动样式的再现。而且可能与新生儿期由于屈曲姿势占优势，因此躯干的活动性提高有关。

79 C 皮肤刺激的反射 躯体侧弯反射属于皮肤刺激出现的原始反射，在该反射存留期间，刺激其他部位的皮肤也可以出现阳性反射，如觅食反射、手抓握反射、足抓握反射、Babkin反射等都由皮肤刺激产生。

80 D 不随意运动 躯体侧弯反射在手足徐动型脑性瘫痪中异常亢进。该反射的残存会阻碍躯干抗重力伸肌的发展，影响躯干的稳定性，从而影响患儿的翻身及坐位的发展，导致患儿姿势与运动发育异常。此反射的消失与否，直接关系着脑性瘫痪康复的疗效。

81 E 抑制方法探讨 侧弯反射的抑制，通过促通抬头、翻身和坐位的稳定来实现。

82 口腔反射的发育学意义

83 觅食反射 1、是觅食、哺乳维持生存的重要反射，其次与口部张开的发展及颈部回旋运动有密切关系。
2、觅食反射一般在妊娠37周末出现。在颈部不能控制时期，小儿为了摄取营养物质，依靠觅食反射向乳头所在之处探索，进而找到乳头，含入口中，完成进食动作。 3、该反射足月儿较活跃，尤其饥饿时呈亢奋状态，饱食后反射减弱。早产未熟儿反应减弱或消失。整个反射一般持续到生后3个月末。如新生儿期该反射减弱或消失，提示脑损伤或发育成熟障碍。

84 4、6个月以上仍持续存在则为异常。脑性瘫痪儿如此反射存在时间较久，提示存在摄食障碍。
5、小儿3个月后当颈部控制能力逐渐增强时，小儿依靠立直反射进行有目的的颈部回旋去接近食物，因此，觅食反射从某种意义上可被看作为将来颈部回旋的启动装置。 6、临床上常常通过反复刺激小儿的觅食反射，来诱发小儿头部向各个方向的回旋运动，以增强小儿的颈部控制能力。

85 吸吮－吞咽反射 1、该反射一般在妊娠20周开始出现。胎龄28～30周的早产儿，吸吮无力，且吸吮时持续时间短；36周以后，吸吮有力，持续时间较长，适于哺乳。 2、新生儿出生后靠吸吮反射来进食，生后2个月逐渐减弱，至5个月时逐渐被主动吸吮及吞咽功能整合，6个月以后仍存在提示脑损伤。

86 3、此反射通过三叉神经感觉支传入，通过面神经、迷走神经、舌下神经传出，其中枢在三叉神经、面神经核及舌下神经核，包括延髓与桥脑。
4、其主要作用是；①生存需要；②促进口部及舌肌的发育；③吞咽机能；④抑制呕吐反射。反射减弱或消失，提示反射弧受损，或由缺氧、外伤、严重感染等引起脑干损害。

87 结语： 脑瘫的早期鉴别，在于我们对神经反射的熟知，再加上病史、肌张力、姿势及相关辅助检查，可作出早期诊断。 脑瘫的早期干预，在于我们去抑制那些残存的反射，诱导那些应该出现而没出现的反射，促进髓鞘化，建立神经纤维之间 的联络。

88 谢谢大家！