规范事故调查 湘潭分局（2015年3月）.

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1 规范事故调查 湘潭分局（2015年3月）

2 前 言 事故调查：还原事故真相，查明原因和责任， 拟定防范措施，提出处理建议 事故调查工作特点：组织多个部门一道工作。
前 言 事故调查：还原事故真相，查明原因和责任， 拟定防范措施，提出处理建议 事故调查工作特点：组织多个部门一道工作。 事故认定：县级以上人民政府 瞒报事故举报信息的核查，煤监机构是否独 立核查？ 事故调查组的工作成果：调查报告 事故调查报告是调查组作出的调查结论，是 可以归纳写，是可以精（提）炼的，但要能 从调查材料中找得到依据。 取证：充分证据 必要证据

3 如何规范事故调查报告撰写？ 规范撰写格式 规范事故分析 依法依规处理事故责任者

4 规范撰写格式 统一基本格式 标题 前言 一、矿井基本情况（或事故单位概况） 二、事故发生与抢救经过 三、事故原因和性质 （一）直接原因。
统一基本格式  标题 前言 一、矿井基本情况（或事故单位概况） 二、事故发生与抢救经过 三、事故原因和性质 （一）直接原因。 （二）间接原因。 （三）事故性质。

5 规范撰写格式 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理 建议 （一）建议免予追究责任人员。 （二）司法机关已采取措施人员。
（三）建议移送司法机关处理人员 （四）建议给予党纪、政纪处分人员。 （五）行政处罚建议。 五、事故防范措施建议

6 标题 ××市××县(区)×乡（镇）××煤矿(公 司)××井“×·×”（一般、较大、重大） （类别）事故调查报告 注：事故单位管辖地区按监管权限描述。

7 调查报告名称不规范，“一般”两字不要写

8 前言 包括三部分内容 事故描述、领导指示和救援、事故调查组织 事故描述： 例：
2013年3月29日21时56分，吉林省吉煤集团通化矿业 集团公司八宝煤业公司（以下简称八宝煤矿）发生特 别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难（企业瞒报遇难 人数7人，经群众举报后核实）、12人受伤，直接经济 损失4708.9万元。

9 前言 领导指示和救援 例： 事故发生后，党中央、国务院高度重视，李克强总理、 张高丽副总理和杨晶、王勇国务委员作出重要批示， 对做好事故抢险救援、调查处理、核查瞒报责任和加 强安全生产工作等提出了明确要求。根据中央领导同 志的重要批示要求，国家安全监管总局及时派员赶赴 事故现场，协助指导地方开展抢险救援、善后处置等 工作，并组织开展了事故调查的相关工作。

10 事故调查组织 例：依据国家有关法律法规，并报经国务院批准，4 月7日成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁为组长， 国家安全监管总局、国家煤矿安监局、监察部、全国 总工会、国家能源局、吉林省人民政府有关负责同志 等参加的国务院吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八 宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故调查组 （以下简称事故调查组），邀请最高人民检察院派员 参加了事故调查工作，并聘请有关专家参与了事故调 查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依 规、实事求是、注重实效”的原则，经过询问有关当 事人、查阅有关资料和监控系统记录，分析事故抢险 救援报告、遇难人员尸检报告，查清了事故发生的经 过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责 任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将 有关情况报告如下：

11 矿井基本情况 包含： 矿井由来、持证情况、生产能力、安 全机构、开采技术条件和生产系统、事故地 点概况等。 注：
包含： 矿井由来、持证情况、生产能力、安 全机构、开采技术条件和生产系统、事故地 点概况等。 注： 1、不要面面俱到，只描述与事故有关的情况。 2、没有查清的宁可不写。 3、事故“概述”不写。 4、安全避险“六大系统”只写事故有关的。 5、监管情况不写。

12 取消以下内容

13 取消以下内容

14 取消以下内容

15 事故发生与抢救经过 包含三方面内容 一是事故发生经过 二是事故抢救经过 三是事故伤亡与经济损失 应注明矿领导带班下井情况
包含事故上报、矿方救援和政府救援三个方面。 三是事故伤亡与经济损失 如何存在瞒报，还必须描述事故瞒报与核查情况

16 事故原因与性质 包含三方面内容 （一）直接原因 （二）间接原因 （三）事故性质 包含物的不安全状况与人的不安全行为
包括企业方面的原因和监管方面原因（如没有处分监 管人员，就不要写监管原因） （三）事故性质 经调查认定， ××事故是一起责任事故。

17 对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 统一规范为五个部分： （一）建议不再追究责任人员 （二）司法机关已采取措施人员（司法前后 置？）
包括事故中死亡或其它原因死亡人员 （二）司法机关已采取措施人员（司法前后 置？） 加上：以上人员待司法机关作出处理后，由有关单位 按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、行政处分。 （三）建议移送司法机关处理人员 （四）建议给予党纪、政纪处分人员 （五）行政处罚建议

18 事故防范与整改措施 要求： 一是有针对性，与事故原因分析相呼应，对存 在的问题都要有针对性的防范措施。（根据原 因找对策） 二是对事故地点要有防范建议。（灾变是否终 止？）

19 规范事故分析 事故分析包括：原因分析、 性质分析和责任分析。
事故原因分析是事故调查分 析中最重要的环节和难点，也 是其它后续工作的基础。只有 找准、找全事故原因，才能深 刻吸取事故教训，采取有效防 范措施；也才能给事故准确定 性，划分事故责任，进行责任 分析。

20 事故原因分析 主要依据：《企业职工伤亡事故调查分析规则》 （GB6442－86） 分析步骤： 致害物（直接引起伤害的物体或物质）
起因物（导致事故发生的物体或物质） 不安全状态 不安全行为 直接原因 间接原因

21 事故原因分析 事故直接原因分析 直接导致事故发 生和人员伤害的原 因是直接原因。直 接原因与事故发生 和人员伤害有直接 因果关系。

22 机械、物质（能量源和危险物质）和环境的不安 全状态：共分为４类：
防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。如无防护、 保险装置，绝缘不良，无安全标志，危房内作业和防 护不当等；　 设备、设施、工具、附件有缺陷。如设计不当、结构 不合安全要求、安全间距不够，强度不够，设备在非 正常状态下运转、设备带“病”运转、超负荷运转， 维修、调整不良、设备保养不当、失修、失灵等；　 安全防护用品（安全带、帽、鞋等）缺少或有缺陷。　 生产施工场地环境不良。如通风不良、风流短路、瓦 斯超限、照度不足、烟雾尘弥漫视线不清、作业场所 狭窄、作业场地杂乱，安全出口不合要求，交通线路 配置不安全，操作工序设计或配置不安全，储存方法 不安全，地面滑，环境温度、湿度不当等。

23 人的不安全行为：共分为１３类： 操作错误、忽视安全、忽视警告； 造成安全装置失效，如拆除了安全装置，调整错误造 成安全装置实效；
使用不安全设备； 物体（指成品、半成品、材料、工具和生产用品等） 存放不当； 冒险进入危险场所，如未经允许进入油罐或井中，私 自搭乘矿车、在绞车道上行走，在空顶区作业等；

24 攀、坐不安全位置，如汽车挡板、吊车吊钩、平台护 栏等；
在起吊物下作业、停留； 机器运转时加油、修理、检查、调整、清扫、焊接等； 不安全装束； 作业中忽视使用必须的个人防护用品用具，如未穿安 全鞋、未戴安全帽、未戴防护手套、未佩戴安全带、 未佩戴呼吸器具、未戴护目镜或面罩等； 用手代替工具操作，如用手清除切削屑，不用夹具固 定而用手拿工件进行机加工等； 有分散注意力行为； 对易燃、易爆等危险物品处理错误。

25 事故间接原因分析 产生事故直接原因 的原因以及促成事故 发生的非直接方面的 原因是间接原因。间 接原因一般与事故直 接原因的产生有因果 关系。间接原因有下 列4种情况：

26 技术的原因：技术和设计上有缺陷，包括工 业构件、建筑物、机械设备、仪器、仪表、 工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、 施工和材料存在问题。
教育的原因：教育培训不够或未经培训、缺 乏或不懂安全操作技术知识。

27 管理原因：劳动组织不合理；对现场工作缺 乏检查或指导错误；没有安全操作规程或不 健全；没有或不认真实施事故防范措施，对 事故隐患整改不力；安全评价走过场或弄虚 作假；未依法取得证照或资质；政府有关部 门监管不力，执法不严等。 身体和精神方面的原因：包括身体有缺陷或 由于睡眠不足而疲劳，醉酒等；安全意识不 强，怠慢、反抗、不满等不良态度，焦躁、 紧张、不和等精神状况，偏狭、固执等性格 缺陷。

28 事故性质分析 事故性质认定 事故性质的认定是指在对事故调查所确认的 事实、事故发生原因和责任属性进行科学分 析的基础上，对事故严重程度以及是属于责 任事故或非责任事故作出认定。

29 责任事故： 在生产中不执行有关法律法规、安全规程、 规章制度，安全管理中存在失职、渎职行为 等问题而导致的事故。

30 非责任事故--自然事故和技术事故。 自然事故---自然界的因素而造成不可抗拒的事 故。如地震、山洪、泥石流、风暴等造成的伤 亡事故属于自然事故。 技术事故---受到当代科学水平的限制，或人们 尚未认识到，或技术条件尚不能达到而造成的 无法预料的事故。 注意：在自然灾害发生时，组织或参加救灾抢 险造成伤亡，属于非责任事故。但不包括在接 到灾害预报后，不采取措施，贻误防范时机， 或采取明知属于不安全的措施却一意孤行所造 成的事故。

31 事故责任分析 确定事故责任人。根据事故调查所确认的事实 和直接原因、间接原因，结合有关单位、有关 人员（岗位）的职责和行为，对事故责任加以 综合分析判断，寻找出真正的事故责任人。 确定事故的直接责任者和领导责任者。 确定主要责任者（对事故的发生起主导作用的 人）。　 提出处理建议。根据事故的后果，事故责任者 应负的责任、是否履行职责及认识态度等情况， 对事故责任者依法提出处理建议。

32 事故责任划分类型。 事故责任分为直接责 任和领导责任， 领导责任又分为主要 领导责任、重要领导 责任、领导责任。 主要责任--在事故发 生中起关健作用的是 主要责任, 主要责任 可以是直接责任，也 可以是领导责任。

33 责任分析 直接责任：是指与事故直接原因对应，与事 故发生有直接联系的责任。
领导责任：是指企业或政府及部门中的领导， 由于不履行或不正确履行职责，对事故发生 应负的责任。

34 依法依规提出处理建议 责任追究包括: 行政责任追究(行政处分和行政处罚) 按“一岗双责”，还进行党纪责任追究。 刑事责任追究 民事责任追究

35 依法依规提出处理建议 要求： 1、注意党政纪配套，一般行政降级配党内警 告、撤职配党内严重警告、开除公职的应开 除党籍。
2、不以行政处罚代替党政纪处分。 3、行政处罚应实行财产罚与资格罚相结合。 4、责任人的违规事实必须描述清楚，有事实 依据，与事故原因、处理依据、处分档次三 者相对应。 5、通报批评、写检讨、免职、诫免谈话不属 于行政处分，应单独写。

36 不属于行政处分

37 谢谢大家！