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尿路感染抗生素的合理应用 赖德源 孙逸仙纪念医院肾内科
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本次会议主题 □ 尿路感染的概况 □ 尿感临床特点和诊断 □ 尿感抗生素的合理应用
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尿路感染的概况 尿路感染是各种病原微生物在泌尿系统中生长、繁殖引起的尿路感染性疾病。 发病率女性明显高于男性，比例约8:1，多见于育龄期妇女、老年人；男性极少发生尿路感染，但50岁以上男性常因前列腺肥大，尿感发生率相应增高。 G-杆菌为尿路感染常见致病菌，其中以大肠埃希菌最常见（占80%~90%），其次为变形杆菌、克雷伯杆菌。约5%~10%的尿路感染由G+球菌引起，主要是粪链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。不同临床类型的尿感细菌谱不同。 院内尿感G-杆菌约占70％，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+球菌约占20％，主要为葡萄球菌和肠球菌；真菌性尿感呈增多趋势。 复杂性尿感的病原菌谱有年代的差异，临床常见病原菌耐药性较高,并呈逐年上升趋势。
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单纯性膀胱炎病原学 JAMA,1999;281:736-38
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复杂性尿感病原学 Stamm WE. Urinary tract infections
复杂性尿感病原学 Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,
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院内尿感病原学 Stamm WE. Urinary tract infections
院内尿感病原学 Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,
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革兰阴性菌检出率为60.6%, 其中大肠埃希菌为最主要的革兰阴性菌,占总菌株的44.8%; 革兰阳性菌的检出率为32.0%。
吴晶晶等回顾性调查2006～2009年本院微生物室的所有清洁中段尿培养的真性菌尿药敏试验结果, 结论为尿路感染病原体仍以大肠埃希菌最常见,耐药现象较为严重。 革兰阴性菌检出率为60.6%, 其中大肠埃希菌为最主要的革兰阴性菌,占总菌株的44.8%; 革兰阳性菌的检出率为32.0%。 革兰阴性菌对左氧氟沙星、头孢唑啉、头孢呋肟耐药严重。产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌占总致病菌的16.5%,对头孢菌素类及氟喹诺酮类高度耐药,对碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星耐药率低。 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)占所有葡萄球菌的41.3%,其对大环内酯类、头孢菌素类及氟喹诺酮类呈现高度耐药。 吴晶晶，刘佳.南京医科大学学报,
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, 革兰阴性杆菌占68.0%,其中仍以大肠埃希菌为主,占40.2%; 革兰阳性球菌占26.5%,其中肠球菌占17.8%; 真菌占5.5%。
刘小梅等分析2000年3月至2006年1月住院治疗的338例尿培养阳性的泌尿系感染患儿的情况,结论大肠杆菌仍是住院小儿泌尿系感染的主要致病菌,条件致病菌感染增多,细菌耐药现象普遍。 , 革兰阴性杆菌占68.0%,其中仍以大肠埃希菌为主,占40.2%; 革兰阳性球菌占26.5%,其中肠球菌占17.8%; 真菌占5.5%。 革兰阴性杆菌对氨苄西林及其他多数头孢类抗生素普遍耐药率高; 对氨基糖苷类、喹诺酮类、呋喃妥因及小部分第二、第三代头孢类抗生素耐药率相对较低,为11.5%～51.0%;对亚胺培南耐药性最低,为0.8%。 肠球菌对万古霉素100%敏感,对呋喃妥因耐药率低。 刘小梅,樊剑锋. 北京医学,
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尿路感染的临床特点与诊断 感染部位： 下尿路（尿道炎、膀胱炎） 上尿路（肾盂肾炎、肾脓肿） 发作形式 初发或孤立发作
典型的尿路感染有尿路刺激征、全身感染中毒症状、腰部不适及肾区叩击痛等，结合尿液改变和尿细菌学检查可明确诊断。尿路感染的确诊有赖于尿液细菌学证据，凡有真性细菌尿者均可确诊尿路感染。 感染部位： 下尿路（尿道炎、膀胱炎） 上尿路（肾盂肾炎、肾脓肿） 发作形式 初发或孤立发作 反复发作性感染：每年发作≥3次或每半年发作≥2次 复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内 再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外 病程：急性、慢性 易感因素和基础疾患：单纯性、复杂性 无症状菌尿
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尿路感染抗生素的合理应用 合理应用抗生素的要点： 及时提出临床诊断，细菌性感染方有指征应用抗菌素。
尽早开始经验治疗，以流行病学调查资料为依据，在未有细菌培养和药敏实验结果前，宜先用对G-杆菌有效的抗生素。 尽早明确病原学诊断，要重视收集微生物检测标本及时送检，并根据病原菌及细菌药敏试验结果及时调整抗生素。 根据培养结果，及时选用抗菌活性强、敏感度高的抗生素；严重感染、2种或2种以上病原菌的混合感染、耐药菌株应用广谱抗菌素或联合用药。 对不同类型的尿感给予不同的抗生素疗程。 选用副作用小的药物，慎用肾毒性药物。
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肾功能减退患者抗生素的应用 首先尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
主要经肾排泄，药物本身无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。 肾毒性药物如确有指征使用时，需行血药浓度监测和调整给药方案；也可按肾功能减退程度减量给药，疗程中严密监测肾功能。 KDOQI的慢性肾脏病临床实践指南推荐GFR公式： Cockcroft-Gault公式: Ccr=（140-年龄）×体重÷（72×Scr） 女性×0.85 MDRD公式：eGFR=175 ×Scr ×年龄 女性×0.79 -1.234 -0.179
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尿路感染抗生素的合理应用 抗生素治疗无效的原因：
是否诊断有误：是否病毒等感染。是否为非感染性发热：药物热、免疫性疾病、肿瘤、免疫缺陷、靶器官血流不足、坏死吸收热、异物或手术残留物、功能性发热。 抗生素选择不当。 病原菌产生耐药，病原菌有抗药性或突变。 抗生素不能到达感染部位，或感染部位浓度太低。 联合用药不当：如青霉素+四环素，青霉素+红霉素等。 病人身体不佳：营养不良，水电解质酸碱紊乱，应用免疫抑制剂。 可能是混合性细菌感染。 给药途径不当。
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急性膀胱炎 单剂疗法 SMZ0.4g×6＃顿服 或氧氟沙星0.2g×3＃顿服 初诊 三日疗法 SMZ0.8g，Bid×3d或 氧氟沙星0.2g,Bid×3d 疗程结束一周后 复查尿细菌定量培养
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尿路感染抗生素的合理应用 关于急性膀胱炎治疗： 三日疗法较单剂疗法复发减少，治愈率增加。
如疗程结束复查尿培养仍有真性细菌尿，继续给予抗生素治疗两周。 孕妇、老年、糖尿病患者、免疫力低下患者、男性患者不宜采用单剂或三日疗法，应采用较长疗程治疗。
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急性肾盂肾炎 抗生素治疗前 首先留送尿培养和药敏 初诊 经验治疗 根据药敏及时更改敏感抗生素 （G-杆菌敏感药口服或静脉） 疗程两周
氧氟沙星0.2g,Bid×3d或 阿莫西林0.5g，Bid×3d或 二、三代头孢菌素 疗程结束后二、六周 复查尿细菌培养
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尿路感染抗生素的合理应用 关于急性肾盂肾炎治疗： 留取尿细菌培养标本后应立即开始治疗。
病情较轻者可门诊口服治疗。严重感染全身中毒症状明显者需住院，并静脉给药治疗。 经验治疗72小时疗效显著者无需换药，否则应按药敏结果更改抗生素。 有效抗生素治疗后仍有持续发热，需注意肾盂积脓、肾周脓肿等并发症。 慢性肾盂肾炎治疗关键是积极寻找并去除易感因素，急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。
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分为复发和重新感染，再发者考虑 用长期抑菌疗法作预防性治疗
再发性尿路感染 分为复发和重新感染，再发者考虑 用长期抑菌疗法作预防性治疗
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无症状细菌尿 妇女无症状细菌尿不予治疗 妊娠妇女的无症状细菌尿必须治疗 学龄前儿童的无症状细菌尿，要予以治疗 老年人无症状细菌尿不予治疗
肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者， 应予口服有效抗菌药物7天
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妊娠期 尿路感染 可以用: 阿莫西林 呋喃妥因 或头孢菌 素类 不宜用: 四环素类 氯霉素 喹诺酮类 慎用: 复方磺胺 甲噁唑、氨 基糖苷类
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50岁以前男性尿路感 染少见，常伴有慢性细 菌性前列腺炎。可用环 丙沙星或复方磺胺甲 噁唑治疗12～18周。
男性尿路感染 治疗后仍有不 少患者会再发。 再发者给予上 述同样的治疗。 常再发者可用 长疗程低剂量 抑菌疗法 再发者 50岁以前男性尿路感 染少见，常伴有慢性细 菌性前列腺炎。可用环 丙沙星或复方磺胺甲 噁唑治疗12～18周。
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50岁以后，由于前列腺 增生，易发生尿路感染， 可用氧氟沙星0．2g， 1日2次，疗程为14天。
男性尿路感染 50岁以后，由于前列腺 增生，易发生尿路感染， 可用氧氟沙星0．2g， 1日2次，疗程为14天。
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