地方性氟中毒 《流行病学及监测方法》.

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1 地方性氟中毒 《流行病学及监测方法》

2 地方性氟中毒（Endemic Fluorosis）是在特定的地理环境中发生的一种生物地球化学性疾病。
一、地方性氟中毒的概念 地方性氟中毒（Endemic Fluorosis）是在特定的地理环境中发生的一种生物地球化学性疾病。 它是通过在自然条件下，长期生活在高氟环境中，主要是通过饮水、空气或食物等介质，摄入过量的氟而导致全身性慢性蓄积性中毒。 主要对于牙齿、骨骼的损伤。也就是我们在说的氟斑牙、氟骨症。 统称为地方性氟中毒，简称地氟病。

3 生物地球化学性疾病 是指：在地球、地质的发展过程中，逐渐形成了地壳表面的元素呈一种不均分布，在一定程度上会影响着人类、动物和植物的发育。
使地球上某一个地区的自然界中的水和土壤中某种化学元素过多或过少，使某一个地区的动物、植物及人群中发生特有的疾病，称为生物地球化学性疾病。 近几十年的研究，已知有27种元素是在正常生活中必不可少的元素，其中已明确引起动物和人类生病的有10余种，如我们常说的碘、氟、砷、硒、钼、钴、铜、镍、铝、硼等。

4 二、地方性氟中毒的危害 地方性氟中毒是一种慢性全身性疾病，主要表现在牙齿和骨骼上。 对牙齿的损害主要表现为氟斑牙，引起牙齿的釉质呈白垩、着色、缺损改变以及严重的磨损。 主要危害7-8岁以下的婴幼儿，一旦形成残留终生。

5 对骨骼的损伤引起是氟骨症，主要表现腰腿及全身关节麻木、疼痛、骨关节变形，出现弯腰和驼背，最后发生功能障碍，乃至瘫痪。
另外还可能对于神经系统障碍，由于氟直接损伤神经系统或骨骼在病变过程中压迫中枢神经，也会造成相应的症状和体征。 还有可能对肌肉、肾脏、甲状腺、甲状旁腺等也产生不同程度损害。

6 地方性氟中毒的危害 氟斑牙 牙釉质形成期摄入高氟引起的. 表现为牙釉质白垩、着色或缺损改变. 一旦形成，残留终生。

7 氟斑牙

8 氟骨症 腰腿及全身关节麻木、疼痛 关节变形、弯腰驼背 发生功能障碍，乃至瘫痪

9 氟骨症

10 氟骨症

11 氟 骨 症

12 三、地方性氟中毒的流行特征 （一）地方性氟中毒的病区分布 1．世界的分布概况 地方性氟中毒是地球上分布最广的地方病之一，在全世界五大洲的40多个国家有不同程度的流行。 在亚洲的地区国家：主要有印度、中国、朝鲜、日本、斯里兰卡、缅甸、泰国、越南、土耳其等。其中分布面最广，病情比较严重的国家是中国和印度。

13 在欧洲地区的国家：主要有保加利亚、俄罗斯、白俄罗斯、哈萨克斯坦、西班牙、奥地利、英国、意大利、吉尔吉斯斯坦等国。
在非洲地区的国家：主要有摩洛哥、阿尔及利亚、突尼斯、埃及、南非、纳米比亚、坦桑尼亚等国。 在美洲地区的国家：主要有美国、阿根延、波利维亚、厄瓜多尔等国。 在大洋洲地区国家：主要有澳大利亚、新西兰等国。

14 2．在中国的分布情况 地方性氟中毒在我国分布面也是非常广泛，也是世界流行较严重的国家之一，到目前为止，除上海市、海南省以外，其余各省、直辖市、自治区中均有地方性氟中毒病区存在。 在我国主要有3种类型； （1）饮水型地方性氟中毒 （2）燃煤污染型地方性氟中毒 （3）饮茶型地方性氟中毒。

15 （1）饮水型地方性氟中毒的分布 饮水型地方性氟中毒的原因： 是由于长期饮用高氟水，造成氟在机体内大量蓄积而引起的人或动物的全身性慢性中毒。 饮水型地方性氟中毒的水糸分布： ①浅层潜水高氟区 这种高氟地区在地球分布极为广泛，在我国分布在长白山以西，长江以北的广大区域内，包括东北西部平原、华北平原、西北干旱盆地以及华东、中原、新疆、青海、西藏的部分地区。

16 这些地区主要特点是形成带状形流行分布， 从黑龙江省西部起，经吉林省的白城地区，辽宁省的朝阳，内蒙赤峰，河北的怀来、阳原，山西的大同、运城，陕西的榆林、定边，宁夏的盐池、同心，甘肃的河西走廊，青海的紫达木，延伸到西藏的盐湖。构成由东北向西北、西南的广大病区带。

17 ②深层高氟地下水地区 这类地区特点通常是呈分散型分布，但也有连结成片的，最典型的就是渤海湾一带。如天津的塘沽、大港，河北的沧州，南至山东的德州，北至辽宁的锦县等一些流行省市。 据调查发现天津市700米深的地下水氟含量仍然很高。 河南开封市、宁夏同心县等个别地区亦有深层高氟地下水存在。

18 ③富-氟岩石和氟矿床地区 这类地区主要是与当地存在的萤石矿、磷灰石矿或冰晶石矿有直接关系，如辽宁义县、浙江义乌市、武义县、德清县，永康市、河南洛阳市、信阳市，内蒙赤峰市，山东烟台，四川的石祁、冕宁，云南的昆明市，贵州的贵阳市以及新疆的温宿、拜城等地区。 浙江的永康市是一例子: 有一个自然村，1999年、2001年、2003年、2004年地氟病监测饮水氟含量分别为1.8mg/L、2.1 mg/L、1.8 mg/L和2.2 mg/L。氟斑牙率分别为25%、33.3%、27.27%和83.3%；其中有一家庭中，一家四代人除了最小的小女孩之外，牙齿全都是黑黄黑黄的，而且没有一个人的牙齿是整齐的。

19 ④地热和温泉高氟水地区 主要是地壳环境中的地热和温泉水含氟量几乎也都很高。在我国从东北到南方沿海地区呈散在的分布。 辽宁兴城、熊岳、锦县等，河北的怀来和遵化县，山东的临沂，内蒙的宁城、敖汉旗，陕西的临潼，新疆的温泉地区，湖北的英山，广东的丰顺，福建的龙溪，西藏的左贡县等。 病区主要是分布在温泉的周围一带。

20 （2）燃煤污染型地方性氟中毒的分布 这类型是我国存在《独有》的一种病区。 这类病区形成的主要原因：
是当地居民长期使用《无排烟道》的土炉或土灶，燃烧的含氟量较高的石煤：取暖、做饭或烘烤粮食、蔬菜等，导致室内空气受到严重的氟污染，如家中的粮食、蔬菜、饮用水等主要食物，长期接触，导致使人体摄入过高的含氟量，引起了人体慢性氟中毒。

21 表1 燃煤型地氟病区农户室内空气氟含量结果（mg/m 3）

22 这类病区主要分布： 在长江两岸附近及以南的边远山区。 中国的重病区基本上集中在云南、贵州、四川省交界的山区。 目前发现的病区有：云南、贵州、四川、重庆、湖北、湖南、陕西、河南、江西、山西、广西、浙江、辽宁、北京14个省、自治区、直辖市。

23 （3）饮茶型地方性氟中毒的分布 这种类型也是近年来才被引起重视的一种病区类型。
主要原因：它是由于居民经常习惯于饮用砖茶、砖茶泡成的奶茶 或酥油茶。 由于砖茶中的含氟量很高，长期大量饮用，造成体内氟大量蓄积，而引起慢性氟中毒。 这类病区主要分布： 在四川、青海、西藏、新疆、内蒙、云南等省、自治区的少数民族地区。主要民族包括：藏族、蒙古族、哈萨克族、维吾尔族、芜族、部分汉族等。

24 杭州市：有5个县（市区）拱墅区、西湖区、富阳市、余杭区、建德市； 宁波市：有2个县（市区） 奉化市、象山县； ；
3、浙江省地氟病流行情况 1984年首次调查证实： 饮水型氟中毒病区： 有33个县（市、区）、304个病区村； 燃煤污染型氟中毒病区： 为常山县一个县10个病区村： 其中： 杭州市：有5个县（市区）拱墅区、西湖区、富阳市、余杭区、建德市； 宁波市：有2个县（市区） 奉化市、象山县； ；

25 温州市：有2个县（市区）瑞安市、文成县； 湖州市：有2个县（市区）德清县、安吉县； 绍兴市：有2个县（市区）嵊州市、 新昌县；
金华市：有8个县（市区）婺城区、义乌市、东阳市、 金东区 、永康市、武义县、 浦江县、 磐安县； 衢州市；有3个县（市区）柯城区、衢江区、常山县； 丽水市：有4个县（市区）莲都区、龙泉市、青田县、缙云县； 台州市：有5个县（市区）临海市、路桥区、黄岩区、仙居县、天台县。 ★ 燃煤污染型氟中毒病区为常山县一个县10个病区村

26 （二）地方性氟中毒的人群分布特点及影响的因素
1．人群分布的特点 人群分布特点与氟对人体的作用机理： 主要是《机体内氟的蓄积量》： 《机体生长发育规律》： 《个体易感性及生活习惯》等因素有关。 （1）年龄 由于《乳牙和恒牙》以及各个牙齿的《造就釉细胞》的发育时期上的不同，所以对氟斑牙发病也存在有明显的年龄特征。

27 乳牙氟斑牙：乳牙钙化始于胚胎期，生后11个月内已完全发育成熟，所以乳牙氟斑牙发生在11个月以前的婴儿。
恒牙氟斑牙：7~8岁以前在高氟区出生的儿童，均可受到氟的影响，发生恒牙氟斑牙，一旦形成，终生不能消退。当恒牙萌出以后迁入病区的儿童不会再发生氟斑牙。 氟骨症：主要发生在成年人，特别是20岁以后患病率随年龄增加而升高。儿童也可发病，但很少。重病区出现氟骨症的年龄可以提前。

28 （2）性别 在条件相同的情况下，氟斑牙和氟骨症发病一般无性别差异。 但在氟骨症的类型中男女间有所不同，一般来说，女性骨质疏松，软化型较多，男性硬化型较多。 （3）民族 饮茶型氟中毒的发生具有明显的民族特征，它主要发生在少数民族人群中。习惯饮用砖茶、砖茶泡成的奶茶或酥油茶。

29 （4）人群在病区居住年限 氟斑牙与在病区居住年限无关。而与在高氟区出生及生活的年龄有关。恒牙萌出以后迁入病区的儿童基本不受影响。 氟骨症与在高氟区居住的年龄有关，因为居住时间越长，接触高氟环境的时间就越长。发病的潜伏期一般在10年以上。 非病区迁入病区的人群更易患氟骨症，潜伏期缩短，有的2~3年内即可发病，一般5年左右发病。

30 2．影响氟中毒发病的主要因素 （1）摄氟量：摄氟量高，发病率高，病情严重。 （2）营养条件：蛋白质、钙和维生素（VC、VB1、VB2、VD等）有抗氟保护机体的作用。 （3）饮水中的化学成分及硬度 饮水中的钙和镁可降低人体对氟的吸收，促进氟从体内排泄，减少氟对机体的危害。饮水硬度高，患病率降低。饮水的碱度增强可使氟的活性增强，有利于氟的吸收和增加氟的毒性。

31 （4）抗氟元素的摄入量 钙、镁、铝、硼、锌、硒、铜、钼、铁可促进氟由体内排出或增强某些酶的活性，可以提高机体抗氟能力，降低氟的毒性。 （5）生活、饮食习惯 生活、饮食习惯与燃煤污染型和饮茶型地方性氟中毒有着极为密切的关系。 （6）个体差异 与个体的生理、敏感性、健康条件有关。

32 （三）目前全国地氟病的病情现状及防治 情况
1．病情现状 从全国地方病统计资料看，截止到2003年，全国地氟病仍然比较严重，全国病区县1306个，病区村15万多，病区村人口数1.12亿，氟斑牙人数4060万，氟骨症260万人，其中燃煤型氟中毒，虽病区范围较饮水型小，但病情较之严重，全国平均氟斑牙患病率高达52.2%，全国平均氟骨症患病率高达4.32%。见下表。

33 2．防治情况 （1）饮水型病区：2003年统计，完成改水率37.6%，其中，中、重病区村改水率为51.4%，改水工程正常使用率为86.2%，受益人口为 万人，受益率为50.6%。 （2）燃煤污染型病区：完成改炉、改灶率24.6%，炉、灶正常使用率60.8%，受益人口688.85万人，受益人口率为20.3%。 由此看来，全国地氟病防治任务仍十分繁重。

34 四、地方性氟中毒的临床诊断

35 氟斑牙的临床表现及诊断 （一）临床表现及分型 (三型） 1．白垩型氟斑牙：主要是《釉质》光泽度改变 釉质失去光泽，不透明，可见呈白垩样（似粉笔样）线条。斑点、斑块，白垩样改变重得可布满整个牙面。 2．着色型氟斑牙：主要是釉质着色 釉质出现不同程度的颜色改变，呈浅黄、黄褐乃至深褐色或黑色。着色范围可由细小斑点、条纹、斑块、直至布满大部分牙面。

36 3、缺损型氟斑牙：主要是牙齿釉质有缺损现象， 缺损程度不一，表现牙齿釉面呈小凹痕，或者说是较大凹窝，以至浅层釉质较大面积剥脱，或涉及整个牙面。缺损可仅限于釉质表层，或深及牙本质，以致牙齿断裂、牙体外形不整。

37 （二）氟斑牙的诊断★★★ 具有上述临床表现者的牙齿，即可诊断为氟斑牙。 《Dean分度诊断方法》（六度）
Dean于1934年依据水氟中毒地区儿童氟斑牙调查结果，第一次提出了氟斑牙分级系统，即分为正常、可疑、极轻度、轻度、中度、较重度、重度。随着实践过程，1942年Dean对此作了适当修改，即将较重度与重度两级合并为一级，即为正常、可疑、极轻度、轻度、中度和重度六级。为WHO推荐的分度诊断方法。

38 1．正常 釉质呈半透明和半玻璃样结构，表面光滑而有光泽，通常为青白色或乳白色。
2．可疑 釉质正常的半透明度有轻微改变，从少量的白斑纹到偶见的白斑点，多发生在门齿或第一恒齿磨牙冠尖端，即不能诊断为正常也不符合极轻者。 3．极轻 小的不透明的纸白色区不规则地散在于牙面上，但面积不超过牙齿面面积的1/4，常见于双尖齿或第二磨牙齿的顶端，白色不透明区直径小于l~2mm。

39 4．轻度 牙齿釉质白色不透明区更广泛，但不超过牙齿面的1/2。有时牙齿边缘可带有少量淡黄色斑块。
5．中度 牙齿的全部牙面受损害，明显磨损。牙面有黄色或棕褐色着色，有的可见细小浅窝状缺损。 6．重度 全部牙面受损害，有分散或融合坑凹状缺损，以至影响牙齿外形。着色广泛，呈棕褐色或黑色，可出现腐蚀状变化。

40 Dean分级法作用：★ 1、可反映了氟中毒由轻到重的病理变化过程， 2、可以对个体进行诊断， 3、可对人群中流行强度进行分析比较， 4、 可计算氟班牙率与氟斑牙指数。

41 （三）氟斑牙流行强度分级 按Dean的氟斑牙分度提出以下两种方法表示某一病区氟斑牙的流行强度。 地区氟斑牙指数 可以定量地表示氟斑牙的流行强度。按以下公式计算： 1、地区氟斑牙指数=（可疑人数×0.5+极轻度人数×1+轻度人数×2+中度人数×3+重度人数×4）÷被调查人数，通过统计得出某个地区的患病流行强度。

42 2、其流行强度划分如下： 氟斑牙指数 流行强度 0.4以下 阴性 0.4以上 边缘 0.6以上 轻微 1以上 中等 2以上 较显著 3以上 显著

43 （四）氟斑牙的鉴别诊断 1．牙面外染 牙冠上有污物和色素沉积。如牙垢、牙菌斑、牙结石、烟渍、茶渍等。仔细观察这些外染物是粘附在牙面上的，能被擦去。 2．非氟斑牙 常出现在一个牙面上，为孤立的，境界清楚的一个或几个不透明的均匀白色、米黄色或桔黄色斑。 3．四环素牙 因在牙胚矿化期，四环素族药物沉积于牙本质中，使牙本质普遍着色，使整个牙齿呈黄色、灰色或褐色。釉质呈半透明、有光泽、无缺损。

44 4．釉面发育不全 在牙冠形成或矿化期，因营养代谢障碍所引起的。轻者呈均匀白色、米黄色或棕色，浊度大，边界清楚。重者为釉质不全或全层缺损，露出棕褐色牙本质。缺损常呈扁圆或带状，边界比较整齐，有明显的年代特征。 5．龋齿 多发生在牙的咬合面和牙的两侧，龋蚀处因脱钙而失去光泽，并出现黄褐色斑点；龋齿处可见龋洞；患龋初期患牙对冷热、酸甜等刺激极为敏感。

45 五、地方性氟中毒有关标准

46 （一）地方性氟中毒病区划分标准 中华人民共和国国家标 GB17018—1997

47 本标准适用于以自然村（屯）为单位的饮水型和燃煤型污染型地方性氟中毒病区的确定和病区程度的划分。
1 范围 本标准规定了我国地方性氟中毒病区的确定和病区程度的划分。 本标准适用于以自然村（屯）为单位的饮水型和燃煤型污染型地方性氟中毒病区的确定和病区程度的划分。

48 2.1 病区的确定 2 病区确定与划分条件 当地出生成长的8~12周岁儿童氟斑牙率大于30%。 饮水型地方性氟中毒病区，饮水含氟量大于1.0mg/L； 燃煤污染型地方性氟中毒病区，由于燃煤污染总摄氟量大于3.5mg。

49 2.2 病区程度的划分 2.2.1 轻病区 a)当地出生成长的8~12周岁儿童氟斑牙率大于30%；
2.2 病区程度的划分 轻病区 a)当地出生成长的8~12周岁儿童氟斑牙率大于30%； b)经X线检查证实无氟骨症或出现轻度氟骨症患者； c)饮水含氟量大于1.0mg/L或总摄氟量大于5.0mg。

50 中等病区 a)缺损型氟斑牙率大于20%； b)经X线检查证实出现中度氟骨症患者，重度氟骨症患者小于2%； c)饮水含氟量大于2.0mg/L或总摄氟量大于5.0mg。

51 重病区 a)缺损型氟斑牙患病率大于40%； b)经X线检查证实重度氟骨症患者大于等于2%； c)饮水含氟量大于4.0mg/L或总摄氟量大于7.0mg。 2.3 当环境氟含量与病情不符合时，以病情为准。

52 （二）地方性氟中毒病区控制标准 中华人民共和国国家标准 GB17017—1997

53 1 范围 本标准规定了地方性氟中毒病区在采取预防措施后达到控制水平的指标。 本标准适用于自然村（屯）为单位的饮水型和燃煤污染型的地方性氟中毒区，也适用于同一供水系统供水的城镇饮水型地方性氟中毒病区。

54 2 控制标准 2.1 病情指示 地方性氟中毒病情必须达到下列指标。 当地出生并在当地生长的8~12周岁儿童氟斑牙患病率小于30%。 氟骨症患者的症状明显减轻，骨关节功能得到改善，X线征象有逆转。 没有新发氟骨症患者。

55 3.2 环境标准 人群总摄氟量达到下列标准 （WS/T 87—1996） 8~15岁：2.0~2.4mg/（人·日） >15岁：3.0~3.5mg/（人·日） 病情指标是病区控制的决定性指标，人群总摄氟量是病区控制的先决条件。

56 六、地方性氟中毒流行学调查方法

57 流行病学调查方法是一种基本的工作方法。它可用于了解地方性氟中毒的病区范围，危害程度，分布规律，探索氟中毒的致病因素及其途径，制订氟的卫生标准，考核防治措施的效果，研究氟中毒的临床表现和发病机理等。

58 调查方法 在流行病学调查中常用的有四种方法：个例调查、现况调查、病例对照调查和前瞻性调查。 （一）个例调查
是指对单个氟中毒患者或非患者的调查。是最基本的调查方法。是各种调查方法的基础。调查时应先制订调查表，按调查表要求逐项调查。

59 （二）现况调查 现况调查是对当前存在情况的调查，又称横断面调查。也是最常用的方法。 1．普查 对一个地区进行全面调查称普查。优点是可以了解全面情况，缺点是工作量大、耗资多、时间长、误差大，除非特殊需要，一般不宜采用。

60 2．抽样调查 从被调查的总体中随机抽取一定数量的样本进行调查，以代表全面情况，为抽样调查。缺点是工作复杂，有遗漏。优点是节省人力、物力和时间。 抽样方法有四种： （1）单纯随机抽样：随机抽样是不受任何主观意志影响的抽样方法。可用抓阄或用随机数目表来确定。

61 （2）整群抽样： 将一个大的地区划分成若干小的地区，以小地区为调查单位，用随机抽样的方法从这些小地区中抽查一定数量的小地区，这种方法为整群抽样。容易执行，但偏倚大。 （3）系统抽样： 如要在60户中抽取20户为调查对象，先将居民户每3户编为一组。先在第一组中用随机方法确定被抽的户，按第一组被抽户的顺序号决定其余19组中的抽查户。

62 （4）分层抽样： 分层抽样可以有效地控制混杂因素对调查结果的影响。 将有共同特征的个体归为一类，此即一个层次。如不同水氟含量，不同年龄、性别，都可组成不同的等级或层次。再在最基本的层次中随机抽取调查对象。 应该根据不同的调查目的和要求，决定抽样方法。有时可以同时采用几个抽样方法，称多级抽样。

63 （三）病例对照调查 病例对照调查又称回顾性调查，是从果到因的研究病因的方法。先确定病例，同时确定年龄、性别等条件相近的非病例为对照，再调查其以往暴露于某因素的历史，分析某病与某因素的联系及其程度，为进一步研究病因提供线索。

64 （四）前瞻性调查 前瞻性调查又称定群研究。是从因到果研究病因的方法。预先确定观察的因素，将暴露于该因素的人群定为观察组。 另选不暴露于该因素的人群为对照组，在严格控制条件下追踪观察发病或死亡之情况，比较两组发病率或死亡的高低，分析该因素与疾病的联系及强度。

65 调查中应注意的问题： 1．设计 要开展一个调查，首先必须要有严密的设计。在调查执行中也要严格执行设计方案，怎样才能获得和达到预期的调查效果。 在设计方案中，一般应该必须包括和明确的调查目的意义，对象、规模、样本量，调查指标，测定指标的具体方法，调查表以及，控制混杂因素和偏倚的措施，数据处理的方法，调查的人力、经费和其它事项的安排。

66 2．对照 对照的目的是要消除非处理因素对调查的干扰。仅是为了掌握情况的调查，可不设对照。
其它调查都必须设置对照。对照的要求和选择，除要调查的因素外，其余条件均应与调查组相同。 3．随机化 在抽样调查中，被抽对象应按随机化的原则规定，避免按主观因素的确定，或无原则地“随意”确定。 4．控制混杂因素 不在研究范围内但同样可以影响研究结果的因素，称为混杂因素，如性别、年龄、营养条件等。 控制的方法是分层抽样、随机化和配对调查。

67 5．控制偏倚 调查结果系统地偏离调查对象的真正数值，称为偏倚。如将非病区迁入的人也和病区居民一起统计氟班牙率，则人为地使氟斑牙率偏低，这种情况即属偏倚。在设计时应充分估计到调查中可能出现的偏倚，尽量加以控制。 6．样本量 每个调查都要确定合适的样本量。样本量太少，难以判定结果；样本量太多，工作量大，浪费人力、物力和时间。合适的样本量应由各种调查方法确定。

68 7．仪器 要求仪器的灵敏度、精确度，可以根据调查目的和指标来确定。 8．培训 调查人员应进行培训，统一思想认识，统一要求、统一方法、统一步骤。 9．统计处理要求 所得资料在进行分析时，必须进行统计处理，常用的是计量资料要计算均值（偏态资料用几何均值）、标准差、95％可信限、t或F检验。计数资料要计算率、率的95％可信限、X2检验。

69 地方性氟中毒的病情调查 常用的指标有： （一）氟斑牙

70 氟斑牙指数 式中的n0、n1、n2、n3、n4、n5分别为正常、可疑、极轻、轻、中、重度氟斑牙的检出人数。0、0.5、1、2、3、4分别为其加权系数。 由于成人牙齿外染较多，诊断时不易辩认。氟斑牙的出现主要在换牙期间，一旦形成不再消失，代表性差。所以调查氟斑牙的人群限定在当地出生的8~12岁儿童范围内。

71 （二）地方性氟中毒症状和体征 地方性氟中毒症状和体征率=具有氟中毒症状和体征人数/检查人数×100%
地方性氟中毒症状率=具有氟中毒症状人数/检查人数×100%。

72 （三）氟骨症 根据需要还可以计算各型，或各度的率。以便进行比较。 氟骨症主要存在于流行较严重的地区，我们省较少见。
调查时宜进行分层随机抽样。可在不同氟水平地区按性别、年龄进行分层，在每个年龄组（如以10岁为一年龄组）内各随机抽查一定人数。这样计算出的率可以比较

73 （四）尿氟 根据调查目的，采集一定数量的儿童或成人即时尿，测定其尿氟含量。 作为病情的参考指标。通常每个调查点采30~50份尿样。

74 三、环境氟调查 （一）饮水氟含量调查 如果一个自然村（屯）饮水源数不多，可全部调查；
如饮水源较多，如每家有水井，则可采用抽查方法。 可按不同方位，地势土壤性质来确定，但不得少于5个。计算均值，标出最低和最高值。 也应随时注意水源变动情况，及时进行必要的调查。

75 （二）空气氟含量调查 在燃煤污染型病区必需调查空气氟含量，主要是室内空气。室外空气氟含量也应给予必要的注意对照。 进行空气氟含量调查时，应在不同的自然条件，不同程度的病区和不同煤系分布区域内进行有代表性的抽查。抽查的范围大小，应视需要和人力、物力的可能条件决定。一般，每种类型地区需查5~10户，每户连续2~3天。

76 采样季节 一般应在污染最严重的季节进行，有条件时，对其它季节也应作必要的调查。 采样时间 每天应于点火、旺火、炯火和封火时分别采样，以便计算日平均浓度，最高浓度（一次采样），超标率和日摄入量。

77 （三）食物氟含量调查 食物氟含量调查应与空气氟含量同户进行采样。调查当地居民主要的粮食（如玉米）和蔬菜（如干菜、辣椒）等品种。应采集经过烘烤、贮存一定时间和新鲜样品。采样量每个品种约500克。样品要有代表性，粮食计算干重氟含量，蔬菜应计算鲜重氟含量。按村（屯）计算平均氟含量和最大污染值。

78 （四）其它 除上述与地方性氟中毒病区有关的环境氟调查外，各地可根据本地情况调查的目的和要求确定其它调查项目，如煤的氟含量、土壤水溶性和总氟含量、茶叶氟含量等。采样范围、样本量等也可在具有代表性的基础上根据具体情况而定。

79 七、地方性氟中毒预防与监测

80 一、主要预防措施 （一）饮水型病区 1．改换低氟水源 （1）低氟水源的种类 ①深层地下水：浅层高氟地下水病区的深层地下水含氟量均较低，适宜饮用。 ②低氟地面水：多数江、河、湖泊等地面水含氟量较低，氟含量符合饮用水标 ③天然降水：雨水和雪水的含氟量都很低，蓄积后，经处理，可以饮用。

81 （2）改换低氟水源的形式 ①打低氟深水井。是我国饮水型病区应用最普遍的一种形式。可以利用水塔、压力罐等进行集中供水。 ②引江、河、湖泊、泉等低氟地面水。在病区附近有天然低氟地面水时，开渠引水或利用管道输水。 ③蓄水（窖水）。在缺水地区，找不到低氟水源的情况下，可兴建小型小库或水窖，蓄积天然降水或贮存冰块。

82 ④混合水源。在低氟水源水量不足时，也可将低氟水、高氟水混合成为符合饮用水含氟量卫生标准的水源。
2．饮水除氟 （1）混凝沉淀法：硫酸铝、氯化铝、碱式氧化铝。 （2）活性氧化铝：吸附剂。 （3）骨炭吸附法。

83 （二）燃煤污染型病区 1．改炉、改灶、对降氟炉灶的要求： （1）坚固耐用 （2）保证热量需要 （3）节约燃料 （4）符合卫生学要求 （5）炉、灶结构合理

84 2．改变玉米干燥方式 （1）利用烤烟房烘烤干燥玉米 （2）自然晾晒 3．改变玉米降低氟含量 4．改变主食成分减少摄氟量

85 目前浙江省流行情况 2000年上报的安吉县梅溪镇、青田县北山镇和苍南县龙港镇的地氟病氟斑牙病情结果有反复趋势，如苍南县龙港镇居民饮用水氟含量高达4.12mg/L，学生氟斑牙患病率达到48.5%。

86 2001年东阳市开展的地氟病监测工作时，发现原非流行区有四个乡镇的15个村的8-15岁学生平均氟斑牙率为44
2001年东阳市开展的地氟病监测工作时，发现原非流行区有四个乡镇的15个村的8-15岁学生平均氟斑牙率为44.41%， 5份自来水氟含量均超标，212份深井水有88份超标，最高的月塘村深井水氟含量达到25mg/L，浅井水81份有12份超标，公用井16份有2份超标，说明了原非病区的地方性氟中毒流行情况也是非常严重。

87 2002年金华市不完全统计，原金华市非地氟病流行区发现有水氟含量超标和氟斑牙率超标的金东区有20个村，婺城区4个村，武义县5个村。同样,可见，在我省地方性氟中毒非流行区存在新的高氟水源和氟斑牙病情的情况较为严重。

88 2003年、2004年和2005年省级监测点调查调查发现原常山县燃煤污染型病区还在燃烧石煤家庭室内空气氟浓度超出国家标准的样品占90%以上， 2004年临海市水质监测中白水洋也发现有一口深井水氟含量较高，为4.5mg/L。义乌市、永康县农村生活饮用的深井水、插管井水源氟含量超出国家标准占66.66%，学生氟斑牙率高达70.00%，并存在新病区村。说明我省部分地区地方性氟中毒状况还存在较严重的流行。对当地居民身体健康仍然帯来了严重威胁。

89 分析原因： 一是改水降氟工作至今已经10年有余，改水设备老化，改水设施缺乏维护，全省有部分改水设施已到了瘫痪的地步；
二是当年打的深井水氟含量是正常的，由于地下水的相互渗透作用，现在井水的含氟量增高 三是全省改水降氟地区，由于对小型改水设施的管理和经费不到位等原因，均有不同程度疏于管理和损坏的现象。

90 全国重点地方病防治规划 （2005~2010年） 卫生部 国家发展改革委 财政部
全国重点地方病防治规划 （2005~2010年） 卫生部 国家发展改革委 财政部 （1）饮水型地方性氟中毒。到2010年，全国70％的病区村完成改水，其中90％的中、重病区村完成改水。改水工程保持良好运行状态，水质符合农村生活饮用水卫生标准。  （2）生活燃煤污染型地方性氟中毒。到2010年，全国病区的改炉改灶率达到75％，90％以上的新建炉灶在5年后使用性能良好，居民正确使用炉灶率达到95％以上。  （3）到2010年，地方性氟中毒病区中小学生和家庭主妇防治知识知晓率分别达到85％和70％以上。 

91 不同类型牙齿图 1-8

92 正常牙齿图（1） 牙面浅乳白色，表面光滑，有光泽

93 可疑（2） 上中切齿唇面有白色薄雾状或条状白色横纹

94 极轻度（3） 上中切齿唇面有条状白色斑纹，占牙面1/2以下

95 轻度（4） 白色条纹或斑块，占牙面1/2以上，可 出现浅棕色着色。

96 中度（5） 上中切齿或全口牙整个牙面出现白垩，失去光泽，有明显着色。

97 重度（6） 全口牙面呈白垩，出现散在坑凹状，实质 缺损或融合成片状缺损，有明显的着色。

98 鉴别诊断： 四环素牙图（1） 为均匀的黄色或浅灰色，无白垩区，带状釉质缺损在同一水平线上。

99 釉质发育不全牙图（1） 有明显的带状缺损，在同一水平线上， 但牙齿颜色，光泽度正常。

100 一、地方性氟中毒的概念 二、地方性氟中毒的危害 三、地方性氟中毒的流行特征 四、地方性氟中毒的临床诊断标准 五、地方性氟中毒有关标准 六、地方性氟中毒流行学调查方法 七、地方性氟中毒预防与监测

101 谢谢！ 浙江省疾控中心地方防所 周金水 2007年3月