第十七章 麻醉药.

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1 第十七章 麻醉药

2 第一节 局部麻醉药 （一）药理作用及作用机制 1．局部麻醉作用 （1）药理作用
第一节 局部麻醉药 （一）药理作用及作用机制 1．局部麻醉作用 （1）药理作用 低浓度局麻药即可阻断感觉神经冲动的发生和传导，较高浓度对神经系统的任何部分及各类神经纤维，如外周神经、中枢神经、植物神经和运动神经都有阻断作用。

3 （2）作用机制 目前公认的是局麻药主要作用于神经细胞膜Na+通道上的一个或多个结合位点，抑制Na+内流，使神经纤维兴奋阈升高、传导速度减慢、动作电位幅度降低，最终阻止动作电位的产生和神经冲动的传导，产生局部麻醉作用。

4 2．吸收作用 局麻药的剂量或浓度过高，或误将药物注入血管时，血中药物达到一定浓度，即可对全身神经、肌肉等产生影响，这实际上是局麻药的毒性反应。 中枢神经系统 （1）药理作用 局麻药对中枢神经系统的作用是抑制，常表现为先兴奋后抑制。 （2）作用机制 由于中枢抑制性神经元对局麻药比较敏感，最先被局麻药抑制，以致兴奋性神经元占优势，引起脱抑制而出现兴奋现象。

5 （二）局麻药的临床应用 1．表面麻醉（surface anaesthesia）
将穿透性较强的局麻药涂于黏膜表面，使黏膜下神经末梢麻醉。适用于黏膜部位的浅表手术。常用浓度为利多卡因：2%~10%，丁卡因：2%，可卡因：1%~4%。成人表面麻醉最高安全剂量为利多卡因500mg，丁卡因500mg，可卡因200mg。

6 2．浸润麻醉（infiltration anaesthesia）
将局麻药注入皮下或手术切口部位，使局部的神经末梢麻醉。常用的局麻药及其浓度为利多卡因：0.5%~1.0%，普鲁卡因：0.5%~1.0%，布比卡因：0.125%~0.25%。 3．传导麻醉（conduction anaesthesia） 将局麻药注射到外周神经干附近，阻断神经冲动传导，使该神经分布的区域麻醉。常用药为普鲁卡因：0.5%~2%，利多卡因：1%~2%，布比卡因：0.25%~0.5%。

7 4．蛛网膜下腔麻醉（subarachnoidal anaesthesia）
将局麻药注入腰椎蛛网膜下腔，麻醉该部位的脊神经根，又称脊髓麻醉或腰麻（spinal anaesthesia）。常用药物为利多卡因、丁卡因、普鲁卡因。 5．硬膜外麻醉（epidural anaesthesia） 将药液注入硬膜外腔，麻醉药沿着神经鞘扩散，穿过椎间孔阻断神经根。常用浓度较高的溶液，如丁卡因：0.3%，布比卡因：0.5%0.75%。硬膜外用药时加入的肾上腺素浓度以1:20 000（5g/ml）最为常用，即将0.1%肾上腺素0.1ml加入局麻药20ml内，一般总量不超过0.3~0.5mg。

8 （三）局麻药的不良反应及注意事项 1．毒性反应 主要表现为中枢神经和心血管系统的毒性，中毒反应的处理应以预防为主，掌握药物浓度和一次允许的最大剂量，采用分次小剂量注射的方法。小儿、孕妇、肝肾功能不全患者应适当减量。注意不要误入血管。一旦发生局麻药中毒，应立即停药，及时处理。

9 2．过敏反应 表现为荨麻疹、皮炎、支气管痉挛、血压下降、心动过速和心律失常等。
过敏反应的防治 ①询问变态反应史和家族史；②麻醉前过敏反应皮试；③用药时可先给予小剂量，再给予适当剂量；④预防性用药，局麻前给以适量的巴比妥类药物，能增强体内酶诱导；⑤一旦发生变态反应，应立即停药、吸氧、补液，并适当应用肾上腺皮质激素、肾上腺素、抗组胺药。

10 （四）常用局麻药及其特点 局麻药分子在化学结构上由三部分组成：芳香基团、中间链和胺基团。中间链为酯键者构成酯类局麻药，常用药物有普鲁卡因、氯普鲁卡因和丁卡因；中间链为酰胺键者构成酰胺类局麻药，常用药物有利多卡因、甲哌卡因、布比卡因、丙胺卡因和罗哌卡因等。

11 1. 利多卡因 利多卡因为酰胺类药物，穿透力较强，起效快，作用强而持久。加入血管收缩药如肾上腺素可延缓其吸收，延长作用时间。本药安全范围较大，能穿透黏膜，可用于各种局麻方法，有全能局麻药之称。

12 2. 普鲁卡因 普鲁卡因是酯类局麻药，对黏膜的穿透力弱，需注射给药方可产生局麻作用。主要用于浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。

13 3. 丁卡因 丁卡因是酯类局麻药，局麻作用比普鲁卡因强约10倍，吸收后毒性也相应增加。能穿透黏膜，作用迅速，最常用于黏膜表面麻醉，也可用于传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。因毒性大，一般不用于浸润麻醉。

14 4. 布比卡因 布比卡因是酰胺类局麻药，麻醉作用比利多卡因强3~4倍，持续时间也较长。与利多卡因不同的是无快速耐受性，可用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉。

15 5．罗哌卡因 罗哌卡因对神经阻滞作用和镇痛作用比布比卡因强，中枢神经系统毒性、心脏毒性均比布比卡因小，用于急性疼痛，如分娩及术后镇痛以及硬膜外阻滞和神经阻滞等。

16 第二节 全身麻醉药 （一）概念 1．分配系数 分配系数指麻醉药在两相中分压相等（即达到动态平衡时）浓度的比值。血气分配系数大，表示药物在血中的溶解度大，故诱导、苏醒缓慢。 2．肺泡气最低有效浓度（MAC） 肺泡气最低有效浓度（MAC）是评价吸入全麻药效价强度的重要指标。MAC指在一个大气压下，使50%的病人或动物对疼痛刺激不再产生体动反应（逃避反射）时呼气末潮气（相当于肺泡气）内麻醉药浓度，单位是Vol%。

17 （二）影响吸入麻醉药跨膜扩散速度的因素 吸入麻醉药入脑需穿透若干生物膜，其跨膜扩散速度受膜两侧药物的分压差、药物在组织（包括血液）中的溶解度、扩散面积和距离、温度以及药物分子量等因素的影响。

18 （三）吸入麻醉药的作用机制 吸入麻醉药化学结构差别很大，没有共同的化学基团，缺乏明确的构效关系，提示麻醉药很可能并非与某一特异性受体起作用。一百多年前，Meyer和Overton发现麻醉药的麻醉强度与其脂溶性成正比，而提出“脂溶性（脂质）学说”。该学说认为麻醉药首先与神经细胞膜的脂质成分发生物理性结合，从而干扰细胞功能。被称之为“Meyer-Overton”法则。此外，还有“临界容积学说”、 “相转化学说”、 “Ferguson热力学活性学说”、 “突触学说”及 “蛋白质学说”等。以上各种学说虽都有一定的依据，但也均有不足之处，现多数学者认为麻醉药可能作用于多个靶位或具有有多种作用机制。

19 （四）常用吸入麻醉药及其特点 1. 异氟烷（isoflurane）和恩氟烷（enflurane）
互为同分异构体，是目前广泛使用的吸入麻醉剂。麻醉效价强度稍低于氟烷，但理化性质比氟烷稳定、血气分配系数低于氟烷，麻醉诱导期平稳快速，麻醉深度易于调整；体内代谢量远低于氟烷，肝肾毒性小。异氟烷刺激性较强，可致咳嗽、分泌物增加和喉头痉挛。恩氟烷可致惊厥，有癫痫史者应避免使用。

20 2. 七氟烷（sevoflurane） 麻醉效价强度高于地氟烷，血气分配系数略大于地氟烷，无明显刺激性。本药麻醉诱导期短、平稳、舒适，麻醉深度易于控制，病人苏醒快。目前广泛用于诱导麻醉和维持麻醉。 3. 氧化亚氮（nitrous oxide） 又称笑气，为目前尚在临床使用的气体吸入麻醉剂。性质稳定、不易燃易爆，几乎不在体内代谢；虽然麻醉效价强度低，但镇痛作用较强。作为麻醉辅助药与其他吸入麻醉剂合用。安全性高，几乎无毒性。体内有闭合空腔者禁用。

21 （五）常用静脉麻醉药及其特点 1. 硫喷妥钠（thiopental sodium）
超短效巴比妥类，极易透过血脑屏障，故起效快，无兴奋期，但作用维持时间短。硫喷妥钠刺激性强，镇痛、肌松作用差，对呼吸、循环抑制强，故主要作诱导麻醉、基础麻醉和抗惊厥。

22 2. 丙泊酚（propofol） 良好的镇静、催眠效应，起效快、作用时间短、苏醒迅速、完全，无明显蓄积作用。对呼吸、循环系统有明显抑制作用。丙泊酚难溶于水，临床使用为乳剂。目前广泛用于麻醉诱导、麻醉镇静及麻醉维持。

23 3. 氯胺酮（ketamine） 阻断NMDA受体是其产生麻醉作用的主要机制。该药通过选择性阻滞脊髓网状结构束，阻断痛觉传入信号向丘脑和皮质区传播，同时还激活边缘系统，使两者功能分离。有研究报道氯胺酮能与激动阿片受体，产生镇痛作用。氯胺酮具有“分离麻醉”作用，是静脉麻醉药中唯一有显著镇痛作用者，临床适用于小手术、低血压病人的诱导麻醉及复合麻醉。起效迅速，作用维持时间短。禁用于高血压、肺心病、肺动脉高压、颅内压升高、心功能不全、甲状腺功能亢进、精神病等患者。

24 4. 依托咪酯（etomidate） 超短效、强效非巴比妥类催眠药，突出优点是对心血管影响小，可轻微扩张冠状血管，不增加心肌耗氧量，尤其适用于冠心病、心脏瓣膜病和其他心功能不全的病人。

25 （六）复合麻醉的临床应用 复合麻醉是指同时或先后应用两种以上麻醉药物或其他辅助药物，以达到完善的术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。主要用于： 1．麻醉前给药（premedication） 2．基础麻醉（basal anesthesia） 3．诱导麻醉（induction of anesthesia） 4．合用肌松药 5．神经安定镇痛术和神经安定麻醉

26 大纲要求 掌握局部麻醉药的药理作用及作用机制 掌握局部麻醉药的临床应用 掌握局部麻醉药的不良反应及注意事项 掌握常用局部麻醉药及其各自特点
掌握“分配系数”和“肺泡气最低有效浓度（MAC）”的概念 掌握影响吸入麻醉药跨膜扩散速度的因素 掌握吸入麻醉药的药理作用机制 掌握常用吸入麻醉药及各自特点 掌握常用静脉麻醉药及各自特点 掌握复合麻醉的临床应用

27 A型题 1. 局麻药过量最重要的不良反应是 A. 皮肤发红 B. 肾功能衰竭 C. 惊厥 D. 坏疽 E. 支气管收缩
2.在局麻药的作用下，首先消失的是下列哪种感觉 A.持续性钝痛 B.短暂性锐痛 C.冷觉 D.温觉 E.触觉和压觉 答案 答案

28 答案 答案 3.局麻药作用后，下列哪种感觉最先恢复 A.持续性钝痛 B.短暂性锐痛 C.冷觉 D.温觉 E.触觉和压觉
4.局麻药在Na+通道细胞膜内侧的作用点是位于 A. α亚单位第Ⅰ区S6节段上的氨基酸残基 B. β1亚单位 C. β2亚单位 D. α亚单位第Ⅳ区S6节段上的氨基酸残基 E. α亚单位第Ⅳ区S1节段上的氨基酸残基 答案 答案

29 5. 有2％利多卡因4ml，使用2ml相当于多少mg
A．2mg B．4mg C．20mg D．40mg E．80mg 6. 丁卡因不宜用于 A. 浸润麻醉 B. 表面麻醉 C. 传导麻醉 D. 腰麻 E. 硬膜外麻醉 答案 答案

30 7. 腰麻时血压下降可选用 A. 多巴胺 B. 麻黄碱 C. 吗啡 D. 异丙肾上腺素 E. 肾上腺素 8. 下述哪种不是局部麻醉方法 A. 浸润麻醉 B. 诱导麻醉 C. 传导麻醉 D. 腰麻 E. 硬膜外麻醉 答案 答案

31 9. 下列药物哪一个属于全身麻醉药中的静脉麻醉药
A. 氟烷 B. 盐酸氯胺酮 C. 乙醚 D. 盐酸利多卡因 E. 盐酸布比卡因 10. 硫喷妥钠用于静脉麻醉最大的缺点是 A. 无兴奋期 B. 麻醉深度不够 C. 易致缺氧 D. 易导致呼吸抑制 E. 易致心律失常 答案 答案

32 答案 答案 11. 下述哪种不是复合麻醉的目的 12. 对吸入性麻醉药的作用机制，叙述正确的是 A. 诱导麻醉 A. 选择性作用于大脑皮层
B. 降温 C. 短暂性记忆缺失 D. 升高血压 E. 骨骼肌松弛 12. 对吸入性麻醉药的作用机制，叙述正确的是 A. 选择性作用于大脑皮层 B. 作用于中枢神经系统的DA受体 C. 作用于痛觉中枢 D. 最先抑制脑干网状结构上行激活系统 E. 影响神经细胞膜脂质,进而暂时改变中枢神经生物膜的功能 答案 答案

33 13. 目前最理想,安全的吸入性麻醉药是: A. 氟烷 B. 氧化亚氮 C. 乙醚 D. 七氟烷 E. 异氟烷 答案 答案
14. “Meyer-Overton”法则是指全身麻醉药作用机制的 A. 突触学说 B. 临界容积学说 C. 相转化学说 D. 脂溶性（脂质）学说 E. 蛋白质学说 答案 答案

34 B型题 A.利多卡因 B.普鲁卡因 C.丁卡因 D.布比卡因 E.罗哌卡因 15.一般不用于浸润麻醉的是 16.适用于产科手术麻醉的是
17.有全能局麻药之称的是 18.不能用于表面麻醉的是 答案 答案

35 A.依托咪酯 B.氧化亚氮 C.氯胺酮 D.丙泊酚 E.氟烷 答案 答案 19.具有“分离麻醉”作用的是 20.体内有闭合空腔者禁用的是
21.尤其适用于冠心病、心脏瓣膜病和其他心功能不全病人麻醉的是 22.有显著镇痛作用的静脉麻醉药是 答案 答案

36 X型题 23. 局部麻醉药的不良反应包括 A. 血压升高 B. 心脏功能抑制 C. 血压下降 D. 惊厥 E. 过敏反应
24. 下列哪些药物属于酰胺类局麻药 A. 普鲁卡因 B. 利多卡因 C. 丁卡因 D. 布比卡因 E. 罗哌卡因 答案 答案

37 答案 答案 26. 影响局麻作用的因素有哪些项是正确的 A. 组织局部血液 B. 乙酰胆碱酯酶活性 C. 应用血管收缩剂 D. 组织液pH
25. 下述关于局麻药对神经纤维阻断现象，哪些项是正确的 A. 注射到感染的组织作用会减弱 B. 纤维直径越细作用发生越快 C. 纤维直径越细作用恢复也越快 D. 对感觉神经纤维作用比运动神经纤维强 E. 作用具有使用依赖性 26. 影响局麻作用的因素有哪些项是正确的 A. 组织局部血液 B. 乙酰胆碱酯酶活性 C. 应用血管收缩剂 D. 组织液pH E. 注射的局麻药剂量 答案 答案

38 答案 答案 27. 影响吸入全麻药跨膜扩散速度的因素包括 A. 膜两侧药物的分压差 B. 药物在组织（包括血液）中的溶解度
C. 扩散面积和距离 D. 温度 E. 药物的分子量 28. 下列属于挥发性吸入全身麻醉药的是 A. 氙气 B. 乙醚 C. 异氟烷 D. 氧化亚氮 E. 恩氟烷 答案 答案

39 答案 答案 30. 静脉麻醉药与吸入麻醉药相比，具有以下优点 A. 使用方便 B.不刺激呼吸道 C. 无燃烧、爆炸危险
29. 静脉麻醉药与吸入麻醉药相比，主要缺点是 A. 麻醉作用不完善，除氯胺酮外，其他药物无镇痛作用 B. 消除有赖于肺外器官，剂量过大难以迅速排出，长时间应用有一定蓄积作用 C. 容易产生药物耐受 D. 对呼吸道的刺激作用较强 E. 全麻分期不明显，表现不典型，不易识别 30. 静脉麻醉药与吸入麻醉药相比，具有以下优点 A. 使用方便 B.不刺激呼吸道 C. 无燃烧、爆炸危险 D. 不污染手术室空气 E. 镇痛作用较强 答案 答案

40 选择题答案： 1C 2A 3E 4D 5D 6A 7B 8B 9B 10D 11D 12E 13E 14D 15C 16E 17A 18B
23BCDE 24BDE 25ACDE 26ACDE 27ABCDE 28BCE 29ABE 30ABCD

41 简答题 1.简述局部麻醉药的分类及其各类的主要代表药物。 2.局部麻醉药的局麻作用机制是什么？什么是局麻药的使用依赖性？
3.局部麻醉药的主要不良反应有哪些？ 4. 静脉麻醉药与吸入麻醉药相比其优缺点各有哪些？ 5.什么是复合麻醉？复合麻醉的临床应用主要有哪些？

42 简答题答案 1. 局麻药分子在化学结构上由三部分组成：芳香基团、中间链和胺基团。依据中间链的不同，可将局麻药分为两大类：中间链为酯键者构成酯类局麻药（ester local anesthetics），常用药物有普鲁卡因、氯普鲁卡因和丁卡因；中间链为酰胺键者构成酰胺类局麻药（aminoamide local anesthetics），常用药物有利多卡因、甲哌卡因、布比卡因、丙胺卡因和罗哌卡因等。

43 2．有关局麻药作用机制的学说较多，目前公认的是局麻药主要作用于神经细胞膜Na+通道上的一个或多个结合位点。正常情况下，神经细胞膜的去极化有赖于Na+内流，局麻药直接作用于电压门控Na+通道，抑制Na+内流，阻止动作电位的产生和神经冲动的传导，产生局麻作用。 局麻药阻滞Na+内流的作用具有使用依赖性（use dependence），即开放的通道数目越多，受其阻滞越大，效应也越强。因此，局麻药的作用与神经状态有关，处于兴奋状态的神经较静息的神经对局麻药敏感。一定浓度的药物对激活状态的神经比对静息状态的神经会产生更明显的效应。

44 3. 原因是在一定时间内误用了超剂量局麻药，或有过量局麻药直接注入血液循环，使血药浓度骤然超限。
(1) 中枢神经系统毒性反应：表现为中枢抑制，常常为先兴奋后抑制，伴有惊厥的出现。 (2) 心血管系统毒性作用：表现为心脏抑制和血管扩张，血压严重降低。 (3) 过敏反应：表现为荨麻疹、皮炎、支气管痉挛、血压下降、心动过速和心律失常等。这些症状可由两种原因引起：一是抗原-抗体结合引起的过敏反应。局麻药本身并非抗原，但他们或其代谢产物和血浆蛋白结合后可成为抗原，这在酯类局麻药较多见，酰胺类药则很少发生；另一种是局麻药直接刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞，使之释放组胺引起类过敏反应。

45 4. 静脉麻醉药与吸入麻醉药相比，具有以下优点：(1) 使用方便，不需要特殊设备；(2) 不刺激呼吸道，病人乐于接受；(3) 无燃烧、爆炸危险；(4) 不污染手术室空气。主要缺点是：(1) 麻醉作用不完善，除氯胺酮外，其他药物无镇痛作用；(2) 消除有赖于肺外器官，剂量过大难以迅速排出，长时间应用有一定蓄积作用；(3) 全麻分期不明显，表现不典型，不易识别。

46 5．复合麻醉是指同时或先后应用两种以上麻醉药物或其他辅助药物，以达到完善的术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。
(1) 麻醉前给药 手术前夜常用苯巴比妥或地西泮使病人消除紧张情绪。次晨再服地西泮使记忆短暂缺失。同时注射阿片类镇痛药，以增强麻醉效果，应用阿托品或东莨菪碱以防止唾液及支气管分泌物所致的吸入性肺炎，并防止反射性心动过缓。

47 (2) 基础麻醉 进入手术室前给予氯胺酮或巴比妥类等，使达深睡眠状态，然后进行麻醉，可使药量减少，麻醉平稳。
(3) 诱导麻醉 应用诱导期短的丙泊酚、依托咪酯，使迅速进入外科麻醉期，避免诱导期的不良反应，然后改用其他药物维持麻醉。 (4) 合用肌松药 在麻醉同时注射肌松药，以满足手术时肌肉松弛的要求。 (5) 神经安定镇痛术和神经安定麻醉 常用氟哌利多及镇痛药芬太尼按50:1组成氟芬合剂作静脉注射，在此基础上配合全麻药及肌松药进行复合麻醉。

48 编者：武玉清（徐州医学院）