Radiology of the Central Nervous System 中枢神经系统的影像学诊断

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1 Radiology of the Central Nervous System 中枢神经系统的影像学诊断
北大医院 医学影像科 孙晓伟

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3 中枢神经系统的影像学诊断方法 Neuroradiology
常规X线检查 气脑造影与脑室造影 血管造影（DSA） CT检查 Computed Tomography 磁共振MR(Magnetic Resonance)

4 头颅平片诊断价值 颅外伤 鞍内及蝶鞍附近病变 提示颅内高压 松果体生理钙化的移位 发现病理钙化 显示颅骨本身病变

5 血管造影 Angiography 常规血管造影 1、经颈动脉直接穿刺法 2、经股动脉插管全脑血管造影
数字血管减影 Digital subtraction Angiography (DSA)

6 脑的CT诊断方法 平扫 plain CT 增强 contrast enhancement CT 欧乃派克 (Omnipaque)脑池造影CT
Gas/Air Cisternography CT

7 脑MR 横断面、冠状面和矢状面。 空气、皮质骨、快速流动的血液表现为无信号或低信号，呈黑色。
颅脑T1加权像上，脑组织为中等强度信号，灰质较白质信号低，灰质较白质稍黑。 在T2加权像上，脑脊液为高信号，白色。灰质的信号较白质高，灰质较白质稍白。 MR增强扫描：静脉注射钆-DTPA（gadolinium-DTPA），在T1加权像上，病灶多表现为信号增高。

8 MRI新技术 脑功能成像(functional MRI, fMRI)
弥散成像(diffusion-weighted imaging, DWI) 灌注成像(perfusion-weighted imaging, PWI) 弥散张力成像(duffusion tensor imaging,DTI) 频谱成像(MR Spectroscopy) 脑功能成像(functional MRI, fMRI)

9 弥散成像（ DWI ） 原理：利用水分子的扩散特性 作用：提高急性期水肿诊断敏感性和特异性有效方法（梗塞），帮助鉴别肿瘤的性质

10 灌注成像（PWI） 原理：局部微循环的状况 作用：与常规增强扫描互为补充帮助鉴别肿瘤的性质；与DWI结合，显示半暗带

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12 急性脑血管疾病 急性脑血管病，又称脑卒中（Stroke）是指突然发生的神经系统感觉和运动障碍。

13 脑卒中的原因 (Cerebral stroke)
脑梗塞 脑出血 动脉瘤破裂出血 脑血管畸形出血

14 脑梗塞 形成脑梗塞需要两个条件： 局部供血动脉闭塞 局部侧枝循环不能代偿

15 脑梗塞病因 血栓形成（Thrombosis）： 血栓栓塞（Embolus）： 低灌注状态：
继发于动脉粥样硬化（Atherosclerosis）与其他脑内动脉病变 血栓栓塞（Embolus）： 栓子可来源于心脏，也可为气栓，脂肪栓塞，羊水栓塞等 低灌注状态： 多继发于颈动脉狭窄，也见于严重贫血，循环血量不足等。

16 脑梗塞的CT表现 缺血性梗塞时间－密度的演变
(最早4小时) 低密度，楔形，边界模糊， 占位效应（颅内病变由于体积增大引起的脑沟、脑池消失，或中线结构向对侧移位。) 亚急性期(6-21天) 10％可为等密度“fogged” or isodense 模糊效应 增强扫描，脑回样增强 慢性期(3周以后) 液体密度，边界清楚，邻近 脑室， 脑池扩张

17 脑梗塞MRI表现 为长T1和长T2信号病变，即在T1加权像上表现为低信号，在T2加权像上表现为高信号。

18 腔隙性脑梗塞（lacunar infarction）
穿动脉 perforating arteries 小于1cm，常为多发 占脑卒中的15%~25% 好发部位：基底节、深层白质 鉴别：扩张的血管间隙/脱髓鞘

19 脑出血 常见原因：高血压、动脉硬化 少见原因：血管畸形、动脉瘤破裂、脉管炎、肿瘤出血等。 常见部位：基底节区

20 正常脑组织CT值 C－ C＋ 白质(White matter) 30 32 HU 灰质(gray matter) 35 43
脑脊液(C.S.F.)

21 血液成分的CT值 全血(15g/dl) 32 HU 1g/dl hemoglobin 2 Plasma (血浆) 25
redcells hematorit of 100% 红细胞 (hemolglobin of 31%) 82 凝血块 (clotted blood)

22 CT颅内血肿的演化 急性期 第1－3天 血肿形成 高密度 吸收期 第3－7天 血肿开始溶解 密度减低 囊变期 2月 完全吸收或囊性变
低密度，可以接近脑脊液

23 脑内出血，磁共振图像的演化过程 时间（日） 红细胞 血色素状态 T1加权像信号 T2加权像信号 <1 完整
氧合血红蛋白（Oxyhemoglobin） 等/暗 亮 0～2 去氧血红蛋白（Deoxyhemoglobin） 暗 2～14 正铁血红蛋白（细胞内）（Methemoglobin） 10～21 溶解 正铁血红蛋白（细胞外） ≥21 含铁血黄素/铁蛋白（Hemosiderin/Ferritin）

24 血红蛋白分子分解产物对MRI信号的影响 阶段 产物 对信号的作用 急性 氧合血红蛋白 无影响 亚急性 脱氧血红蛋白 轻度缩短T2
阶段 产物 对信号的作用 急性 氧合血红蛋白 无影响 亚急性 脱氧血红蛋白 轻度缩短T2 正铁血红蛋白 缩短T1 慢性 含铁血黄素 缩短T2

25 血管病变 动脉瘤 Aneurysm 动静脉畸形 Arteriovenous Malformation, AVM
动静脉瘘 Arteriovenous fistula 颅内（脑外）肿 Intracranial Haematoma 血管狭窄、血栓和栓塞 Vascular Stenosis, Thrombosis, Embolism

26 动脉瘤 病因：先天动脉壁薄弱、动脉粥样硬化或细菌性感染。 部位：好发于颅底Willis动脉环和血管的分叉处。 检查方法：血管造影是首选方法。
质量好的CT血管造影（CTA），磁共振血管造影（MRA）可以部分代替血管造影。

27 血管畸形 CT平扫可以显示畸形血管团的血栓钙化、局部脑萎缩、脑内或蛛网膜下腔出血等间接征象。增强扫描显示迂回弯曲的血管。
MRI检查可以显示信号流空的血管团。 DSA可以显示动静脉畸形（AVM）由畸形血管团，有一条以上的供血动脉和一条以上的回流静脉组成。

28 颅内脑外出血 硬膜下（Subdural Hematoma） 硬膜外（Epidural Hematoma）
蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage）

29 硬膜外血肿（Epidural Hematoma）
多见于硬脑膜中动脉断裂，出血积存于颅骨内板和硬膜之间。 因为硬脑膜和颅骨内板之间的连接十分紧密，所以血肿的张力很高，多呈梭形，比较局限； 一般不跨越颅缝，因为硬膜与颅缝是愈合着的不能分离。 典型CT表现：范围较小的脑外梭形高密度病变，多见于颞顶区，骨窗常显示颅骨骨折，常伴占位效应。

30 硬膜下血肿 （Subdural Hematoma）
出血来源多为大脑表面静脉汇入硬膜窦之桥静脉破裂出血，出血积存于硬膜和蛛网膜之间。 血肿容易沿一侧大脑半球表面扩散，甚至累及颅底； 血肿一般不跨越中线。 较硬膜外血肿常见，一般不合并骨折。 急性血肿CT表现为贴近颅骨内板的范围较大的新月形或月芽状高密度病变，合并占位效应。亚急性和慢性硬膜下血肿CT可表现为等密度或低密度。

31 网膜下腔出血（Subarachnoid Hemarrhage）
出血位于颅内脑脊液池 常见于外伤或小动脉瘤破裂

32 颅内肿瘤 内容： 基本检查方法 常见脑内、脑外、良性、恶性肿瘤的影像学表现

33 颅内肿瘤的CT表现 肿瘤本身的密度改变 低密度(脂肪、水增加) 占位效应 Mass effect
高密度(瘤本身，出血，钙化) 混杂(低密度肿瘤继发出血、钙化) 等密度(幕下肿瘤较多) 占位效应 Mass effect 瘤周水肿 Perifocal tumour Oedema 主要分布于脑白质

34 几个有关的概念：对比剂增强 应用对比剂后，与应用前比较或与正常组织比较，任何信号（信号强度、密度等）上的改变（增加或减低）称为增强，其结果是增加了病变或正常解剖结构的可见度。

35 几个有关的概念：脑疝 大脑镰下疝 小脑幕切迹疝 小脑扁桃体疝
颅腔被大脑镰，小脑幕等分成不同的腔隙，相邻间隙压力差超过一定范围，会将压力高处的脑组织挤入其邻近压力较低的生理间隙，使脑组织移位、嵌顿、形成脑疝。肿瘤、血肿等占位性病变引起。 大脑镰下疝 小脑幕切迹疝 小脑扁桃体疝

36 胶质瘤（Glial tumors，Gliomas）
胶质瘤来源于脑胶质细胞，约占中枢神经系统原发肿瘤的半数。 星形细胞瘤（Astrocytes） 少枝胶质瘤（Oligodendrocytes） 室管膜瘤（Ependymal cells） 脉络丛乳头状瘤

37 星形细胞瘤（Astrocytoma） 约占所有胶质瘤的70％ 病理学上分为4级： 1级星形细胞瘤为良性肿瘤，
2级成星形细胞瘤为低度恶性肿瘤， 3级和4级多形性胶质细胞瘤为高度恶性肿瘤。

38 胶质瘤的CT表现 低度或良性星形细胞瘤 高度星形细胞瘤 等密度病变 不均质的混合密度病变 肿瘤边界清楚 镜下与正常组织分界不清
常为囊性，一般不出血 常继发出血和坏死 肿瘤周围水肿不明显 肿瘤周围白质水肿 很少或没有增强 花环状增强

39 胶质瘤MRI表现 T1加权像上为等信号或低信号，T2加权像上为高信号

40 脑膜瘤 40－70岁：中年女性多见 起源于蛛网膜细胞丛，与蛛网膜颗粒关系密切 CT

41 脑膜瘤MRI表现 T1加权像上为等信号或稍低信号（与脑皮质比较）。 T2加权像为等信号或稍低信号。 注射造影剂后有显著而均匀的增强
肿瘤附着的脑膜局限增厚、增强，称为脑膜尾征，具有特征性。

42 脑血管造影 颈外动脉供血 肿瘤染色维持时间较长，从动脉期一直延续至静脉期。

43 转移瘤 脑转移瘤：原发于脑外的恶性肿瘤，血行转移至颅内。 常见的原发癌：肺癌，其次是乳腺癌、肾癌等。
CT和MRI表现特点：脑转移瘤多发生于脑灰白质交界处，多发，偶可单发，容易发生出血和坏死。瘤周水肿明显，增强后显著环形强化。

44 听神经瘤 （Acoustic schwannomas）
是发生于听神经上的神经鞘瘤。肿瘤可位于内听道内，沿内听道生长，延伸至桥小脑角脑池内，进而压迫脑组织。 一般均表现为内听道扩大。 增强扫描有明显强化。 增强MRI可以早期诊断微小的听神经瘤。

45 垂体瘤（Pituitary adenomas）
是比较常见（仅次于胶质瘤和脑膜瘤）的脑外肿瘤，发生于蝶鞍内

46 垂体微腺瘤 microadenoma 直径小于10mm的垂体腺瘤。 检查技术 动态增强，冠状位，薄层(1-2mm) CT表现 增强早期低密度
鞍底骨质变薄或消失 垂体垂直高度≥8mm，上缘变凸

47 脑脓肿（Abscess） 病因：耳源性、血源性、鼻源性、外伤性等 CT表现 急性期：边界模糊低密度灶，无强化。
化脓坏死期：低密度区内出现更低密度坏死灶，轻度不均匀强化。 脓肿形成期：环形强化，内壁光滑，可有多房分隔。

48 脑囊虫病（Cysticercosis） 猪绦虫囊尾蚴的脑内寄生 脑内散在多发小囊 ，内有头节，可以有强化或钙化

49 脊椎和脊髓

50 主要内容 脊椎和脊髓的常用影像学检查方法 常见病的影像学表现 椎管内肿瘤 间盘病变 腰椎结核

51 常用检查方法 普通X线摄影 核素扫描 脊髓造影检查 血管造影 CT MRI

52 普通X线摄影 常规投照正位和侧位X线片，是最基本的影像检查方法。 椎管扩大：椎管内占位。 椎间孔扩大：神经源性肿瘤。
椎骨破坏，椎间隙狭窄，椎旁软组织影：脊柱结核

53 核素扫描 适用于全身骨骼的检查，例如骨转移瘤的过筛检查。

54 脊髓造影检查 经腰穿向蛛网膜下腔内注入水溶性碘剂后X线透视或摄片，这种方法称为脊髓造影（myelography）。水溶性造影剂必须是非离子型的。 鞘内注入造影剂后行CT扫描，称为CT脊髓造影。 脊髓造影在多数情况下已被核磁共振成像方法代替。

55 CT 常用方法有平扫和脊髓造影后CT扫描（CT脊髓造影）。静脉注射造影剂后的CT扫描很少应用。

56 MRI检查 是目前诊断脊椎和脊髓病变的最先进的影像学方法。观察主要以矢状面为主。

57 椎间盘病变 椎间盘弥漫性膨出（disc bulging）： 椎间盘疝出（diacal herniation）：
椎间盘向四周膨出，超出椎体边缘，但仍然维持正常椎间盘形状。 椎间盘疝出（diacal herniation）： 髓核经环状纤维的裂缝疝出间盘以外。 髓核压迹（Schmorl’s node）： 指髓核向椎体内突出，形成以软骨为主的密度减低区，边缘有骨质硬化。

58 椎管内肿瘤 常见肿瘤和好发部位： 髓内肿瘤：星形细胞瘤（Astrocytoma）和室管膜瘤（Ependymoma）等。
脊髓外硬膜内肿瘤：脊膜瘤（Meningioma）和神经鞘瘤（Neuroma）等。 硬膜外肿瘤：转移瘤（包括脊椎骨转移）、淋巴瘤等。神经纤维瘤有时也位于硬膜外。

59 脊髓造影 髓外硬膜内肿瘤： 硬膜外肿瘤： 脊髓内肿瘤： 阻塞面杯口状，患侧蛛网膜下腔增宽，脊髓向对侧移位。
阻塞面梳齿状，患侧蛛网膜下腔变窄，脊髓向对侧移位。 脊髓内肿瘤： 蛛网膜下腔对称性变窄，呈大杯口状，脊髓膨大。

60 脊椎结核 X线平片检查：显示椎体的骨质破坏、椎间隙狭窄、椎旁脓肿。
CT和MRI：在显示椎体骨质破坏和椎旁脓肿方面有较高的敏感性和准确性，尤其是显示椎管、脊髓腔是否受到累及时优于X线平片。

61 外伤 X线摄片：是脊椎外伤的主要检查方法，可以显示椎体和椎弓附件的骨折。椎体骨折多表现为楔形压缩骨折。
CT：在显示椎弓骨折、椎小关节骨折和脱位方面明显优于X线片。还能显示脊髓内出血和硬膜外血肿。 MRI：能显示脊髓损伤及椎管内血肿，包括硬膜外血肿、硬膜下血肿和脊髓内血肿。脊髓水肿T2WI为高信号。

62 脊髓空洞症syrinx 原因：先天性或继发于外伤、感染和肿瘤。 影像学表现： A. CT平扫上颈髓内低密度囊，脊髓CT造影是可有造影剂充盈。
B.      MRI：呈脊髓中央T1WI低信号，T2WI高信号病灶。

63 复习题 中枢神经系统的影像学检查方法有哪些（37） 脑梗塞（缺血性）的影像学表现（49） 脑出血的CT表现（50）
硬膜下出血和硬膜外出血的鉴别诊断（54） 脑血管本身的病变什么检查是金标准（37） 雾期（模糊效应）（49）、腔隙性脑梗塞（50）

64 复习题 胶质瘤常见的有哪几种（44） 脑膜瘤的影像学表现（45） 转移瘤的CT和MRI表现（48）
占位效应（43）、脑膜尾征（46）、垂体微腺瘤（47）

65 复习题 脊髓病变的常用检查方法。 椎管内病变的几个基本解剖类型。（43）